L
ebermetastasen unterschiedlicher Primärtumoren stellen eine we- sentliche Zielrichtung onkologi- scher Therapiestrategien dar. Mini- malinvasive Techniken wie die perku- tane laserinduzierte Thermotherapie (LITT) unter MR-Steuerung werden zur lokalen Tumordestruktion einge- setzt, um eine Verbesserung der Über- lebensrate zu erzielen. Bei zahlreichen malignen Tumoren stellt die hämato- gene Metastasierung in die Leber ei- nen wesentlichen prognostischen Fak- tor dar und beeinflusst so das Überle- ben. Insbesondere beim kolorektalen Karzinom treten im Rahmen der Me- tastasierung Lebermetastasen auf, die jedoch onkologisch als umschriebene Organmanifestationen gewertet wer- den müssen, da pathologische Studien zeigen konnten, dass in etwa 20 Pro- zent der Patienten mit diesem Primär- tumor eine ausschließliche Organme- tastasierung in die Leber stattfindet (13). Bei Lebermetastasen anderer Primärtumoren, wie dem Mammakar- zinom oder selteneren Tumoren wieSchilddrüsenkarzinomen ist die Le- bermetastasierung dagegen Ausdruck einer systemischen Generalisation. Je- doch treten auch bei diesen Tumoren Lebermetastasen auf, ohne dass eine weitere Organmanifestation doku- mentiert werden kann. Nach bisheri- gen Studien stellt bei der Lebermeta- stasierung des kolorektalen Karzi- noms die chirurgische Resektion den
derzeit einzigen anerkannten kurati- ven Therapiestandard dar (5, 7, 10) mit medianen Überlebensraten zwi- schen 27 und 46 Monaten. Wie um- fangreiche Studien (10) zeigen konn- ten, betrug das mediane Überleben von Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms ohne Therapiemaßnahmen 7,5 Monate, wo- bei die Ein-Jahres-Überlebensrate bei 31 Prozent und die Zwei-Jahres-Über- lebensrate bei 7,9 Prozent lag. Bei che- motherapeutisch behandelten Patien- ten wurde in dieser Studie die media-
Magnetresonanztomographisch gesteuerte laserinduzierte
Thermotherapie von Lebermetastasen
Thomas J. Vogl
1, Martin G. Mack
1, André Roggan
2Zusammenfassung
Bei der magnetresonanztomographisch (MR) gesteuerten laserinduzierten Thermotherapie (LITT) handelt es sich um ein perkutanes, mini- malinvasives Verfahren zur Therapie von Le- bermetastasen. Die perkutane LITT erlaubt der- zeit eine lokale Tumorkontrolle von 98,1 Pro- zent nach drei Monaten und 97,3 Prozent nach sechs Monaten bei Lebermetastasen bis zu 5 cm Durchmesser. In einem Patientenkollektiv von 646 Patienten mit insgesamt 1 829 Meta- stasen und 6 558 Laserapplikationen betrug die mittlere Überlebenszeit, berechnet nach der Kaplan-Meier-Methode, 45,0 Monate. Die Gesamtnebenwirkungs- beziehungsweise Kom- plikationsrate betrug 7,6 Prozent, wobei die Rate klinisch relevanter Nebenwirkungen und Komplikationen mit erforderlicher Sekundär- therapie bei 1,6 Prozent lag. Der routinemäßi-
ge klinische Einsatz der MR-gesteuerten LITT ist unter Beachtung der entsprechenden Ein- schlusskriterien heute bei Patienten mit Leber- metastasen eines kolorektalen Karzinoms, ei- nes Mammakarzinoms sowie mit Einschrän- kungen bei anderen Primärtumoren gerecht- fertigt.
Schlüsselwörter: Lebermetastase, Laserabla- tion, Thermotherapie, LITT
Summary
MR-guided Laser-induced Thermotherapy of Liver Metastases
MR-guided laser-induced interstitial thermo- therapy (LITT) is a percutaneous, minimal inva- sive treatment modality for the treatment of liver metastases. Percutaneous MR-guided LITT achieves a local tumor control rate of 98.1
per cent in three months follow-up and of 97.3 per cent six months follow-up in metastases up to 5 cm in diameter. The mean survival rate, cal- culated with the Kaplan-Meier method, in a total of 646 patients with 1 829 metastases, treated with 6 558 laser applications was 45.0 months.
The overall rate of side effects and complica- tions was 7.6 per cent. However, the rate of clinical relevant side effects and complications requiring a secondary treatment was only 1.6 per cent. Today, the routine clinical use of MR- guided LITT is justified in patients with liver metastases of colorectal cancer and breast cancer, if the inclusion criteria are carefully checked, and with some limitations also in pa- tients with liver metastases of other primary tumors.
Key words: liver metastases, laser ablation, thermotherapy, LITT
1Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiolo- gie (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas J. Vogl), Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Grafik 1
Spülung (Zufluss)
Spülung (Abfluss)
Schleuse Innerer
Hüllkatheter Äußerer
Hüllkatheter Laser- applikator
Darstellung des schematischen Aufbaus des gekühlten Laserapplikationssystems
ne Überlebenszeit mit 11,1 bis 12,7 Monaten angegeben. Nach chirurgi- scher Resektion zeigt sich jedoch eine hohe Rate an intrahepatischen Rezidi- ven, die in der Literatur (1, 3, 4–7) zwi- schen 55 und 73 Prozent angegeben wird, weshalb konsequente Nachkon- trollen mit bildgebenden Verfahren einen hohen Stellenwert haben. Als problematisch nach erfolgter chirurgi- scher Resektion wird eine mögliche Potenzierung des intrahepatischen Metastasenwachstums im Rahmen der Tumorstimulation durch freigesetzte Wachstumsstoffe angesehen. Nach er- folgter chirurgischer Resektion kom- men im Fall eines Rezidivs in der Le- ber neben einer erneuten offenen chir- urgischen Resektion auch chemothe- rapeutische Ansätze und lokal ablati- ve Verfahren infrage. Perkutaner Zu- gang, Durchführbarkeit in Lokal- anästhesie und das ambulante Thera- piemanagement, gepaart mit einer sehr hohen lokalen Tumorkontrolle und einer deutlichen Verbesserung der Überlebensrate der Patienten, bil- den die Basis der LITT, um den oh- nehin schon sehr belasteten Tumorpa- tienten eine palliative und potenziell auch kurative Therapieoption anbie- ten zu können.
Wissenswertes zur Technik
Die laserinduzierte interstitielle Ther- motherapie stellt eine photothermische Tumordestruktionstechnik dar, die es erlaubt, solide Tumorkonfigurationen innerhalb parenchymatöser Organe zu zerstören. Nd:YAG- und Halbleiterla- ser der Wellenlänge 1 060 nm bezie- hungsweise 940 bis 980 nm erfüllen die Anforderungen einer optimalen Tie- fenwirkung in einem Gewebe, welches durch die Absorptionseigenschaften von Wasser und Hämoglobin bestimmt wird. Die gewebeabhängige Eindring- tiefe der Photonen stellt einen wesent- lichen Parameter der Absorption in unterschiedlich tiefen Gewebeschich- ten dar. Der Bereich der daraus resul- tierenden Temperaturerhöhung ist da- bei nicht auf die optische Eindringtiefe beschränkt, sondern wird durch Wär- meleitungsprozesse wesentlich ver- größert. Normale Zellen sind gegen-
über der thermischen Exposition gerin- ger sensibel, maligne Zellen zeigen ei- ne signifikant höhere Sensibilität. Der veränderte Stoffwechselstatus von ma- lignen Zellen mit ausgeprägter Hyp- oxie bedingt diese erhöhte Empfind- lichkeit.
Um die vollständige Koagulation ei- ner dreidimensionalen Tumorgeome- trie zu erzielen, muss ein angenähert sphärisches Gewebevolumen gleich- mäßig erhitzt werden. Aus diesem Grunde sind Applikationssysteme ent- wickelt worden, die eine gleichmäßige zirkumferente Abstrahlung ermögli- chen. Die temperaturabhängigen Ge- webewirkungen des Laserlichts im Gewebe sind definiert als Enzymin- duktion, Ödemausbildung und Mem- branauflockerung in einem Tempera- turbereich von 40 bis 45 °C. Ab 60 °C resultiert eine Proteindenaturierung, ab 80 °C eine Kollagendenaturierung
bis hin zur Trocknung und einer Kar- bonisierungüber 150 °C.
Einen wesentlichen Schritt zur kli- nischen Etablierung der LITT stellt die technische Entwicklung von per- kutan applizierbaren Applikationssy- stemen dar, die auch bei laparoskopi- schen oder operativen Eingriffen ein- gesetzt werden können. Durch Wei- terentwicklung dieses Applikationssy- stems und Integration eines Kühlsy- stems (12) gelang eine weitere Ver- größerung der laserinduzierten Ne- krose und damit eine Therapieopti- mierung. Dieses System ist aufgebaut
aus einem 9-French-Schleusensystem mit speziellen Markierungen sowie ei- nem 7-French-Hüllkatheter mit ge- spültem Doppellumen (Grafik 1).
Neben Mono-Applikator-Anwen- dungen kommen auch Multi-Applika- tor-Anwendungen zum Einsatz, wobei bis zu vier Laserapplikatoren simultan in einer großen Metastase oder meh- reren kleinen Metastasen eingesetzt werden. Nach bisherigen Erfahrungen stellt die Magnetresonanztomogra- phie (MRT) und die MR-Thermo- metrie das optimale bildgebende Ver- fahren zum Therapiemonitoring der LITT dar. Dafür verantwortlich ist die dreidimensionale Abbildungsmög- lichkeit, der hohe Weichteilkontrast und temperaturunabhängige MRT-Pa- rameter wie der Diffusionskoeffizient des Wassers, die Protonenresonanz- frequenz, die chemische Verschiebung und die T1-Relaxationszeit. Aufgrund der Robustheit und Geschwindigkeit der Datenerstellung kommen bei der klinischen Durchführung der LITT thermosensitive T1-gewichtete Se- quenzen zur Anwendung. Die longitu- dinale oder Spin-Gitter-Relaxations- zeit eines Gewebes ist temperatur- abhängig, wobei die lokale Tempera- turerhöhung im therapeutisch rele- vanten Bereich einen nahezu linearen Signalabfall im MRT-Bild zur Folge hat.
Eine nahezu Echtzeitüberwachung des Therapieverlaufs ist obligat, da mit identischen Lasereinstellungen bei unterschiedlichen Patienten und Metastasen um den Faktor 3 unter- schiedliche Nekrosevolumina erzielt werden können. Die Durchführung ei- ner Bestrahlungsplanung bei LITT- Anwendungen ist aufwendig, da die zu erwartende Schädigungszone von ver- schiedenen Parametern in komplexer Weise abhängt. Einflussfaktoren sind dabei Laserleistung, Kühlrate an der Applikatorspitze, Bestrahlungszeit, Applikatorgeometrie, optische und thermische Gewebeparameter wie Gewebeperfusion und Blutfluss durch größere Gefäße.
Vor und nach der magnetresonanz- tomographisch gesteuerten laserindu- zierten Thermotherapie dient ein Messprotokoll von T1- und T2-gewich- teten Spinecho- und Gradientenecho- Welche Patienten profitieren von der
LITT-Behandlung?
❃Patienten, bei denen der Primärtumor vollstän- dig reseziert ist
❃Patienten mit bis zu fünf Lebermetastasen < 5 cm Durchmesser
❃Patienten ohne extrahepatische Tumormanife- stationen
Vorteile der LITT-Behandlung
❃Gute Verträglichkeit durch Lokalanästhesie und perkutaner Zugang
❃Geringe Komplikationsrate
❃Verlängerung der Überlebenszeit bei guter Le- bensqualität
❃Ambulantes Therapiemanagement
❃Geringere Kosten im Vergleich zur Leberteilre- sektion
❃Nahezu beliebige Wiederholbarkeit Textkasten
sequenzen in der MRT der Therapie- planung und der Therapiekontrolle.
Zusätzlich kommen kontrastmittelun- terstützte (0,1 mmol Gd-DTPA pro kg Körpergewicht) T1-gewichtete Se- quenzen zum Einsatz.
Was kommt auf die Patienten zu?
Nach dreidimensionaler Planung des optimalen Zugangswegs werden Schleusensystem und Hüllkatheter interventionell unter computertomo- graphischer oder sonographischer Kontrolle in Lokalanästhesie und niedrig dosierter systemischer Analge- sie positioniert. Im Anschluss
werden die Patienten im MRT positioniert und die Laserap- plikatoren in die Hüllkatheter eingeführt. Die Dauer der La- serablation basiert auf dem Ergebnis der MR-Thermome- trie, meistens beträgt diese zwischen 15 und 30 Minuten;
die Laserapplikation wird be- endet, wenn sich die Läsion und ein 10 mm messender Si- cherheitssaum signalarm dar- stellen. Unmittelbar im An- schluss wird mit kontrast- verstärkten Sequenzen das Ausmaß der laserinduzierten Nekrose bestimmt mit der Möglichkeit der ergänzenden LITT. Unter Einsatz eines Doppellumen-Katheters wer- den die Schleusen entfernt und unter Druckinjektion der Schleusenkanal mit einem Gewebekleber verschlossen.
Nach sechs Stunden Überwa- chung werden die Patienten entlassen; am folgenden Tag erfolgt eine ambulante MRT-
Kontrolle. Im Textkasten werden die Indikationen und Vorteile der LITT- Behandlung beschrieben.
Ergebnisse der LITT
Die LITT wurde nach umfangreichen präklinischen Untersuchungen seit 1993 zunächst im Rahmen von Studien am Menschen eingesetzt. Dabei wurde
zunächst eine Phase-1-Studie an 20 Patienten durchgeführt. Anschließend erfolgten Phase-2- und 3-Studien bis Ende 1997. Die Ergebnisse der loka- len Tumorkontrollrate für Lebermeta- stasen mittels perkutaner LITT konn- ten bis 1997 durch technische Weiter- entwicklungen ständig verbessert wer- den. Das Patientenkollektiv, auf das sich die angegebenen Ergebnisse be- ziehen, wurde von 1993 bis Mitte 1998 von unserer Arbeitsgruppe an der Strahlenklinik und Poliklinik der Cha- rité, Campus Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin (Di- rektor: Prof. Felix), und seit Oktober 1998 am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Jo-
hann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main therapiert.
Insgesamt wurden bislang bei 646 Patienten 1 829 Metastasen mit 6 558 Laserapplikationen behandelt. Die größte Untergruppe bildeten Patien- ten mit Lebermetastasen eines kolo- rektalen Karzinoms (360 Patienten, 1 126 Metastasen) und eines Mamma- karzinoms (116 Patienten, 294 Meta- stasen). Das durchschnittliche Alter
der Patienten betrug 59 Jahre (28 bis 89 Jahre). Bei 35 Prozent der Patien- ten lag ein Rezidiv nach Leberteilre- sektion vor, 38 Prozent hatten eine bi- lobuläre Lebermetastasierung, bei 13 Prozent bestanden allgemeine Kon- traindikationen zur chirurgischen Re- sektion, 8 Prozent der Patienten hat- ten eine offene chirurgische Resektion abgelehnt und 6 Prozent der Patienten waren aufgrund der Metastasenlokali- sation nicht resektabel.
Unsere Daten von August 1997 bis Juli 1999 ergeben für die perkutane LITT eine lokale Tumorkontrolle von 98,1 Prozent nach drei Monaten und 97,3 Prozent nach sechs Monaten bei Lebermetastasen bis zu 5 cm Durch-
messer. Die lokale Tumorkontrollra- te wurde auf der Basis nati- ver und kontrastverstärkter MRT-Un- tersuchungen bestimmt. Die mittlere Überlebenszeit (Grafik 2), bezogen auf alle therapierten Patienten bis Juli 1999, also auch die Patienten der Pha- se-1- bis 3-Studien, betrug nach der Kaplan-Meier-Methode 45,0 Monate (95 Prozent Konfidenzintervall: 40,9 bis 49,2 Monate, Median 39,8 Monate, Abbildung: Patient mit Leberme- tastase eines kolorektalen Karzinoms.
a) Die T1-gewichtete Aufnahme ohne Kontrastmittel zeigt eine Metastase im Lebersegment 8 (Pfeile) vor einer LITT-Behandlung, signalarm im Ver- gleich zum umgebenden Lebergewe- be. b) Die kontrastmittelverstärkte T1-gewichtete Aufnahme zeigt eine deutliche Kontrastmittelanreicherung im Bereich der Metastase (Pfeile). c) Die thermosensitive T1-gewichtete Aufnahme 28 min nach Beginn der LI- TT-Behandlung zeigt im Bereich der Metastase und einem Anteil des um- gebenden Gewebes (Sicherheits- saum!) einen deutlichen Signalabfall, bedingt durch den Anstieg der Tempe- ratur im Gewebe. Im Bereich der Me- tastase beträgt die Temperatur jetzt circa 110 ° C. Bedingt durch die Positi- on der Laserapplikatoren ist das Sig- nal im Zentrum niedriger, die Tempe- ratur ist also höher als im Randbe- reich. d) Die kontrastverstärkte T1-ge- wichtete Metastase 24 Stunden nach der
LITT-Behandlung zeigt die laserindu- zierte Koagulationsnekrose (Pfeile) im Bereich der Metastase, die mit einem 10 mm Sicherheitssaum koaguliert wurde.
a b
c d
maximale Überlebenszeit 74,6 Mona- te) mit statistisch signifikanten Ver- besserungen der Überlebensraten von Phase 1 nach 3. Die größte homogene Patientengruppe aus dem Gesamtkol- lektiv stellten Patienten mit Leberme- tastasen eines kolorektalen Karzi- noms dar mit einer mittleren Überle- benszeit von 42,6 Monaten (95 Pro- zent Konfidenzintervall 37,7 bis 47,5 Monate, Median 36,7 Monate).
Bei Patientinnen mit Lebermetasta- sen eines Mammakarzinoms, die mit- tels LITT behandelt wurden, betrug die mittlere kumulative Überlebens- rate 48,4 Monate (95 Prozent Konfi- denzintervall: 38,7 bis 57,0 Monate, Median 55,4 Monate). Ein statistisch signifikanter Unterschied
bezüglich der Überlebensra- ten konnte bei einer Ver- gleichsanalyse zwischen den verschiedenen Primärtumor- arten nicht nachgewiesen werden (Log Rank p > 0,05, Breslow p > 0,05, Tarone- Ware-Test p > 0,05).
Nebenwirkungen und Komplikationen
Die Rate sämtlicher Neben- wirkungen und Komplikatio- nen betrug in unserem Ge- samtkollektiv, bei dem insge- samt 1 532 Therapiesitzun- gen durchgeführt wurden, 7,6 Prozent (Tabelle). Einige der nachfolgend aufgeführ- ten Nebenwirkungen und Komplikationen traten in Kombination auf. Die mei- sten waren jedoch nur bild- gebend zu visualisieren und klinisch nicht relevant. Die Rate der klinisch relevanten Komplikationen betrug 1,6 Prozent. Die häufigste Ne- benwirkung und Komplikati- on war der reaktive Pleuraer- guss, der bei 7,6 Prozent der Behandlungen auftrat, je- doch nur in 1,0 Prozent der Fälle mittels Punktion thera- piert werden musste. Mit am- bulanter Durchführung der LITT seit November 1998 ist
durch die frühe Mobilisation und die dadurch optimierte Atmung die Rate an Pleuraergüssen auf unter fünf Pro- zent gesunken. Die intrahepatischen Abszedierungen (n = 6), eine intrahe- patische Blutung und das Pleuraempy- em wurden jeweils durch perkutane Drainageeinlagen therapiert. Bei zwei Verletzungen der Gallenwege erfolgte eine perkutane Gallenwegsdrainage, die nachfolgend radiologisch nach in- nen verlegt und mit einem Stent ver- sorgt wurde. Lokale Wundinfektionen (n = 4) konnten durch lokal-suppor- tive Maßnahmen zur Abheilung ge- bracht werden. Bei einem 72-jährigen Patienten kam es bei Zustand nach Leberteilresektion und nachfolgender
Abszedierung zu einer intrahepati- schen Rezidivmetastase, die mittels LITT behandelt wurde, acht Tage nach der Intervention zu einer Sepsis mit letalem Ausgang, wobei klinisch eine fulminante Lungenembolie nicht ausgeschlossen werden konnte. Ein Patient starb innerhalb von 30 Tagen nach einer LITT-Behandlung an einer Ösophagusvarizenblutung, die nicht im Zusammenhang mit einer LITT-Behandlung stand. Ein weiterer Patient verstarb ebenfalls innerhalb von 30 Tagen nach einer komplikati- onslosen LITT-Behandlung vermut- lich an Herz-Kreislauf-Versagen. Ein Zusammenhang mit der LITT-Be- handlung erscheint sehr unwahr- scheinlich.
Diskussion
Bei 55 bis 73 Prozent der Patienten treten nach initialer Therapie der Le- bermetastasen neue intrahepatische Herde auf (1, 4–7, 11). Da ein großer Anteil dieser Patienten aufgrund der Lebermetastasierung verstirbt, wird deutlich, dass ein lokales Verfahren nicht nur die möglichst 100-prozentige Tumorabtragung mit einem Sicher- heitsabstand von mindestens 10 mm zum Ziel haben muss, sondern auch die Notwendigkeit besteht, ein Thera- pieverfahren zur Verfügung zu haben, das in zeitlichen Abständen mehrfach angewendet werden kann, um so zeit- lich versetzt auftretende Leberme- tastasen möglichst optimal zu thera- pieren. Als Vorteile der perkutanen LITT erwiesen sich der minimalin- vasive Charakter mit der Möglich- keit der ambulanten Therapiedurch- führung, das stark parenchymscho- nende Therapieprozedere sowie die exakte Überwachung und Steuerung der LITT. Weiterhin ist für dieses The- rapieverfahren eine nahezu beliebige Wiederholbarkeit gegeben, sodass dieses Verfahren auch im Fall des Neuauftretens von Lebermetastasen außerhalb des lasertherapierten Are- als wieder eingesetzt werden kann, so- weit es onkologisch sinnvoll ist. Da bei der perkutanen LITT im Gegensatz zu der chirurgischen Resektion keine we- sentliche Leberregeneration induziert a) Darstellung der Überlebenskurve aller Patienten mit Le-
bermetastasen unterschiedlicher Primärtumoren, die mit- tels LITT behandelt worden sind, berechnet nach der Ka- plan-Meier-Methode; b) Darstellung der Überlebenskurven aller Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Kar- zinoms.
Grafik 2
Kumulative Überlebensrate a)
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
0,00 1 2 3 4 5 6 7
Überlebenszeit/Jahre
Kumulative Überlebensrate b)
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
0,00 1 2 3 4 5 6 7
Überlebenszeit/Jahre
wird, wird diskutiert, dass es so auf- grund fehlender Wachstumshormon- einflüsse zu keiner wesentlichen Sti- mulation des Wachstums vorhandener Tumorzellen kommt. Als Einschrän- kung der perkutanen LITT muss hin- gegen aufgezeigt werden, dass die Er- gebnisse wesentlich von den Patien- teneinschlusskriterien abhängig sind und keine abdominale Inspektion wie bei der chirurgischen Resektion erfol- gen kann, sodass in einzelnen Fällen eine fein noduläre Peritonealkarzino- se oder ein Lymphknotenbefall dem Nachweis entgeht. Bei einem perkuta- nen Therapieverfahren muss weiter- hin diskutiert werden, dass es im Ein- stichkanal zur Verschleppung oder zur Implantation von Tumorzellen kom- men könnte. In der Literatur wird
die Inzidenz von Impfmetastasen bei perkutanen Biopsien mit einer Rate von 1/10 000 bis 1/33 000 angegeben.
Bei Interventionen an Lebertumoren wird diese Rate noch unterschritten (8, 9). Das von uns eingesetzte Verfah- ren der Instillation von Gewebekleber über einen Doppellumenkatheter in den Einstichkanal ist möglicherweise dafür verantwortlich, dass in unserem Patientenkollektiv bislang keine Tu- morzellverschleppung im Punktions- kanal beobachtet wurde.
Das perkutane LITT-Verfahren be- findet sich derzeit im klinischen Auf-
bau an mehreren Zentren. Klinische randomisierte Studien unter Förde- rung der Deutschen Krebshilfe sollen zeigen, ob eine zusätzliche systemische Chemotherapie bei kolorektalen Le- bermetastasen oder eine zusätzliche transarterielle Chemoembolisation bei der Therapie des hepatozellulären Karzinoms die Ergebnisse der perku- tanen LITT verbessern können.
Die von uns erzielten Ergebnisse der perkutanen LITT bei Lebermeta- stasen des kolorektalen Karzinoms und des Mammakarzinoms können hinsichtlich der lokalen Tumorkon- trolle und der Überlebensraten mit umfangreichen Literaturdaten der chirurgischen Resektion verglichen werden. Dabei liegen die Überlebens- daten nach perkutaner LITT von Le-
bermetastasen ähnlich wie bei chirur- gisch resezierten Patienten, obwohl die Therapie aus palliativer Intention erfolgte. Dies rechtfertigt den klini- schen Einsatz dieses Therapieverfah- rens. Insbesondere stellt die LITT bei Rezidivmetastasen nach Leberteilent- fernung, bilobulären Metastasen, schwer resezierbaren Metastasen und bei internistischen Kontraindikatio- nen eine sehr gute Therapieoption dar.
Somit sind die Voraussetzungen ge- geben, dieses neue Verfahren in bishe- rige onkologische Therapieprogramme zu integrieren. Da Korrelationen zwi-
schen Tumormasse und Ansprechen auf die Chemotherapie dokumentiert werden konnten, kann auch im palliati- ven Ansatz eine lasergestützte intrahe- patische Metastasenabtragung in Kom- bination mit der Chemotherapie wert- volle Hilfe leisten. Ein weiterer Thera- pieansatz liegt in der kombinierten chirurgisch-interventionellen Strate- gie, wobei die wesentlichen tumortra- genden Abschnitte chirurgisch rese- ziert werden und verbleibende Läsio- nen prä- oder postoperativ interventio- nell zerstört werden.
Schlussfolgerungen
Die perkutane, minimalinvasive, in- terstitielle Thermokoagulation stellt ein neues Therapiekonzept zur pallia- tiven und auch potenziell kurativen Tumordestruktion von Lebermetasta- sen dar. Für Lebermetastasen kolo- rektaler Karzinome kann heute der Einsatz der MR-gesteuerten LITT bei lokal beschränktem Leberbefall ohne extrahepatische Manifestationen kli- nisch begründet werden. Die Magnet- resonanztomographie erweist sich da- bei als unentbehrliches Instrument zur Überwachung und Steuerung der per- kutanen LITT. Bei Lebermetastasen anderer Primärtumoren ergeben sich Indikationen bei Fehlen einer extra- hepatischen Metastasierung und dem Scheitern anderer anerkannter Thera- pieoptionen.
Danksagung
Für die experimentelle und klinische Unterstützung die- ses Projekts sei folgenden Personen und Institutionen gedankt: Prof. Dr. Peter Neuhaus, Direktor der Chirur- gischen Klinik und Poliklinik der Charité, Campus Virchow Klinikum, Berlin; Prof. Dr. Roland Felix, Direk- tor der Strahlenklinik und Poliklinik der Charité, Cam- pus Virchow Klinikum, Berlin, der Deutschen Krebshil- fe; folgenden Mitarbeitern des Instituts für Diagnosti- sche und Interventionelle Radiologie der J. W. Goethe- Universität Frankfurt: Ralf Straub, Kerstin Engelmann, Stefan Zangos, Katrin Eichler, Martina Brindlinger.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 2386–2390 [Heft 37]
Literatur
1. Doci R, Gennari L, Bignami P, Montalto F, Bozzetti F: One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analy- sis of prognostics determinants. Br J Surg 1991; 78:
797–801. ✁
´ TabelleCC´
Darstellung der Komplikationen und Nebenwirkungen nach LITT-Behandlungen (n = 1 532) in Absolutzahlen und Prozentwerten
Komplikation sichtbar auf Prozent Therapie Prozent
MR/CT-Bildern notwendig
(absolute Zahlen) (absolute Zahl)
Pleuraerguss 116 7,6 15 1,0
Subkapsuläres Hämatom 50 3,3 0 0,0
Intrahepatischer Abszess 6 0,4 6 0,4
Intraabdominale Blutung 1 0,1 0 0,0
Intrahepatische Blutung 2 0,1 1 0,1
Pleuraempyem 1 0,1 1 0,1
Gallengangsverletzung 2 0,2 2 0,2
Lokale Wundinfektion 4 0,3 4 0,3
30-Tages-Mortalität 3* 0,2 – –
* in 2 Fällen ohne Zusammenhang mit LITT
