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Allylamine
Neue Stoffgruppe gegen Mykosen
A
ls herausragendes Er- gebnis einer vom Zufall begünstigten, in syste- matischer Arbeit weiterver- folgten Entdeckung eines neuen Moleküls, des Nafti- fin, entwickelte sich dieGruppe der Allylamine, die als vollkommen neue Stoff- gruppe zur Behandlung von Pilzinfektionen eingesetzt werden.
Wie auf einem Pressese- minar des Sandoz For- schungsinstituts Wien berich- tet wurde, steht Terbinafin als Lamisil®-Tabletten zu 250 mg in oraler Form und als ein- prozentige Lamisil ®-Creme für die topische Behandlung zur Verfügung. Terbinafin be- sitzt gegen Dermatophyten wie Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophy- tes, Trichophyton verruco- sum, Microsporon canis und andere, das heißt die häufig- ste Erreger der Tinea corpo- ris, Tinea inguinalis, Tinea barbae, Tinea faciei, Tinea capillitii, Tinea cruris, der Tinea pedum et manuum und der Tinea unguium pedis et manuum, außerordentlich hohe, bakterizide Wirkung.
Diese Wirkung beruht auf der selektiven Hemmung der Squalenepoxidase, die einen wichtigen Schritt in der Bio- synthese der für den Aufbau der Pilzmembran essentiellen Ergosterol-Verbindungen ka- talysiert. Mangel an Ergo- sterol und die Kumulation
von Squalen führen zum Tod der Pilzzellen.
Die minimalen Hemm- konzentrationen für Derma- tophyten liegen zwischen 0,001 und 0,01 mg/l. Außer- dem werden auch seltenere Erreger der Onychomykose aus der Gruppe der Hefen wie Candida parapsilosis und Fa- denpilze wie Scopulariopsis brevicaulis in niedrigen Kon- zentrationen abgetötet. Ge- gen Candida albicans ist Ter- binafin fungistatisch wirksam.
Die klinischen Ergebnisse bei schweren Onychomykosen mit diesem Hefepilz sind we- niger befriedigend als bei den durch Dermatophyten be- dingten Fällen.
Von großem Interesse ist für den Anwendungsbereich außerhalb der Dermatologie die dem Itraconazol ver- gleichbare In-vitro-Aktivität von Terbinafin gegen Asper- gillus spp., deren klinische Be- deutung sich aus ersten Pilot- studien bei therapierefraktä- rer schwerer Aspergillose ab- zeichnet. Ein weiterer klinisch bedeutender, derzeit theore- tisch überprüfter Aspekt von Terbinafin ist die Möglichkeit einer Reduktion der Azolresi- stenz bei Pilzen.
Terbinafin hat im Gegen- satz zu den Azol-Verbindun- gen keine induzierende Wir- kung auf humane Cytochrom- P-450-Enzyme. In therapeu- tischen Dosen beeinflußt es nicht die Synthese von Chole- sterin oder Steroidhormonen.
Die Ausscheidung der Stoff- wechselprodukte von Ter- binafin erfolgt überwiegend renal. Dies ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz zu berücksichtigen. Eine Beein- trächtigung der Leberfunkti- on ist nicht zu erwarten. Auf- grund seiner physikochemi- schen Eigenschaften hat Ter- binafin eine besonders hohe Affinität zum Stratum corne-
um der Haut und der Nagel- platte mit langer Verweildau- er im Gewebe und zwei bis drei Wochen anhaltenden wirksamen Spiegeln. Diese Eigenschaft eröffnet zusam- men mit der fungiziden Wir- kung der Substanz die Mög- lichkeit zu höherer therapeu- tischer Effizienz und kürzerer Therapiedauer bei Reduktion der Rezidivhäufigkeit.
Dr. Peter Mayser (Uni- versitätshautklinik Gießen) konnte anhand von klini- schen Studien die hohe Wir- kung einer oralen Behand- lung mit 250 mg Lamisil ® täg- lich bei schwerer Tinea cor- poris und hyperkeratotischer Tinea pedis plantaris mit kli- nischen Heilungsraten von mehr als 90 Prozent demon- strieren. Mayser behandelt bei Tinea — beispielsweise der durch Trichophyton verruco- sum verursachten Rinder- flechte — ein bis zwei Wochen lang mit Lamisil® in körper- gewichts-adaptierter Dosie- rung. Kinder erhalten — bei- spielsweise bei Infektion mit Microsporon canis — eine hal- be Tablette täglich, wenn ihr Gewicht unter 40 kg liegt, und 1/4 Tablette bei einem Ge- wicht unter 20 kg.
Geringe Rezidivrate
Bei Erwachsenen mit hy- perkeratotischer Tinea ma- nuum wurde bei Behandlung mit Terbinafin über zwei Wo- chen im Vergleich zu vier Wo- chen Itraconazol ein ver- gleichbar guter klinischer Er- folg, mit Terbinafin jedoch ei- ne geringere Rezidivrate be- obachtet. Die Verträglichkeit von Terbinafin ist erheblich besser als bei den bisher übli- chen oralen Therapien. Als Nebenwirkungen wurden bei der Auswertung von 4 102 Patienten in 3,36 Prozent der Fälle gastrointestinale Be- schwerden wie Völlegefühl und Übelkeit beobachtet.
Nach Erfahrung von May- ser läßt sich die Verträglich- keit bei abendlicher Einnah- me verbessern. In 1,37 Pro- A-3496 (72) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 49, 8. Dezember 1995
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zent der Fälle wurden Haut- reaktionen beobachtet. In Einzelfällen wurde über Ge- schmacksstörungen oder Kopfschmerzen geklagt. Ver- änderungen von Parametern der Leber- und Gallenfunkti- on wie Transaminasener- höhung wurden in 0,37 Pro- zent der Fälle dokumentiert.
Die einprozentige Ter- binafin-Creme erreicht eben- falls hohe und lang anhalten- de Wirkspiegel im Stratum corneum der Haut. Bei Tinea pedis interdigitalis, von der etwa 30 Prozent der Bevölke- rung befallen sind, war die zweimal tägliche Anwendung von Lamisil®-Creme über ei- nen Zeitraum von einer Wo- che mit einer Heilungsrate von 76 Prozent signifikant höher als mit Clotrimazol bei vierwöchiger Behandlung (35 Prozent). Die Zubereitung von Terbinafin als einprozen- tige Lamisil®-Creme ist in
über 80 Prozent der Fälle wirksam bei Pityriasis versi- color. Hier hat die orale Form nur begrenzte Wirkung, da die Substanz nicht über die ekkrinen Schweißdrüsen aus- geschieden wird.
Lange
Verweildauer
Mayser verwies auch auf Studien, die eine Wirksam- keit von lokal appliziertem Terbinafin bei Pyodermie be- legen. Der Aspekt einer vor allem gegen Staphylokokken gerichteten antibakteriellen Wirkung ist von Bedeutung für die Behandlung mischinfi- zierter Dermatomykosen. In einigen Jahren kann mit der Einführung einer neuen gale- nischen Zubereitung von Ter- binafin als Lösung gerechnet werden. Die hartnäckige
Onychomykose der Finger- und Zehennägel spricht in ho- hem Prozentsatz auf eine Be- handlung mit Terbinafin an.
Aufgrund der langen Ver- weildauer von Terbinafin in fungizider Konzentration kann, wie Dr. M. Bräutigam (Sandoz AG, Nürnberg) her- vorhob, ein vollständiger Rückgang der Symptome auch noch einige Wochen nach Behandlungsende er- folgen. Bei anderen, nur fun- gistatisch wirkenden An- timykotika muß die Behand- lung so lange fortgesetzt werden, bis der Heilungspro- zeß vollkommen abgeschlos- sen ist. Seit Einführung von Lamisil® ist, so Bräutigam, die Nagelextraktion bei Onychomykose als obsolet zu betrachten.
Im Doppelblindversuch zur antimykotischen Behand- lung der Zehennagelmykose erwies sich Lamisil® in einer
Dosierung von 250 mg täglich über 12 Wochen bei einer Er- regereradikationsrate von 91,9 Prozent im Vergleich zu 66,7 Prozent nach 12wöchiger Behandlung mit 200 mg Itra- conazol als überlegen wirk- sam. Unter Terbinafin waren bereits zu Studienende bei 68,6 Prozent der Patienten die Nägel abgeheilt, in 9,6 Prozent unverändert oder verschlechtert. In der Itraco- nazol-Gruppe waren bei 61 Prozent der Patienten die Nä- gel abgeheilt, bei 19,5 Prozent unverändert oder verschlech- tert. Die Verträglichkeit der beiden Medikamente war gleich gut. Bei Tinea pedis in- terdigitalis hat sich die orale Therapie als hochwirksam er- wiesen. Die Heilungsrate nach einer Woche beträgt un- ter Terbinafin 76 Prozent ge- genüber 35 bei Behandlung mit Clotrimazol.
Dr. E. Gabler-Sandberger
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Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 49, 8. Dezember 1995 (73) A-3497
