Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 365. September 2008 615
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Spender umfassend aufklären
Die Autoren empfehlen geeigneten Empfängern und ihren Familien die Leber-Lebendspende-Transplantation als Alternative anzubieten. Deshalb sei auf zwei Proble- me hingewiesen, die nicht angemessen beziehungsweise gar nicht angesprochen werden.
Hinsichtlich des Todesrisikos des Spenders berichten die Autoren von zehn frühen und drei späten Todesfällen nach Leber-Lebendspende, und errechnen daraus nach circa 6 000 entsprechenden Operationen weltweit Pro- zentsätze unter 0,5 %. Mangels einer Berichtspflicht über negative Ergebnisse sind die Zahlen nur als untere Grenze anzusehen. Deshalb hätte man gern die aktuellen Zahlen für Deutschland gewusst. Darüber hinaus sollte, angesichts chronischer Verläufe nach Gallengangsver- letzungen, der Erfassungszeitraum der Spättodesfälle definiert werden. Da Spendenwillige kaum auf Todes- zahlen unter 1,0 % negativ reagieren, ist die Angabe der Letalitätsrate weniger eine praktische Frage als eine Fra- ge der Redlichkeit.
Wichtiger für den Spender ist allerdings das ungelöste Versicherungsproblem jenseits der mit der Leberteil- spende im Zusammenhang stehenden Operations- und Krankenhauskosten. Dank der guten Regenerationskraft der Leber sind zwar bei komplikationslosem Primärver- lauf kaum gravierende gesundheitliche Schäden zu er- warten. Dennoch ist jeder Spender als Operierter zu be- zeichnen und muss dies bei wichtigen Auskünften zur Anstellung, für Darlehensanträge und dergleichen ange- ben. Solange man in der Unfallbegutachtung bei Teil- verlust der Leber von einer Beeinträchtigung der allge- meinen Leistungsfähigkeit von 20 bis 40 % MdE-Grad ausgeht, kann man die möglichen „bürokratischen“
Nachteile für die Spender nicht ausblenden oder ver- schweigen. Ärztlicherseits sollte vielmehr alles zu einer Klärung dieses lange bekannten Missstandes getan wer- den.
Inzwischen könnte die Leberteilung bei postmortaler Organspende zur Minderung des Transplantatmangels intensiviert werden. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0615a
Em. Prof. Dr. med. Dr. h. c. Friedrich Wilhelm Eigler Sundernholz 13
45134 Essen
Blutgruppenkompatibilität nicht zwingend Zur Leber-Lebendspende-Transplantation ist zu er- gänzen, dass – obgleich grundsätzlich angestrebt – die Blutgruppenkompatibilität zwischen Spender und
Empfänger keine conditio sine qua non darstellt.
Hauptsächlich aus dem asiatischen Raum liegen um- fangreiche Erfahrungen zur AB0-inkompatiblen Le- ber-Lebendspende-Transplantation vor.
Im Göttinger Transplantationszentrum konnten bis- her drei AB0-inkompatible Leber-Lebendspende- Transplantationen erfolgreich durchgeführt werden (Publikation eingereicht).
Die asiatischen Daten zeigen bei solchen Trans- plantationen ein vermehrtes Auftreten biliärer und vaskulärer Komplikationen (3), welches sich in einem niedrigeren Transplantatüberleben wiederspie- gelt. Bei guten Voraussetzungen kann jedoch ein Drei-Jahres-Patientenüberleben von 70 % bei Er- wachsenen beziehungsweise 85 % bei Kindern er- reicht werden (1).
Für ein optimales Transplantationsergebnis ist eine intensive, interdisziplinäre Zusammenarbeit und Vor- bereitung des Empfängers notwendig. Neben einem speziellen Protokoll zur Immunsuppression ist in der Regel eine Reduktion der Serumkonzentration blut- gruppenspezifischer Antikörper im Empfänger not- wendig. Diese kann mittels Plasmapherese oder Im- munadsorption erreicht werden (2, 3).
Aufgrund des niedrigeren Transplantat- und Patien- tenüberlebens bleibt die AB0-inkompatible Leber-Le- bendspende-Transplantation eine dem Einzelfall vor- behaltene Therapieoption bei weiter bestehender Or- ganknappheit.
Die vielversprechenden Fortschritte der Immun- suppression und die immer höhere Sicherheit der Spenderoperation rechtfertigen jedoch die AB0-in- kompatible Leber-Lebendspende-Transplantation als letzte und äußerste Therapieoption.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0615b
LITERATUR
1. Egawa H, Teramukai S, Haga H, Tanabe M, Fukushima M, Shima- zu M: Present status of AB0-incompatible living donor liver trans- plantation in Japan. Hepatology 2008; 47: 11–3.
2. Donauer J, Wilpert J, Geyer M et al.: AB0-incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunadsorption and ritu- ximab: a singlie center experience. Xenotransplantation 2006;
13: 108–10.
3. Kozaki K, Egawa H, Ueda M, Oike F, Yoshizawa A, Fukatsu A, Taka- da Y: The role of apheresis therapy for AB0 imcompatible living donor liver transplantation: the Kyoto University experience. The- rapeutic Apheresis and Dialysis 2006; 10: 441–8
Dr. med. Armin Goralczyk Dr. med. Thomas Lorf
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Universitätsmedizin Göttingen 37099 Göttingen
E-Mail: agoralczyk@med.uni-goettingen.de E-Mail: tlorf@med.uni-goettingen.de
Priv.-Doz. Dr. med. Aiman Obed Klinik und Poliklinik für Chirurgie Universitätsklinikum Regensburg 93053 Regensburg
zu dem Beitrag
Chancen und Risiken der
Leber-Lebendspende-Transplantation
von Dr. med. Jessica Walter, Prof. Dr. med. Martin Burdelski, Prof. Dr. med. Dr. Dieter C. Bröring in Heft 6/2008
DISKUSSION
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Schlusswort
Bezüglich der Transplantation AB0-inkompatibler Lebendspender-Organe, die inzwischen durch ver- schiedene Verfahren der Immunmodulation und inten- sivierte Immunsuppressionsprotokolle anwendbar ge- worden ist, sollte ihre Ausnahmestellung hervorgeho- ben werden. Bei sehr jungen Kindern, die noch keine spezifischen Isoagglutinin-Antikörper ausbilden kön- nen, kann die AB0-inkompatible Lebertransplantation weniger restriktiv behandelt werden. Jedoch ist das Risiko und die erforderliche immunsuppressive The- rapie für den erwachsenen Empfänger nicht unerheb- lich. In Ländern mit ausgebautem Fremdorganpool sollte diese Transplantationsform absoluten Ausnah- mesituationen vorbehalten bleiben. Wenn auch die Er- gebnisse, die bisher erzielt werden konnten, ermuti- gend sind, bleiben die Fallzahlen klein und es gibt kaum Langzeitergebnisse.
Auf das Thema Spenderrisiko und -einschränkun- gen wurde nur knapp eingegangen. Es ist richtig, dass die angegebene Letalitätsrate als untere Grenze anzu- sehen ist. Somit sollte man sich auf die Literaturanga- ben beziehen, wobei eine einheitliche Klassifikation der Morbidität wünschenswert wäre. In Deutschland sind bisher drei Todesfälle berichtet worden. Die Langzeitergebnisse dieses noch jungen Verfahrens werden erst folgen. Nach unserem Wissen, traten bis-
her kaum relevante Einschränkungen für die Spender auf. Bezüglich der finanziellen Belastungen durch die Spende ist eine Klärung und Lösung durch die ent- sprechenden Transplantationsgesellschaften überfäl- lig. Der MdE-Grad von 20 bis 40 % nach Lebend- spende sollte von den Berufsgenossenschaften re- evaluiert werden, weil sich dieser auf die Erfahrungen der onkologischen Leberchirurgie stützt, die mit der Leberresektion eines gesunden Spenders nicht gleich- zusetzen ist.
Die Lebendspende ist eine alternative Transplan- tationstechnik, die nur zu rechtfertigen ist, wenn alle anderen Transplantationstechniken wie Vollor- gantransplantation, Split-Lebertransplantation und auxilliäre Transplantation zur Anwendung kommen.
Insbesondere die Unterstützung und Weiterentwick- lung der Split-Lebertransplantation sollte angestrebt werden. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0616
Prof. Dr. med. Dr. Dieter C. Bröring Klinik für Allgemeine und Thoraxchirurgie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Arnold-Heller-Straße 7
24105 Kiel
E-Mail: jessi.walter@gmx.de
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Edi- tors besteht.
REFERIERT
Influenza: Schließung von Schulen zur Eindämmung der Infektionen
Kinder und Jugendliche machen ein Viertel der französischen Bevöl- kerung (28 %) aus, verursachen aber fast die Hälfte (47 bis 48 %) al- ler Influenza-Infektionen. Bei einem Ausbruch der Krankheit wird des- halb oft über Schulschließungen diskutiert, um die Verbreitung der In- fektion zu verlangsamen. Simon Cauchemez und seine Kollegen be- rechneten anhand eines neuen mathematischen Ansatzes den Effekt einer solchen Maßnahme bei einer Influenza-Pandemie.
Als Grundlage nutzten sie die täglichen Zahlen der Influenza-Neu- erkrankungen in Frankreich zwischen 1985 und 2006 und glichen diese mit den schulfreien Zeiten ab. Mittels dieser Daten wurde ein Modell entwickelt, das die Infektionsrate innerhalb und außerhalb der Schule mit einbezieht, ebenso wie die Veränderung der Raten in der Ferienzeit. Darüber hinaus flossen weitere Annahmen, wie zum Bei- spiel über Ansteckungswahrscheinlichkeiten und Immunitätsraten, mit
ein. Über ein stochastisches Verfahren (sequenzieller Monte-Carlo-Al- gorithmus) wurde anhand des Modells der Verlauf von Influenza-Aus- brüchen simuliert und der Effekt von Schulschließungen berechnet.
Ein Influenza-Infizierter steckt im Durchschnitt 1,7 andere Perso- nen mit der Krankheit an. In der schulfreien Zeit sinkt der Wert auf 1,4. Betrachtet man nur die Kinder sinkt die Zahl der Ansteckung von 2,2 zur Schulzeit auf 1,7 in den Ferien. Während eines Influenza-Aus- bruchs liegt die Rate der Neuerkrankungen in der schulfreien Zeit bei 10,6 bis 11,1 %. Außerhalb der Ferien sind Werte von 12,8 bis 13,4 % zu erwarten. Die Schulen zu schließen, würde somit die Zahl der Neuinfektionen um 16 bis 18 % senken.
Eine Schulschließung verhindert während einer Influenza-Pandemie zwar einen beträchtlichen Teil der Influenza-Neuinfektionen. Allerdings ist der Einfluss auf die Gesamtzahl der Erkrankungen und die Zahl der Todesfälle nicht ausreichend: Für eine effektive Eindämmung der Krankheit müssen noch weitere Maßnahmen ergriffen werden. mei Cauchemez A, Valleron AJ, Boëlle PY, Flahault A, Ferguson NM: Estimating the impact of school closure on influenza transmission from Sentinel data. Nature 2008; 452: 750–4.
