die Therapie der ACD solider Tumo- ren zu geben weiß. Völlig offen bleibt, welche Patienten der Autor in seiner Klinik für Hämatologie mit soliden Tumoren sieht und behandelt! So führt er unter anderem aus „. . . We- gen ihrer kurzen Lebenserwartung (der Krebspatienten, eigene Anmer- kung) werden diese Patienten durch langfristige Transfusionsrisiken nicht gefährdet . . .“ Das Missverständliche dieser Formulierung mag daran er- messen werden, dass es für metasta- sierte solide Tumoren wie kolorektale Karzinome, nichtkleinzellige Bronchi- alkarzinome und das Mammakarzi- nom „second“ und „third line“-Thera- pien gibt, die das Überleben inzwi- schen deutlich über 12 Monate verlän- gern können!
Inzwischen wurden Studien und Empfehlungen zur Anwendung von ESF beim nichtkleinzelligen Bronchi- alkarzinom, dem multiplen Myelom, der chronisch lymphatischen Leukä- mie und unter Radiotherapie publi- ziert (3–9). Zu den Mechanismen der ACD haben sich seit der umfassenden Darstellung durch Cartwright und Wintrobe 1952 inzwischen wichtige molekulare Daten ergeben, die zu ei- nem tieferen Verständnis insbesonde- re der Rolle des Hepcidins in der Eisenhomöostase geführt haben (10 bis 20).
Zur Problematik der Prädiktion des Ansprechens auf eine Therapie mit dem Erythropoese-stimulierenden Faktor hat der Autor sicher Recht, dass es noch keine allgemein akzeptierten Laborparameter gibt. Eine mögliche Lösung scheint in der Verwendung der hypochromen Erythrozyten (Hypo) und des reduzierten Hämoglobinge- halts der Retikulozyten (CHr) zu sein (21–26). Seine pharmakoökonomi- schen Ausführungen unter der Zitie- rung von Cremieux et al. 1999 ver- schweigen leider eine andere Analyse der gleichen Autoren, die mit folgen- dem Satz endet: „ [. . .] When all costs and benefits are included and evaluat- ed using the relative costeffectiveness of each treatment, it has been shown that rHu-EPO (rekombinantes huma- nes Erythropoetin) achieves the same result for less compared to a S1 spent on transfusions.“ (27).
Bei allem Respekt und Anerken- nung der Bemühungen des Verfassers, wäre eine Stellungnahme der DGHO in Anlehnung der ASCO/ASH guide- lines dienlicher gewesen. Die Kolle- gen, die mit der Materie vertraut sind, erwarten eine wissenschaftlich fun- dierte Hilfestellung in der Entschei- dungsfindung. Für alle Nichthämato- logen und Nichtonkologen ist der si- cher hohe Preis aller auf dem Markt befindlichen ESF unter den Budgets der entscheidende Grund, sie nicht zu verschreiben. Was hilft denen die Kompilation des Autors.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Antonis Tsamaloukas Schulstraße 16–18
40721 Hilden
Großes Fragezeichen
Zu dem Artikel „Gibt es Indikationen für Erythropoetin in der Onkologie“
von Herrn Dührsen scheint mir ein Kommentar angebracht: Selbst mit der Thematik beschäftigt, wenngleich auch nur auf dem schmalen Feld der soliden Tumoren im Bereich der gynä- kologischen Onkologie, war ich, den Titel lesend ausgesprochen erwar- tungsvoll und dann enttäuscht.
Das Fragezeichen ist nicht kleiner geworden. Zu den verschiedenen Indi- kationen wird eher vage Stellung ge- nommen, eine Kosten-Nutzen-Analy- se tabellarisch zusammenzustellen oh- ne auf deutsche Verhältnisse einzuge- hen ist dann am Ende auch wenig hilf- reich. Gibt es nun Indikationen? Ja, welche? (Beziehungsweise welcher erythropoesestimulierende Faktor – alpha, beta, Darbpoetin alpha?) Nein, warum wird es dann angewandt?
Zurzeit wird die Wertigkeit der Erythropoetingabe, nachdem zumin- dest für das Hochrisikozervixkarzi- nom in puncto Rezidivrate ein Er- folg zu sehen ist (Blohmer et al.:
ASCO 2002), im Bereich der gynä- kologischen Onkologie in neoadju- vanten Kombinationsschemata für das lokal fortgeschrittene Mamma- karzinom (PREPARE-Protokoll der AGO/Untch et al.) und in einem
Nachfolgeprotokoll der erwähnten Zervixstudie (Blohmer et al.) geprüft.
Vielleicht lassen sich Indikations- felder in interdisziplinärer Zusam- menarbeit und in einer auf deutsche Verhältnisse bezogenen Kosten-Nut- zen-Abwägung finden und daraus evidenzbasiert Empfehlungen ablei- ten?! Damit bekäme der letzte, durch- aus salomonische Satz des Artikels künftig auch konkreten Raum.
Dr. med. Stefan Paepke Frauenklinik rechts der Isar Technische Universität München Ismaninger Straße 22 81675 München
E-Mail: stefan.paepke@lrz.tum.de
Schlusswort
Herrn Kollegen Ganser danke ich für seine Ausführungen zum Verteilungs- problem im Gesundheitssystem und seinem Versuch, die Kosten der Trans- fusionsbehandlung bei Patienten mit Myelodysplasien zu quantifizieren.
Die Frage, ob die in meinem Artikel in Tabelle 4 genannten prädiktiven Fak- toren tatsächlich zur Identifikation von Patienten mit einer langfristigen Ansprechwahrscheinlichkeit von 50 Prozent bis 75 Prozent verwendet wer- den können, muss offen bleiben. Die Faktoren wurden in einer Metaanalyse bei einer kleinen Zahl nur wenige Mo- nate behandelter Patienten entwickelt (3) und bisher nicht prospektiv be- stätigt.
Herr Kollege Matzdorff ergänzt meine zugegebenermaßen kurze Auflistung ernster Transfusionskom- plikationen. Hierfür sei ihm gedankt.
Seine Bedenken, bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung Spätrisiken der Bluttransfusion unberücksichtigt zu lassen, kann ich jedoch nicht teilen.
Die Prognose eines Patienten, sei sie nun durch Alter oder Krankheit be- stimmt, beeinflusst in allen Bereichen der Medizin das ärztliche Handeln.
Ein bewusstes Abweichen von eta- blierten oder gar gesetzlich vorgege- benen Therapiestandards erfolgt da- bei nicht. Daher hinkt der Vergleich einer als Standardtherapie anzusehen- den Transfusionsbehandlung anämi- scher Krebspatienten mit der Vertei- M E D I Z I N
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A1208 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 182. Mai 2003
lung minderwertiger Blutkonserven an alte Menschen.
Herrn Kollegen Tsamaloukas bitte ich um Nachsicht, wenn ich in meiner vom Deutschen Ärzteblatt eingela- denen Übersichtsarbeit auf einen Ex- kurs in die eigene Klinik verzichtet ha- be. Auch sah ich keine Veranlassung, meine Ausführungen mit der Deut- schen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie abzustimmen. Zwei Aspekte seiner Kritik bedürfen beson- derer Kommentare: Die fast zeitgleich mit meinem Artikel erschienenen amerikanischen Richtlinien (5) befas- sen sich nahezu ausschließlich mit Pa- tienten, die unter einer Chemothera- pie anämisch werden. Der Einstz von Erythropoetin in der Strahlenthera- pie, der Vorteil einer Kombinations- therapie mit G-CSF bei Myelodys- plasiepatienten und die mit der Erythropoetinbehandlung verbunde- nen Kosten bleiben unberücksichtigt.
Insofern hat meine Arbeit vielleicht doch einen gewissen Nutzen.
Die von Herrn Tsamaloukas ange- mahnte Veröffentlichung von Cre- mieux et al. ist eine Buchversion der von mir zitierten Arbeit der gleichen Autoren (2) und ein eindrückliches Beispiel dafür, dass nicht alles gut ist, was geschrieben wird. Aufgrund der in Tabelle 5 meiner Arbeit dargestellten Kostenberechnung kommen die Au- toren – ähnlich wie andere Arbeits- gruppen – zu dem Schluss, dass die Erythropoetin-Behandlung etwa fünf- mal so teuer ist wie die Transfusions- behandlung.
Dann fällt den Autoren ein, zusätz- lich die Effizienz der einzelnen Maß- nahmen zu bewerten. Hierzu verwen- den sie die Daten einer randomisier- ten Studie zum Einsatz von Erythro- poetin bei chemotherapierten Patien- ten (1). Am Ende einer zwölfwöchigen Behandlungsphase war hier der Hä- moglobinanstieg unter Erythropoetin (plus zusätzlichen Bluttransfusionen bei etwa einem Viertel der Patienten) etwa fünfmal so hoch wie im Placebo- arm, in dem etwa die Hälfte der Pati- enten zur Aufrechterhaltung passabler Hämoglobinwerte Transfusionen be- nötigte. Wenn man das Integral der Abweichungen vom Hämoglobinaus- gangswert über die gesamte Behand-
lungsdauer im Erythropoetin- und Placeboarm bildet, ergibt sich sogar eine circa siebenfache Überlegenheit von Erythropoetin gegenüber dem Placebo. Also entschließen sich Cre- mieux et al. (2), die Kosten für die Erythropoetintherapie durch sieben zu teilen, was dazu führt, dass Erythro- poetin nun billiger ist als Transfu- sionen.
Außer acht gelassen haben die Au- toren bei all ihren mathematisch kor- rekten Berechnungen, dass der Place- boarm – im Gegensatz zum Erythro- poetinarm – nie das Ziel hatte, die Hä- moglobinkonzentration zu steigern!
Nur weil – zufällig! – auch im Placebo- arm dieser Studie ein minimaler Hä- moglobinanstieg zu verzeichnen war, war es überhaupt möglich, einen Quo- tienten aus Erythropoetin- und Place- bowirkung zu bilden. Es steht zu hof- fen, dass die Fehlverwendung der Da- ten ein Versehen der Autoren dar- stellt. Eine weitergehende Kritik der Arbeit von Cremieux et al. (2) wurde von Neymark vorgelegt (4).
Herr Kollege Paepke wünscht sich klare Anweisungen, in welcher Situati- on welches der verschiedenen auf dem Markt befindlichen Erythropoetine zu geben ist. Diesen Wunsch kann ich nicht erfüllen. Vergleichende Studien, die die Überlegenheit des einen oder anderen Präparates belegen würden, gibt es nicht. Ein konsequenter Ein- satz von Erythropoetin entsprechend den in der „Roten Liste“ nachzulesen- den Anwendungsgebieten dürfte un- bezahlbar sein. So bleibt das von Herrn Kollegen Paepke genannte Fra- gezeichen in der Tat groß: Welcher der vielen anämischen Krebspatienten sollte denn nun Erythropoetin erhal- ten, wenn das Geld in der Kasse knapp wird?
Solange sich die durch Studien be- legte Wirkung auf eine Verbesserung der Lebensqualität beschränkt, dürf- ten in die Entscheidungsfindung vor allem Aspekte der Ansprechwahr- scheinlichkeit, der Toleranz gegenüber Transfusionen, der voraussichtlichen Dauer der Transfusionsbedürftigkeit und der Gesamtprognose eingehen.
Sollte sich in zukünftigen Studien zeigen, dass die Anhebung des Hämo- globinwertes zu einer besseren Tumor-
kontrolle oder gar zu einem längeren Überleben führt, was die Ausfüh- rungen von Herrn Kollegen Paepke hoffen lassen, so ergäben sich wichti- ge neue Argumente für die Behand- lung der Tumoranämie. Die Diskus- sion, ob hierbei Transfusionen oder Erythropoetin zum Einsatz kommen sollten, dürfte damit nicht abgeschlos- sen sein.
Literatur
1. Abels R: Erythropoietin for anaemia in cancer pa- tients. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl. 2): S2–S8.
2. Cremieux PY, Finkelstein SN, Berndt ER, Crawford J, Slavin MB: Cost effectiveness, quality-adjusted life- years and supportive care. Recombinant human erythropoietin as a treatment of cancer-associated anaemia. Pharmacoeconomics 1999; 16: 459–472.
3. Hellström-Lindberg E, Negrin R, Stein R, Krantz S, Lindberg G, Vardiman J et al.: Erythroid response to treatment with G-CSF plus erythropoietin for the anaemia of patients with myelodysplastic syn- dromes: proposal for a predictive model. Br J Haema- tol 1997; 99: 344–351.
4. Neymark N: Pharmaco-economic analyses of the use of EPO in chemotherapy-induced anemia in cancer patients. In: Aapro M, Beguin Y, Beris P et al.: Anemia and cancer therapy. European School of Oncology, Mailand 10. bis 11. November 2000, kursbegleiten- des Kompendium. Mailand: ESO 2000; 1–19.
5. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, Seidenfeld J, Bennett CL, Cella D et al.: Use of epoetin in patients with can- cer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood 2002; 100:
2303–2320.
Prof. Dr. med. Ulrich Dührsen Klinik für Hämatologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55 45147 Essen M E D I Z I N
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A1210 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 182. Mai 2003
Berichtigung
Zu dem Beitrag „Diagnostik der Suizidalität“ in Heft 15/2003 wur- den zwei Internetadressen fehler- haft abgedruckt. Die korrekten Adressen lauten:
www.uke.uni-hamburg.de/tzs und
www.neuhland.de. MWR
