DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
THEMEN DER ZEIT
Eine gute Grundlage
lür die Steuerung des Arztzusltroms
Der Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der kassenärzt- lichen Bedarfsplanung hat den Bundestag am 19. Juni in 1. Le- sung passiert - wegen der som- merlichen Hitze ohne Debatte. Ei- ne Verabschiedung könnte noch in dieser Legislaturperiode erfol- gen. Lenkungsmaßnahmen gegen eine kassenärztliche Überversor- gung sind allerdings nicht vor An- fang 1988 möglich, da nach Verab- schiedung des Gesetzes erst noch die Zulassungsordnung {Rechts- verordnung des Arbeitsministers mit Zustimmung des Bundesrates) geändert werden und der Bundes- ausschuß der Ärzte und Kranken- kassen eine Anzahl von Richtli- nien erlassen muß.
Das {von den Kassenärzten wie- derholt angemahnte) .. Geschenk"
hat eine unterschiedliche Aufnah- me gefunden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung beurteilt den Gesetzentwurf als .. eine gute Grundlage, ... den bislang unge- steuert hohen Arztzustrom in ein ausgewogenes Verhältnis zu brin- gen und die gesetzlich geforderte, flächendeckend gleichmäßige und bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten zu gewährleisten". Ausdrücklich begrüßt wird der Hinweis des Gesetzgebers auf die beabsichtigte Abwendung von Ge- fahren für die Qualität der ärzt- lichen Versorgung. Allerdings be- dürfe es noch weiterer Regelun- gen, um die besondere Kompe- tenz und die notwendige Qualifi- kation des Kassenarztes zu si- chern.
Der Marburger Bund sprach indes von einem .. Schritt in die falsche Richtung". Der Hartmannbund klopfte in einer Bundesversamm- lung {die allerdings keine Be- schlußkompetenz hatte) am 7. Ju- ni seine schon vorher bekundete Ablehnung einer kassenärztlichen Bedarfsplanung fest: "Nur Kosten
und Bürokratie, nicht aber Wirt- schaftlichkeit und Qualität der ärztlichen Versorgung werden durch dieses Gesetz !~esteigert."
Und der Berufsverband der Prakti- schen Ärzte und ÄrztEl für Allge- meinmedizin {BPA), der das Ge- setz unterstützt, bewertet den Ent- wurf nur als "Spatz in der Hand".
Jedem freiberuflich Tätigen wird man aus dem Herzen sprechen, wenn man Planung als Unterwer- fung unter eine anonyme Bürokra- tie mit dem Schlagwort: "Die Frei- heit ist unteilbar" ablehnt. Aber die Freiheit ist so teilbar wie das vermeintlich unteilbare Atom, und ungeteilte Freiheit kann zu dem entarten, was MarcusEl repressive Toleranz genannt hat. Die Kritik an dem Bedarfsplanungs~1esetz sollte also nicht von dem Begriff der Freiheit als "holdes Engelsbild"
ausgehen, sondern von der nüch- ternen Tatsache, daß sehr reale Gegebenheiten Hegelungen des Zugangs zu einer bestimmten Form der Ausübung dElS Arztberu- fes notwendig machen.
Für die Politiker ist die gefährdete Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung das A und mit kleinen Einschränkungen auch das 0 des Gesetzes. in der Begründung heißt es:
..,.. Die vorgesehenen Neuregelun- gen sollen zur Erhaltung der Fi- nanzierbarkeit und Funktionsfä- higkeit der GKV die Gleichmäßig- keit und Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung durch regional begrenzte, zeitlich befristete und arztgruppenbezo- gene Zu lassu ngsbescl1 rän ku ngen für überversorgte Gebiete sichern.
Eine regionale Überversorgung berge Gefahren "für C!ualität, me- dizinischen Nutzen und Wirt- schaftlichkeit der ambulanten kas- senärztlichen Versor!~ung". Die 1936 (28) Heft 27 vom 2. Juli 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Niederlassung von mehr und mehr Ärzten in Ballungsgebieten könne dazu führen, daß Kassenärzte
..,.. bei wachsendem Konkurrenz- druck die wirtschaftlichen Versor- gungsweisen vernachlässigen, ..,.. nicht notwendige Leistungen erbringen und
..,.. über das medizinisch notwen- dige Maß hinausgehende Leistun- gen veranlassen.
Neben dieser Gefährdung der Wirtschaftlichkeit bestünden aber auch Gefahren für die Qualität der ambulanten Versorgung. Schwä- chung der Investitionskraft der freien Praxis durch harten Konkur- renzdruck würde die aufwendige Krankenhausversorgung begün- stigen.
Das gestörte Gleichgewicht Das Gesetz will nicht nur Unter- oder Überversorgung verhindern, es erstrebt auch "ein ausgewoge- nes Verhältnis unter den an der Versorgung teilnehmenden Arzt- gruppen, insbesondere zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung" {Zusatz zu § 368 Ab- satz 3 RVO). Damit wird die Ziel- richtung "Hausarztmodell" zum ersten Male quasi "legalisiert".
Kernstück des Gesetzes ist ein neuer § 368 t RVO. Er ermächtigt die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen, bei Überver- sorgung in Richtlinien
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einheitliche Verhältniszahlen für den allgemein bedarfsgerech- ten Versorgungsgrad in der kas- senärztlichen Versorgung, f) Maßstäbe für eine kassenärzt- liche Überversorgung,8
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Maßstäbe für eine ausgewoge- ne hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstrukturfestzulegen.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Kassenärztliche Bedarfsplanung
Grundlage für die Festlegung der Verhältniszahlen ist der Versor- gungsstand vom 31. Dezember 1976. Die Verhältniszahlen müs- sen spätestens nach drei Jahren geprüft werden.
Stellt der Landesausschuß eine Gefährdung der zweckmäßigen und wirtschaftlichen kassenärzt- lichen Versorgung durch Überver- sorgung fest, kann er Zulassungs- beschränkungen verhängen. Die- ses Recht wird aber durch eine ganze Reihe von Ausnahmen ein- geschränkt. Mindestens 50 Pro- zent aller Planungsbereiche müs- se für Zulassungen offengehalten werden. Die Beschränkungen gel- ten immer nur für einzelne Arzt- gruppen. Nicht berührt durch Sperrungen ist die Nachfolge in Praxen, die durch Tod oder Zulas- sungsverzicht eines Kassenarztes frei werden, und nicht berührt ist auch ein Arzt, der „sich um die Zu- lassung mit der Maßgabe bewirbt, seine kassenärztliche Tätigkeit ge- meinschaftlich mit einem in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Gebiet zugelassenen Kassenarzt auszuüben..."
Schließlich dürfen Kassenärzt- liche Vereinigungen künftig Kas- senärzte ab dem 62. Lebensjahre, die auf ihre Zulassung freiwillig verzichten, finanziell unterstützen.
Was das Gesetz nicht ist
Das Gesetz entspricht geradezu ideal der Blümschen Definition des guten Kompromisses: keinen ganz zu befriedigen.
Das Gesetz ist kein Kostendämp- fungsgesetz mit Honorar-Daumen- schrauben im Sinne der Kranken- kassen. Das Argument der Kassen, die Umlenkung des Ärztestromes werde zu höheren Ausgaben in den offenen Planungsgebieten führen, hat der Gesetzgeber er- kannt. In diesen Gebieten werde sich der Trend zu höheren Pro- Kopf-Ausgaben verstärken. Es sei aber damit zu rechnen, „daß der höhere Ausgabensockel der über- versorgten Gebiete in den übrigen
Gebieten erst nach einigen Jahren erreicht wird (Einholeffekt). Inso- weit wird die Krankenversiche- rung entlastet."
Das Gesetz verringert auch nicht die Zahl der jährlich approbierten und auf den „Markt" drängenden Ärzte. Es bietet lediglich Möglich- keiten zur besseren Verteilung.
Mehr wäre nicht möglich gewe- sen, ohne das Grundrecht auf freie Zulassung zu verletzen.
Das Gesetz legt nicht eine Pflicht- weiterbildung als Voraussetzung für die Niederlassung als Kassen- arzt fest. Hier wäre ein Grundsatz- prozeß um die durch die Approba- tion erworbenen Rechte des Arz- tes vorprogrammiert gewesen.
Der lange Marsch
Zehn Jahre ist es her, daß zum er- sten Male der Versuch einer ge- setzlichen Bedarfsplanung im Be- reich der ambulanten kassenärzt- lichen Versorgung gemacht wur- de. Lange hatte die Selbstverwal- tung sich bemüht, strukturelle De- formitäten der ambulanten Versor- gung zu beheben, vor allem das wachsende Übergewicht der Ge- bietsärzte und die Verödung der Stadtrand- und Landpraxen. Gera- de als die ersten Anzeichen einer kommenden „Ärzteschwemme"
sichtbar wurden, tat die soziallibe- rale Bundesregierung 1976 mit ih- rem Krankenversicherungs-Wei- terentwicklingsgesetz einen Schritt zur Abwendung einer ver- meintlich drohenden kassenärzt- lichen Unterversorgung.
Wurde das jetzige Bedarfspla- nungsgesetz den zögernden Poli- tikern von den Ärzten abgerungen, also iatrogen bewirkt, war das er- ste umgekehrt ein politogenes Produkt. Auf der brausenden Wel- le einer Kritik an den Ärzten, die bis zur kollektiven Kriminalisie- rung reichte, wurde ein Gesetz be- schlossen, das Papierberge krei- ßen ließ, die lächerliche Mäuse fehlgebaren. Erwähnenswert ist das deshalb, weil dieser Versuch
mit untauglichen Mitteln zur un- rechten Zeit geeignet war, jede Bedarfsplanung in Verruf zu brin- gen.
In den Kassenärztlichen Vereini- gungen waren die Arbeiten an um- fangreichen Strukturanalysen der Versorgung gerade angelaufen, als die sprunghaft ansteigenden Zahlen der Medizinstudenten zeig- ten, daß die künftigen Probleme in ganz anderer Richtung lagen.
Schon Ende 1982 forderte der da- malige Erste Vorsitzende der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Hans Wolf Muschallik, eine auf Überversorgung gerichtete Be- darfsplanung. Auf der Vertreter- versammlung der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung am 9.
Mai 1983 in Kassel hatten sich sol- che „erste Gedanken" zu einer Entschließung verdichtet. Die De- legierten appellierten an den Ge- setzgeber, die Bedarfsplanungs- vorschriften der modernen Ent- wicklung anzupassen und „bei grundsätzlicher Erhaltung des Rechtsanspruches auf Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit auch solche Maßnahmen vorzuse- hen, welche die gemeinsame Selbstverwaltung... in die Lage setzen, einer örtlich begrenzten ärztlichen Überversorgung zu be- gegnen." Kurz darauf rief auch der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nach einer neuen Konzeption der Bedarfsplanung, betonte aber gleichzeitig, daß Be- darfsplanung allein nicht genüge.
Die Ursache des Übels liege in der ärztlichen Aus- und Weiterbil- dung.
Aber 1983 war das Jahr der Wen- de, und die Regierung hatte ande- re Sorgen als die Zahl und die Aus- bildung der Kassenärzte. Die Herbstsitzung der Konzertierten Aktion im Dezember 1983, die be- reits der neue Bundesarbeitsmini- ster Dr. Norbert Blüm leitete, stell- te angesichts der „weit über den Bedarf anwachsenden Zahl von Ärzten" die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung des Bedarfs- planungsinstrumentariums fest, und am 25. Mai 1984 wandte sich Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 27 vom 2. Juli 1986 (31) 1937
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Kassenärztliche Bedarfsplanung
Dr. Muschallik an den Bundesar- beitsminister mit der offiziellen Bitte, „ein Gesetzgebungsverfah- ren zur Änderung der Reichsversi- cherungsordnung sowie der Zu- lassungsordnung für Kassenärzte einzuleiten, durch welches eine Umorientierung in der kassenärzt- lichen Versorgung bewirkt und das Instrumentarium zu ihrer Ver- wirklichung ergänzt wird." Davon versprach sich der KBV-Vorsitzen- de einen doppelten Effekt: „Zum einen wird die Zahl der Kassen- (Vertrags)ärzte auf dasjenige Maß zurückgeführt, welches für eine ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten erforderlich ist; zum andern wird durch die notwendige Sperrung von Zulassungsbezirken nach fachgebietsbezogenen Ge- sichtspunkten eine Hinwendung junger Ärzte zu solchen Tätigkeits- bereichen veranlaßt, welche ... gute Aussichten für eine freie Wahl des Niederlassungsortes bie- ten (Förderung der Allgemeinme- dizin!)." Statistiken, die für einige Fachgebiete in Stadtstaaten eine Überversorgung bis zu fast 270 Prozent angaben, wurden beige- fügt.
Die neue Führung der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung unter Professor Dr. Siegfried Häußler setzte diese Politik konsequent und verstärkt fort, ohne bei dem Minister starke Resonanz zu fin- den. In Bonn ließ man Zweifel am Aussagewert der Arztzahlen an- klingen, forderte, wenn es schon eine Überversorgung geben soll- te, „Selbstverwaltungslösungen"
und bekundete wenig Neigung, im Sinne der ärztlichen Vorschläge tätig zu werden.
Die Kassenärztliche Bundesverei- nigung unterbreitete eine Fülle ge- sicherter Zahlen über Approbatio- nen, Assistentenstellen, Kassenzu- lassungen und Alterspyramiden und legte ausführlich die negati- ven Folgen einer uneingedämm- ten Ärzteschwemme dar.
Sie gefährde die Wirtschaftlich- keit, weil auf dem Gebiete der ärzt- lichen Versorgung die Steue-
rungsmechanismen der Marktwirt- schaft versagten. Übermäßige Konkurrenz könne zu großzügiger Handhabung der Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit und bei der Verordnung von Arznei- und Heil- und Hilfsmitteln führen. Es könnte Versuche geben, die Praxis durch Technik attraktiver zu machen und dann das Leistungsvolumen zu steigern, um die Geräte zu amorti- sieren. Es könnte sogar dazu kom- men, daß notwendige Überwei- sungen oder Krankenhauseinwei- sungen unterblieben. Kontrollen könnten solche Auswüchse nicht ganz verhindern. Die Selbstver- waltung könne zwar qualitätssi- chernd eingreifen, nicht aber den vorgeschlagenen Ausbau des Be- darfsplanungsinstrumentariums ersetzen. In der Frühjahrssitzung 1985 der Konzertierten Aktion kam dann endlich die Zusage des Mini- sters. Schon im Mai drängte die Kassenärztliche Bundesvereini- gung den Bundesarbeitsminister,
„die erforderlichen gesetzgeberi- schen Schritte sofort einzuleiten".
Es dauerte aber dann noch einmal ein halbes Jahr, bis der erste Refe- rentenentwurf endlich quasi als
„Weihnachtsgabe" auf dem Tisch lag.
Keine Honorarsenkung!
Was dann als Weiterentwicklungs- vorschläge dieses 'Referenten- entwurfes für ein Bedarfspla- nungsgesetz bekannt wurde, war geradezu niederschmetternd! Die Arztzahlen von Ende 1985 als Null- Meridian. Vor Sperrung eines Pla- nungsbezirks eine Honorarabsen- kung für die in diesem überver- sorgten Gebiet niedergelassenen Ärzte mit ihren sowieso schon ge- ringeren Umsätzen. Der Bundes- wirtschaftsminister sah die freie Marktwirtschaft bedroht, der Bun- desjustizminister das Grundge- setz.
Am 15. April wandte sich Profes- sor Häußler erneut an den Bun- desarbeitsminister, und der stellte ihm nun eine für die Kassenärzte annehmbare Lösung in Aussicht.
Er brachte sie mit in die Vertreter- versammlung der Kassenärzt- lichen Bundesversammlung in Hannover.
Was das Gesetz bringt
Was steckt in dem Päckchen Blüms, wenn man die bunte rheto- rische Schleife entfernt, die Politi- ker so dekorativ um ihre Gaben schlingen? Der Gesetzentwurf er- mächtigt die ärztliche Selbstver- waltung zu Leistungsmaßnahmen bei Überversorgung, ohne, wie es gerade die jüngeren Ärzte be- fürchteten, die ambulante kassen- ärztliche Versorgung zum „closed shop" zu machen, zum ökonomi- schen Schutzgebiet der „Etablier- ten". Die Handhabung der Befug- nisse wird in die Hand der gemein- samen Selbstverwaltung von Ärz- ten und Krankenkassen gelegt. Ei- ne Vielzahl von Beschränkungen schützt die Betroffenen vor einem Ermessensmißbrauch. Erstmals wird in der Begründung des Ge- setzes die enge Verflechtung quantitativer und qualitativer Pro- bleme anerkannt, der Einfluß von Arztzahlen nicht nur auf die Ko- stenrechnungen der Krankenkas- sen, sondern auch auf die Qualität kassenärztlicher Versorgung.
Damit kann das Gesetz auch zu der von Professor Häußler ge- wünschten Stufe für eine erhöhte Anforderung an die Qualifikation zum Kassenarzt werden.
Eine Wertung, die dieses Bedarfs- planungsgesetz für sich betrach- tet, kann seiner Bedeutung nicht gerecht werden. Nur als Teil eines Gesamtkomplexes von ineinander greifenden Gesetzen und Verord- nungen zur Regelung der ärzt- lichen Aus- und Weiterbildung so- wie der besonderen Qualifikation des Kassenarztes kann es voll funktionsfähig werden.
Die Führung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist entschlos- sen, die Möglichkeiten, die das Bedarfsplanungsgesetz ihr nach Inkrafttreten bieten wird, voll aus- zuschöpfen. WS 1938 (32) Heft 27 vom 2. Juli 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
