DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Lasertherapie Laser-Reihe
in der Augenheilkunde
Wolfgang Wiegand
Die Ophthalmologie hat seit über zwanzig Jahren immer wieder wichtige Impulse für die Weiterentwicklung der Laser gege- ben. Heute sind fast alle Gewebe des Augapfels einer Lasertherapie zugäng- lich. Diese Methode ist aus der modernen Therapie einer Reihe von Erkrankungen des Auges nicht mehr wegzudenken.
Abbildung 1: In der Netzhautperipherie gelegenes Hufeisen- foramen direkt nach Abriegelung mit einer mehrfachen Kette von Laserherden
D
ie Augenheilkunde ist das älteste Anwen- dungsgebiet des La- sers in der Medizin.Bereits ein Jahr nach der experimentellen Verwirklichung des ersten Rubinlasers durch Mai- man 1960 (23) begannen Versuche zur Laserkoagulation der Retina (5, 39). In den folgenden 25 Jahren wur- den zahlreiche neu entwickelte La- sertypen für den medizinischen Be- reich erschlossen und das Indika- tionsspektrum erheblich erweitert.
Heute kommen in der Ophthal- mologie nahezu alle in der Medizin benutzten Laser zur Anwendung.
Sie unterscheiden sich vor allem in der Emissionswellenlänge (sichtba- res Licht, Ultraviolett oder Infra- rot), der Betriebsart (kontinuier- liche Emission oder gepulste Emis- sion) und in den erzielbaren Leistun- gen (14). Die Auswahl des jewei- Medizinisches Zentrum für Augenheil- kunde (Direktor: Professor Dr. med.
Dr. h. c. Wolfgang Straub)
der Philipps-Universität Marburg/Lahn
ligen Lasers für verschiedenartige Eingriffe am Auge ist wesentlich von den unterschiedlichen Transmis- sions- und Absorptionseigenschaf- ten der okulären Gewebe für Licht verschiedener Wellenlänge abhängig (29). Aufgrund der Transparenz der optischen Medien für einen großen Wellenbereich kann die Laserenergie meist transcorneal über Spaltlampen- mikroskope und Kontaktgläser ans Zielgewebe im Augeninneren ge- bracht werden. Mit Ultraviolett- oder Infrarot-Lasern sind auch Eingriffe an der Cornea selbst möglich.
Laserapplikationen am Auge können —von einigen Ausnahmen ab- gesehen — ambulant in Tropfanästhe- sie durchgeführt werden. Eine Bul- buseröffnung und die Einführung von flexiblen Lichtleitern ist nur bei der Endolaserkoagulation im Rahmen von Vitrektomien erforderlich.
Die wichtigsten Lasertypen sind der Argon-Ionenlaser für die ther- mische Koagulation am Augenhin- tergrund (6, 20) und der gepulste Nd: YAG-Laser für die Gewebe- durchtrennung an den vorderen und
mittleren Augenabschnitten (1, 2, 12). Weitere Laser (zum Beispiel Krypton-Laser, multispektraler Farbstoff-Laser, Excimer-Laser und Infrarot-Laser) sind vorerst speziel- len Indikationen vorbehalten. Im folgenden soll ein kurzer Überblick über die derzeitigen Behandlungs- verfahren und ein Ausblick auf po- tentielle Möglichkeiten der Laser- chirurgie am Auge gegeben werden.
1. Indikationen
Zu den Hauptindikationen für eine Lasertherapie in der Ophthal- mologie gehören heute Netzader- hauterkrankungen, die Nachstarbil- dung nach extrakapsulärer Kata- raktoperation und das Glaukom.
1.1 Netzaderhaut- koagulation
Für die Koagulation der Retina wurden Laser in der Ophthalmolo- gie zuerst eingesetzt, entsprechende Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988 (37) A-2661
Entwicklungen erfolgten in den 60er Jahren. Die vorher übliche Photoko- agulation mit der Xenon-Hoch- drucklampe wurde allmählich von der Laserkoagulation verdrängt und bleibt heute speziellen Indikationen vorbehalten (25). Von den zahlrei- chen chorioretinalen Erkrankungen, die einer Lasertherapie zugänglich sind, stehen rein zahlenmäßig die drei folgenden Indikationen im Vor- dergrund:
• Die prophylaktische Abrie- gelung von Netzhautlöchern und ih- rer Vorstufen (sogenannte äquato- riale Netzhautdegenerationen) zur Vermeidung einer Netzhautablö- sung. Hierbei wird ein Riegel von Laserherden zirkulär um die Dege- nerationen gesetzt (Abbildung 1).
Im Laufe von ein bis zwei Wochen vernarben diese artifiziell gesetzten chorioretinalen Läsionen, bilden ei- ne feste Verbindung zwischen Netz- haut und Aderhaut und verhindern somit eine vom Foramen ausgehen- de Ablatio retinae (22, 30). Eine be- reits vorhandene Netzhautablösung kann jedoch in der Regel mittels La- serkoagulation nicht an ihrem Fort- schreiten gehindert werden. Hier sind dann andere chirurgische Maß- nahmen (etwa bulbuseindellende Operationen) erforderlich.
• die fokale und panretinale Funduskoagulation bei diabetischer Retinopathie und bei venösen Ge- fäßverschlüssen der Retina. Ziel die- ser Behandlungsmethode ist es, durch Koagulation minderperfun- dierter ischämischer Netzhautareale oder durch disseminierte Koagula- tion der gesamten Netzhautperiphe- rie (Abbildung 2) Gefäßneubildun- gen am Augenhintergrund zu ver- meiden oder bereits bestehende Neovaskularisationen zurückzu- drängen. Eine rechtzeitig und aus- reichend ausgeführte Koagulation kann die deletären Folgen einer pro- liferativen Retinopathie zumeist ver- hindern, das Erblindungsrisiko von Diabetikern wird hierdurch erheb- lich reduziert (8, 10, 11).
• Die Laserkoagulation bei Makulaerkrankungen, insbesondere bei der senilen feuchten Makulopat- hie und ihren Varianten und bei der Retinopathia centralis serosa (Ab- bildung 3). Hier sollen Defekte im
Abbildung 2: Proli- ferative diabeti- sche Retinopathie nach der ersten Sit- zung einer panreti- nalen Fundusko- agulation
Pigmentepithel mit Flüssigkeits- durchtritten unter die Netzhaut durch gezielte Laserbehandlung zur Vernarbung angeregt werden und/
oder subretinale Neovaskularisatio- nen durch die Laserkoagulation zer- stört werden. Eine frühzeitig durch- geführte Behandlung kann in vielen Fällen die Progredienz einer senilen feuchten Makulopathie verlangsa- men (26, 27) und unter Umständen auch eine zumindest temporäre Ver- besserung der Sehschärfe erzielen.
Das Vollbild einer senilen diszifor- men Makulopathie mit bindegewe- big umgewandeltem Netzhautzen- trum ist einer Lasertherapie jedoch nicht mehr zugänglich. Bei der Reti- nopathia centralis serosa koaguliert man nur, wenn nach einigen Wo- chen keine Spontanheilung eingetre- ten ist.
In der Regel werden Netzhaut- koagulationen mit dem blau/grünen Licht des Argon-Lasers ausgeführt.
Bei Koagulationen am hinteren Au- genpol wird jedoch zunehmend auch der Krypton-Laser oder der Farb- stofflaser eingesetzt. Der Krypton- Laser mit seiner Hauptemission im roten Spektralbereich schont die Nervenfaserschicht in der Makulare- gion (9, 15) und verringert so das Ri- siko zentraler Gesichtsfeldausfälle.
Der besondere Vorteil des Farb- stoff-Lasers besteht in der Variier-
barkeit der Koagulationswellenlän- ge (38). Da in Netzhaut und Ader- haut die Licht absorbierenden Pig- mente (Melanin, Hämoglobin, Xan- thophyll) sehr unterschiedlich ver- teilt sind, sollte mit dem Farbstoff- Laser eine selektive Koagulation verschiedener Strukturen möglich sein (21, 35). Andere Laser für die Netzhautkoagulation haben bisher noch keinen Eingang in die klinische Routine gefunden.
1.2 Gewebedurchtrennung Die unblutige Membran- oder Strangdurchtrennung an den vorde- ren Augenabschnitten und im Glas- körper ist die Domäne des gepulsten Nd:YAG-Lasers. Nd: YAG-Laser emittieren Licht im infraroten Spek- tralbereich, wobei kontinuierlicher Betrieb oder Pulsbetrieb möglich sind. Der kontinuierlich arbeitende Nd:YAG-Laser kann zur thermi- schen Koagulation im Kammerwin- kel, am Ziliarkörper, aber auch am Augenhintergrund eingesetzt wer- den. In der Ophthalmologie kommt derzeit aber dem gepulsten Nd:YAG-Laser die größere Bedeu- tung zu.
Beim gepulsten Nd:YAG-Laser wird durch Fokussierung eines ultra- kurzen Lichtblitzes eine so hohe Lei- A-2662 (38) Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988
stungsdichte im Brennpunkt er- reicht, daß es zu einem sogenannten optischen Durchbruch kommt Hier- bei tritt im Gewebe eine lokale Plas- mabildung auf, die die Wirkung ei- ner Mikroexplosion hat. Auf diese Weise ist eine kontaktfreie Durch- trennung auch nicht pigmentierter Gewebe möglich (12). Am Auge gibt es derzeit folgende Indikationen für eine Anwendung des gepulsten Nd:YAG-Lasers :
Abbildung 3: Reti- nopathia centralis serosa mit Pigment- blattabhebung.
a) Das Fluoreszenz- angiogramm vor der Laserkoagula- tion zeigt eine Leckstelle im Pig- mentepithel mit Flüssigkeitsaustrit- ten von der Ader- haut in die Netz- haut.
b) Nach der Laser- koagulation ist der Flüssigkeitsaustritt in die Netzhaut deutlich vermin- dert.
c) Im Fundusphoto erkennt man die pigmentierten La- sereffekte inmitten eines teilweise rückgebildeten Netzhautoedems
• Die hintere Kapsulotomie bei Aphakie (1) und die vordere Kapsu- lotomie vor Kataraktoperationen.
Nach extrakapsulärer Katarakt- operation mit oder ohne Implanta- tion einer Kunstlinse kann es zu ei- ner sekundären Eintrübung der hin- teren Linsenkapsel kommen, die mit einem Visusabfall und erhöhter Blendung einhergeht. Durch einige gezielte Nd:YAG-Laser-Applikatio- nen ist in der Regel (3) eine Durch-
trennung der Linsenkapsel und so- mit eine Beseitigung des optischen Hindernisses möglich.
Besonders günstig ist diese hin- tere Kapsulotomie bei Kapselfibrose oder Nachstarbildung nach Implan- tation einer Kunstlinse in die hintere Augenkammer, weil dann die wich- tige Barrierefunktion zwischen Glas- körper und vorderer Augenkammer von der Kunstlinse übernommen wird. Postoperative Hornhautkom- plikationen durch Glaskörpervorfall und chronische Entzündungszustän- de der Netzhaut (zystoides Makula- oedem) werden somit erheblich re- duziert.
Auch dichtere Nachstarmem- branen können mit dem Nd: YAG- Laser diszidiert werden (Abbildung 4). Mancherorts wird der gepulste Nd:YAG-Laser auch zur Eröffnung der vorderen Linsenkapsel vor ge- planten extrakapsulären Katarakto- perationen eingesetzt (19).
• Die Membrandurchtrennung und das Lösen von Verwachsungen im Bereich der vorderen und mittle- ren Augenabschnitte als Folge von Verletzungen (2), operativen Ein- griffen oder chronischen Entzün- dungszuständen sowie die Strang- durchtrennung im Glaskörper.
• Die Durchführung von Irido- tomien.
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Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988 (41) A-2665 Abbildung 4: Nachstar a) vor und b) direkt nach der Durchtrennung mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser
1.3 Glaukombehandlung
Auch in die Glaukombehand- lung haben die neuen Techniken der Laserchirurgie in den letzten Jahren Eingang gefunden. Beim Glaukom sind, abhängig von der Ursache der Augeninnendrucksteigerung, zwei grundsätzlich verschiedene Laser- Therapieprinzipien zu unterschei- den:
• Die Iridotomie bewirkt eine Verbesserung der Kammerwasser- zirkulation, zum Beispiel beim Eng- winkelglaukom und bei Pupillar- block, durch eine Defektbildung im peripheren Irisgewebe. Bei klaren Vorderabschnitten und nicht allzu flacher Vorderkammer läßt sich eine Iridotomie mit wenigen Expositio- nen des disruptiv wirkenden gepul- sten Nd:YAG-Lasers (32) vorneh- men (Abbildung 5), bei pigmentier- ter Iris ist auch eine durchgreifende thermische Koagulation mit dem Argon-Laser möglich (16).
• Bei der Lasertrabekulopla- stik (Lasertrabekulopunktur) wird eine Senkung des Augeninnen- drucks über eine Verbesserung des Kammerwasserabflusses erreicht.
Im Bereich des Trabekelmaschen- werks im Kammerwinkel werden da- bei mit dem Argon-Laser (37) oder dem thermisch wirkenden Nd:YAG- Laser (31) kleine Narben gesetzt, die das Trabekelwerk straffen und den Abfluß in den Schlemmschen Kanal verbessern. Die postoperati-
ven Drucksenkungen betragen nach diesem Eingriff im Mittel 20 bis 30 Prozent des Ausgangsdrucks. Ihre beste Wirksamkeit entfaltet die La- sertrabekuloplastik beim Glaucoma chronicum simplex, aber auch bei anderen primären Glaukomformen mit weitem Kammerwinkel kann sie eingesetzt werden. Die Langzeitre- sultate werden allerdings noch wi- dersprüchlich beurteilt.
2. Komplikationen und Nebenwirkungen
Eine Reihe von Nebenwirkun- gen und unerwünschten Effekten der Laserapplikation am Auge sind beschrieben (28). Zu den unver-
Abbildung 5:
Glaukom infolge von Pupillarblock.
Normalisierung des Augeninnen- druckes nach Iri- dotomie (Pfeil) mit dem gepul- sten Nd:YAG- Laser
meidlichen Folgen einer panretina- len Koagulation gehören zum Bei- spiel eine Herabsetzung der Dunkel- adaption und der Dämmerungsseh- schärfe, unter Umständen auch eine Einschränkung des peripheren Ge- sichtsfeldes durch die Ausschaltung eines Teiles der Photorezeptoren in der Netzhautperipherie.
Gravierende Komplikationen bei der Netzhautkoagulation sind unter anderem (28):
• Eine akzidentelle Koagula- tion der Makula, die aber nur äu- ßerst selten beschrieben ist.
• Hämorrhagien aus der Ader- haut als Folge einer Ruptur der Bruchschen Membran durch zu in- tensive Koagulationsherde. Defekte der Bruchschen Membran und des
Pigmentepithels stimulieren außer- dem die Bildung subretinaler Neo- vaskularisationen.
• Eine Induktion oder Verstär- kung eines Makulaoedems kann bei panretinaler Koagulation in einem kleinen Prozentsatz der Fälle eintre- ten. Bei zu ausgiebiger Koagulation der Retina während einer Sitzung kann es auch zu einer Aderhautab- hebung kommen, die sich allerdings in der Regel wieder folgenlos zu- rückbildet.
Bei der Laserapplikation am vorderen Augensegment (Gewebe- durchtrennung mit dem gepulsten Nd:YAG-Laser oder Lasertrabeku- loplastik) sind als häufigste Kompli- kationen zu nennen (7):
• Postoperative Augeninnen- drucksteigerungen und Vorderkam- merreizzustände, die sich in der Re- gel aber medikamentös gut beherr- schen lassen.
• Hornhautendothelschäden und die Induktion von Blutungen aus der Iris.
• Auch Netzhautschäden durch direkte Einwirkungen des gepulsten Nd: YAG-Lasers oder durch die sich bei der Gewebedisruption im gesam- ten Auge ausbreitenden Schockwel- len sind möglich (13, 17).
3. Neuere Entwicklungen
Über die gesicherten Indikatio- nen hinaus zeichnen sich derzeit wei- tere erfolgversprechende Anwen- dungen von Lasern in der Opthal- mologie ab. Von den zahlreichen neuen Entwicklungen, die zum Teil schon Eingang in die Klinik gefun- den haben, seien an dieser Stelle nur einige genannt:
• Die Abtragung von Horn- hautgewebe mit Excimer- oder In- frarot-Lasern (24, 33) bietet eine wichtige Alterhative zu den konven- tionellen hornhautchirurgischen Be- handlungsverfahren, insbesondere bei refraktiven Eingriffen an der Cornea.
• Die transsklerale Laserko- agulation des Ziliarkörpers mit kon- tinuierlich arbeitenden Nd:YAG- Lasern (36) zur Behandlung thera- pieresistenter Sekundärglaukome.
• Die Tumorkoagulation mit Farbstoff-Lasern nach Applikation photosensitiver Substanzen (photo- dynamische Therapie) (34) und die selektive Gefäßkoagulation mit Farbstoff-Lasern nach intravasaler Applikation von Farbstoffen (18).
• Schließlich werden in Zu- kunft Dioden-Laser (Halbleiterla- ser) möglicherweise eine Alternative zu den Gas-Ionen-Lasern bieten (4).
Sie sind kompakter und wesentlich billiger als die herkömmlichen Laser und ermöglichen damit auch eine breitere Anwendung der Laser- therapie in weniger entwickelten Ländern.
Choledocholithiasis:
Endoskopische und operative Therapie
Seit der ersten Cholezystekto- mie, die 1882 durch Karl Langen- buch durchgeführt wurde, dominiert die operative Behandlung des Gal- lensteinleidens. 1974 führten dann Classen und Demling in Deutsch- land und unabhängig davon Kawai in Japan die endoskopische Papillo- tomie zur Therapie der Choledocho- lithiasis ein. Dabei sind operative Choledochusrevision und endosko- pische Sphinkterotomie wohl als gleichwertig einzustufen.
Die Autoren aus Seattle, Wa- shington, analysierten die Kranken- geschichten aller Patienten, die we- gen einer Choledocholithiasis in den Jahren 1981 bis 1986 behandelt wor- den waren. Insgesamt konnten die Daten von 237 Patienten ausgewer- tet werden; in 130 Fällen lag eine Cholezysto-Choledocholithiasis vor, bei 107 Patienten Rezidivsteine nach Cholezystektomie.
Im erstgenannten Fall wurde bei 59 Prozent eine Cholezystektomie mit Gallengangsexploration durch- geführt, in 41 Prozent nur eine endo- skopische Sphinkterotomie. Bei den Patienten mit Rezidivsteinen wur- den mit Ausnahme von fünf Patien- ten jedesmal eine endoskopische Sphinkterotomie vorgenommen Die Gesamtletalität betrug 3 Pro-
Die Zahlen in HIammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, zu beziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Dr. rer. nat.
Wolfgang Wiegand Oberarzt
Medizinisches Zentrum für Augenheilkunde
der Philipps-Universität Marburg Robert-Koch-Straße 4
3550 Marburg/Lahn
FÜR SIE REFERIERT
zent. Komplikationen, Erfolgrate und Letalität waren unabhängig vom Vorgehen gleich, die Komplikatio- nen der endoskopischen Sphinktero- tomie waren häufig gravierend und direkt methodenbezogen (gastroin- testinale Blutung 6; duodenale Per- foration 5; Gallengangssepsis 4;
Pankreatitis 1). Die endoskopische Sphinkterotomie bedingte einen si- gnifikant kürzeren stationären Auf- enthalt. Bei 21 Prozent aller Patien- ten, bei denen zunächst ausschließ- lich eine endoskopische Sphintero- tomie durchgeführt wurde, mußte zu einem späteren Zeitpunkt eine Cho- lezystektomie durchgeführt werden.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß die endoskopische Sphinkterotomie nicht zu einer Re- duktion der Letalitätsstatistik der Choledocholithiasis geführt hat und daß endoskopisches und operatives Vorgehen als gleichwertig anzuse- hen sind.
Mäler, B. M., R. A. Kozarek, J. A. Ryan, T. J. Ball, L. W. Traverso: Surgical versus endoscopic management of common bile duct stones. Ann. Surg. 207: 135-141, 1988
Departments of Surgery and Gastroente- rology, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington, USA.
A-2666 (42) Dt. Ärztebl. 85, Heft 39, 29. September 1988
