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chauspielpatienten werden in angloamerikanischen Ländern in der medizinischen Ausbildung seit Langem zum Einüben kom- munikativer und praktischer Tech- niken eingesetzt. Im deutschen Me- dizinstudium wurden kommunika- tive Fähigkeiten in der Vergangen- heit unterbewertet und für schwer vermittelbar gehalten. Das ärztliche Gespräch, vor allem das Erheben einer Anamnese, ist jedoch eine der wichtigsten und am häufigsten an-fallenden ärztlichen Aufgaben. Ei- ne Studie aus dem Jahr 2002 (1) kommt zu dem Schluss, dass eine sorgfältig und empathisch erho- bene Anamnese nicht nur die Pa- tientenzufriedenheit, sondern auch die Behandlungsergebnisse verbes- sert. Ein klinisch tätiger Arzt er- hebt im Laufe seines Berufslebens etwa 200 000 Anamnesen. Auf die- se Tätigkeit sollte er demnach gründ- lich und umfassend vorbereitet wer- den (2).
Nach Verabschiedung der neuen Approbationsordnung 2002 konnte das Erlernen kommunikativer Kom- petenz an verschiedenen Stellen in die medizinische Ausbildung inte- griert werden. Mit dem Einsatz von Schauspielpatienten (SP, Standardi- sierte Patienten) haben seither haupt- sächlich die Reformstudiengänge der Universität Witten-Herdecke und der Charité – Universitätsmedizin Ber- lin Erfahrungen gesammelt (3–5).
In den vergangenen zwei Jahren be- gannen weitere medizinische Fakul- täten – dort mehrheitlich die Allge- meinmedizinischen Abteilungen – in Heidelberg, Hamburg, Göttingen, Düsseldorf, Köln, München und Münster mit der Einführung von SP in die medizinische Lehre (6–9).
SP sind geschulte Laien oder professionelle Schauspieler, die ei- ne vollständige Patientenbiografie mit einem detaillierten Krankheits- bild darstellen können. SP werden zudem im Erteilen von Feedback geschult und können für verschie- dene Belange in der medizinischen Ausbildung eingesetzt werden:
> Anamneseerhebung
> Üben spezieller Gesprächstech- niken
> körperliche Untersuchungstech- niken
> praktische Prüfungen im Um- gang mit Patienten
> pflegerische Tätigkeiten.
In den USA, Kanada, England, Holland und Skandinavien hat der Einsatz von SP in der medizinischen Ausbildung eine jahrzehntelange Tradition und wird auch für Exami- na und Facharzt-Prüfungen genutzt MEDIZINSTUDIUM
Mit Laienschauspielern
das ärztliche Gespräch trainieren
Studierende können in Rollenspielen mit Simulationspatienten erfolgreich
kommunikative und praktische Fähigkeiten erlernen. Dadurch sind sie beispielsweise besser vorbereitet auf das Überbringen schwerwiegender Diagnosen.
Anne Simmenroth-Nayda, Jean François Chenot, Thomas Fischer, Martin Scherer, Beate Stanske, Michael M. Kochen
Abteilung für Allgemeinmedizin, Universität Göttingen (Dr. med. Simmenroth- Nayda, Dr. med.
Chenot, MPH, Dr. med.
Fischer, Dr. med.
Scherer, Prof. Dr. med.
Kochen, MPH, FRCGP) Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie, Universität Göttingen (Dr. med. Stanske)
Foto:Photothek.net
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(2, 10–12). Zentren an großen Med- ical Schools, wie zum Beispiel das ,,Clinical Performance Center“ der University of Chicago in Illinois oder das ,,Morchand Center for Clinical Competence“ der Mount Sinai School of Medicine in New York, koordinieren seit vielen Jah- ren Einsatzmöglichkeiten, Schulung und Betreuung von SP; außerdem existieren internationale Vereinigun- gen von SP und Internet-Foren zum Erfahrungsaustausch der SP unter- einander (13).
SP wurden in den USA erst- mals in den 60er-Jahren eingesetzt (14–16). Zunächst wurden spezielle Techniken wie zum Beispiel die neu- rologische Untersuchung an dafür trainierten Schauspielern geübt. Spä- ter konnten spezielle Situationen, zum Beispiel das Überbringen schlechter Nachrichten oder das Führen von Aufklärungsgesprächen, nachgespielt werden. Nach und nach wurden das Erlernen von Gesprächstechniken, das Erheben einer vollständigen Anamnese und die körperliche Un- tersuchung mithilfe von SP syste- matisch in die Ausbildung von Stu- dierenden mit einbezogen. Die meis- ten US-amerikanischen und kana- dischen Universitäten haben inner- halb der letzten zehn Jahre SP-Pro- gramme in ihre medizinische Aus- bildung integriert (17). Studien bele- gen, dass mithilfe dieser Methode sowohl kommunikative als auch praktische Fähigkeiten wesentlich gründlicher und nachhaltiger als durch alleiniges Zusehen oder den herkömmlichen Frontalunterricht er- lernt werden (18–21).
Umgang mit schwierigen Patienten üben
Ein weiteres Einsatzgebiet von SP ist die Versorgungsforschung. Leit- linien-Kohärenz, Umsetzung von neuen Therapieschemata in der Pra- xis oder die Beobachtung von Hand- lungsverläufen und Arzt-Patient-In- teraktionen können mithilfe von aufgezeichneten oder erinnerten SP- Konsultationen ausgewertet werden (22–24). SP sind dabei zur Qua- litätsmessung ein valideres Instru- ment als Fallvignetten oder Frage- bögen (25) und werden in der Qua- litätskontrolle als Goldstandard ge-
nutzt. Auch ethische Gesichtspunk- te im Umgang mit Patienten, die in der Regel als schwierig erlebt wer- den, beispielsweise mit psychiatri- schen Erkrankungen oder psycho- sozialen Belastungen, können an Fallbeispielen mit SP gezielt ver- mittelt und in einem geschützten Rahmen diskutiert werden (26). In der psychotherapeutischen Aus- und Weiterbildung von Ärzten und Psychologen sowie in den Fächern Psychosomatik und Psychotherapie im Medizinstudium finden sich auch in Deutschland erste Anwen- dungen simulierter Arzt-Patient- Kontakte (5, 27, 28).
Kaum von echten Patienten zu unterscheiden
Wenn SP entsprechend geschult wur- den, sind sie kaum von realen Patien- ten zu unterscheiden (29). So wurden in einer Studie zur Behandlung von Kopfschmerzen (21) Ärzte, die zuvor Konsultationen durch SP grundsätz- lich zugestimmt hatten, gebeten,
„entdeckte“ SP zu melden. Von 160 SP-Konsultationen bei 98 Ärzten in- nerhalb eines Jahres wurden lediglich fünf gemeldet. Dabei stellte sich je- doch heraus, dass zwei reale Patien- ten fälschlicherweise für SP gehalten wurden. Auch Studierende können SP in der Regel nicht von realen Pati- enten unterscheiden (30).
Lerneffekte bestehen vermutlich nicht nur aufseiten der Studierenden:
SP, die in Amerika über ihre zum Teil jahrelange Tätigkeit befragt wurden, gaben an, dass sie auch in der eigenen Patientenrolle im privaten Bereich kritischer und sensibler wurden (12, 31, 32).
Der Einsatz von SP ist dort, wo er etabliert ist, ein Erfolgskonzept in der medizinischen Lehre. Bedenken stüt- zen sich zum Teil auf die Tatsache, dass diese Methode im Vergleich zum Unterricht am realen Patienten perso- nal- und vor allem kostenaufwendig ist. Hier ist allerdings in den Fakultä- ten ein Umdenken zu verzeichnen.
Klinische Fertigkeiten – auch die des Kommunizierens –, die in den letzten Jahren oftmals „nebenher“, zum Bei- spiel bei Famulaturen oder erst im Praktischen Jahr, erworben wurden, können nun im Curriculum ihren fes- ten Platz finden. Die neue Approbati-
onsordnung zielt zudem darauf, die Unterrichtsqualität durch innovative Lehrformen in den klinischen Fä- chern weiter zu verbessern.
Der Einsatz von SP bietet deutli- che Vorteile gegenüber dem her- kömmlichen Unterricht am Kran- kenbett (2, 4, 5, 14, 21, 28). So ist es dringend zu empfehlen, beispiels- weise das Überbringen schlechter Nachrichten in der Simulation zu üben. Gleiches gilt für Situationen, die in der Realität nur selten auftre- ten. Der Einsatz von SP ermöglicht außerdem das Geben und Empfan- gen eines strukturierten Feedbacks.
Da die Übungen in beliebiger Grup- pengröße stattfinden können, besteht die Möglichkeit, Studierende als Be- obachter einzusetzen und am Feed- back zu beteiligen. Im Unterricht mit SP können die Einzelheiten des Ge- sprächs viel besser analysiert werden als die Konsultation am realen Kran- kenbett, denn zur retrospektiven Be- wertung können Video- und Audio- aufnahmen herangezogen werden.
Darüber hinaus kann das dabei ent- standene Material zu Lehrzwecken weiter eingesetzt werden.
Während der Kontakt zu einem echten Patienten nicht wiederholt werden kann, ist es in der Arbeit mit SP möglich, Szenen oder Untersu- chungstechniken mehrfach durchzu- führen und zu modifizieren. Die Stu- dierenden können verschiedene Ge- sprächstechniken am gleichen SP ausprobieren, zum Beispiel den pa- ternalistischen versus den partner- schaftlichen Stil. Variieren kann auch der Patiententyp, den der SP verkör- pert, etwa zunächst als fordernder, dann als unterwürfiger Patient. Der Fortgang einer Erkrankung und die damit verbundenen Konsultationen können „im Zeitraffer“ unmittelbar hintereinander dargestellt werden.
Junge Ärztinnen und Ärzte fühlen sich oft ins kalte Wasser geworfen, wenn sie in der klinischen Tätigkeit mit belastenden Situationen kon- frontiert werden. Der Einsatz von SP ermöglicht es, schwierige Konstella- tionen durchzuspielen, ohne realen Patienten zu „schaden“. Im anschlie- ßenden Erfahrungsaustausch und durch professionelle Supervision können diese Belastungen mitgeteilt und abgefangen werden. Die Situa-
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tionen mit SP werden in der Regel als sehr real erlebt, so entfällt der Ef- fekt, dass Studierende Rollenspiele oft als „peinlich“ erleben. Ein weite- rer Vorteil: Reale Patienten müssen zunächst um Einverständnis gefragt werden, SP sind immer verfügbar, auch für Prüfungen.
Die Medizinische Fakultät der Universität Göttingen bietet im ers- ten klinischen Semester den Kurs
„Ärztliche Basisfähigkeiten“ (6, 8) an. Die Veranstaltung läuft über 40 Stunden. Der in zehn Bausteinen an- gelegte Kurs vermittelt neben prak- tischen Tätigkeiten, wie beispiels- weise Injektionen, Blutentnahmen, EKG-Anlegen oder Verbandslehre, das Erheben einer vollständigen Anamnese und die Grundlagen ärzt- licher Kommunikationstechniken.
In den ersten sechs Bausteinen üben die Studierenden untereinander Rollenspiele zu einzelnen Schwer- punkten der Anamneseerhebung.
Von Vorteil ist dabei, dass die Studie- renden sich zunächst in die Patien- ten-Rolle einfühlen müssen, die sie oftmals im Verlauf ihrer medizi- nischen Ausbildung verlieren. Mit zunehmendem Schwierigkeitsgrad wird an Beispielen einfacher Erkran- kungen das Erheben einer Anamnese geübt. Im Vordergrund dabei stehen das Schaffen günstiger Gesprächsbe- dingungen, die Gesprächseröffnung und -strukturierung. Auch die empa- thische Grundhaltung und die non-
verbale Kommunikation spielen eine wichtige Rolle. Die Studierenden er- heben neben der Krankengeschichte die psychosoziale Anamnese sowie die Sexualanamnese.
In der siebten bis zehnten Kurs- stunde kommen SP zum Einsatz.
Hier wird in Kleingruppen, die aus etwa fünf Studierenden und einem Tutor bestehen, die Erhebung einer vollständigen Anamnese geübt. Es wird noch kein Schwerpunkt auf diagnostisches oder therapeutisches Wissen gelegt, das im ersten klini- schen Semester in der Regel noch nicht vorhanden ist. Pro Unterrichts- einheit werden zwei Anamnesen er- hoben, an die sich ein strukturiertes Feedback und eine Gruppendiskus- sion anschließen.
Intensive Schulung der Schauspielpatienten
Die zumeist als Laienschauspieler tätigen SP werden nach einem län- geren persönlichen Gespräch zu ihrer Motivation in einer an Alter und Geschlecht angepassten Rolle geschult. Dabei wird darauf geach- tet, dass sie Personen spielen, die möglichst wenig mit ihrer eigenen Biografie oder einer eventuell real vorhandenen chronischen Erkran- kung gemeinsam haben. Parallel da- zu erhalten die SP eine Feedback- Schulung, die einmal jährlich aufge- frischt wird. Diese Vorbereitungen nehmen pro SP etwa vier bis fünf
Stunden in Anspruch. Die SP erhal- ten für Schulung und Auftritte eine geringe Aufwandsentschädigung.
Die Göttinger Abteilung für All- gemeinmedizin hat als praktische Abschlussprüfung eine „Objective Structured Clinical Examination“
eingeführt. In diesem Rahmen wer- den seit zwei Jahren erfolgreich SP eingesetzt (33). Das dazugehörige Rollentraining wird in einer Grup- penprobe durchgeführt, um eine op- timal übereinstimmende Darstel- lung der verschiedenen SP zu garan- tieren. Die Prüfungssituation stellt an die SP erhöhte Anforderungen: In kurzen Abständen muss vielfach hintereinander eine identische Si- tuation gespielt werden. Auch unsi- cheren Studierenden darf nicht durch Modifikation im Rollenver- halten geholfen werden. Benotet werden sowohl der Gesamtein- druck, den der Studierende während der Konsultation hinterlassen hat, als auch definierte Fertigkeiten, die mithilfe einer Checkliste kontrol- liert werden. In die Benotung des Eindrucks werden die SP zum Teil mit einbezogen. Alle Beteiligten un- terliegen der Schweigepflicht.
Für die Studierenden ist die Arbeit mit den SP sehr motivierend. Regel- mäßig wird der Wunsch geäußert, diese Unterrichtsform solle in den folgenden klinischen Semestern wei- tergeführt beziehungsweise ausge- baut werden. Den Göttinger SP ist ihre Tätigkeit in der Ausbildung zukünftiger Ärzte sehr wichtig, wie eine erfahrene SP betont: „Mir wird nie langweilig – im Gegenteil: Je län- ger ich in diesem Kurs mitarbeite, umso mehr lerne ich für mich selbst und umso deutlicher wird mir, wie wichtig gerade dieser Unterricht für die Studierenden ist.“
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(13): A 847–52
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Anne Simmenroth-Nayda Abteilung für Allgemeinmedizin Georg-August-Universität Humboldtallee 38 37075 Göttingen E-Mail: asimmen@gwdg.de
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1307
@
Kommunikative Fähigkeiten sind examensrelevant:
Abschlussprüfung des Kurses „Ärztli- che Basisfähigkei- ten“ an der Göttin- ger Universität.
Foto:Med.Fakultät,Göttingen
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