Qualitätskontrolle ' Blutgruppenserologische

Uab.med. 11: 280-284 (1987)

Blutgruppenserologische Qualitätskontrolle:

Die interne Qualitätskontrolle ¹ ' ²

V. Sachs und Renate Dörner3

Zusammenfassung:

Wegen der Besonderheiten der im Blutgruppenlaboratorium einzusetzenden seroimmunologischen Reaktio- nen ist eine regelmäßige interne Kontrolle des Gerätes und der Chemikalien, vor allem aber der verwendeten Amiseren und der Testerythrozyten unerläßlich. Mit dem besprochenen einfachen Programm kann jedes Laboratorium, in dem für Transfusionen Blutgruppen bestimmt und Antikörpersuchtests sowie serologische Vorproben durchgeführt werden, sicherstellen, daß mit den verwendeten Seren und Testerythrozyten die Gruppen A,, A², B, A B, A²B und 0, sowie die nach der Landsteiner^fsehen Regel vorhandenen Antikörper des ABO-Systems richtig bestimmt und daß im Rh-System das Vorhandensein oder Fehlen von Rh^Q(D) (Rh-positiv bzw. Rh-negativ) sowie abgeschwächte Formen Rh0(D") und bei Fehlen von RhQ(D) die etwa vorhandenen Merkmale C und/oder E korrekt ermittelt werden. Spezifität und Wirksamkeit des Antiglobulin- serums, insbesondere für die 3. Stufe der serologischen Vorprobe, wird durch tägliche Prüfung mit Positiv- und Negativkontrollen und durch Zusatz von antikörperbeladenen Erythrozyten bei negativem Ausfall garan- tiert. Wegen der Gefahr des falsch negativen Ausfalls des nach den neuen Richtlinien obligatorischen Antikörpersuchtests infolge Inaktivierung der Testerythrozyten, ist die regelmäßige Funktionskontrolle dieser

Erythrozyten besonders wichtig.

Wenn diese im Grunde einfachen Regeln sorgfältig und gewissenhaft eingehalten werden, dürfte, wie die Blutgruppenserologie hinreichend bewiesen hat die im Interesse der Patienten zu fordernde und einzuhal- tende Qualität trotz der erschwerten Bedingungen gesichert sein.

Schlüsselwörter:

transfusionsmedizinische Blutgruppenserologie - interne Qualitätskontrolle und -Sicherung - Testseren - und -erythrozytenkontrolle.

Summary:

Because of the special conditions of seroimmunological reactions in the blood group laboratory a periodical internal control of the equipment the chemicals and especially of the antisera and test erythrocytes is indispensible. A simple program is demonstrated for internal quality control in laboratories that determine blood groups for transfusions and perform antibody screening as well as compatibility testing. Conforming to this program the laboratory will be able to determine exactly the blood groups A^ f A2, , Bf A2 Bf 0 and the corresponding naturally occuring antibodies of the ABO-system as well as the presence or absence of the Rh-factor Rh⁰(D) and in case of absence of Rh⁰(D) the possible presence of the R h-groups C and/or

£ In order to obtain correct results in the very important third step of the compatibility testing it is recommend- able to control the antiglobulin sera daily with antibody-coated and normal test erythrocytes. If an anti- globulin test is negative confirmation by addition of antiglobulin reactive red blood cells is obligatory. Since the new guide lines of the Bundesärztekammer oblige to an antibody screening the periodical control of the test erythrocytes' reactivity is necessary in order to avoid false negative results and the overlooking of hemolytic transfusion reactions inducing antibodies. Complying with these simple rules the required quality that has to be kept in the interest of the patients is guaranteed. Blood group serology has already proved that for many years.

Keywords:

Pretransfusion blood group serology - internal quality control and quality assurance - test sera and test erythrocytes.

1 Herrn Prof. Dr. Dr. h.c. Kurt Semm zum 60. Geburtstag gewidmet.

2 Teilweise als Vortrag gehalten auf dem Kongreß für Laboratoriumsmedizin, Frankfurt, 30. 4.-2. 5.1987.

3 Abteilung Transfusionsmedizin-Immunhämatologie des Klinikums der Universität Kiel.

280 Lab.med. 11: 280 (1987)

I. Einleitung

Qualitätssicherung sowie interne und externe Qualitäts- kontrolle sind im klinisch-chemischen Laboratorium seit langem eine Selbstverständlichkeit und können mit ver- gleichsweise einfachen Mitteln sichergestellt werden.

Qualitätssicherung und -kontrollen im blutgruppensero- logischen Laboratorium sind bedauerlicherweise nicht so selbstverständlich und stoßen auf erheblich mehr Schwierigkeiten. Das liegt hauptsächlich daran, daß sich die im blutgruppenserologischen Laboratorium verwen- deten Reagenzien und die durchzuführenden Reaktionen anders verhalten als die im klinisch-chemischen Labora- torium.

II. Besondere Gesichtspunkte

in der Seroimmunologie, insbesondere der Blutgruppenserologie

Da die, Bildung von Komplexen als sichtbares Ergebnis einer Antigen (AG)-Antikörper (AK)-Reaktion im Mittel- punkt der Arbeit im blutgruppenserologischen Laborato- rium steht ist es, um wirksame Qualitätssicherung und -kontrolle durchführen zu können, zweckmäßig, sich die Besonderheiten und Störungsmöglichkeiten dieser Reak- tionen vor Augen zu halten (1):

1. Alle AG-AK-Reaktionen, nicht nur die in der Blut- gruppenserologie am häufigsten vorkommenden aggluti- nierenden, laufen in zwei Phasen ab. Die erste, zu einer lockeren Bindung zwischen AK und AG führende Phase ist durch eine große, nur Sekunden dauernde Asso- ziations- und eine ganz geringe, Stunden bis Tage dau- ernde Dissoziationsgeschwindigkeit gekennzeichnet. In der zweiten Phase kommt es zur Komplexbildung in Form von Agglutination, Präzipitation oder Lyse (2).

2. AG-AK-Reaktionen laufen nicht stöchiometrisch ab und führen nur im Äquivalenzbereich zu optimalen Ergeb- nissen, wobei das Verhältnis von AG zu AK etwa 1:2,5 entspricht (3).

3. Antikörperhaltige Substrate (Antiseren) sind meist nur operational (bedingt) monospezifisch, sie können neben dem spezifischen, erwünschten Antikörper begleitende Spezifitäten enthalten,...welche durch Mitreaktion oder Kreuzreaktion infolge Partialantigengemeinschaften die Ergebnisse verfälschen (4).

4. Antiseren gleicher Spezifität können sich bei der AG- AK-Reaktion ganz verschieden verhalten. Jedes Antise- rum hat ein „individuelles" Reaktionsoptimum, das von der Immunglobulinklasse (IgG, IgA, IgM) sowie von einer Fülle unspezifischer Einflüsse (-pH-Wert lonenstärke des Reaktionsmilieus, Reaktionstemperatur und -zeit etc.) abhängt und auf das diese Parameter fördernd oder hem- mend einwirken (5-9).

5. Die Qualität von Antiseren variiert in weiten Grenzen und wird durch den angegebenen oder unter bestimmten Bedingungen ermittelten Titer nur unvollkommen ge- kennzeichnet. Das gilt vor allem für industrielle Antiseren, die häufig mit Zusätzen verschnitten sind.

Neben diesen alle Antigen-Antikörper- Reaktionen be- treffenden Besonderheiten, treten bei blutgruppenserolo- gischen, insbesondere transfusionsserologischen Unter- suchungen weitere Probleme auf (10).

Bei der Bestimmung der Gruppenmerkmale können:

a). Schwache und Variante Merkmalsformen übersehen,

b) durch Serumeiweißverschiebungen, z.B. bei Dyspro- teinanämien oder Beimengungen, z.B. von Wharton'- scher Sülze im Nabelvenenblut Agglutinationen vorge- täuscht,

c) durch antikörperbeladene Erythrozyten, z.B. bei der hämolytischen Neugeborenenerkrankung oder bei auto- immunhämolytischen Syndromen „unspezifische" Ag- glutinationen ausgelöst und

d) durch irreguläre Antikörper oder Polyagglutinations- aktivierung falsche Ergebnisse induziert werden.

Beim gewissermaßen experimentum crucis, dem Nach- weis und der Differenzierung von regulären und irregulä- ren Antikörpern können außer den schon genannten all- gemeinen Störungen

e) infolge der immer nur begrenzten Zahl von Test- erythrozyten nicht alle Determinanten verfügbar sein und seltene Spezifitäten nicht sicher differenziert

f) durch Veränderungen der Testerythrozyten infolge Alterung, Keimeinfall, Hämolyse usw. Antikörper überse- hen oder fälschlich angezeigt

g) durch krankheitsbedingte Serumveränderungen (Dysproteinanämien, Gammopathien) Antikörper vor- täuschende Pseudoagglutinationen ausgelöst werden und

h) durch Medikamente induzierte Antikörper nicht erfaßt werden, weil das Medikament nicht in den Testansatz eingegeben worden ist.

IM. Sicherung der Qualität

Aufgabe jener Maßnahme, die wir mit den Begriffen der Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle umschreiben, ist es, die durch die aufgeführten Besonderheiten seroim- munologischer Reaktionen gegebenen Fehlermöglich- keiten zu vermeiden. Dies ist besonders für die transfu- sionsmedizinische Blutgruppenserologie von ausschlag- gebender Bedeutung, weil hier Bestimmungsfehler zu schweren Störungen und schlimmstenfalls zum Tode führen und weil sie wegen der lebenslangen Konstanz von Blutgruppen stets nachgewiesen werden können.

IV. Allgemeine Gesichtspunkte

Da die externe Qualitätskontrolle durch Ringversuche auf Leistungsvergleich und -Standardisierung vieler Labora- torien abzielt muß zunächst eine interne Qualitätskon- trolle Platz greifen. Sie erstreckt sich auf

a) Kontrolle der Ausrüstung und Geräte, und

b) die Kontrolle der Reagenzien und Chemikalien (11-13).

Obwohl die Anforderungen an eine wirksame Qualitäts- kontrolle streng sein müssen, hat es wenig Sinn, utopi- sche Forderungen zu stellen. Denn dann besteht.die Ge- fahr, daß die Qualitätskontrolle zur symbolischen Hand- lung degeneriert.

Aus diesem Grundesoll im folgenden ein Qualitätskon- trollprogramm mit Mindestbedingungen umrissen wer- den, die in jedem Laboratorium, in dem blutgruppensero- logische Untersuchungen durchgeführt werden, einge- halten werden können.

Lab.med: 11: 281 (1987) 281

V. Die generelle [

Die interne Qualitätskontrolle beginnt bei der Ausrüstung und den Geräten und umfaßt;

- den Kühlschrank, dessen Temperatur nicht unter 2*C sinken und nicht über 12'C ansteigen darf,

- den Tiefkühlschrank oder die -truhe mit Außenther- mometer für die Lagerung von Seren,

- die Laborzentrifuge mit bekannter Leistung, die zweckmäßig in g-Zahlen angegeben ist,

- den Trockenschrank mit Thermoregulation, - das Wasserbad mit Thermoregulation, - die Kühlzentrifuge mit Thermoregulation, - den Antiglobulin-Automaten,

- die Waschzentrifuge.

Durch wöchentliche Stichproben, besser durch tägliche Inspektion überzeugt sich der Laboratoriumsleiter bzw.

die leitende technische Assistentin davon, daß die Kenn- größen (Temperaturen, g-Zahlen) und die Funktion den Sollwerten und dem Sollzustand entsprechen. Für die Zentrifugen sind Wartungsverträge gesetzlich vorge- schrieben. Sie empfehlen sich aber auch für die. Wasch- zentrifuge und den Antiglobulinautomaten.

Der Kontrolle unterliegen ferner

- die zentrifugengerechten Glas- und Kunststoff röhr- chen,

- die Pipetten in Form von Pasteurpipetten aus Glas oder Kunststoff zur einmaligen Benutzung sowie kalibrierte Glaspipetten,

- die Tüpfelplatten, Glas- und Plexiglasobjektträger, - die Glasgefäße, Kolben etc.

Der Laboratoriumsleiter oder die leitende technische Assistentin überzeugen sich in wöchentlichen Stich- proben vom gebrauchsfähigen Zustand und der absoluten Sauberkeit dieser Gerätschaften.

Die nicht zu unterschätzende Kontrolle der Reagenzien erstreckt sich zunächst auf die Beschaffenheit

- des Wassers, das entsalzt oder destilliert sein muß und dessen Widerstand bei der regelmäßigen Leitfähigkeits- messung mindestens 1 x106 Ohm betragen soll,

- der wöchentlich frisch zu bereitenden physiologischen oder phosphatgepufferten physiologischen Kochsalzlö- sung, deren Osmolarität 300 mosmol betragen soll, was 9 g NaCI (0,1 54 mol) pro Liter oder 6,33 g NaCI (0,18 mol); 0,96g Na2HP04 (0,0078 mol) und 1,71 g NaH2P04 · 2H20 (0,0085 mol) pro Liter entspricht.

Zweckmäßig wird täglich frisches Wasser aus der Destil- lationsanlage oder der Entsalzungsanlage entnommen.

Die isotonischen Lösungen werden mindestens wö- chentlich mit frischem Wasser neu angesetzt und es muß sichergestellt werden, daß die Sollbedingungen erfüllt sind.

Während die bisher erörterten Kontrollen in jedem, nicht nur im blutgruppenserologischen Laboratorium durchge- führt werden müssen, betreffen die nun folgenden Punkte speziell das transfusionsmedizinische Blutgruppenlabo- ratorium: Die Kontrolle der Testseren, der Testerythro- zyten und des Antiglobulinserums (14).

VI. Die speziell interne Qualitätskontrolle im blutgruppenserologischen Laboratorium

Antiseren

Die stets kühl aufzubewahrenden Test-Antiseren müssen so gekennzeichnet sein, daß die Spezifität und die Testbe- dingungen, unter denen das Serum, die seiner Spezifität entsprechende Blutgruppe irrtumsfrei anzeigt, daraus hervorgeht. Es muß also bekannt sein, ob das Antiserum kochsalzreaktiv (komplett, agglutinierend) kolloid (albu- min)-reaktiv (inkomplett, konglutinierend) oder antiglo- bulin-reaktiv ist und welche Reaktionstemperaturen und -Zeiten eingehalten werden müssen.

In bezug auf die Qualität der Antiseren muß sich der blutgruppenserologische Untersucher immer wieder vor Augen halten, daß die Seren während der Laufzeit Ände- rungen unterworfen sein können, nämlich:

- absorbierte Alloantikörper können auch bei Einhaltung der Testbedingungen wieder reaktiv werden,

- zur Zeit der Herstellung unter den optimalen Testbe- dingungen operational monospezifische Antiseren kön- nen wieder bi- oder trispezifisch werden,

- die spezifischen Antikörper können an Aktivität verlie- ren und heterozygote Merkmale nur noch schwach oder gar nicht erfassen,

- die Abfüllung kann durch Verunreinigung inaktiv ge- worden sein.

In einem Laboratorium, in dem Blutgruppen für Trans- fusionszwecke bestimmt werden, müssen mindestens im ABO-System die Gruppen A17 A2, B, AT B, A2B und 0 korrekt ermittelt und schwache, damit nicht identische Formen erkannt werden. Im Rh-System müssen minde- stens der Rh-Faktor D. (Rho) oder sein Fehlen richtig ermittelt werden, abgeschwächte Formen des Rh-Fak- tors, Dü (Rhg), erkannt und bei Fehlen des Rh-Faktors festgestellt werden, ob die Seitenantigene C (rh') oder E

(rh") oder beide vorhanden sind.

Als tägliche Kontrolle empfiehlt sich ein Prüfansatz mit den verwendeten Antiseren und mit Testerythrozyten be- kannter Gruppenzugehörigkeit, die wie weiter unten auf- geführt, bereit zu halten sind, nach folgenden Schemata, bei denen die Qualität der Testerythrozyten gleichzeitig mit geprüft wird.

Prüfung der Antiseren des ABO-Systems*) Anti- B

Gruppe -A -AB -A, -H(A2)

A, + + +

A2 , - + + - +

A, B + ·+ + +

A2B + + + +/-

0 +

*) Bei dem Ansatz wird vice versa auch die Qualität der Test'- erythrozyten mitgeprüft.

282 Lab.med.11:282(1987)

Prüfung der Antiseren des R h-Systems *)

Anti -D -CD

Erythrozyten inkomplett komplett IAGT inkomplett IAGT Rh-positiv

(D+. Rh⁰+) + + ·/· -/· ' ·/·

Rh-negativ

(D-, Rh⁰-) - - . / . - ./.

Rh-negativ

(r'r, dCcee) + ·/·

Rh-negativ

(r"r, dccEe) - ·/·

Rh-positiv

(Du, R?r) -/(+) + + ·/·

-DE

inkomplett IAGT ./. ./.

_ ./.

+ ·/·

+ ·/·

-/+ +

*) Bei dem Ansatz wird vice versa auch die Qualität der Testerythrozyten mitgeprüft. ·/·: nicht angesetzt, IAGT: indirekter Anti- globulintest.

Testerythrozyten

Für die soeben erörterten Prüfansätze können die Erythro- zyten nicht täglich frisch entnommen werden. Sie müssen über eine, vom Laboratoriumsleiter oder der aufsichts- führenden technischen Assistentin zu ermittelnde Zeit- spanne lagerfähig sein. Werden die nach Waschen frisch hergestellten Zellsuspensionen in physiologischer Koch- salzlösung und Rinderalbumin bei 4°C aufbewahrt und nur kurz zum unverzüglichen Gebrauch bei Raumtempe- ratur belassen, so sind sie ca. 1 Woche intakt

Das gilt auch für die in physiologischer Kochsalzlösung suspendierten und zur Prüfung der Qualität des Antiglo- bulinserums mit Anti-D beladenen Erythrozyten.

Die Erythrozyten mit schwachen D-Formen (Du, Rhg) müssen für jeden Kontrollansatz mit Anti-D sowie Anti-CD (Anti-DE) neu beladen werden.

Bei der morgendlichen Inspektion sollte auf Zeichen ge- achtet werden, welche Veränderungen anzeigen, die die Brauchbarkeit beeinträchtigen können, z.B. Hämolyse, Farbänderungen, Verklumpungen.

Die Prüfansätze sind mit denen der Antiseren identisch.

Wer mit käuflichen Testerythrozyten arbeitet, muß ihre Brauchbarkeit besonders sorgfältig prüfen, weil auf die angegebenen Verfallsdaten kein sicherer Verlaß ist. Die von den Herstellern angegebenen Laufzeiten sind meist unter Idealbedingungen, nicht aber unter denen eines Laboratoriumsalltags ermittelt worden.

An tiglobulinserum

Antiglobulinseren sind xenogeneisch, d.h. sie werden durch Tierimmunisierung gewonnen.

Die Qualität der käuflichen Antiglobulinseren ist unter- schiedlich (15). Deshalb muß sich der Laboratoriumslei- ter bzw. die leitende technische Assistentin bei jeder neuen Charge davon überzeugen, daß 2, besser 3, Bedin- gungen erfüllt sind.

1. Das Antiglobulinserum darf Erythrozyten, die nicht mit Antikörpern beladen sind, nicht agglutinieren, gleichgül- tig ob die Erythrozyten aus geronnenem oder mit ACD bzw. CPD stabilisiertem Blut gewonnen wurden.

2. Das Antiglobulinserum muß Erythrozyten, die mit ca.

1:4-1:64 verdünnten, starken Antiseren (Anti-D inkom- plett, Anti-CD, Anti-DE) oder mit ca: 1 :4-1:8 verdünn- ten schwachen Antiseren (Anti-Fya, Anti-Jka) beladen sind, einwandfrei und eindeutig agglutinieren.

3. Nach Möglichkeit sollte das Antiglobulinserum Ery- throzyten, die mit geometrisch abgestuften Verdünnun- gen eines Komplement bindenden Antiserums (z. B. Anti- Le^a) beladen sind, in Gegenwart von Komplement mit einem höheren Titer anzeigen, als nach Inaktivierung des Komplements durch K2-EDTA.

Da bei Antiglobulinseren stets die Gefahr besteht, daß sie durch unsauberes Arbeiten inaktiviert oder durch unsach- gemäße Lagerung unspezifisch werden, ist nach meiner Meinung eine tägliche, aber nach den Richtlinien eine Kontrolle bei jedem negativen Ausfall der Tests zwingend.

Bei der täglichen Kontrolle werden die geometrischen Verdünnungsstufen des Antiglobulinserums (1:2- 1:128) gegen in physiologischer Kochsalzlösung suspendierte Erythrozyten angesetzt. Die nicht mit Anti- körpern beladenen dienen als Negativkontrolle, die mit inkompletten Antikörpern beladenen (1:2 verdünnten Anti-D) als Positivkontrolle (s. Tabelle unten).

Nach den Richtlinien ist diese Kontrolle nicht erforderlich, sondern bei jedem negativen Ausfall eines Antiglobulin- tests soll die Funktionstüchtigkeit durch nachfolgende Zugabe von antikörperbeladenen Erythrozyten sicherge- stellt werden, die agglutiniert werden müssen, damit der Test als korrekt gelten kann. Damit wird jedoch keine Information über die Spezifität des Antiglobulinserums erhalten. Deswegen sollte auf die tägliche Kontrolle nicht verzichtet werden.

Tägliche Kontrolle des Antiglobulinserums

Erythrozyten Antiglobulin-Verdünnungen

1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128

antikörperfreie Erythrozyten antikörperbelad. Erythrozyten

Lab.med.'11: 283 (1987) 283

Antikörpersuche

Obwohl ein Antikörpersuchtest der eine regelmäßige, sorgfältige Qualitätskontrolle der Testerythrozyten erfor- derlich macht nach den neuen Richtlinien obligatorisch ist dürfte seine Qualitätssicherung, vor allem in den Laboratorien kleinerer Krankenhäuser, besonders große Probleme aufwerfen. Die Schwierigkeiten im Umgang mit käuflichen Testerythrozyten werden hier besonders groß sein. Deshalb ist es unerläßlich, die verwendeten Test- erythrozyten wöchentlich mindestens einmal, besser zweimal in folgender Weise auf ihre Funktionstüchtigkeit zu prüfen, da, wie weiter vorn bereits ausgeführt, auf die vom Hersteller angegebenen Laufzeiten kein sicherer Verlaß ist. Die Erythrozyten müssen

- von einem um zwei geometrische Stufen weniger als es dem Endtiter entspricht verdünnten Anti-D-Serum im direkten Albumin- oder LISS-Test,

- von einem Anti-Le-Serum, das um zwei geometrische Stufen weniger als es dem Endtiter entspricht verdünnt ist im Kochsalztest und

- von einem 1:2 bis!: 4 verdünnten Anti- Fy-Serum, das im indirekten Antiglobulintest mischerbige Erythrozyten des Musters Fy (a+b+) deutlich anzeigt, mit der gleichen Technik ebenfalls eindeutig agglutiniert werden.

Der immer gegenwärtigen Gefahr, daß ein infolge Inakti- vierung der Testerythrozyten negativer Antikörpersuch- test in trügerische Sicherheit wiegt muß durch besondere Sorgfalt bei der Durchführung der serologischen Vor- probe (fälschlich als Kreuzprobe bezeichnet) begegnet werden. Korrekt im „Drei-Stufen-Test", also mit der Anti- globulinstufe und in einer auf eine ordnungsgemäße in- terne Qualitätskontrolle gestützten Antiglobulintechnik durchgeführt, ist die serologische Vorprobe die letzte Möglichkeit, einen Antikörper im Serum eines potentiel- len Transfusionsempfängers gegen ein Antigen der zur Transfusion vorgesehenen Erythrozyten zu erkennen.

Schrifttum:

1. BOYD, W. C.: Fundamentals of Immunology. Interscience Publishers, New York (1958).

2. HEIDELBERGER, M.: Quantitative absolute methods in the study of antigen- antibody reactions. Bacteriol Rev. 3.49-95 (1939).

3. HEIDELBERGER. M.: Lectures in immunology. Academic Press, New York (1956).

4. STRATTON, F., RENTON, P. H.: Practical blood grouping. Black well Scientific Publications, Oxford, pp. 118-121,145-146 (1958).

5. ZMIJEWSKI, C. M.: Immunohematology. Appleton-Century-Crofts, New York, pp. 39-51 (1978).

6. POLLACK, W., R ECKEL, R. P.: A reappraisal of the zeta potential model of hemagglutination. In: MOHN, J. F., PLUNKETT, R. W., CUNNINGHAM, R. K., LAMBERT, R. M. (eds.) Human Blood Groups, Karger, Basel, München, Paris, Lon- don, New York. Sydney, pp. 17-26 (1977).

7. BROOKS. D. E.: Effects of macromolecules on erythrocyte aggregation. In: MOHN, J. F., PLUNKETT, R. W.. CUNNINGHAM. R. K., LAMBERT, R. L. (eds.) Human Blood Groups. Karger, Basel, München, Paris, London, New York, Sydney, pp. 27-35 (1977).

8. STEANE, E. A., GREENWALT, T. J.: Red cell agglutination. In: MOHN, J. F., PLUNKETT, R. W., CUNNINGHAM, R..K., LAMBERT, R. M. (eds.) Human Blood Groups. Karger, Basel, München, Paris, London, New York, Sydney, pp. 36-43 (1977).

9. VAN OSS, C. J.. MOHN, J. F., CUNNINGHAM. R. K..: Psychochemical aspects of hemagglutination. In: MOHN, J. F., PLUNKETT; R. W., CUNNINGHAM, R. K., LAMBERT, R. M. (eds.) Human Blood Groups. Karger, Basel, München. Paris, Lon- don, New York. Sydney, pp.56-64 (1977).

10. KRÄMER, K.. SACHS, V.: Zu Problemen der Qualitätssicherung bei Blutgruppen- und Antikörperbestimmungen. LabMed. 6,147-148 (1982).

11. MOORE. B. P. L. FREIESLEBEN, E., HÖGMANN, C. F.: Quality assurance in the blood transfusion laboratory. In: MOORE, B. P. L. (ed.) ISBT Guide. Internat. Soc.

Blood Transf. Paris (1978).

12. MYHRE, A. M., GOLDSTEIN, E. I.: Quality control in blood banking. Wiley &

Sons, New York, London. Sydney. Toronto, pp.23-82 (1974).

13. STUTE, R.: Qualitätskontrolle der Blutgruppenserologie. GIT LabMed. 9. 400- 404(1986).

14. WIDMANN, F. K. (ed.): Technical Manual, Chapter 20 Quality Assurance. Am.

Ass. Blood Banks. Arlington VG USA, pp-369-382 (1985).

15. ISSITT, P. D., SMITH. T. R.: Evaluation of antiglobulin reagents. In: Am. Assoc.

Blood Banks (ed.) A Seminar on Performance Evaluation. Washington DC. pp. 25- 74(1976).

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. Volkmar Sachs

Abteilung Transfusionsmedizin-lmmunhämatologie des Universitätsklinikums Kiel

Klaus-G roth-Platz 2 2300 Kiel

284 Lab.med. 11:284(1987)

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Mitteilungen des BERUFSVERBAND

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AIDS-Prophylaxe in Krankenhaus und Praxis

Der „Arbeitskreis für Krankenhaushygiene " hat auf einer Tagung am 3. und 4. April 1987 in Frankfurt die nachfolgenden Empfehlungen zur AIDS-Prophylaxe in Krankenhaus und Praxis verabschiedet:

1.0 Einleitung

Die Epidemiologie der H l V-Übertragung und die Bedrohung durch diese Infektion erfordern eine besonders exakte Einhaltung der bisher empfohlenen Hygienemaßnahmen, deren Grundlagen in den geltenden Unfallverhütungsvorschriften (UVV) der jewei- ligen Länder festgehalten sind. Der Erkennung von Keimträgern muß darüber hinaus die für gefährliche Infektionskrankheiten erforderliche Sorgfalt gewidmet werden. Als infektiös müssen sowohl Patienten mit nachgewiesenem HIV als auch mit nachge- wiesenen Antikörpern gegen HIV angesehen werden. Darüber hinaus kann jede Person unerkannt HIV-Träger sein, zumal der- zeit der Antikörper· und Antigennachweis erst Wochen bis Mo- nate nach einer Infektion möglich ist. Deshalb müssen Präventiv- maßnahmen konsequent auf alle Personen im medizinischen Be- reich ausgerichtet werden.

2.0 Die Übertragung und deren Verhütung

Die Übertragung erfolgt durch infizierte Zellen oder freie Viren.

Epidemiologisch gesichert ist bisher nur die Übertragung durch Sperma, Blut und Vaginalsekret. Nicht bewiesen ist die Übertra- gung durch andere Körperflüssigkeiten wie z. B. durch unblutigen Urin, Muttermilch, Erbrochenes.

Bei den üblichen sozialen Kontakten (Händeschüttein) und über Tröpfcheninfektion (Niesen, Husten, Sprechen), sowie durch berührte Gegenstände ist eine Übertragung bisher nicht nachge- wiesen worden, obwohl HIV auf Oberflächen bis zu 7 Tagen vermehrungsfähig sind. Im medizinischen Bereich ist für eine Infektion die Inkorporation in die Blutbahn wesentlich; dabei steigt das Infektionsrisiko mit der Menge des eingebrachten Ma- terials.

Für den Aufenthalt bekannter HlV-infizierter Patienten in Kran- kenhaus und Praxis sind hinsichtlich des Schutzes anderer Perso- nen zur Verhütung einer H l V-Übertragung keine besonderen Maßnahmen erforderlich. HIV-positiv heißt nicht, daß dieser Pa- tient isoliert werden muß.

Aufgrund der Immunschwäche kann jedoch die räumliche Isolie- rung eines Patienten zu seinem eigenen Schutz nötig werden.

Eine Isolierung HIV-positiver Patienten zum Schutz der Umge- bung vor einer H l V-Übertragung ist nicht erforderlich, kann aber aus anderen Gründen angezeigt sein (z.B. Mykobakterien- Infek- tion, psychiatrische Krankheitsbilder).

Alle Maßnahmen sind primär darauf auszurichten, daß eine Kon- tamination mit Blut und Serum verhindert wird. Kontaminierte Oberflächen, Instrumente etc. sind nach gesicherten Verfahren zu desinfizieren.

2.1 Kontaminationsschutz

Zum Schutz vor einer Kontamination des Personals mit Blut, Serum und Sperma sind insbesondere folgende Punkte zu beach- ten:

Es sind Methoden zu wählen, die von vornherein eine Verschmut- zung mit Blut verhindern.

Bei Blutabnahmen und ähnlichen Arbeiten sind flüssigkeits- dichte Einweghandschuhe zu tragen.

Wenn eine Verschmutzung mit kontaminiertem Blut zu erwarten ist ist ein flüssigkeitsdichter Kittel zu tragen.

Einweg-Blutsenkungsröhrchen garantieren größte Sicherheit.

Kanülen dürfen nach Gebrauch nicht in ihre Schutzhüllen zu- rückgesteckt werden. Sie müssen offen in stich- und bruchfeste Behälter abgelegt werden, die als infektiöses Material zu entsor- gen sind.

Niemals dürfen spitze Gegenstände ungeschützt in Plastiksäcken entsorgt werden. Eine Verletzung des Transportpersonals muß ausgeschlossen werden.

Gesichtsmasken (die Mund und Nase verdecken) sowie ein Au- genschutz (evtl. Schirm) sind immer dann zu verwenden, wenn mit Aerosolen zu rechnen ist (z.B. beim trachealen Absaugen, zahnärztlichen Eingriffen).

Laboratoriumsproben sind stets als potentiell infektiös einzustu- fen. Materialien von bekannten oder verdächtigen HIV-, Hepatitis B-, Tuberkulose-Patienten sind zusätzlich deutlich zu kennzeich- nen. Bei Kontaktrisiken muß auch das Laborpersonal Hand- schuhetragen. Materialien dürfen niemals mit dem Mund pipet- tiert werden.

Bei Transport von HIV-positiven Patienten ist das Transportper- sonal über evtl. Vorsichtsmaßnahmen bei Erbrechen, Blutungen zu informieren.

Nach Verletzung des Personals jnit Blutkontakt (insbesondere durch HlV-kontaminierte Instrumente) sollte, auch aus versiche- rungsrechtlichen Gründen, sofort, nach 3 Monaten und nach

7 Jahreme Kontrolluntersuchung auf Anti-HIV erfolgen.

2.2 Desinfektionsmaßnahmen

Thermische Desinfektionsverfahren (10min/93°C) mit gleich- zeitiger Reinigung im geschlossenen System sind einer chemi- schen Instrumentendesinfektion vorzuziehen, weil dadurch die Gefährdung des Personals verringert wird.

Keinesfalls darf eine mechanische Reinigung von Instrumenten vor Desinfektion erfolgen.

HIV ist durchaus empfindlich gegen die meisten Desinfektions- wirkstoffe. Gesichert wirksam unter der Belastung mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten sind Aldehyde und Aldehydgemi- sche. Sie sind zur chemischen Instrumenten- und zur Flächen- desinfektion zu empfehlen.

Präparate auf Alkoholbasis (70-80 Vol.%) sind als Einreibpräpa- rate für die Hygienische Händedesinfektion zu empfehlen. Für die Lab.med. 11, Nr. 7/8: B DL 57 (1987) BDL57

Flächendesinfektion dürfen sie nur auf kleinen Flächen eingesetzt werden (Explosionsgefahr).

Die vorgeschriebenen Konzentrationen und Einwirkungszeiten sind zu beachten.

Gezielte Flächendesinfektionsmaßnahmen mit aldehydischen Präparaten sind bei jeder Verschmutzung mit Blut und Körper- flüssigkeiten erforderlich.

Bei diesen Arbeiten sind Handschuhe zu tragen.

Nach Hautverschmutzung ist eine sofortige mechanische Reini- gung und anschließende Desinfektion mit alkoholischen Einreib- präparaten erforderlich.

Verschmutzte und blutbefleckte Wäsche ist sofort zu wechseln und wie die gesamte Krankenhauswäsche einem desinfizieren- den Waschverfahren zuzuführen.

Für die Reinigung des Eßgeschirrs der Patienten, inklusive HIV- positiver Patienten, ist die übliche Reinigung in Maschinen mit gleichzeitiger Desinfektion ausreichend.

3.0 Ausgewählte medizinische Bereiche

In allen Bereichen sind die vorerwähnten Grundsätze zu beach- ten. Zusätzlich werden für einzelne Bereiche folgende Empfeh- lungen gegeben:

3.1 Operative Funktionsbereiche

In diesen Bereichen müssen wegen des Risikos des häufigen Blutkontaktes die genannten Schutzmaßnahmen besonders streng eingehalten werden.

Alle Patienten sind voroperativen Maßnahmen nach dem Ergeb- nis eines ggf. vorausgegangenen HIV-Tests zu befragen.

Eine HIV-Untersuchung ist vor invasiven Eingriffen im Hinblick auf Planung und Verlauf der Behandlung angezeigt.

Das Operationsteam ist vor einem Eingriff an HIV-positiven Pa- tienten zu informieren.

H l V-positive Patienten sollten zweckmäßig am Ende des Opera- tionsprogrammes eingeplant werden.

Nur durch Anlegen von flüssigkeitsdichter Operationskleidung (z.B. dreischichtige Einwegware, wiederaufbereitbare und un- durchlässige mehrschichtige Materialien) kann eine Blutver- schmutzung des Personals verhindert werden. Eine Plastik- schürze allein ist unzureichend.

Wegen der hohen Verletzungsgefahr bei Operationen empfiehlt sich das Tragen von 2 Paar Handschuhen.

Nach jedem Eingriff ist eine Flächendesinfektion mit aldehydi- schen Präparaten im Bereich einer möglichen Blutkontamination durchzuführen.

Berichtigung

Beim Aufsatz von H. Reineck „Erneute Gerichtsent- scheidungen gegen Dr. B. Schottdorf" im Juni- Heft (Seite BDL 47) hat sich leider ein sinnentstel- lender Fehler eingeschlichen. Die Fußnote bezieht sich nicht wie angenommen werden kann, auf die Entscheidung des Landgerichts Frankenthal, son- dern auf den vorgesehenen 2. Teil mit der Entschei- dung des Oberlandesgerichts Nürnberg gegen Dr.

Schottdorf.

Bei dieser Gelegenheit dürfen wir darauf hinweisen, daß das in Lab.med. Seite BDL 34 besprochene Urteil des Berufsgerichtsfür Heilberufe beim Ober- landesgericht München zum Zeitpunkt der Bespre- chung noch nicht rechtskräftig war.

Über die weitere Entwicklung auch der sonstigen noch anhängigen Verfahren gegen Dr. Schottdorf werden wir Sie umgehend informieren.

Die Redaktion

Blut- und Sekretabsauger müssen ebenso wie alle anderen kon- taminierten Instrumente sicher desinfiziert, dann erst gereinigt bzw, sterilisiert werden (Reihenfolge!).

3.2 Anästhesiebereich, Intensivpflege

Bei jedem zu erwartenden Kontakt mit Blut Sekreten, Körperflüs- sigkeiten und damit kontaminierten Materialien sind Handschuhe zu tragen. Anschließend ist eine Händedesinfektion mit alkoholi- schem Einreibpräparat (ohne Wasser) durchzuführen. Dies gilt auch bei allen Intubationen, Gefäßpunktionen und Maßnahmen im Mund- und Rachenraum (z.B. Legen von Magensonden, Rachentamponaden).

Nur flüssigkeitsdichte Kittel schützen sicher vor einer Kontamina- tion.

Gesichtsmasken (Mund und Nase verdeckend) sowie Schutz- brillen (Schutzschirme) sind beim Umgang mit intubierten oder hustenden Patienten erforderlich, wenn mit Blut- oder Sekret- spritzern zu rechnen ist (z.B. Intubation, Endoskopie, Broncho- skopie).

In Intensivbereichen und Aufwachstationen muß eine Beat- mungseinheit (Beatmungsbeutel, Maske, Guedel-/Wende-Tu- ben, Endotrachealtuben, Laryngoskop) bereitstehen, um im Falle einer erforderlichen Reanimation eine Mund-zu-Mund-Beat- mung zu vermeiden.

Druck-Injektionsspritzen, mit denen mehrere Patienten behan- delt werden, sind zu verbieten.

Für jeden Patient muß ein neues, zumindest thermisch desinfi- ziertes Sekretsammeigefäß und ein Ableitungsschlauch sowie ein neues Behältnis mit Spülflüssigkeit verwendet werden.

Jeder Patient erhält frisch desinfizierte Atemschlauchsysteme.

Blutverschmierte Salbentuben sind zu entsorgen.

3.3 Endoskopiebereich

Endoskope sind einer automatischen Reinigung und Desinfek- tion im geschlossenen Gerät zuzuführen. Biopsiezangen und ähnliches Instrumentarium müssen anschließend sterilisiert wer- den.

Da für jeden Patienten gesichert aufbereitete Geräte erforderlich sind, müssen in Anbetracht des erheblichen Zeitaufwandes für die Geräteaufbereitung entsprechend dem Patientendurchgang Geräte in ausreichender Zahl vorhanden sein.

Bei endoskopischen Untersuchungen müssen Handschuhe, bei adäquater Kontaminationsgefahr auch Gesichtsmasken sowie Augenschutz (Schutzschirm) getragen werden.

3.4 Gerichtsmedizin, Pathologie, Anatomie

Bei Leichenöffnungen und Arbeiten mit Körperflüssigkeiten und -geweben sind stets Handschuhe und ggf. flüssigkeitsdichte Schutzkleidung zu tragen. Wegen der Verletzungsgefahr emp- fiehlt sich das Tragen von 2 Paar Handschuhen. Das benutzte Instrumentarium sowie die verunreinigten Oberflächen sind ent- sprechend zu desinfizieren.

3.5 Transfusionsmedizin

Trotz der hohen Sicherheit bei der Herstellung von Vollblutkon- serven und Blutkomponenten (Erykonzentrate, Gefrierplasma, PPSB etc.) ist eine Transfusion von absolut sicher HIV-freiem Blut nach dem heutigen Wissensstand nicht möglich. Die Indika- tion zur Transfusion ist daher sehr streng zu stellen. Alle stabilen Blutprodukte enthalten keine lebensfähigen HIV. Der Hämodilu- tion, der Eigenblutrefusion sowie der Benutzung von Autotrans- fusionsgeräten (Cell saver) ist mehr Beachtung zu schenken.

Alle vom Arbeitskreis für Krankenhaushygiene verabschiedeten Empfehlungen basieren auf den bis zum 4. April 1987 wissen- schaftlich gesicherten Erkenntnissen über H l V-Infektionen. Bei Vorbringen neuer Erkenntnisse werden die Empfehlungen ent- sprechend geändert.

Arbeitskreis für Krankenhaushygiene Leitung:

Dr. H. Rudolph Diakoniekrankenhaus 2720 Rotenburg a. d. Wümme

Prof. Dr. H.-P. Werner Hygieneinstitut der Universität Mainz Hochhaus Augustusplatz"

6500 Mainz 58 BDL Lab.med. 11, Nr. 7/8: BDL 58 (1987)

Ausverkauf der Laboratoriumsmedizin?

In der vom 90. Deutschen Ärztetag beschlossenen Fas- sung der Musterweiterbildungsordnung gehören zum In- halt und Ziel der Weiterbildung:

„Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kennt- nisse und Erfahrungen gebietsbezogener Laboratoriums- untersuchungen"

zu den Gebieten:

Anästhesiologie Chirurgie

Frauenheilkunde und Geburtshilfe Haut- und Geschlechtskrankheiten Innere Medizin

Urologie (hier ist der Ausdruck „gebietsbezogener Labo- ratoriumsuntersuchungen" durch „Labordiagnostik des Gebietes" ersetzt)

Auf dem Teilgebiet der Gastroenterologie werden statt

„eingehender Erkenntnisse und Erfahrungen" „spezielle Kenntnisse und Erfahrungen" gefordert.

Wo werden diese eingehenden Kenntnisse und Erfahrun- gen vermittelt? Nur auf dem Gebiet der Inneren Medizin und der Kinderheilkunde besteht die Möglichkeit wäh- rend der Weiterbildungszeit 6 Monate Tätigkeit in der Immunologie oder der Medizinischen Chemie oder der

Mikrobiologie angerechnet zu bekommen. Dabei enthält Inhalt und Ziel der Weiterbildung bei den Kinderärzten nicht einmal die Forderung nach dem Erwerb eingehender Kenntnisse auf dem Gebiet der Laboratoriumsmedizin.

Wo erwerben sich Anästhesiologen, Chirurgen und an- dere ihre eingehenden Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der Laboratoriumsuntersuchungen?

Nachdem ihnen gebietsbezogene Laboratoriumsuntersu- chungen zugestanden wurden, wird jetzt die Diskussion über die Auslegung des Begriffes „gebietsbezogen" be- ginnen. Wer wird schon zugeben wollen, daß eine Labor- untersuchung sein Gebiet nicht betrifft.

Sollten nur die Orthopäden nach dem Motto „Schuster bleib bei deinen Leisten" handeln und sich auf die Ortho- pädie beschränken? Denn in ihrem Inhalt der Weiterbil- dung wird lediglich die Vermittlung und der Erwerb von Kenntnissen der gebietsbezogenen Laboratoriumsdia- gnostik verlangt nicht aber „eingehende" Kenntnisse und nicht der Nachweis dieser Kenntnisse. Oder haben sie einfach übersehen, daß alle anderen Gebiete sich der Laboratoriumsmedizin weitergehend bemächtigt haben und werden dies bei nächster Gelegenheit auch für ihr Fach nachholen.

W. Hauck

Durchflußzyfophotometrie

Bericht über die Arbeitstagung „Anwendung der Durchflußzytometrie in der Laboratoriumsdiagnostik", Münster 26./27. 3. 1987

Fluoreszenz-Durchflußzytophotometer ermitteln meß- bare Größen von einzelnen Zellen aus dem peripheren Blut oder Gewebepräparationen. Die Entwicklung dieser Geräte hat in letzter ZeiJLejnen starken Aufschwung ge- nommen mit der Verfügbarkeit markierter monoklonaler Antikörper und der zunehmenden Notwendigkeit, Lym- phozyten von H l V-Infizierten zu typisieren. Gegenüber manuellen Methoden bieten Durchflußzytophotometer die Möglichkeit die Auswertung nicht bloß auf 100 oder 200 Zellen, sondern auf Tausende von Zellen zu stützen, woraus eine für manuelle Verfahren nicht erreichbare Prä- zision resultiert.

Einfache Vorläufer der Durchflußzytophotometer sind die in der Hämatologie seit etwa 20 Jahren eingesetzten Par- tikelzählgeräte. Vor etwa 10 Jahren wurde mit der Fluo- reszenz- Durchflußzytophotometrie begonnen. Zunächst beschränkte sich das Interesse auf die Untersuchung der Zellkerne, indem die Zellkern-DNS mit Fluoreszenzfarb- stoffen markiert wurde. Mit den so erstellten DNS-Histo- grammen können pathologische Zellpopulationen auf- grund ihrer Aneuploidie oder Polyploidie erkannt werden.

Parallel zu dieser Entwicklung kamen in den letzten Jah- ren in Kompaktgeräte integrierte Durchflußzytophotome- ter auf den Markt, mit denen unterschiedliche zytochemi- sche Reaktionen der Zellen des peripheren Blutes auto- matisiert gemessen und zu einem „zytochemischen Diffe- rentialblutbild" zusammengefügt werden konnten (z.B.

H6000, H1 u.a.). Derartige Blutbildautomaten sind nicht mehr aus dem hämatologischen Routinelabor wegzuden- ken.

Am 26. und 27. 3. 1987 fand am Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin der Universitätsklini- ken in Münster (Direktor: Prof. Dr. med. G. Assmann) eine von PD Dr. med. G. Schmilz organisierte sehr gut besuchte Tagung „Anwendung der Durchflußzytometrie in der Laboratoriumsdiagnostik" statt. 20 Referate wur- den gehalten. Themenschwerpunkt war die Typisierung von Leukozyten mittels fluoreszenzmarkierter monoklo- naler Antikörper.

Heute stehen eine Vielfalt verschiedener monoklonaler Antikörper zur immunologischen Differenzierung von Lymphozyten, Monozyten und myeloischen Zellen zur Verfügung. M. Knedel(München) verwies in seinem Ein- führungsreferat auf die Möglichkeiten der T-Zell-Subset- Analyse, die keineswegs auf H l V-Infizierte beschränkt ist (Abb.1).

Auf Probleme der Stabilität von EDTA- oder Heparinblut- proben wurde in zwei Referaten eingegangen: Nach J.

Behnken (Ingelheim) eignet sich bei 4-8°C transportier- tes EDTA-Blut gut zur Diagnostik, während nach P. W.

Joller (Wangen) diese Temperatur für den Transport von Heparinblut ungeeignet ist. Joller empfiehlt ein besonde- res Transportmedium, welches den Postversand bei Lab.med. 11, Nr. 7/8: BDL 59 (1987) BDL59

Raumtemperatur ermöglicht. Nach Meinung verschiede- ner erfahrener Anwender [z.B. W. Knapp (Wien), M. R.

Hadam (Hannover)] spielen Stabilitätsproben keine so große Rolle. Entscheidend ist, daß die Proben das Labor bei normaler Umwelttemperatur innerhalb von 24 Std.

erreichen (Diskussionsbemerkungen).

R. £ Schmidt (Hannover) referierte über die funktionelle Bedeutung der Lymphozytensubpopulationen im peri- pheren Blut, die mit Zellsortern kloniert und so einzeln untersucht werden können. In der Pädiatrie ist die immu- nologische Typisierung primärer Immundefekte von un- schätzbarem Wert. Die Diagnostik dieser angeborenen Defekte wäre anders heute nicht mehr denkbar (M. R.

Hadam, Hannover).

Über engmaschige Kontrollen des T-Helfer/T-Suppres- sor-Verhältnisses bei HIV-positiven Individuen und AIDS-Patienten berichtete C. Nerl (München). Die Ver- minderung der T- Helfer-Zellen, für die eine enge Assozia- tion des T-Helfer(T4)-Moleküls mit dem HLA-DR(IA)- Molekül als Rezeptor für das Virus angenommen wird, ist ein prognostisch relevanter Parameter bei H l V-infizier- ten Personen. Die Reproduzierbarkeit des Tests mit dem FACS-Analyzer ist sehr gut. - Einen neuartigen Anwen- dungsbereich für die Durchflußzytophotometrie stellt die Untersuchung der Lymphozytensubpopulationen in der broncheoalveolären Lavage dar (M. Rust Frankfurt). Bei Sarkoidose wird eine niedrige T-Helfer/T-Suppressor- Ratio gefunden. - Bei Kollagenosen, vor allem bei syste- mischem Lupus erythematodes, geht ein Anstieg des T- H elf er/T-Suppressor- Verhältnisses oder der B-Lym- phozyten mit einer Verschlechterung des Krankheitsbildes (bzw. einem Therapieversagen) einher (M. Schneider, Münster).

Monoklonale Antikörper können heutzutage auch zur Ty- pisierung nicht nur der lymphatischen, sondern auch der myeloischen Leukämien herangezogen werden (W.

Knapp, Wien). In den folgenden Jahren wird sich zeigen, ob mit dieser Methode neue Aussagen zur Diagnostik und Therapie möglich sind. - Besonderes Interesse wird den hämatopoetischen Vorläuferzellen gewidmet sein, die durch Ze 11 sorter kloniert und anschließend kultiviert wer-

den können (L Kanz, Freiburg). - Bei der Diagnostik von Paraproteinämien kommt dem Kappa-Lambda-Verhältnis der peripheren Lymphozyten eine diagnostische Bedeu- tung zu. Die Zahl der zirkulierenden B-Lymphozyten, die mit dem Paraprotein hinsichtlich der Leichtketteneigen- schaften an ihrer Membranoberfläche übereinstimmen, hängt ab vom Proliferationsgrad der paraproteinbilden- den Zellen. Bei Plasmozytomkranken sind die T-Helfer- Zellen in der Regel vermindert (P. M. Kövary, G. Schmitz und G. Assmann, Bremen und Münster). - Als ein Vertre- ter der Münsteraner Gruppe, die bereits vor 10 Jahren mit der Impulszytophotometrie begonnen hatte (T. Büchner, Med. Klinik A, J. Schumann, Fachklinik Haus Hornheide), referierte H. Hiddemann (Münster) über die Häufigkeit der Aneuploidie bei akuten. Leukämien. Bei akuter lym- phatischer Leukämie und bei akuter myeloischer Leuk- ämie sind D N S-Histogramme von diagnostischem Wert;

offenbar besteht bei akuten Leukämien mit Aneuploidie eine Tendenz zu längerer Remissionsdauer.

Ein neuartiges Aufgabengebiet für die Durchflußzyto- photometrie stellt die Quantifizierung von Zellmembran- rezeptoren dar. G. Schmitz (Münster) referierte über den Nachweis von Lipoproteinrezeptoren an menschlichen Blutzellen. Die quantitative Bestimmung der LDL-Rezep- toren an Monozyten und Lymphozyten erlaubt eine Diffe- renzierung zwischen Normalpersonen und Personen mit hetrozygotem oder homozygotem LD L-Rezeptordefekt (familiäre Hypercholesterinämie). Die Quantifizierung von H D L-Rezeptoren an Monozyten und Granulozyten wird künftig offenbar für die Differentialdiagnostik und Verlaufskontrolle insbesondere sekundärer Hyperlipopro- teinämien von Bedeutung sein. - Bei schwerer fami- liärer Hypercholesterinämie mit Cholesterinwerten über 600 mg/dl kann nach Zugabe von fluoreszenzmarkiertem acetyliertem LDL zu den Patientenleukozyten eine Mo- nozytensubpopulation mit vermehrter LDL-Auf nähme nachgewiesen werden (H. A. Dresel, Heidelberg).

C. Sorg (Münster) gab einen Überblick über die immuno- logische Heterogenität der Monozyten, die Möglichkei- ten zur Typisierung entzündlicher Infiltrate in situ schafft.

Da entsprechende Veränderungen nicht auf den Entzün- Abb. 1: Klinische Anwendungsmöglichkeiten der T-Subset-Analyse (n. Knedel)

A. Primäre Erkrankungen B. Sekundäre Erkrankungen

1. Mangel an T-Helfer-Zellen

a) Abnormalitäten der T-Zell-Differenzierung (schwere kom- binierte Immundefizienz- Erkrankung = SCID)

b) Transitorische Hypogammaglobulinaemie c) Kongenitale Agammaglobulinaemie

d) Kombinierte Immundefizienz ohne metabolische Defekte e) Kombinierte Immundefizienz mit metabolischen Defekten

- mit Adenosin-Deaminase-Defizienz (ADA) - mit Orot-Acidurie

- mit Biotin-Defizienz - mit Transcobalamin-Defizienz

- mit Zn 2 +- Def izienz (Acrodermatitis enteropathica) - mit atopischer Dermatitis

- mit Ataxia teleangiectatica (mit Chromosom 14-Trans- lokätion)

2. Vermehrung der T-Helfer-Zellen

3. Verminderung der Aktivität der T-Suppressor-Zellen 4. Erhöhung der Aktivität der T-Suppressor-Zellen

a) Kombinierte variable Immundefizienz-Syndrome b) Kongenitale Agammaglobulinaemie

c) IgA-Def izienz

1. Mangel an T-Helfer-Zellen a) AIDS (SIDA, ARC)

b) Zustand nach Knochenmark-Transplantation c) Medikamenten-Wirkung

2. Vermehrung der T-Helfer-Zellen - Mucocutanes Lymphknoten-Syndrom

3. Verminderung der Aktivität von T-Suppressor-Zellen a) Autoimmunkrankheiten

b) Myasthenia gravis

4. Erhöhung der Aktivität von T-Suppressor-Zellen a) Graft versus host-Reaktion

b) Infektiöse Mononukleose c) Medikamenten-Wirkung

60BDL Lab.med. 11, Nr. 7/8: BDL 60 (1987)

dungsherd allein beschränkt sind, sondern sich auch im peripheren Blut manifestieren, eröffnen sich Möglichkei- ten, über die phänotypische Analyse der Blutmonozyten,

Informationen über den Abwehrstatus zu erhalten.

G. Valet (Martinsried) berichtete über Möglichkeiten einer „Mehrparameter-Durchflußzytophotometrie", bei der durch Zusammenfügen zahlreicher mittels Durchfluß- zytophotometrie ermittelter Daten von unterschiedlichen Blut- oder Knochenmarkszellen ein mosaikartiges Bild gewonnen werden kann. Die Mehrparametermessungen erfordern ein hohes Maß an Automatisierung. Die Aus- wertung der dabei anfallenden Datenflut kann nur rech- nerunterstützt erfolgen.

Der Einfluß der immunsuppressiven Therapie im Rahmen von Nieren- und Knochenmarktransplantationen auf das T-Helfer- und T-Suppressor-Verhältnis wurde von H. J.

Tanke (Leiden) beschrieben. Hervorzuheben ist daß nicht nur die immunsuppressive Therapie selbst einen Einfluß auf das T-Helfer/T-Suppressor-Verhältnis hat sondern auch Zytomegalie-Infektionen dieses Verhältnis beeinflussen, indem derartige Infektionen mit einer nied- rigen T-Helfer/T-Suppressor-Ratio einhergehen.

Die Reihe der Referate auf der Arbeitstagung in Münster schloß ab mit Berichten über den Einsatz der Durchfluß- zytophotometrie zur Zählung der Retikulozyzen (D. J.

Recktenwald, L G. Lee und C.-H. Chen, Fa. Becton- Dickinson, USA). Dieses Verfahren wird in Zukunft wohl als Referenzmethode zur Retikulozytenzählung anzuse- hen sein. - Die Durchflußzytophotometrie eignet sich auch zur Messung der DNS-Gehalte und zur Anreiche- rung einzelner Chromosomen. Zur Zeit ist es bereits mög- lich, mit Hilfe von Anti-Zentromer-Antikörpern, Chromo- somen mit zwei oder mehreren Zentromern darzustellen (D. K. Green, Edinburgh). Mit fluorochromierten Nu- kleinsäuren ist der Nachweis von bestimmten Genen auf einzelnen Chromosomen und der Nachweis viraler DNS oder RNS sowie von Oncogen-DNS in Zellen oder Chro- mosomen möglich (J. G. J. Bauman, H. van Dekken, G.

Arkesteijn, Rijswijk).

Auf der 11/2tägigen Arbeitstagung konnten viele Themen nur angeschnitten werden, einzelne Bereiche (z.B. DNS- Histogramme bei soliden Tumoren, DNS-Histogramme bei chronischen Leukämien und Lymphomen sowie me- thodische Probleme etwa in Form eines Methodenwork- shops) werden gewiß auf künftigen Tagungen besprochen werden. Die Teilnehmer an der Arbeitstagung verließen Münster voller Anregungen und sehen voller Erwartun- gen der nächsten Tagung entgegen. Besonderer Dank gebührt den Initiatoren des Treffens, den Herren G.

Schmitz und G. Assmann.

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Mitteilungen Posterpreise

beim Kongreß für Laboratoriumsmedizin

Beim Kongreß für Laboratoriumsmedizin in Frankfurt wurde erstmals von einer Jury das von Inhalt und Darstel- lung beste Poster mit einem Preis in Höhe von DM 2000,- ausgezeichnet.

Den Preis für die am Donnerstag, dem 30. April 1987, präsentierten Poster erhielten P. Rieckmann, S. Jürgens, Th. Weber, H. Prange, K. Felgenhauer, Göttingen, für ihre Arbeit „Immunglobulin-produzierende Zellen (IPZ) im Liquor cerebrospinalis bei entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems".

Der Preis für die am 1. Mai 1987 vorgestellten Poster wurde unter die Arbeiten „Eine kinetische Limulus-Amö- bozyten-Lysat-Methode zum Endotoxin'nachweis in kli- nischen und pharmazeutischen Materialien mit Erfassung Proben-induzierter Interferenzen" von K.-P. Becker, D.

Diner, Chr. Nimsky, R. Urbaschek, B. Urbaschek, Mann- heim, und „Dubin-Johnson-Syndrom: Relevanz der Ko- proporphyrin-Isomere im Urin" von M. Frank, H. Bau- mann, M. Doss, Marburg, aufgeteilt.

Ferdinand-Bertram-Preis 1987

Dr. Hans Ulrich Häring, Assistenzarzt an der IM. Medizini- schen Klinik des Städtischen Krankenhauses in Mün- chen-Schwabing, der als Leiter einer Arbeitsgruppe am Institut für Diabetes-Forschung in München seit 1977 im Rahmen eines Sonderforschungsprogramms Fragen, die mit der insulinvermittelten Signalwirkung auf den Gluko- setransport und die Stoff Wechsel prozesse an insulin- pflichtigen Organen zusammenhängen, bearbeitet, erhielt den Ferdinand-Bertram-Preis anläßlich der 22. Jahresta- gung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft in Aachen.

Häring hat wesentliche neue Erkenntnisse über insulinab- hängige Rezeptorkinasen gewinnen können, die auch in Zusammenhang mit der Insulinresistenz beim Typ-ll- Diabetes zu sehen sind.

Hermes-Vitamin-Preis 1986

Den Hermes-Vitamin-Preis 1986 erhielt Priv.-Doz. Dr.

Heinrich Bechtold, Caritas-Krankenhaus, Bad Mer- gentheim, für seine Habilitationsschrift „Untersuchungen zum Vitamin-K,-Stoffwechsel beim Menschen - Bezie- hung zur hypoprothrombinämischen Wirkung von Phen- procoumon, Acetylsalicylsäure und neueren Cephalo- sporinen" und Dr. rer. nat. Helmut Oberritter für seine Dissertation „Untersuchungen zur Bedeutung von Ascor- binsäure bei zellulären Abwehrreaktionen".

Claudius-Galenus-Preis

Die mit einer Medaille und DM 20000,- verbundene Auszeichnung für industrieunabhängige Arzneimittel- und Diagnostikaforschung des in 3 Kategorien aufgeteil- ten Claudius-Galenus-Preises 1987 ging an Priv.-Doz.

Dr. Heinrich Bechtold aus Bad Mergentheim und eine Forschergruppe um Dr. Martin Lohse in Heidelberg.

Bechtold entwickelte eine Methode zur Bestimmung der Plasmakonzentration von Vitamin K1 und seinem Epoxid.

Er klärte damit die Ursache der Blutungsneigung unter Therapie mit einigen Cephalosporinen auf.

Lohse und Mitarbeiter erhielten den Preis für ihre Arbeit über „Agonist-Photoaffinitätsmarkierung von A1 Adeno- sinrezeptoren".

Neuwahl des

Bundesärztekammerpräsidiums

Der 90. Deutsche Ärztetag wählte am 15. Mai 1987 in Karlsruhe zum Präsidenten der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages für eine Wahlperiode von 4 Jahren

Dr. Karsten Vilmar, Bremen;

zu Vizepräsidenten

Prof. Dr. Osterwald, Oldenburg Dr. Klotz, Darmstadt;

als Vertreter der angestellten Ärzte in den Vorstand der Bundesärztekammer

Dr. Hoppe, Düren

Dr. Montgomery, Hamburg.

Neuer Vorstand

der „Deutschen Akademie der Fachärzte"

Der 90. Deutsche Ärztetag in Karlsruhe wählte zum Vor- stand der Deutschen Akademie der Fachärzte:

Prof. Dr. Eckel, Göttingen

Frau Dr. Hasselblatt-Diedrich, Frankfurt Dr. Holfelder, Frankfurt

San.-Rat Prof. Dr. Loch, Sulzbach Dr. Schloßer, Rosenheim

Weiterentwicklung

der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Auf Antrag des Vorstandes der Bundesärztekammer faßte der 90. Deutsche Ärztetag in Karlsruhe folgende Ent- schließung:

Der Deutsche Ärztetag begrüßt die Zusagen des Verord- nungsgebers, die nunmehr seit fünf Jahren unverändert geltende Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch in diesem Jahr weiter zu entwickeln. Diese Weiter- entwicklung ist nicht nur deswegen erforderlich, um den festgelegten Punktwert an die inzwischen eingetretene Kostenentwicklung anzupassen, sondern auch um fest- gestellte Mängel und Auslegungsschwierigkeiten zu be- seitigen.

Eine Weiterentwicklung der Amtlichen Gebührenordnung noch in diesem Jahre ist insbesondere aus folgenden Gründen dringend erforderlich:

- neben der Anpassung des Punktwertes an die einge- tretene Kostenentwicklung in der Arztpraxis seit 1982, sind strukturelle Änderungen im Leistungsverzeichnis und der Bewertung bestimmter ärztlicher Leistungen dringend erforderlich;

- der Fortschritt der medizinischen Wissenschaft kann nur bedingt durch die Bildung analoger Bewertungen im Leistungsverzeichnis der GOÄ umgesetzt werden; struk- 62BDL Lab.med. 11, Nr. 7/8: BDL 62 (1987)

turelle Änderungen, z.B. durch die Anwendung neuer Operations- oder Untersuchungsverfahren können nur durch eine Weiterentwicklung des Leistungsverzeichnis- ses eine angemessene Vergütung erhalten (z.B. Doppler- Sonographie, extrakapsuläre Staroperation, Strahlenthe- rapie);

- die vorgesehene Novellierung der Amtlichen Gebüh- renordnung für Zahnärzte (GOZ) erfordert insbesondere im Kapitel „Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie" eine Änderung der GOÄ;

- bestimmte typische Auslegungsschwierigkeiten in der Anwendung der GOÄ belasten durch systematische Be- anstandungen von Arztliquidationen durch Beihilfestel- len und private Krankenversicherungsträger das Patient- Arzt-Verhältnis; hier bedarf es klarstellender Änderungen im Leistungsverzeichnis.

Der 90. Deutsche Ärztetag lehnt eine Anbindung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte an den zum 1. Oktober 1987 novellierten Einheitlichen Bewertungs- maßstab für kassenärztliche Leistungen (EBM) aus- drücklich ab. Ein kassenärztliches Gebührenverzeichnis, das wegen der vertraglich vereinbarten festen Vergü- tungssätze alle Leistungsmodalitäten gesondert erfassen muß, kann nicht Basis für ein Leistungsverzeichnis einer Amtlichen Gebührenordnung mit Gebührenrahmen sein.

Ziel einer Novellierung der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte für die weitere Zukunft muß es vielmehr sein, - krankenhaustypische Leistungen einer angemessenen Vergütung zuzuführen und nicht an die wegen des Zu- schnittes auf die ambulante kassenärztliche Versorgung

„verkümmerten" Gebührensätze des EBM zu binden;

- dem Gebührenrahmen durch Straffung des Leistungs- verzeichnisses und Wegfall der bestehenden nivellieren- den Vorschriften wieder den Stellenwert zu verschaffen, der ihm im Rahmen einer Gebührentaxe zukommen muß;

- bei Beibehaltung einer ausreichenden Transparenz der Arztliquidation für den Zahlungspflichtigen das Übermaß an bürokratischem Verwaltungsaufwand zu beseitigen.

Personalunterlagen

und Aufbewahrungspflichten

Im Zusammenhang mit Personalunterlagen ergeben sich verschiedene gesetzliche Aufbewahrungspflichten. So sind z. B. aufzubewahren:

Lohnkonten bis zum Ablauf des 6. Kalenderjahres, das auf die zuletzt eingetragene Lohnzahlung folgt (§ 41 Abs. 1 Satz 8 EStG); Lohnberechnungsunterlagen, die für die Besteuerung von Bedeutung sind, 6 Jahre (§ 147 AO);

Lohn- und Beitragsberechnungsunterlagen, die im Be- reich der Sozialversicherung der Betriebsprüfung unter- liegen, bis zum Ablauf des 5. Kalenderjahres, das auf die Lohnzahlung folgt (vgl. Ziff. 2.5 der gemeinsamen Grundsätze für die ordnungsgemäße Abrechnung der Beiträge zur Sozialversicherung zum 21. April 1971).

Für die Aufbewahrung von allgemeinen Personalunterla- gen bestehen keine gesetzlichen Verwahrungsfristen (vgl. Schaub, Arbeitsrechtshandbuch, § 150), so daß sich insoweit die Frage stellt, wie lange solche Unterlagen, die bei häufigem Wechsel des Personals oder größerer Personalzahl einen erheblichen Umfang annehmen kön- nen, aufzubewahren sind.

Jedenfalls sollten die allgemeinen Personalunterlagen entsprechend den gesetzlichen Aufbewahrungspflichten

bereitgehalteri werden. Da jedoch ein Arbeitsverhältnis auch nach Beendigung des Arbeitsvertrages Nachwir- kungen entfalten kann, können die allgemeinen Personal- unterlagen erst dann vernichtet werden, wenn die Verjäh- rungsfristen bzw. die für das Arbeitsverhältnis geltenden tariflichen Verfallfristen abgelaufen sind (vgl. Schaub a.a.O.). Die Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis unter- liegen teilweise der 30jährigen Verjährung, wie z. B. der Anspruch auf ein Arbeitszeugnis (vgl. Spiegelhalter, Ar- beitsrechtslexikon). Nach Schaub (a.a.O.) können allge- meine Personalunterlagen aber trotzdem vernichtet wer- den, wenn die Erfüllung des Anspruchs dem Arbeitgeber nicht mehr zumutbar ist. Bezüglich des Anspruchs auf Erteilung eines Arbeitszeugnisses muß deshalb empfoh- len werden, beim Ausscheiden eines Mitarbeiters ein ein- faches Zeugnis (Inhalt: Name, Vorname, Beruf, akademi- scher Grad sowie Art und Dauer der Beschäftigung) zu erstellen, sich den Empfang bestätigen zu lassen und eine Durchschrift bis zum Ablauf der Verjährungsfrist aufzube- wahren. Ein qualifiziertes Zeugnis, das sich auf die Füh- rung und Leistung des Arbeitnehmers erstreckt, dürfte m. E. spätestens nach 10 Jahren nicht mehr verlangt wer- den können, da sich nach dieser Zeit der Arbeitgeber wohl nicht mit hinreichender Deutlichkeit an den Arbeitnehmer erinnern kann, so daß die Erfüllung des Anspruchs unzu- mutbar ist bzw. auch Verwirkung eingetreten ist.

G. Hauck

Mykobakterien

Die Akademie für das Öffentliche Gesundheitswesen im Bayerischen Staatsministerium des Innern hat im Rahmen ihrer Blätter zur Fortbildung (Nr.6) eine Zusammenstel- lung von K. F. Petersen über Mykobakterien herausgege- ben.

Neben der Charakterisierung, Pathogenität, Virulenz, Re- sistenz und Immunität wird besonders auf die Laborato- riumsdiagnose, von der Probenentnahme, dem Proben- transport bis zur Erkennung, Isolierung und Identifizie- rung eingegangen.

Die Broschüre kann bei der oben genannten Dienststelle in 8000 München 22, Odeonsplatz 3, Tel. 089/21 92-1, bezogen werden.

Gerätekatalog zur MedGV

In der Medizingeräteverordnung richten sich die Vor- schriften, die für ein medizinisch-technisches Gerät zu erfüllen sind, danach, welcher von 4 Gruppen das Gerät zuzuordnen ist. Da bei der Gruppeneinteilung immer wie- der Unklarheiten und Unstimmigkeiten auftraten, hat das Bundesarbeitsministerium einen Katalog erarbeitet, der die medizinisch-technischen Geräte mit ihrer Gruppenzu- gehörigkeit enthält.

Dieser Gerätekatalog des BMA kann bei Medizin & Tech- nik, Postfach 524,1000 Berlin 62, kostenlos angefordert werden.

News Bulletin der WASP

Die Ausgabe Nr.38 des News Bulletin of the World Asso- ciation of Societies of Pathology and its Commission on World Standards, Ausgabe Juni 1987, liegt vor und kann bei der Geschäftsstelle des Berufsverbandes Deutscher Lab.med. 11. Nr. 7/8: BDL 63 (1987) BDL63