ÄRZTEBLATT
Heft 49 vom 7. Dezember 1978
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Häufige Mykosen der Haut
Wolf Meinhof und Heinrich Krause
Aus der Abteilung Dermatologie
(Vorstand Professor Dr. med. Wolf Meinhof) der Medizinischen Fakultät
an der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen
Die Dermatomykosen gehören zu den häufigsten Infektions- krankheiten des Menschen. Vor allem in den Sommermonaten suchen viele Patienten den Arzt wegen einer Pilzinfektion auf.
Für die Behandlung stehen wirk- same Antimykotika zur Verfü- gung. Dennoch scheint ein Rückgang der Mykosen nicht feststellbar zu sein. Für die Pro- phylaxe ist die Frage nach der Infektionsquelle von entschei- dender Bedeutung.
Die Mykosen der Haut werden von verschiedenen Erregergruppen her- vorgerufen. Je nach Gruppenzuge- hörigkeit des Erregers ergeben sich unterschiedliche klinische Bilder und verschiedenartige epidemiolo- gische Aspekte. Auch für die Thera- pie hat die Erregerdiagnose Konse- quenzen.
Tinea pedis
Die Fußpilzerkrankung macht sich besonders häufig in den Sommer- monaten bemerkbar. Sie besteht aber oft schon wesentlich länger.
Jahrelang kann eine Fußmykose fast unbemerkt bleiben, weil sie keine weiteren Symptome als geringe Rö- tung und Schuppung bewirkt. Ex- azerbationen treten oft nach stär- kerer Durchfeuchtung der Haut (Schwimmbad) oder nach Scheue- rung und Schwitzen (zum Beispiel nach längeren Wanderungen) auf.
Die Fußmykose ist der Ausgangs- herd für viele Mykosen in anderen Lokalisationen.
Klinisches Bild
Das klinische Bild ist geprägt durch die verschiedenen Formen bezie- hungsweise Stadien einer Dermatitis (Abbildung 1).
0 leichte, unauffällige Form: Rö- tung, Schuppung, geringe Rhaga- denbildung
(;) akut-entzündliche Form: Bläs- chen, größere Blasen, Erosionen, daneben Rötung und Schuppung (;) chronisch-entzündliche Form:
Rötung und starke Hyperkeratosen, tiefe Rhagaden
O mazerative Form: besonders in Kombination mit Hyperhidrosis: in- terdigitale weiße Verquellung, Ero- sionen.
Je nach Lokalisation kommen die verschiedenen Formen unterschied- lich häufig vor: interdigital: 1, 2 und 4; Fußkante und Ferse: 1, 3; Fuß- gewölbe: 2. Die charakteristische scharfe Begrenzung mit Randbeto- nung der Tinea-Formen anderer Hautregionen treten am Fuß nur deutlicher hervor, wenn die Tinea pedis auf den Fußrücken übergreift.
Oft ist die Differentialdiagnose ge- gen Ekzeme, Intertrigo mit bakteriel- ler Superinfektion oder Psoriasis nur mit hoher Fehlerwahrscheinlich- keit zu stellen, wenn keine mykolo- gische Untersuchung vorgenommen wird.
Erreger (Nachweis, Herkunft) Die Erreger der Tinea pedis gehören zu der Gruppe der Dermatophyten.
Sie sind auf Keratin-Abbau speziali- siert und bestimmten Schimmelpil- zen nahe verwandt. Die häufigsten Erreger der Tinea pedis sind Tricho-
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Abbildung 1 (oben): Tinea pedis mit den Symptomen einer Dermatitis:
Rötung, Schuppung, Bläschen. Der Erregernachweis sichert die Diagnose
Abbildung 2 (links): Tinea manus: sie entsteht fast immer durch Selbstinfektion, die von einer Fußmykose herrührt
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Mykosen der Haut
phyton rubrum und Trichophyton mentagrophytes. An dritter Stelle mit weitem Abstand ist Epidermo- phyton floccosum zu nennen.
Der genaue Erregernachweis erfor- dert Nativpräparat (mit Kalilauge, siehe bei Pityriasis versicolor) und Pilzkultur. Die bloße Feststellung von Pilzfäden im mikroskopischen Präparat reicht nicht aus, weil auch andere Pilze Fäden bilden. So würde beispielsweise ein Schimmelpilz, der nur akzidentell auf einem Pso- riasis- oder Ekzemherd siedelt, im Nativpräparat von einem Dermato- phyten nicht zu unterscheiden sein.
Die Erreger der Fußmykose werden mittelbar von Mensch zu Mensch übertragen. Für ihre Ausbreitung wird vor allem das Barfußgehen in Schwimmbädern, Sporthallen, Ho- telzimmern usw. verantwortlich ge- macht. Aber auch innerhalb der Fa- milie ist eine Übertragung möglich.
Andererseits wird oft beobachtet, daß über viele Jahre eine derartige intrafamiliäre Übertragung nicht stattfindet. Die Empfänglichkeit
kann also individuell sehr unter- schiedlich sein.
Therapie
Zahlreiche Antimykotika (vergleiche Rote Liste) stehen zur Verfügung.
Tolnaftat (Tonoftal®) und die Imida- zolderivate Clotrimazol l ), Micona- zol 2), Econazol 3) haben sich beson- ders bewährt. Je nach Art der vorlie- genden Entzündungsform sind auch zusätzliche, nicht spezifisch gegen die Erreger gerichtete Maßnahmen notwendig.
• bei akut-entzündlichen, nässen- den Formen feuchte Umschläge (ab- gekochtes Wasser, eventuell Zusatz von Chinosol® (1 Tabl. ä 0,5 g auf 1 Liter) oder Chloramin® 80 (0,5%ig).
• bei noch nicht nässenden vesi- kulösen und bei mazerativen For- men Austrocknung mit Zinkschüttel- mixtur (Lotio alba aquosa DRF) oder mit Pasten (Pasta zinci DAB).
Da bei vielen Patienten Zeheneng- stand und Hyperhidrosis einen prä-
disponierenden Faktor für die Ent- stehung und Unterhaltung der Fuß- mykose darstellen, kommt der aus- trocknenden Behandlung häufig ei- ne besondere Bedeutung für die Therapie und die Prophylaxe der Fußmykose zu.
bei stärkeren Hyperkeratosen ke- ratolytische Salben, zum Beispiel 5prozentige Salicyl-(säure-)Vase- line.
Die Feststellung der Ausheilung mit vollständiger Erregerbeseitigung gelingt nicht durch Beurteilung des Hautbefundes: Die Haut kann be- reits erscheinungsfrei sein, und doch sind noch Erreger vorhanden.
Optimales Vorgehen: Nach Abklin- gen der Hautveränderungen 3 bis 4 Wochen Fortsetzung der Lokalthe- rapie, dann mykologische Kontroll- untersuchung; Weiterbehandlung, falls noch Pilze nachweisbar sind.
1) Canesten®
Daktar®, Epi-Monistat ®
3) Epipevaryl®
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Abbildung 3 (oben): Tinea corporis mit typischer Randbetonung der Herde. Häufige Infektionsquellen: die eigene Fußmykose oder Haus- tiere
Abbildung 4 (Mitte): Tinea unguium der Zehen: die unteren Teile der Nagelplatte sind befallen. Externe Antimykotika haben hier kaum eine Chance
Abbildung 5 (unten): Pityriasis versicolor: häufigste Mykose des Menschen. Typische bräunliche Herde
Abbildung 6 (oben): Pityriasis versicolor: de- pigmentierte Herde auf gebräunter Haut. Die Verschiedenartigkeit der Färbung gab der My- kose den Namen
Abbildung 7 (unten): Generalisierte Candida- mykose der Haut bei einem Säugling. Beginn im Windelbereich, rasche Ausbreitung, wird leicht als Dermatitis seborrhoides verkannt
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Hyperkaratetische Formen der Tinea pedis machen oft eine zusätzliche orale Griseofulvintherapie erforder- lich (Fulcin® S 500, Fulcin® S, Liku- den® M).
Folge-Mykosen der Tinea pedis Ausgehend von der Tinea pedis, ent- wickeln sich Mykosen in anderen Hautregionen: an den Händen (Ti- nea manuum) (Abbildung 2), in der Leistenregion und am Gesäß (Tinea inguinalis), im Gesicht, am Rumpf (Tinea corporis) (Abbildung 3) und an den Nägeln (Tinea unguium) (Ab- bildung 4). Ihre Behandlung ent- spricht prinzipiell der der Tinea pe- dis. Die Onychomykosen erfordern Einsatz von Griseofulvin und meist auch die operative Entfernung der Nägel.
Tinea corporis ohne Fußmykose:
oft von Tieren akquiriert
Tritt im Gesicht oder am Rumpf eine Tinea auf, ohne daß gleichzeitig (be- ziehungsweise zeitlich vorher) eine Fußmykose besteht, so liegt der Ver- dacht sehr nahe, daß Tiere die Infek- tionsquelle sind. Folgende Tierarten kommen besonders in Betracht:
~ Meerschweinchen, Mäuse (Tri- chophyton mentagrophytes)
~ Katzen, Hunde (Microsporum ca- nis), Erkrankung ist meldepflichtig
~ Pferde (Trichophyton equinum)
~ Rinder (Trichophyton verruco- sum)
Auch die Behandlung dieser Myko- sen entspricht grundsätzlich der Therapie der Tinea pedis.
Pityriasis versicolor
Die Pityriasis versicolor gilt als die häufigste Mykose überhaupt.
Schwitzen begünstigt ihre Entste- hung, ist jedoch nicht notwendige Voraussetzung. ln tropischen Län- dern leiden besonders viele Men-
sehen an Pityriasis versicolor, und zwar Einheimische ebenso wie Fremde aus gemäßigteren Klima- zonen.
Das klinische Bild
Die Herde sind vorzugsweise in Schulter-, Hals-, Rücken- und Brust- region lokalisiert. Andere Hautpar- tien (Arme, Beine, behaarter Kopf) können ebenfalls betroffen sein. An der Innenseite der Oberschenkel und in der Axilla kann ein Erythras- ma vorgetäuscht werden.
Die Herde sind scharf begrenzt, un- terschiedlich groß und neigen zum Konfluieren. Die Färbung der Herde und ihre Neigung zur Schuppenbil- dung hat der Erkrankung den Na- men gegeben (Abbildungen 5 und 6).
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Farbe der Pityriasis-versicolor- Herde: meist mittelbraun (großflä- chig konfluierte Herde werden leicht als sonnengebräunte Haut ver- kannt); seltener (besonders auf son- nengebräunter Haut sichtbar): da- pigmentierte Herde. Ausnahmswei- se: gerötete Herde durch stärker entzündliche Reaktion als üblich. f) Art der Schuppung: feinlamellös, kleieartig (pityriasiform); tritt beson- ders nach Bestreichen mit dem Holzspatel hervor ( .. Mehlstrich-Phä- nomen").Juckreiz kann ausgeprägt vorhan- den sein, fehlt aber meist.
Der Erreger (Nachweis, Herkunft) Der Erreger der Pityriasis versicolor - Malassezia furfur- ist leicht in den Hautschuppen nachzuweisen: abge- schabte Schuppen werden in 15pro- zentiger Kalilauge auf einem Objekt- träger aufgeweicht. Nach 15 bis 30 Minuten sind die typischen kurzen Myzelien und die in Haufen ange- ordneten Rundsporen erkennbar.
Eine Pilzkultur ist hier nicht erfor- derlich.
Nach neuasten Untersuchungen ist Malassezia furfur nur eine spezielle
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Wuchsform von lipophilen Hefepil- zen der Gattung Pityrosporum. Pity- rosporum-Arten (die beiden Arten Pityrosporum ovale und Pityrospo- rum orbiculare sind wahrscheinlich identisch) kommen auf der gesun- den Haut besonders am behaarten Kopf häufig vor. Bisher ist nicht be- kannt, warum bei manchen Men- schen Pityrosporum-Hefen in die Wuchsform "Malassezia furfur"
übergehen und zu Krankheitser- scheinungen führen. Die Begünsti- gung dieses Vorganges durch Schwitzen reicht als Erklärung nicht aus, da viele Menschen mit Hyperhi- drosis trotz Besiedlung der Haut mit Pityrosporum-Hefen keine Pityriasis versicolor bekommen.
Therapie
Die Beseitigung der Pityriasis-versi- color-Herde gelingt oft schon mit einfachen Desinfizienzien wie Sali- cyi-Hexachlorophen-Spiritus (Acidi salicylici 3,0, Hexachloropheni 0,5, Glycerini 5,0, Spirit. isopropylici 70% ad 100,0 nach Korting). Siche- rer - insbesondere auch in bezug auf die Rezidivprophylaxe - ist eine kombinierte Behandlung mit selen- disulfidhaltigen Shampoos und mit antimykotischen fettarmen Salben. An drei aufeinanderfolgenden Ta- gen Kopfwäsche und Ganzkörper- wäsche mit Selsun® oder Ellsurex®, über drei Wochen Behandlung der befallenen Hautpartien unter groß- zügiger Einbeziehung der Umge- bung mit Dibenzthion (Fungiplex®- Gel), Clotrimazol, Miconazol, Econ- azol. Prinzipiell sind auch weitere Antimykotika gegen Malassezia fur- fur wirksam, wie zum Beispiel Tol- naftat oder Haloprogin und andere (nicht jedoch die sonst gegen Hefen gut wirksamen Polyen-Antibiotika).
Candida-Mykosen der Haut Candida-Mykosen zeigen keine aus- gesprochene saisonale Abhängig- keit. An der Haut treten sie vor allem in den intertriginösen Räumen auf.
Schon beim Säugling wird die Can- dida-Mykose der Windelregion häu-
fig beobachtet (Abbildung 7). Diese Erkrankung ist nur ein Glied in der lnfektionskette: Mütterliche vaginale Candida-Besiedlung in der Gravidi- tät- Übertragung von Candida albi- cans auf das Neugeborene - Darm- besiedlung beim Neugeborenen - Ausbreitung der Erreger im Windel- bereich. Die mütterliche Vagina ist allerdings nicht die einzige Infek- tionsquelle für das Neugeborene.
Die Übertragung durch Pflegeperso- nen (hauptsächlich aus dem Reser- voir Mundhöhle) ist ebenfalls mög- lich.
Auch beim Erwachsenen nehmen Candida-Mykosen oft ihren Ausgang von den Reservoiren Mundhöhle und Darm. Perleches in den Mund- winkeln, intertriginöse Candida-My- kosen im lnguinai-Giutäai-Bereich, Candida-Vulvavaginitis sind typi- sche Beispiele.
Klinisches Bild
ln intertriginösen Bereichen Rötung, Schuppung oder Nässen, bei Säug- lingen oft ausgesprochen trockene (psoriasiforme Herde). Typisch sind schlaffe Pusteln und ringförmige (colleretteartige) Schuppenbildung aus zerstörten Pusteln. Bei der inter- digitalen intertriginösen Candida- Mykose (fast immer zwischen 3. und 4. Finger) ist die Mazeration kenn- zeichnend. Auf die genitalen und Schleimhautcandidasen wird in die- sem Beitrag nicht eingegangen.
Erregernachweis
Pilzkulturen lassen einen raschen Erregernachweis zu. Schon nach wenigen Tagen wachsen Hefekolo- nien. Die genauere Differenzierung- wünschenswert, da auch apathoge- ne Hefearten auf der Haut vorkom- men - benötigt wesentlich kürzere Zeit als die Dermatophytendiagno- stik.
Therapie
Polyen-Antibiotika sind nach wie vor hervorragend wirksam gegen die
Candida-Mykosen der Haut (Nysta- tin, Amphotericin B, Natamycin).
Auch die Breitspektrumantimykotika aus der Gruppe der lmidazole haben sich sehr bewährt (Ciotrimazol, Mi- conazol, Econazol). Besondere the- rapeutische Probleme verursacht die chronische Candida-Paronychie.
Hier ist eine Kombinationsbehand- lung mit Antimykotika, lokalen Korti- kosteroiden, durchblutungsfördern- den Maßnahmen und möglichst weitgehender Ausschaltung von Ar- beiten im naßkalten Milieu erforder- lich.
Prädisponierende Faktoren bestim- men bei allen Candida-Mykosen weit stärker als bei anderen Myko- sen die Entstehung und den Verlauf der Mykose. Die Zahl dieser Fakto- ren ist groß und reicht von lokalen äußeren Einflüssen (zum Beispiel Luftabschluß unter Windelhosen, Okklusivverbänden) über lokale in- nerlich bedingte Ursachen (zum Bei- spiel periphere Durchblutungsstö- rungen, adipöse Faltenbildung) bis zu Allgemeinerkrankungen wie Dia- betes mellitus, Eisenmangel, mali- gnen Tumorerkrankungen. Daher ist in der Behandlung der Candidamy- kosen die Ermittlung und Beseiti- gung dieser Faktoren wichtiger Be- standteil neben der Anwendung der Anti mykotika.
Literatur
Korting, G. W.: Therapie der Hautkrankheiten, Schattauer Stuttgart 1967
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. Wolf Meinhof
Privatdozent Dr. med.
Heinrich Krause Abteilung Dermatologie Medizinische Fakultät der Rheinisch-Westfälischen
Technischen Hochschule Aachen Goethestraße 27-29
5100 Aachen
FÜR SIE GELESEN
Prostataadenom operativ heilen
Das Wachstum des das Prostataade- nom bildenden pariurethralen Drü- sengewebes beginnt bereits mit dem 50. Lebensjahr, so daß 70 bis 80 Pro- zent aller Männer nach dem 60. Le- bensjahr ein mehr oder weniger aus- geprägtes Prostataadenom aufwei- sen. Das Adenom ist jedoch keine Erkrankung per se, sondern nur in einem Drittel der Fälle behandlungs- bedürftig; erst dann wird der Ade- nomträger zum Adenompatienten.
Wie Prof. Dr. R. Nagel aus der Urolo- gischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin im Klinikum Charlottenburg betont, ist die rektal zu tastende Größe des Adenoms für die Beurteilung der infravesikalen Obstruktion nur von untergeordne- ter Bedeutung. Denn weniger aus- geprägt tastbare, fibrotische Adeno- me mit Veränderung von Form und Kaliber der Harnröhre sind für die Umkehr eines Adenomträgers in ei- nen Adenomkranken wesentlicher.
Die Patienten mit Prostataadenom lassen sich therapiebezogen in drei Kategorien eingruppieren:
0
Adenomträger mit nur minimalen subjektiven Beschwerden,8
Adenomkranker des Stadiums 1-1110
Der inoperable PatientKlar definiert ist die Operationsindi- kation:
...,. Restharn über 50 ml
+
subjekti- ve Beschwerden...,. Restharn unter 50 ml
+
chroni- scher Infekt...,. Einmaliger akuter Harnverhalt ...,. Blutung
...,. Starke subjektive Beschwerden.
Demgegenüber ist der "therapeuti- sche Erfolg" im Handel befindlicher Medikamente auf pflanzlicher Basis nur sehr unregelmäßig, so daß auch unter einer sogenannten "Besse- rung" diesen Präparaten wahr- scheinlich nur ein Placeboeffekt zu- kommt. Nagel zitiert Sigel, der ein- mal treffend formulierte, daß sich in die medikamentöse Therapie der
