THEMEN DER ZEIT BLICK INS AUSLAND / AUFSÄTZE
D
ie Professional Activity Stu- dy (PAS; 1) hat sich in den Vereinigten Staaten von Amerika um einen Quali- tätsvergleich der Krankenhäuser be- müht. Die Professional Standards Review Organizations (PSRO) (2) überwachen Medicaid- und Medi- care-Ausgaben in den USA. Die Nie- derlande haben seit 1974 unter dem Namen CBO (3) eine Qualitätssiche- rung in der Medizin auf unterschied- lichsten Gebieten aufgezogen. Nach ersten Pilotstudien in den Jahren 1977 (4) und 1979 sowie Phase-2-Un- tersuchungen in den Jahren 1980 bis 1983 beschäftigt sich die Chirurgie in der Bundesrepublik Deutschland schon seit 1977 mit dem Thema (5).Seit 1. Januar 1987 ist in Baden- Württemberg die Qualitätssicherung aus den genannten Studien zur Rou- tine geworden (Phase 3). 1988 schlos- sen sich Nordrhein, 1991 Westfalen- Lippe und 1992/93 Sachsen und Sachsen-Anhalt der Qualitätssiche- rung mit Tracer-Diagnosen an. Im Jahr 1991 nahmen 79 Prozent aller chirurgischen Kliniken in Baden- Württemberg noch auf freiwilliger Ba- sis teil. Im Jahr 1987 waren es 42 Pro- zent, 1988 52 Prozent und 1990 72,6 Prozent. Im Gegensatz zu den Nie- derlanden glaubte die Bundesregie- rung, diese Qualitätssicherung zum Gesetz (6) erheben zu müssen, und
ist nun dabei, diesem Gesetz Geltung zu verschaffen.
Es ist an der Zeit, den Erfolg ei- ner Qualitätssicherung ärztlicher Leistungen im Krankenhaus aufzu- zeigen. Zwei Gründe veranlassen, dies zu tun:
> Die Freiwilligkeit dieser Maßnahme geht zu Ende.
> In Baden-Württemberg lie- gen Ergebnisse aus fünf Jahren vor.
Interne und externe Qualitätssicherung
Die interne Qualitätssicherung verändert die Qualität ärztlichen Handelns im Krankenhaus. Die ex- terne Qualitätssicherung liefert hier- zu die Anhaltszahlen.
1, Interne
Qualitätssicherung
Erst eine interne Qualitätssiche- rung verbessert die Qualität ärztli- chen Handelns im Krankenhaus. Der Begriff einer internen Qualitätssiche- rung subsumiert alle Aktivitäten der Mitarbeiter eines Krankenhauses, die nachweislich der Sicherung und — wo nötig — der Verbesserung der sta- tionären Krankenhausversorgung dienen. Erleichtert wird diese Aufga- Erst dann kann ich in Ruhe den je-
weiligen Visus bestimmen und die passende Brille aus dem Brillenwühl- tisch aussuchen. Enjou und Thein- Nwe sind meine Assistenten. Sie übersetzen und werden gleichzeitig von mir trainiert. Bei der Arbeit in einer Dorfambulanz kommt es allein auf die Anamnese und die klinische Untersuchung an. Dabei stehen nur Stethoskop, Ohrenspiegel, Augen- spiegel und Blutdruckmeßgerät zur Verfügung. In den ganzen Jahren, in denen ich schon in den abgelegenen Gebieten medizinisch arbeite, habe ich keine größere Herausforderung erlebt als die Dorfsprechstunde: Um- geben von einem riesigen Knäuel von Patienten und Neugierigen ein- schließlich der Dorftiere, mit einem Dolmetscher, den notwendigen Ba- sismedikamenten, den fünf Sinnen und dem Mut der Pioniere muß ich der Not des Dorfes standhalten.
Nichts hat mich je mehr stimuliert als der Wunsch, einen Tag lang für die Vergessenen und Verlassenen „Licht und Salz" zu sein.
Enjou leistet Großartiges. Den ganzen Tag übersetzt sie mir die Krankengeschichten der Patienten, untersucht mit und lernt, mit einer schmalen Lampe Katarakte zu dia- gnostizieren. Mit ihrer Fröhlichkeit steckt sie die anderen Mitarbeiter an, als diese beginnen, müde zu werden.
Thein-Nwe füllt geduldig die Medi- kamente in kleine Plastiktüten und paßt ansonsten auf, daß er so viel wie möglich vom Unterricht profitiert. So lernt er etwas über akute und chroni- sche Malaria, Bronchitis und Bron- chopneumonie, Hauterkrankungen, Katarakte, Zahnprobleme, Wirbel- säulen- und Gelenkbeschwerden, Verletzungen und Verletzungsfol- gen, Anämie, Fehlernährungen, un- klares Abdomen, Tbc-Verdacht und vieles mehr. Krankheit im burmesi- schen Dschungel bedeutet eine nicht endenwollende Kette von Nöten, Ge- brechen, Schmerzen, unlösbaren und unheilbaren Erkrankungen — aber auch Hilfen, Trost, Gelingen in Dia- gnostik und Therapie.
Anschrift des Verfassers:
Dr. Wolfgang Hasselkus In der Aue 20
96472 Rödental
Qualitätssicherung in der Chirurgie
Erfahrungen aus
der klinischen Praxis
Qualitätssicherung in der Medizin bedeutet Pflege erwie- sener oder Besserung schlechter Qualität. Ob eine Quali- tätssicherung im Rahmen der Zulassung eines Kranken- hauses betrieben wird oder die Qualität des in den letzten 15 Jahren erheblich erweiterten Leistungsangebotes durch Spezialisierungen (zum Beispiel Replantations-, Trans- plantations- und Onkologie-Chirurgie) intern kontrolliert und verglichen wird: Die Qualitätssicherung nützt dem Otto Scheibe zunehmend informierten und aufgeklärten Patienten.
A-1442 (42) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 20, 20. Mai 1994
100,0
50,0 94,1 100,0 100,0
0,0 4.5 0,0
0,0
3.2 7,7
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0
0,0 0,0 5,3
0,0
36,4 I (5%)
28,6 1 (10%) 18,2
1 (1%) 20,0
I (5%)
0,0 0,0 0,0
0,0
0,0 0,0 0,0 3,6
Entlassen zur Rehabilitation Klinikwert = 30,0% von 20 1
0,0 0,0 6,9 18,9 64,7
INZIMMIlli■MOINIMMOM Erstoperierte Patienten
Klinikwert = 95,0% von 20 1 Thrombose-Prophylaxe Klinikwert = 95,0% von 20 1 Thromboembolische Komplikationen
Klinikwert = 0,0% von 20 1 Allgemeine Wund- heilungsstörungen Klinikwert = 0,0% von 20 2 Septische Komplikationen Klinikwert = 0,0% von 20 2 Fehlergebnis
Klinikwert = 0,0% von 20 2
81,8 100,0 100,0 100,0 100,0
IIIMIIIIIIIIMMINIIIIM■01111MInee (100%)
Postoperative Liegezeit >40 Tage Klinikwert = 21,1% von 19 4
0,0 13,0 25,0 41,7 90,0
Min. 25% 50% 75% Max. (saw.) Decubitus
Klinikwert = 0,0% von 202 Nervus Fibularis-Parese Klinikwert = 0,0% von 20 2 Entlassen ohne Belastung Klinikwert = 11,1% von 9 3
Entlassen Teilbelastung 0,0 Klinikwert = 22,2% von 9 3
14,8 25,0 100,0
Entlassen Vollbelastung 0,0 Klinikwert = 66,7% von 9 3
72,7 86,4 100,0
Entlassen in Pflegeheim 0,0 Klinikwert = 10,0% von 20 1
12,5 20,0 41,7
0,0
49,0
5,4
0,0 0,0 0,0 4,3 20,0
I (0%) 14,3
1 (0%) 66,7
Abbildung: Qualitätssicherung Chirurgie Baden-Württemberg 1990
Diagnose: pertrochantäre u. subtrochantäre Oberschenkelfraktur Erstellungsdaturn: 22. 05. 1991 Klinikanzahl: 105 Statistik: forberas GmbH
Profil für Klinik Nr.:
Min. 25% 50% 75% Max. (sonw.)
Graue Balken sind Unauffälligkeitsbereiche
Bezug: lalle Patienten, 2operierte Patienten, 'nach Hause entlassene Patienten, 4erstoperierte Patienten
Klinikprofil zur Diagnose: „Pertrochantäre und subtrochantäre Oberschenkelfraktur". Referenzbereiche (Sollwerte) am rechten Rand.
H E M E N DER ZEIT
be durch die externe Qualitätssiche- rung, die Vergleichsdaten schafft.
Diese Vergleichsdaten beziehen sich auf bestimmte Indikatoren, mit de- nen die Qualität erkannt werden kann. Indikatoren für eine Qualitäts- sicherung ärztlichen Handelns orien-
AUFSÄTZE
tieren sich am Patienten. Seinem Wohl hat sich innerhalb verfügbarer Ressourcen das pflegende Personal ebenso unterzuordnen wie das Perso- nal der Krankenhausorganisation, der Kostenträger oder der Selbstver- waltungen.
Diese Indikatoren für eine Qua- litätssicherung unterscheiden sich:
Für das pflegende Personal stehen am Anfang die Diagnostik, dann die Indikation für jedwede Therapie und zum Schluß das Ergebnis. Beim Er- gebnis spielt der Zeitfaktor herein.
Das frühe Ergebnis am Ende einer stationären Behandlung war für die chirurgische Qualitätssicherung sta- tionärer Behandlung der Einstieg:
Nach Nordrhein-Westfalen Anfang der 80er Jahre ist Baden-Württem- berg im sechsten Jahr einer flächen- deckenden externen Qualitätssiche- rung für vier Beispielsdiagnosen (Ap- pendektomie, Rektumkarzinom, Cholelithiasis/Cholezystitis und per- und subtrochantäre Oberschenkel- fraktur). Ein endgültiges Ergebnis ist aber erst später erkennbar. So hat Wilhelm Schega in Nordrhein-West- falen nach einem halben Jahr die Be- findlichkeit seiner Patienten nach Cholezystektomie abfragen können.
Bei der Leistenhernie, wie wir es zur Zeit in Baden-Württemberg bei rund 10 000 Patienten tun, müssen wir ei- nen späteren Zeitpunkt wählen; erst nach drei Jahren sind 90 Prozent der Leistenhernien-Rezidive aufgetre- ten.
Für jeden dieser Indikatoren (al- so Ergebnisqualität, Therapieindika- tion o. a.) müssen Referenzbereiche (in der Industrie als Standards, Normwerte, DIN-Werte usw. be- zeichnet) erarbeitet werden, inner- halb derer nach Übereinkunft des Consilium Chirurgicum Baden-Würt- tembergs von unauffälliger (guter) Qualität gesprochen werden kann.
Findet sich eine chirurgische Abteilung, eine chirurgische Klinik mit ihrer Ergebnisqualität außerhalb des Referenzbereiches (im auffälli- gen Bereich), hat sie mit der exter- nen Qualitätssicherung den Vorteil einer raschen Erkennung des Defi- zits. Nach dem Erkennen eines Pro- blems müssen Lösungsmöglichkeiten erarbeitet und in den Alltag umge- setzt werden. Der nächste Schritt ist die Überprüfung der Beseitigung des Problems. Zum Schluß müssen Maß- nahmen zur Vorbeugung eines er- neuten Auftretens dieses Problems ergriffen werden.
Dies ist interne Qualitätssiche- rung. Diesen Schritten einer internen
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 20, 20. Mai 1994 (45) A-1445
septische Kompli- kationen abs. %
Thrombose- prophylaxe
abs.
intra- operative Diagnostik abs. %
zurück- gelassene
Gallen- gangssteine
abs. %
op.-pflichtige Nachblutung
abs.
postop.
Liegedauer
Mean STD.
Jahr N
1987 1988 1989 1990 1991*
5 432 6 342 9 128 10 074 8 519
103 99 150 139 119
1,9 1,6 1,6 1,4 1,4
4 956 6 001 8 674 9 880 8 332
91,2 94,6 95,0 98,1 97,8
5 031 5 822 8 450 8 885 7 208
92,6 91,8 92,6 88,2 84,6
41 66 82 95 75
0,8 1,0 0,9 0,9 0,9
22 34 32 37 40
0,4 0,5 0,3 0,4 0,5
14,7 14,6 14,1 13,9 14,0
7,8 10,9 14,3 8,0 8,7
Tabelle: Qualitätssicherung Chirurgie Baden-Württemberg Fünf-Jahres-Vergleich (alle Kliniken)
* nur konventionell Operierte
Evaluierung der Qualitätssicherung an der Tracerdiagnose „Cholelithiasis/Cholecystitis" ; Gegenüberstel- lung von Kliniken, die fünf Jahre lang an der Qualitätssicherung Cholelithiasis/Cholecystitis teilgenom- men haben.
THEMEN DER ZEIT
Qualitätssicherung dienen zum Bei- spiel die
- täglichen Visiten;
- Oberarztvisiten;
- Chefarztvisiten;
- Röntgenvisiten und - Todesfallanalysen.
In diesen Visiten spiegelt sich der typische Kreislauf einer internen Qualitätssicherung wider. Bei einer Visite werden die Probleme erkannt, diskutiert, eine Lösung erarbeitet und bei der nächsten Visite der Er- folg oder Mißerfolg kontrolliert.
Dann beginnt der Kreislauf von vorne.
- Wöchentliche Assistentenbe- sprechungen;
- Besprechungen aller Pflege- kräfte, meist monatlich durchgeführt,
- halbjährliche Besprechung auch mit pflegefremdem Kranken- hauspersonal (Apotheke, Verwal- tung, Reinigung, Küche usw.)
sind weitere Schritte der inter- nen Qualitätssicherung.
2. Externe
Qualitätsssicherung Wie hilft die externe Qualitätssi- cherung der internen Qualitätssiche- rung in jedem chirurgischen Haus?
1. Die externe Qualitätssiche- rung stellt allen Teilnehmern eine Gesamtstatistik zur Verfügung.
2. Die externe Qualitätssiche- rung stellt in gleichem Aufbau jeder Klinik ihre Klinikstatistik zur Verfü- gung.
3. Ein Profil typischer Indikato- ren mit Angabe der Referenzberei- che erlaubt, auch fremdem Personal die Ergebnisse der eigenen Klinik zu übermitteln (Abbildung).
4. Eine Patientenliste auffälliger Verläufe erleichtert den Griff nach den Originalunterlagen dieser Pa- tienten.
5. Nach drei, vier oder fünf Jah- ren einer Teilnahme an der Quali- tätssicherung wird meist die Diagno- se geändert, und für diese vorausge- henden Jahre der vorher untersuch- ten Diagnose werden graphische Darstellungen zur Verfügung ge- stellt. Diese zeigen noch einmal, ob das Ziel der internen Qualitätssiche- rung einer Verbesserung der Quali-
AUFSÄTZE
tät erreicht ist oder ob Defizite wei- tere interne Maßnahmen fordern.
Evaluation
Die Evaluation von fünf Jahren Qualitätssicherung in Baden-Würt- temberg zeigt beispielsweise für die septischen Komplikationen eine kon- tinuierliche Abnahme um ein Viertel (Tabelle). Die Thromboseprophylaxe hat in dieser Zeit fast auf 100 Prozent zugenommen, gleichzeitig fallen - wie erwartet - die thromboemboli- schen Komplikationen. Unerwartet fallen allerdings auch in dieser Zeit die Komplikationen durch Serome und Hämatome. Eigentlich wäre zu erwarten, daß die Ausdehnung der medikamentösen Thromboseprophy- laxe bis nahe 100 Prozent auch die Hämatoine und Serome vermehren würde. Dies ist nicht der Fall.
Nach der Diskussion der frühen Ergebnisse dient die im Jahr 1992/93 laufende Patientennachbefragung drei Jahre nach Hernienreparation der Klärung eines späten und damit endgültigen Ergebnisses. Die erste Auswertung der 10 000 Patientenant- worten von etwa zwei Drittel der ver- wertbaren Antworten (6 500 Patien- ten) ergab die fast erwartete Rate von 8,1 Prozent Leistenhernienrezi- dive, die immerhin in 91 Prozent durch ärztliche Untersuchung bestä- tigt waren. Die Patientenantwort war bei den Hodenatrophien allerdings unerwartet hoch. Hier werden von den Patienten 7,3 Prozent Hodenver- kleinerungen (Hodenatrophie?) be-
richtet. Allerdings nur ein Drittel dieser Hodenatrophien werden den Ärzten als solche bestätigt. In diesem Bereich besteht noch Handlungsbe- darf im Rahmen der internen Quali- tätssicherung.
• Qualitätssicherung ist Pflege erwiesener oder Besserung schlech- ter Qualität. Was heute gute, ist mor- gen schlechte Qualität.
Deutsches Ärzteblatt
91 (1994) A-1449-1451 [Heft 20]
Literatur
1. Basset, J. G.: Der Einfluß der Professional Activity Study auf die Qualität ärztlichen Handelns. In: Beiträge zur Gesundheits- ökonomie 16, 99-108, 1984, Bleicher, Ger- lingen.
2. Hudson, J. I.: Quo vadis, PSRO? In: Beiträ- ge zur Gesundheitsökonomie, Band 16, S.
109-118, Bleicher, Gerlingen, 1984.
3. Reerink, E.: Qualitätssicherung in den Nie- derlanden. In: Beiträge zur Gesundheits- ökonomie, Bd. 16, 61-84, Bleicher, Gerlin- gen, 1984.
4. Schega, W.; 0. Scheibe, D. Tadic: Erfah- rungen aus der Qualitätssicherungsstudie 1977. In: Medizinische Information und Statistik, 31. Qualitätssicherung in der Me- dizin, Springer, Berlin/Heidelberg/New York, 1981.
5. Selbmann, H. K.; W. Schega: Das Modell der Qualitätssicherung chirurgischer Arbeit in Nordrhein-Westfalen, Langenbecks Ar- chiv Chirurgie, 361, 797-800, 1983.
6. Pietsch-Breitfeld, B.; 0. Scheibe und P.
Allhoff: Qualitätssicherung Chirurgie unter
§ 137 SGB V nach dem Gesundheitsre- formgesetz. Chirurg BDC 29, 70-73, 1990.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Otto Scheibe Chirurg
Thüringer-Wald-Straße 33 70469 Stuttgart
A-1446 (46) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 20, 20. Mai 1994
