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Copyright © 2005 Diplomica Verlag GmbH ISBN: 9783956360626
http://www.diplom.de/e-book/224798/integrierte-versorgung-als-managed-care- modell
Susann Günther
Integrierte Versorgung als Managed-Care-Modell
Ein Akzeptanzvergleich zwischen Deutschland und der Schweiz
Diplom.de
Susann Günther
Integrierte Versorgung als Managed-Care-Modell
Ein Akzeptanzvergleich zwischen Deutschland und der Schweiz ISBN-10: 3-8324-9724-2
ISBN-13: 978-3-8324-9724-8
Druck Diplomica® GmbH, Hamburg, 2006
Zugl. Hochschule Magdeburg-Stendal (FH), Magdeburg, Deutschland, Bachelorarbeit, 2005
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© Diplomica GmbH
http://www.diplom.de, Hamburg 2006 Printed in Germany
2 Tabellenverzeichnis 5 Abkürzungsverzeichnis 5
1. Problemstellung und Überblick 7
2. Managed Care 11
2.1 Definition und Ziel von Managed Care 11
2.2 Managed Care in den USA 13
2.2.1 Ursprung und Entwicklung 13
2.2.2 Managed-Care-Organisationen 14 2.2.3 Integrated Delivery System (IDS) 16
2.3 Managed-Care-Instrumente 17
2.3.1 Managed-Care-Instrumente auf Anbieterseite 17 2.3.2 Managed-Care-Instrumente auf Nachfragerseite 18 2.3.3 Zur Steuerung von Qualität und Kosten 18
2.3.4 Zur Evaluation 19
3. Die Gesundheitssysteme von Deutschland und der Schweiz 20
3.1 Das deutsche Gesundheitssystem 20
3.1.1 Das Sozialversicherungsmodell in Deutschland 20 3.1.2 Regulierung des Gesundheitssystems 23 3.2 Das Gesundheitssystem der Schweiz 25 3.2.1 Das Sozialversicherungssystem der Schweiz 25 3.2.2 Regulierung des Gesundheitssystems 27 3.3 Vergleich der beiden Gesundheitssysteme 29
3.3.1 Zur Methodik 29
3.3.2 Finanzierung 30
3.3.2.1 Finanzierung in Deutschland 30 3.3.2.2 Finanzierung in der Schweiz 32
3.3.3 Ausgaben 33
3.3.4 Leistungserbringung 34
3.3.5 Vergütungsformen 34
3.3.5.1 Vergütungssystem in Deutschland 34 3.3.5.2 Vergütungssystem in der Schweiz 36 3.3.6 Qualität der Leistungserbringung 37
3.3.7 Demografische Entwicklung 37
3
4. Zusammenfassender Vergleich 39
5. Integrierte Versorgung 41
5.1 Definition der Integrierten Versorgung 41 5.2 Zum Bedarf an Integrierter Versorgung 42 5.3 Ziele der Integrierten Versorgung 43
6. Die Integrierte Versorgung im deutschen Gesundheitssystem 44
6.1 Gesetzliche Grundlagen im SGB V 44
6.2 Der Integrationsvertrag 46
6.3 Defizite der Regelversorgung 48
6.4 Behebung der Defizite 48
6.5 Aktueller Stand der Verbreitung 50
7. Die Integrierte Versorgung im schweizerischen
Gesundheitssystem 52
7.1 Gesetzliche Grundlagen im „Bundesgesetz über die
Krankenversicherung vom 18. März 1994“ 52 7.2 Defizite der medizinischen Versorgung vor 1996 55
7.3 Behebung der Defizite 55
7.4 Aktueller Stand der Verbreitung 56
8. Zur Akzeptanz 57
9. Methodik der Akzeptanzanalyse in Deutschland 58
10. Zum Akzeptanzverhalten in Deutschland 60 10.1 Akzeptanzverhalten der Versicherer 60
10.1.1 Ziele und Erwartungen 60
10.1.2 Realisierungsmöglichkeiten 60 10.1.3 Andere Einflüsse auf das Akzeptanzverhalten 61
10.1.4 Zusammenfassung 62
10.2 Akzeptanzverhalten der Leistungserbringer 63
10.2.1 Ziele und Erwartungen 63
10.2.2 Realisierungsmöglichkeiten 63 10.2.3 Andere Einflüsse auf das Akzeptanzverhalten 66
10.2.4 Zusammenfassung 68
10.3 Akzeptanzverhalten der Versicherten 69
10.3.1 Ziele und Erwartungen 69
10.3.2 Realisierungsmöglichkeiten 73
4 10.3.3 Andere Einflüsse auf das Akzeptanzverhalten 74
10.3.4 Zusammenfassung 74
10.4 (Weiter-)Entwicklung von Anreizen 75 11. Methodik der Akzeptanzanalyse in der Schweiz 77 12. Zum Akzeptanzverhalten in der Schweiz 79 12.1 Akzeptanzverhalten der Versicherer 79 12.2 Akzeptanzverhalten der Leistungserbringer 80 12.3 Akzeptanzverhalten der Versicherten 81
12.4 Zusammenfassung 82
12.5 (Weiter-)Entwicklung von Anreizen 83 13. Vergleichende Beurteilung der Akzeptanzanalysen 84 14. Ausblick auf zukünftige Entwicklungen 88 15. Schlussfolgerungen und Empfehlungen 91
16. Literaturverzeichnis 94
5 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Ausgabenträger in Deutschland 2003 31
Tabelle 2 Ausgabenträger in der Schweiz 2000 32
Tabelle 3 Ausgaben für Gesundheit 2001 33
Tabelle 4 Leistungserbringung im Jahr 2001 34
Tabelle 5 Qualitätsindikatoren für das Jahr 2001 37
Abkürzungsverzeichnis
BIP Bruttoinlandsprodukt
BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung BSV Bundesamt für Sozialversicherung
BV Bundesverfassung
DRG Diagnosis Related Groups
EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab GG Grundgesetz
GKV Gesetzliche Krankenversicherung GMG GKV-Modernisierungsgesetz GOÄ Gebührenordnung für Ärzte GRG GKV-Gesundheitsreformgesetz GSG Gesundheitsstrukturgesetz HG Herausgeber
HMO Health Maintenance Organization IDS Integrated Delivery System
IPA Independent Practice Association KPV Krankenpflegeversicherung
KUVG Kranken- und Unfallversicherungsgesetz KV Kassenärztliche Vereinigung
KVG Krankenversicherungsgesetz MCO Managed Care Organization
OECD Organization for Economic Cooperation and Development
6 PKV Private Krankenversicherung
POS Point of Service-Products
PPO Preferred Provider Organization
PPP Purchasing Power Parity (Kaufkraftparität) RSA Risikostrukturausgleich
SGB V Sozialgesetzbuch V
SPD Sozialdemokratische Partei Deutschlands VVG Versicherungsvertragsgesetz
WHO World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)
7 1. Problemstellung und Überblick
Wie viele andere westliche Industrieländer haben Deutschland und die Schweiz in den letzten Jahren massive Probleme mit der Finanzierung des Gesundheitssystems erfahren. Deutschland und die Schweiz stehen mit ihren Ausgaben für die Gesundheit gleich hinter den USA an der Weltspitze. Der prozentuale Kostenanstieg der Gesundheitsausgaben liegt in beiden Ländern deutlich über den Wachstumsraten des Bruttoinlandsprodukts (Mühlbacher et al. 2004). Die Ursachen der gestiegenen Ausgaben liegen in der demografi- schen Entwicklung, in dem kostspieligen medizinisch-technischen Fortschritt und der anbieterinduzierten Nachfrage von medizinischen Leistungen begrün- det (Böcken et al. 2001).
Die Gesundheitssysteme von Deutschland und der Schweiz orientieren sich am Sozialversicherungsmodell, in dem ein Großteil der Bürger über die ge- setzliche Krankenversicherungspflicht abgesichert ist. Beide Gesundheitssys- teme sind in einen ambulanten und einen stationären Bereich unterteilt. Aus dieser sektoralen Unterteilung entstehen fragmentierte Versorgungsstruktu- ren, die über ökonomische Strukturen, nämlich über sektorale Budgets und Vergütungssysteme gefestigt werden (Glaeske 2002; Steininger-Niederleitner et al. 2003). Durch die sektorale Fragmentierung und durch (Vergütungs-) Systeme, die keinen Anreiz für kostenbewusstes Handeln bieten, entstehen Mängel, wie z. B. Doppeluntersuchungen, Überdiagnostiken, ein Überangebot medizinischer Leistungen oder nicht abgestimmte Arzneimitteltherapien (Haubrock et al. 2000), die zusätzliche Kosten verursachen. Grundlegende Reformen der letzten Jahre sollen diesen Defiziten des deutschen und schweizerischen Gesundheitssystems entgegenwirken (Orlowski/Wasem 2003; Gerlinger 2003).
In einer Zeit der zunehmenden Globalisierung orientieren sich nationale Ge- sundheitssysteme verstärkt an den Erfolgen anderer Gesundheitssysteme (Henke et al. 2004). Europäische Nationen haben sich dem Versorgungskon- zept Managed Care aus den USA zugewandt, welches ein Konzept darstellt, das die hohen Kosten des US-amerikanischen Gesundheitssystems eingren-
