A1602 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 30⏐⏐25. Juli 2008
T H E M E N D E R Z E I T
gruppen führt zu einer besorgniser- regenden Bilanz. 4 110 Ärztinnen und Ärzte sind bereits 65 Jahre alt und älter. Weitere 1 729 sind 60 bis 64 Jahre alt. Dies bedeutet, dass 47,2 Prozent aller Betriebsärztinnen und Betriebsärzte 60 Jahre oder äl- ter sind. Von diesen sind sehr viele zwar noch betriebsärztlich tätig, je- doch ist abzusehen, dass sie dem- nächst dem Arbeitsmarkt nicht mehr zur Verfügung stehen werden.
Das Fach Arbeitsmedizin scheint wenig attraktiv für den ärztlichen Nachwuchs zu sein. Die Zahl der Ärztinnen und Ärzte, die in einem Al- ter unter 35 Jahren mit arbeitsmedizi- nischer Fachkunde betriebsärztlich tätig sind, hat sich gegenüber dem Vorjahr um 34,3 Prozent verringert – es waren bundesweit nur 44. Die Zahl der 35- bis 39-Jährigen beträgt nur 410 mit einer Verringerung gegen- über dem Vorjahr um 19,1 Prozent, die der 40- bis 44-Jährigen 1 109 (ge- naue Aufschlüsselungen im Internet unter www.bundesärztekammer.de).
Wenig Geld und wenig Anerkennung
Die Zahlen zeigen, dass in den nächsten Jahren deutlich mehr Be- triebsärztinnen und Betriebsärzte aus der betriebsärztlichen Tätig- keit ausscheiden als nachwachsen werden. Befragt man betriebsärzt- lich tätige Ärztinnen und Ärzte zu den Arbeitsbedingungen, werden die geringe Entlohnung und die da- mit einhergehende geringe Aner- kennung ihrer Tätigkeit, insbeson- dere in überbetrieblichen Diens- ten, kritisiert. Auch werden die Weiterbildungsbedingungen in über- betrieblichen Diensten sowie er- schwerte Möglichkeiten der Fort- bildung beklagt.
Es müssen daher intensive An- strengungen unternommen wer- den, um dem betriebsärztlichen Nachwuchs faire und interessante Weiterbildungs- und Tätigkeits- möglichkeiten anzubieten. Nur so kann auch in Zukunft die betriebs- ärztliche Versorgung der Beschäf- tigten in den Betrieben sicherge-
stellt werden. I
Dr. med. Annegret E. Schoeller Bundesärztekammer E-Mail: annegret.schoeller@baek.de
D
ie „fachgebundene Psycho- therapie“ wurde in der (Muster-)Weiterbildungsordnung für Ärzte (Bundesärztekammer 2007) als neue Form der Psychotherapie-Quali- fikation eingeführt. Nach den alten Weiterbildungsordnungen konnte je- der Arzt den Zusatztitel „Psychothera- pie“ erwerben und anschließend jede Form psychischer Krankheit psycho- therapeutisch, einschließlich der Durchführung einer Richtlinienpsy- chotherapie, behandeln. Dies ist künftig nur noch den Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie be- ziehungsweise Psychosomatische Medizin und Psychotherapie erlaubt sowie den Psychologischen Psycho- therapeuten. Für Fachärzte anderer Gebiete wurde die fachgebundene Psychotherapie eingeführt, die konzi- piert ist analog zum Beispiel zur fach- gebundenen Radiologie oder Labor- medizin. Nach den Grundregeln der Gebietsabgrenzungen im Sinne eines Tätigkeitsschwerpunkts ist sie ledig- lich innerhalb des jeweiligen grund- ständigen Fachgebiets anzuwenden.Der neue Zusatztitel fügt sich da- mit formal in die Grundsystematik der Weiterbildungsordnung ein. Al- lerdings ist damit nicht beantwortet, ob es auch eine fachliche Begrün- dung für diesen neuen Tätigkeits- schwerpunkt gibt und worin gege- benenfalls seine Besonderheiten lie- gen. Schließlich qualifiziert er nicht mehr zur psychotherapeutischen Be- handlung psychischer Störungen an sich, wie dies für den alten Zusatz- titel „Psychotherapie“ galt. Gibt es überhaupt bereichsspezifische psy- chische Störungen, und müssen die- se fachlich anders behandelt werden als andere psychische Störungen?
Da die fachgebundene Psycho- therapie sich ihrer Definition nach auf die Behandlung von Erkrankun- gen aus somatomedizinischen Ge- bieten bezieht, ist sie ihrer Natur nach als „psychosomatische“ Psy- chotherapie zu verstehen. Um zu erklären, was derartige Problemstel- lungen kennzeichnet und was ein
„fachgebundener Psychotherapeut“
in seinem Gebiet tun darf, müssen zunächst einmal die verschiedenen Behandlungsaufgaben und -inter- ventionen beschrieben werden, die es in der Psychotherapie bezie- hungsweise in der Patientenführung grundsätzlich gibt (Tabelle).
Vorteile der fachgebundenen Psychotherapie
Versucht man, die Besonderheiten und Vorteile einer fachgebundenen Psychotherapie zusammenzufassen, dann sind das unter anderem:
>Verhinderung nicht sinnvoller oder gefährlicher somatomedizini- scher Maßnahmen
>Verhinderung ärztlicher Maß- nahmen mit der Qualität eines Ver- meidungsverhaltens
>unmittelbare Differenzierung zwischen körperlicher und psychi- scher Symptomatik
>Bearbeitung von Angstkogni- tionen im Kontext der somatomedi- zinischen Behandlung
>Nutzung somatomedizinischer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen als Verhaltensübungen
>Gewährleistung der Sicherheit von Patienten
>an die Psychodynamik ange- passte Übermittlung von prognos- tisch ungünstigen Informationen an den Patienten
FACHGEBUNDENE PSYCHOTHERAPIE
Mehr Möglichkeiten
Der Beitrag charakterisiert die neue Zusatzbezeichnung in der Weiterbildungsordnung für Ärzte und ordnet sie in das Spektrum der Psychotherapieangebote ein.
Michael Linden, Astrid Bühren, Heribert Kentenich, Thomas H. Loew, Rayk Springer, Ulrich Schwantes
Forschungsgruppe Psychosomatische Re- habilitation an der Charité – Universitäts- medizin Berlin, Reha- bilitationszentrum Seehof der Deutschen Rentenversicherung Bund, Teltow/Berlin:
Prof. Dr. med. Linden Fachärztin für Psycho- somatische Medizin und Psychotherapie in Murnau: Dr. med.
Bühren Abteilung Gynäkologie, Geburtsmedizin und Reproduktionsmedizin an den DRK-Kliniken Westend, Berlin: Prof.
Dr. med. Kentenich Abteilung für Psycho- somatische Medizin an der Universität Re- gensburg: Prof. Dr.
med. Loew Niedergelassener Arzt für Innere Medizin, Berlin: Dr. med. Sprin- ger Lehrstuhl für Allge- meinmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med.
Schwantes
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 30⏐⏐25. Juli 2008 A1603
T H E M E N D E R Z E I T
>Behandlung von Patienten, die eine herkömmliche Psychotherapie ablehnen
>Bewältigung juristischer Pro- bleme.
Die Tabelle zeigt, dass die beson- deren Kompetenzen eines fachge- bundenen Psychotherapeuten in sei- nem Fach eingesetzt werden kön- nen, um spezielle Aufgaben bei der Patientenschulung durchzuführen, Patienten mit somatischer und psy- chischer Komorbidität zu behandeln und körperliche Erkrankungen durch psychotherapeutische Inter- ventionen zu beeinflussen. Hierzu gehören auch psychiatrische Er-
krankungen in ihren Frühformen (Primärerkennung) und in milden Verläufen, die eine psychotherapeu- tisch fachärztliche Behandlung noch nicht erforderlich machen. Die psychotherapeutischen Problem- stellungen sind dabei ausgeprägte Angststörungen, Persönlichkeits- störungen oder andere psychische Erkrankungen im Kontext somati- scher Morbidität.
Herausforderung:
interagierende Komorbidität Eine spezielle Aufgabe für fachge- bundenen Psychotherapeuten stellen Fälle mit interagierender psychi-
scher und somatischer Komorbidität dar. Im Unterschied zu einer ein- fachen Komorbidität (zum Beispiel Zwangsstörung und arterielle Hyper- tonie) oder zu psychischen Folge- erkrankungen von körperlichen Stö- rungen (zum Beispiel Angststörung nach Herzinfarkt) bestehen bei der interagierenden Komorbidität kom- plexe Wechselwirkungen zwischen körperlicher und psychischer Er- krankung. Kennzeichen der inter- agierenden Komorbidität ist, dass die Behandlung sowohl der somatischen als auch der psychischen Erkrankung untrennbar ist und dass zwischen somatischer und psychischer Sym-
TABELLE
Aufgabenstellungen der allgemeinen sowie der fachgebundenen Psychotherapie
Aufgabenstellung Leistungserbringer
1. Patientenführung und ganzheitliche Behandlung jeder Facharzt (FA) 2. Beratung von Patienten mit somatischen Erkrankungen jeder Facharzt 3. Schulung von Patienten zur Verbesserung der Krankheitsverarbeitung jeder Facharzt
fachgebundener Psychotherapeut Delegation an Psychologen, Pädagogen oder Krankenschwestern möglich
4. Behandlung von körperlichen Krankheiten durch Verhaltensänderung jeder Facharzt
fachgebundener Psychotherapeut (evtl. FA Psychiatrie und Psychotherapie FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut)
5. Berücksichtigung von psychischen Aspekten jeder Facharzt
bei körperlichen Erkrankungen fachgebundener Psychotherapeut
(im Ausnahmefall FA Psychiatrie und Psychotherapie FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut)
6. Behandlung psychischer Morbidität infolge somatischer Morbidität fachgebundener Psychotherapeut FA Psychiatrie und Psychotherapie
FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut
7. Behandlung von psychischer Komorbidität fachgebundener Psychotherapeut
bei somatischen Erkrankungen FA Psychiatrie und Psychotherapie
FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut
8. Behandlung von interagierender somatischer und fachgebundener Psychotherapeut psychischer Komorbidität
9. Behandlung psychischer Störungen im Rahmen jeder Facharzt mit entsprechender Fachkunde der psychosomatischen Grundversorgung
10. Fachärztliche Behandlung primär psychischer Störungen Arzt für Allgemeinmedizin/Hausarzt
im Rahmen der Grundversorgung FA Psychiatrie und Psychotherapie
FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 11. Behandlung ausgewählter körperlicher Erkrankungen durch besondere Spezialisten
psychotherapeutische Interventionen (zum Beispiel fachgebundener Psychotherapeut FA Psychiatrie und Psychotherapie
FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut)
12. Richtlinienpsychotherapie FA Psychiatrie und Psychotherapie
FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut
A1604 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 30⏐⏐25. Juli 2008
T H E M E N D E R Z E I T
ptomatik nur schwer zu unterschei- den ist. Stenokardische Beschwer- den können zum Beispiel Anzeichen einer drohenden vitalen Gefährdung oder Ausdruck einer Angsterkran- kung oder beides sein, und die Be- handlung der einen Erkrankung kann zur Verschlechterung der anderen führen (Herzinfarkt bei Expositions- übungen oder Angstinduktion durch Katheteruntersuchung).
Wird ein solcher Patient von zwei Therapeuten behandelt, dann gibt es nicht nur ein Problem der diagnos- tischen Einordnung aktueller Be- schwerden, sondern auch ein Pro- blem der Behandlungskoordination und -absprache. Ebenso besteht das Problem des „Spaltens“, das heißt, solche Patienten können bei Thera- peuten unterschiedlicher Fachrich- tung durch unterschiedliche Informa- tionen Konflikte und Abstimmungs- fehler zwischen den Behandlern hervorrufen. Diese Fälle erfordern daher zwingend die Behandlung
„aus einer Hand“.
Der Unterschied zu Ärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärzten für Psychosomatische Medi- zin und Psychotherapie oder Psy- chologischen Psychotherapeuten ist, dass ein fachgebundener Psy- chotherapeut nur mit einem redu- zierten Spektrum an Störungen ver- traut sein muss. Ein Kardiologe muss sich mit Angsterkrankungen auskennen, ein Gynäkologe mit Progredienzangst bei Krebserkran- kungen, Dysmenorrhö oder Part-
nerschaftsproblemen, ein Urologe mit Inkontinenz oder Impotenz. Der Allgemeinarzt begegnet in der Primärversorgung einem breiteren Spektrum an psychischen Störun- gen und muss eine besondere Sensi- bilität in der Früherkennung haben.
Angesichts der fachbegrenzten psy- chotherapeutischen Kompetenzen kann der Umfang der Weiterbildung in der fachgebundenen Psychothe- rapie geringer sein als bei den ande- ren Psychotherapeuten.
Vergleicht man die Weiterbil- dungsmindestanforderungen für die fachgebundene Psychotherapie mit denen der Gebietsärzte für psychi- sche Störungen beziehungsweise mit denen der Psychologischen Psy- chotherapeuten, dann ist etwa ein Drittel bis die Hälfte an Aufwand gefordert, um diese Zusatzbezeich- nung zu erwerben. In der (Muster-) Weiterbildungsordnung wird fest- gestellt, dass die fachgebundene Psychotherapie in der Weiterbil- dung der somatomedizinischen Ge- bietsärzte integriert sein sollte. Da es bislang keine empirischen Belege dafür gibt, wie viel und welche Form an Weiterbildung zu einer qualifizierenden Psychotherapie- kompetenz führt, wird es letztlich von den künftigen Erfahrungen un- ter Praxisbedingungen abhängen,
ob die derzeitigen Vorgaben genügen oder nicht. Legt man die Erfahrun- gen aus der Psychotherapieweiter- bildung zugrunde, dann sollte es möglich sein, in der vorgegebenen Zeit ausreichende Kenntnisse und Kompetenzen zu vermitteln.
Wegen des begrenzten Umfangs der Weiterbildung wäre es sinnvoll, viel Wert auf die Vermittlung psy- chotherapeutischer Basiskompeten- zen zu legen, so wie sie als Grundre- pertoire von Psychotherapieschulen beschrieben sind. Es ist besser, ei- nen psychotherapeutischen Ansatz vertieft zu lernen, als oberflächliche Kenntnisse von verschiedenen The- rapieschulen zu haben (2). Diese psychotherapeutische Grundkom- petenz ist dann in fachbezogenen Seminaren zu ergänzen. Dies be- deutet, dass fachgebundene Psycho- therapeuten aus unterschiedlichen Gebieten zusammen weitergebildet werden können. Inwieweit diese Feststellung auch für Pädiater gilt, müsste noch einmal gesondert dis- kutiert werden.
Die Einführung der fachgebunde- nen Psychotherapie ist sowohl aus theoretischen als auch klinischen Überlegungen eine höchst interes- sante Erweiterung der Psychothera-
pieoptionen. Sie muss wissenschaft- lich auf ein solides Fundament ge- stellt werden. Dazu gehört nicht zu- letzt auch die Erforschung spezieller Behandlungsmaßnahmen wie zum Beispiel für die interagierende psy- chosomatische Komorbidität.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(30): A 1602–4
LITERATUR
1. Bundesärztekammer: Weiterbildungsord- nung, Bundesärztekammer, Berlin 2007.
2. Linden M, Langhoff C, Milev D: Das Mehr- ebenen-Modell psychotherapeutischer Kompetenz. Verhaltenstherapie 2007, 17, 52–9.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Michael Linden Rehabilitationszentrum Seehof Lichterfelder Allee 55 14513 Teltow/Berlin
E-Mail: michael.linden@charite.de
CURRICULUM FACHGEBUNDENE PSYCHOTHERAPIE
In Ergänzung zur Facharztkompetenz kann eine Weiterbildung in der Grundorientierung „psychodynamische/
tiefenpsychologische Psychotherapie“ oder der der „Verhaltenstherapie“ erfolgen. Es sind abzuleisten:
>120 Stunden theoretische Weiterbildung
>16 Doppelstunden autogenes Training oder progressive Muskelentspannung oder Hypnose
>15 Doppelstunden Balintgruppenarbeit oder patientenbezogene Selbsterfahrungsgruppe
>zehn dokumentierte und supervidierte Erstuntersuchungen
>15 Doppelstunden Fallseminar
>120 Stunden supervidierte Psychotherapie, davon drei abgeschlossene Fälle
>100 Stunden Gruppen- oder Einzelselbsterfahrung im gleichen Verfahren, in dem die Grundorien- tierung stattfindet.
Die Qualifikation für die Durchführung einer Gruppenpsychotherapie (Fachkunde im Sinne der KV) muss extra erworben werden. Verlangt werden 50 Stunden Gruppenpsychotherapietheorie, Gruppen- selbsterfahrung, wie im Behandlungsverfahren vorgeschrieben, und Gruppenpsychotherapie unter Supervision (mindestens 20 Doppelstunden), jeweils in Verbindung mit dem Hauptverfahren.
