A2788 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 51–52⏐⏐22. Dezember 2008
S T A T U S
pieabbrüche waren die Folge. Ein Fonds von GTZ/DED für die Ärm- sten brachte Erleichterung. Deut- lich besser wurde die Situation aber erst nach Einführung einer obliga- torischen Krankenversicherung in Ruanda: der einzigen ihrer Art in Afrika. Bis Ende 2007 waren mehr als 80 Prozent der stationär behan- delten Kinder versichert. Die posi- tiven Folgen waren ein rascher An- stieg von überwiesenen Kindern bei gleichzeitiger Abnahme der Selbst- einweisungen, erheblich weniger
Therapieabbrüche und eine längere Verweildauer.
Durch viele Organisationsände- rungen stieg die Arbeitsbelastung der Ärzte und vor allem des knap- pen Pflegepersonals. Es war daher äußerst wichtig, die Motivation zu steigern und die Kenntnisse des Per- sonals kontinuierlich zu erweitern.
Deshalb legte ich Wert auf eine re- gelmäßige Morgenbesprechung mit Fallvorstellungen, Fortbildung und der Vergabe von kleinen Prämien für besondere Leistungen. Die Be- sprechungen dienen zudem dazu, ei- nen Teamgeist zu schaffen, der hilft, mit Schwierigkeiten fertig zu wer- den. Regelmäßige Fortbildungen, eine CD mit pädiatrischen Themen sowie die Beschaffung des Buches
„Hospital Care for Children“ der Weltgesundheitsorganisation für al- le Interns machen medizinische In- formationen jetzt jederzeit allen zu- gänglich und ermöglichen eine an- gemessene Ausbildung der Interns.
Zusätzlich schloss die GTZ Ende 2007 mit dem Krankenhaus einen Vertrag im Sinne des „Perform-
anced based financing“ der Welt- bank. Dabei handelt es sich um eine Finanzierung des Gesundheitssys- tems nach Leistung. Das Kranken- haus erhält pro Jahr und Bett einen Zuschuss bis maximal 600 US- Dollar für das „Topping up“ der Gehälter des Personals. Die Aus- zahlung ist jedoch abhängig von der Erfüllung von insgesamt 52 Qua- litätskriterien zu Management und Patientenversorgung. Die Kriterien werden monatlich evaluiert. Wer- den nicht alle erfüllt, wird das Geld nur anteilmäßig ausgezahlt, das Personal erhält also weniger Ge- halt. Dies soll die Motivation jedes Einzelnen steigern. Da das System erst vor Kurzem eingeführt wurde, ist es noch zu früh, um die Wirk- samkeit zu beurteilen.
Für mich ist es sehr befriedigend zu beobachten, wie schnell sich die Situation in der Pädiatrie geändert hat. Eine angemessene Versorgung der kleinen Patienten und eine gute Ausbildung der jungen Ärzte sind dadurch möglich geworden. n Eva Grabosch
GOÄ-RATGEBER
Bestrahlungsserien bei gut- und bösartigen Er- krankungen bedürfen in jedem Fall einer ex- akten Positionierung des Patienten vor jeder Sitzung. Je nach anatomischer Lokalisation des Bestrahlungsgebiets kann es erforderlich sein, neben Lagerungshilfen und Oberflächenmar- kierungen radiologische Positionskontrollen vor der Sitzung durchzuführen.
Für hochtechnologisch geprägte Fachgebie- te wie die Strahlentherapie ist die Amtliche Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ), die zuletzt 1996 und auch nur teilweise novelliert wurde, im Text ihrer Leistungslegenden nur noch frag- mentarisch auf innovative Techniken anwend- bar und oft schwer verständlich. Hinzu kommt, dass der Einsatz von Multileaf-Kollimatoren (MLC) als computergestützte Individualaus- blendungen und seine Berechnung nach der Nr. A 5830 (Analogziffer zur Nr. 5378 GOÄ) ein- mal je Feld und Bestrahlungsserie einschließ- lich Programmierung trotz zahlreicher Veröf- fentlichungen noch oft unterschiedlich inter- pretiert wird („Multileaf-Kollimator nur bei bös-
artigen Erkrankungen“, DÄ, Heft 1–2/2008).
Auch das Hilfsmittel „analoge Bewertung“, bei der laut § 6 (Abs. 2) GOÄ selbstständige ärztli- che Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwerti- gen Leistung des Gebührenverzeichnisses be- rechnet werden können, stößt hier an seine Grenzen. Bedauerlicherweise müssen sich auch deshalb zunehmend Gerichte mit der Auslegung der GOÄ beschäftigen. Der damit verbundene Verwaltungsaufwand belastet Versicherungsun- ternehmen, die ärztliche Selbstverwaltung und alle wirtschaftlich Beteiligten.
Das technische Argument, dass bei jeder computertomografischen Lagekontrolle bei der Therapie mit einem Linearbeschleuniger eine
„Sachkostenpauschale“ für den Einsatz eines
„Tomotherapy-Systems“ aufgrund der zir- kulären Rotation des Geräts 360-mal berech- net werden könnte, wenn man die GOÄ-Be- stimmungen wörtlich nähme, führt als Will- kürinterpretation die Amtliche Gebührenord-
nung in ihren Verteilungsgrundsätzen ad ab- surdum. Auch simultane Ansätze der Nr. 5378 (analog) und zusätzlich der Nr. A 5830 je Be- strahlungssitzung sind eine unzulässige Re- dundanz.
Im Verzeichnis der analogen Bewertungen wird zum Beispiel die Ziffer 5830 als compu- tergestützte Individualausblendung (MLC) ein- mal je Feld und Bestrahlungsserie, einschließ- lich Programmierung, analog der Nr. 5378 aus- gewiesen. Dieser analoge Ansatz der Ziffer 5378 ist auch für computertomografische Lagekontrollen vorstellbar. Dem bisweilen re- klamierten erhöhten Zeitaufwand für eine com- putertomografische Lagekontrolle vor Bestrah- lung wird der Gebührenrahmen (§ 5 Absatz 2 GOÄ) mit der Wahl eines höheren Steigerungs- faktors gerecht.
Die Bundesärztekammer setzt sich verstärkt für eine unmissverständliche Formulierung der Leistungslegenden sowie für eine grundlegen- de Anpassung der Gebührenordnung an den aktuellen Stand der Technik in allen medizini- schen Fachgebieten und damit für eindeutige
Rechtslagen ein. Ursula Hofer
Die Gesundheits- indikatoren haben inzwischen wieder Vorkriegsniveau er- reicht. Aber immer noch sterben sieben von 1 000 Frauen bei der Geburt. 15 von 100 Kindern sterben vor dem fünften Geburtstag.
