Seit ihrer klinischen Einführung durch G. N. Hounsfield hat sich die Computertomographie (CT) einen sicheren Platz in der Röntgen-Dia- gnostik erobert. Die CT ist beson- ders geeignet für die Untersuchung parenchymatöser Organe wie Leber, Milz, Niere und Pankreas. Von den Hohlorganen sind Gallenblase und Harnblase am zuverlässigsten erfaß- bar. Veränderungen am Magen- Darm-Trakt stellen mehr die Domä- ne der konventionellen Radiologie dar, doch sind vielfach intramurale Prozesse und infiltrierend wachsen- de gastrointestinale Tumoren und ihre topographische Beziehung zur Umgebung mit Hilfe der CT besser als mit anderen Mitteln darzustellen.
Als Vorteil der CT mag zudem gel- ten, daß bei der Untersuchung eines bestimmten Organs immer der ge- samte Körperquerschnitt beurteilt werden kann, so daß man stets gleichzeitig einen topographischen Überblick über benachbarte Organe erhält. Bei der Untersuchung des Pankreas zum Beispiel werden also gleichzeitig auch Nebennieren, bei- de oberen Nierenpole, sowie Teile von Leber, Milz und Gallenwegen mit erfaßt. Damit lassen sich vielfach
relevante Befunde weit außerhalb des „Zielorgans" darstellen. Es er- geben sich oft neue differentialdia- gnostische Erwägungen, die zu ge- zielten weiterführenden Untersu- chungen Anlaß geben, oder es kön- nen andererseits unnötige Untersu- chungen und Operationen vermie- den werden.
Computertomographie der Leber Als größtes Organ des menschlichen Körpers nimmt die Leber auch bei der CT eine wichtige Stellung ein.
Eine übersichtliche Zusammenstel- lung der Indikationen zur CT von Leber und Gallenwegen zeigt die Ta- belle 1. Bei der Computertomogra- phie der Leber legt man bei einer Schichtdicke von jeweils 7 Millime- tern in der Regel 12 bis 18 Schichten durch den Oberbauch, wobei gleich- zeitig Milz, Pankreas, Nebennieren und die kranialen Anteile beider Nie- ren dargestellt werden. Auf eine Kontrastmittelgabe sollte zum bes- seren Ausschluß von Metastasen und hypervaskularisierten Läsionen nicht verzichtet werden (Moss, 1979). Formveränderungen lassen
Die Computertomographie wird in der Gastroenterologie vor allem zur Untersuchung von Leber, Milz, Gallenblase, Gallenwegen und besonders des Pankreas eingesetzt. Hier liefert sie als risikolose und si- chere diagnostische Methode hervorragende Ergebnisse. Ei- ne zunehmende Bedeutung scheint die Computertomo- graphie mit der Entwicklung höher auflösenderer Systeme bei gleichzeitiger Verkürzung der Scan-Dauer auch für den Magen-Darm-Trakt zu gewin- nen: Neben dem konventio- nellen Einsatz zur Untersu- chung parenchymatöser Or- gane werden vor allem die Möglichkeiten der Computer- tomographie in der Diagnostik von Erkrankungen des Ma- gen-Darm-Trakts aufgezeigt.
sich sicherer als mit Szintigraphie und Sonographie nachweisen (Ab- bildung 1). Eine Organvergrößerung ist unmittelbar auf dem Bildschirm mit eingeblendeten Maßstab abzule- sen (I = 5 cm). Der Grad einer Leber- verfettung läßt sich aus der Vermin- derung des Dichtewertes der Leber erkennen. Die Leber hat normaler- weise eine Dichte von 64 ± 5 HE. Bei einer Verfettung (Abbildung 2) von 10 Prozent vermindert sich die Dich- te um 17 HE, bei 20 Prozent um 34 HE usw. (Schmitt und Hübener 1978). Eine Hämosiderose oder Hä- mochromatose äußert sich dagegen in einem Anstieg der Dichte auf 70 bis 90 HE (Lissner, 1979) und mehr (Abbildung 3). Häufig finden sich bei einer Untersuchung der Leber als Zufallsbefund kleine Leberzysten, die im allgemeinen Dichtewerte von etwa 0 bis 20 HE aufweisen. Multiple Leberzysten sind oft mit Nierenzy- sten kombiniert anzutreffen (Abbil- dung 5). Große, solitäre Leberzysten sind dagegen selten (Abbildung 4).
Bei einer Leberzirrhose findet sich meist eine höhere Dichte (über 60 bis 70 HE) bei gleichzeitig verklei- nertem Organ mit stumpfen Kanten und welliger Außenkontur. Beson-
Was bringt
die Computertomographie bei Erkrankungen
des Verdauungstrakts?
Hans-Wolfgang Stadler, Werner Rödl und Hatto Franz Fuchs
Aus der
Diagnostischen Röntgenabteilung (Leiter: Dr. med. Werner Rödl)
der Medizinischen Klinik und Poliklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Ludwig Demling) der Universität Erlangen-Nürnberg
und der
Abteilung für Röntgendiagnostik I
(Leiter: Professor Dr. med. Hatto Franz Fuchs) am Zentrum der Radiologie der Universität Frankfurt
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 7. Februar 1980
319MA TOM
--- 0 E
Abbildung 1:
Atypische Form der Leber, Szintigraphisch großer
Speicherdefekt:
Verdacht auf große Metastase
Abbildung 2:
Leberverfettung bei Cushing- Syndrom. Die Leber weist eine Dichte von 24 HE auf. Neben- nierentumor links zwischen Aorta. Wirbel- säule und Milz als 6 mal 5 Zentimeter große
Raumforderung
Abbildung 3:
l-lämo-
chromatose der Leber bei einem 55jährigen Patienten.
Splenomegalie bei portaler Hypertension
Tabelle 1: Indikationen zur CT von Leber und Gallenwegen
• Primärtumorsuche
> Primäres Leberzellkarzi- nom
> Hämangioperizytom
> Hämangioendotheliom
O Metastasensuche
• Benigne raumfordernde Prozesse
> Abszeß/subphrenischer Abszeß
> Zyste (n)
> Adenome
> Hämangiome
• Parenchymerkrankungen
> Fettleber/Leberverfettung
> Leberzirrhose
> Hämosiderose/-chroma- tose
• Traumen
> Ruptur
> Hämatom
• Ikterus unklarer Genese
> Pankreaskopf-Ca
> Papillen-Ca
> Raumforderungen im Be- reich der Leberpforte
O Sonstige Indikationen
> Extrem geringer Aszites
> Budd-Chiari-Syndrom
• Relative Indikationen
> Hydrops der Gallenblase
> Cholangiolithiasis
> Cholezystolithiasis
•
1 ,, 4
e-oec-7e
38 Abbildung 4: Riesige, solitäre kongenitale Leberzystebei einer 62jährigen Patientin
Abbildung 7: 56jährige Patientin mit Kolonkarzinom.
Große inhomogene Metastase zwischen linkem und rechtem Leberlappen mit Einschmelzungstendenz und geringen Verkalkungen
Abbildung 5: 65jährige Patientin mit multiplen Leberzy- sten
Abbildung 8: Primäres Hepatom auf dem Boden einer Leberzirrhose bei einer 61 jährigen Patientin mit bekann- tem, jahrelangem Alkoholabusus, Aszites
Abbildung 6: Leberzirrhose: Bild der „Kartoffelleber"
(Regeneratknoten) bei einem jugendlichen Patienten mit Morbus Wilson
Abbildung 9: Hämangiom der Leber: Hypodense, sich vom umgebenden Leberparenchym kaum abhebende Struktur von etwa 3,5 Zentimeter Durchmesser
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 7. Februar 1980 321
zz.
• F
Abbildung 10 (links oben): Hämangiom der Leber: Nach Injektion von 100 ml eines 65prozentigen Kontrastmit- tels hebt sich das Areal als hyperdenser Bezirk von der Umgebung deutlich ab. Nebenbefund: Röntgennegative Gallensteine in kontrastmittelgefüllter Gallenblase nach vorangegangenem oralen Cholezystogramm
Abbildung 11 (links Mitte): Echinococcus multilocularis:
Die CT zeigte eine wesentlich größere Ausdehnung der parasitären Erkrankung als die vorangegangenen Unter- suchungen Sonographie und Angiographie, die eine Operabilität denkbar erscheinen ließen
Abbildung 12 (links unten): Leberabszeß im linken Le- berlappen
Abbildung 13 (rechts oben): Präpapilläres, nicht schat- tengebendes Choledochuskonkrement. Primärer Ein- satz der CT, da bei schmerzlosem Ikterus Verdacht auf Pankreas-Kopf-Tumor
Abbildung 14 (rechts unten): Dilatierte Gallengänge pro- ximal eines Gallengangs-Karzinoms bei einem 80jähri- gen Patienten
Standard- abweichung
70
50
Chronische Pankreatitis mit Kalk
..•- •
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... \ • Chronische Pankreatitis d1Lipometose II .,,,.,oe ( — _.._ \ ohne Kalk
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1/41
Normalpräparat
- 30 -10 10 30 50 70
Mittlere Dichte
Abbildung 15: Scatter-Diagramm der untersuchten Pankreaspräparate mit Begrenzung der Punktwolken: Die Gruppe der Karzinome (6 Fälle) hebt sich deutlich von den Normalpräparaten und chronischen Pankreatitiden ab
Somatom und Siretom
.•••
( Lipomatose III
•••■ • ••
Tabelle 2: Indikationen zur CT des Pankreas 1. Entzündliche Pankreaserkrankungen 1.1. Akute Pankreatitis
Ödematöse Pankreatitis
• Hämorrhagisch-nekrotisierende akute Pankreatitis 1.2. Chronische Pankreatitis
> Chronische Pankreatitis mit Kalzifikationen I> Chronische Pankreatitis ohne Kalzifikationen
• Stoltesche Rinnenpankreatitis (segmental im Pankreaskopf) 2. Tumoröse Pankreaserkrankungen
2.1. Pankreaskarzinom 2.2. lnsulinom, Vipom, usw.
2.3. Metastasen im Pankreas (eventuell Ikterus) ders eindrucksvoll läßt sich compu-
tertomographisch der Befund einer Leberzirrhose bei Vorhandensein von Regeneratknoten („Kartoffelle- ber") demonstrieren (Abbildung 6).
Lebermetastasen verursachen, au- ßer bei einer stärkeren Leberverfet- tung, eine umschriebene oder strei- fig-diffuse Dichteminderung (ca. 30 bis 50 HE) des Parenchyms. In den Metastasen lassen sich manchmal zentrale Einschmelzungen und Ver- kalkungen erkennen (Abbildung 7).
Bei einer Fettleber können Metasta- sen ungünstigenfalls die gleiche Dichte wie umgebendes Leberpar- enchym annehmen, das heißt sie sind isodens. Eine Fettleber erfor- dert deshalb, wenn es um den Aus- schluß von Metastasen geht, immer die Gabe eines Kontrastmittels, um eine Differenzierung anhand der Dichteänderung zu ermöglichen.
Primäre Lebertumoren lassen sich von Metastasen nicht immer unter- scheiden. Ein Hepatom, das häufig multizentrisch lokalisiert ist, kann manchmal jedoch bei einer gleich- zeitig vorliegenden Leberzirrhose und einer umschriebenen Organver- größerung diagnostiziert werden, was bei Metastasen in dieser Weise meist nicht zu beobachten ist (Abbil- dung 8). Die Untersuchung sollte im- mer mit und ohne Kontrastmittel durchgeführt werden, da manche Tumoren nur vor, andere dagegen erst nach Kontrastmittelgabe ent- deckt werden können (Itai, 1979).
Hämangiome lassen sich beim Kon- trastmittel-Scan durch den im Ver- gleich zum umgebenden Leberpar- enchym stärkeren Dichteanstieg (Freeny, 1979) gut diagnostizieren (Abbildungen 9 + 10). Der Echino- kokkus der Leber ist erkennbar an einer hypodensen zystischen Struk- tur mit manchmal vorhandenen, randständig gelegenen Verkalkun- gen (Abbildung 11) (Gonzalez, 1979). Auch intrahepatische Abszes- se (Abbildung 12) und Hämatome lassen sich diagnostizieren, wobei ein Abszeß in manchen Fällen durch einen Luftspiegel charakterisiert ist (Lissner, 1979). Bei jeder computer- tomographischen Untersuchung der Leber wird immer gleichzeitig die Milz mit erfaßt. Dabei lassen sich als
Zufallsbefunde manchmal frische und ältere Milzinfarkte, Milzverkal- kungen, Zysten sowie Infiltrationen der Milz im Rahmen einer malignen lymphatischen Systemerkrankung erkennen (Stadler, 1979). Milzvene und Milzarterie sind gut dorsal vom Prankreasschwanz abgrenzbar.
Computertomographie
der Gallenwege und Gallenblase Die Gallenblase und die großen in- trahepatischen Gallenwege sind oft zu erkennen. Der Verlauf der intra-
hepatischen Gallenwege läßt sich leicht durch das sie umgebende Bin- degewebe und die parallel laufen- den Gefäße vom Leberparenchym abgrenzen. Die extrahepatischen Gallengänge sind in der Regel nur in dilatiertem Zustand darzustellen. Im Gegensatz zur konventionellen i. v.
und Infusions-Cholezystcholangio- graphie ist die computertomogra- phische Untersuchung des Gallen- systems unabhängig vom Serumbili- rubinspiegel immer möglich. Die in- travenöse Gabe eines jodhaltigen, gallegängigen Kontrastmittels vor
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—84 16:
Abbildung 16: Normales Pan- kreas: Markierung einer unregel- mäßig konturierten Region of In- terest (Mittlere Dichte (M) = 38,8 HE, Standardabweichung der Dichtewerte (S) = 14,3 HE) und Erstellung eines Histogramms über die markierte ROI
Abbildung 17: Pankreaskorpus- karzinom: Der Tumor zeigt eine höhere Dichte als die Normalprä- parate (M=43,1 HE) bei gleichzei- tig sehr niedriger Standardabwei- chung (S=6,5 HE). Als Ausdruck der auffallenden Homogenität des Tumors ist das Histogramm sehr schmal
Abbildung 18: Hochgradige Pan- kreaslipomatose (Grad III). Die mittlere Dichte innerhalb der ROI beträgt M 5,6 HE bei gleichzei- tig sehr hoher Standardabwei- chung S = 35,5 HE. Das Histo- gramm zeigt deshalb einen sehr breiten Streubereich
Abbildung 19: Chronisch-kalzifizierende Pankreatitis bei einem 47jährigen Alkoholiker
Abbildung 22: Akute, hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis. Gleichzeitig erhebliche Leberverfettung:
Die Vena cava inferior und das Portalvenensystem he- ben sich hell vom dunklen Untergrund der Leber ab („Negativbild der Leber")
Abbildung 20: Mehrere kleine Pankreaspseudozysten bei einer Patientin mit chronischer Pankreatitis
Abbildung 23: Pankreaskopf-Karzinom bei einem bisher immer gesunden Patienten. Der Tumor ist gerade noch von der Vena cava inferior abgrenzbar. Erheblich dila- tierter, kontrastmittelgefüllter Ductus choledochus
Abbildung 21: Segmental auf die Pankreaskopf region beschränkte chronische Pankreatitis: Rinnenpankreati- tis. Erhebliche Duodenalstenose
Abbildung 24: Pankreaslipomatose Hl. Grades
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 7. Februar 1980 325
der CT-Untersuchung ermöglicht je- doch eine bessere Detailerkennbar- keit der intra- und extrahepatischen Gallenwege. Die Gallenblasenwand ist dagegen auch ohne Kontrastmit- tel aufgrund der höheren Absorption von Gallenblaseninhalt zu differen- zieren.
Gallenblasenkonkremente, auch röntgennegative Steine, sind mit der CT sicher und ohne Kontrastmittel- gabe erfaßbar, da sie nahezu immer eine höhere Dichte als Galle und umgebendes Gewebe haben. Die Dichte von röntgennegativen Gal- lensteinen liegt meist bei etwa 40 bis 100 HE. Natürlich ist die CT nicht das Mittel der Wahl zur Diagnostik von Gallensteinen — hier ist primär immer der Sonographie und der konventionellen Cholezystographie der Vorrang einzuräumen. Die Tref- ferquote bei Gallenblasensteinen wird für die Sonographie mit etwa 95 Prozent (Rettenmaier, 1979, Lutz, 1975) und für die Cholezystographie mit etwa 90 Prozent (Saure, 1978) angegeben. Sehr kleine Steine unter 5 Millimeter können im Gegensatz zur Sonographie mit der CT zuver- lässiger erkannt werden. Bei negati-
ver Gallenblasendarstellung im Cho- lezystangiogramm kann die CT ei- nen Zystikusstein nachweisen. So- nographisch sind tiefsitzende Gal- lensteine infolge Luftüberlagerung oft nicht erkennbar (Rettenmaier, 1979), wogegen die CT durch über- lagernde Darmgase in ihren Mög- lichkeiten nicht beeinträchtigt wird (Abbildung 13). Weitere Indikationen zur Computertomographie stellen ein Gallenblasenhydrops sowie Tu-.
moren der Gallenblase und der Gal- lengänge dar. Die Tumorlokalisation bei einem Choledochuskarzinom ist an den gestauten, auf den Tumor zulaufenden Gallengängen zu er- kennen (Abbildung 14).
Computertomographie des Pankreas
Domäne der Computer-Tomogra- phie ist die Untersuchung der Orga- ne des Retroperitonealraumes. Hier nimmt das Pankreas eine besonders wichtige Stellung ein, da es mit der herkömmlichen Diagnostik oft nicht ausreichend beurteilt werden kann.
Eine Zusammenstellung der Indika- tionen zur CT des Pankreas zeigt
Tabelle 2. Endoskopische retrogra- de Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) und Angiographie als invasi- ve Untersuchungsverfahren sind nicht ohne Belastung und Risiko für den Patienten. Zudem sind auch ERCP und Angiographie mit einer hohen Strahlenbelastung verbun- den. Die Sonographie bietet zwar ebenfalls die Möglichkeit, das Pan- kreas schmerzfrei und risikolos zu untersuchen, doch wird durch über- lagernde Luft und Adipositas die diagnostische Aussage häufig stark eingeschränkt.
Die Computertomographie liefert dagegen auch bei meteoristisch überblähten und besonders bei adi- pösen Patienten hervorragende Er- gebnisse.
Untersuchungsablauf
Üblicherweise wird das Pankreas in Rückenlage untersucht — nur in we- ,
nigen Fällen ist ein zusätzlicher Un- tersuchungsgang in Rechtsseitenla- ge erforderlich. Vor Beginn der Un- tersuchung wird durch einen Filz- stiftstrich die Lage des ersten Scans
Tabelle 3: Indikationen zur Computertomographie des Gastrointestinaltraktes Organ:
osophagus
Indikation:
Stenosierende Karzinome
Fragestellung:
Infiltration des Tumors in die Umgebung
Magen Darstellung von Magenwanddicke, Um-
gebungsinfiltration, retroperitonealen Lymphomen bei lymphatischen System- erkrankungen
Penetration wohin?
Infiltration der Umgebung, präoperative Erfassung von kleinen Metastasen an der kleinen Kurvatur
Wandstarre bei Szirrhus und bei gastrointestinalen Lymphomen
penetrierende Ulzera solide Magentumoren
Duodenum Stenose, Doppelkontur
penetrierendes Ulkus
Tumor
Chronische Pankreatitis oder Pankreas- karzinom? Duodenalwandzysten Ausdehnung der Penetration, Penetra- tion wohin?
Lokalisation, Ausdehnung?
Kolon Tumor, Tumorstenose Infiltration der Umgebung? Metastasen?
Bestrahlungsplanung
4 10 Fsß
ek,
e:e
Abbildung 28: Magenimpression durch eine Leberzyste bei einem 48jährigen Mann. Sonographisch Nachweis der Zyste. Gastroskopisch und radiologisch Magenim- pression unklarer Genese. Erst die CT konnte die Befun- de einer Zyste und der Magenimpression unter einen Hut bringen (Doppelfenster-Aufnahme)
Abbildung 27: Polypös wachsendes Rektumkarzinom mit Infiltration der Umgebung
Abbildung 25: Magenfundusvarizen: Ungewöhnliche, wulstige Verdickung der Magenwand im Fundusbereich
Abbildung 26: Submuköses Leiomyom des Duodenums:
Auf Grund des CT-Befundes ist eine eindeutige Zuord- nung der Raumforderung zum Duodenum descendens möglich: Kein Pankreaskopftumor
markiert: Üblicherweise in der Mitte zwischen Xiphoid und Rippenbo- gen. Vor der Untersuchung be- kommt der Patient 300 ml einer 2prozentigen Gastrografinlösung zu trinken, um Magenhinterwand und Duodenum besser abzugrenzen.
Bei den heute üblichen Scan-Dau- ern von etwa 2 bis 10 Sekunden erübrigt sich die Gabe eines Spas- molytikums, wenn nur das Pankreas untersucht werden soll.
Pathologische Befunde
Einfach diagnostiziert werden kön- nen mit der Computertomographie eine chronisch-kalzifizierende Pan- kreatitis, Pankreatitiden mit Pseudo- zysten sowie Pankreaslipomatosen.
Schwieriger fällt die Unterscheidung zwischen einer chronischen Pan- kreatitis, die in den meisten Fällen im Pankreaskopf lokalisiert ist („Rin- nenpankreatitis"), und einem Pan- kreaskarzinom. Untersuchungen an
Sektions- und Operationspräparaten (entfaltungsfixiert und in Plastikfolie mit Formalin eingeschweißt) führten jedoch zu ermutigenden Ergebnis- sen. Mißt man Dichte und Streuung der Dichtewerte in einem suspekten Areal des Pankreas, so kann man diese beiden Meßwerte in ein soge- nanntes Scatter-Diagramm eintra- gen (Reinfelder-Weninger, 1979/80).
Hat man einmal genügend viele Meßwerte, die histologisch gesi- chert wurden, so können weitere
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 7. Februar 1980 327
Werte in das Diagramm eingetragen und die Diagnose somit abgelesen werden (Abbildung 15 bis 18). Diese Ergebnisse beziehen sich jedoch nur auf formalinfixierte Präparate und sind, da es hierdurch zu einer Änderung der Dichtewerte kommt, nicht ohne weiteres auf den Patien- ten übertragbar. Weitere Untersu- chungen, die die Anwendbarkeit die- ser experimentellen Ergebnisse auf Untersuchungen am Patienten zum Ziel haben, sind noch nicht abge- schlossen, scheinen jedoch die praktische Einsatzmöglichkeit die- ses Verfahrens zu untermauern.
Man wird sich jedoch bei der Beur- teilung des Pankreas nicht alleine auf das Scatter-Diagramm verlas- sen, sondern weitere Parameter zur Diagnostik heranziehen.
Bei der chronischen Pankreatitis kann man eine Form mit und eine ohne Verkalkung differenzieren.
Häufig finden sich gleichzeitig mehr oder weniger große Pseudozysten, die als wichtiger Hinweis auf eine chronische Pankreatitis gewertet werden können. Cave: Pankreaszy- sten können auch posttraumatisch vorkommen. Verkalkungen sind ge- wissermaßen als Leitbefund für eine chronisch-kalzifizierende Pankreati- tis anzusehen (Abbildung 19).
Pseudozysten (Abbildung 20) haben im Gegensatz zu dysontogeneti- schen Zysten eine dickere Zysten- wand. Die Dichtewerte innerhalb ei- ner Pseudozyste sind sehr variabel und liegen in der Regel zwischen 4 bis 25 HE.
Schwieriger ist die Diagnosestel- lung, wenn keine Verkalkungen oder Pseudozysten vorliegen, wie dies bei der Rinnenpankreatitis häufig zu se- hen ist. Hier handelt es sich meist um eine isolierte Vergrößerung des Pankreaskopfes (Abbildung 21). Das Duodenum erscheint oft zirkulär ein- gemauert. In manchen Fällen findet sich zwischen Duodenalwand und Pankreas anstelle des hier normaler- weise vorkommenden schmalen Fettgewebesaumes (Werte unter 0 HE) eine breitere hypodense Zone, die Duodenalwandzysten entspricht (Werte etwa 0 bis 20 HE). Der „tu-
morös" vergrößerte Pankreaskopf unterscheidet sich dichtemäßig nicht oder nur unwesentlich vom normalen Pankreas (selten hypo- dens). Auffallend ist jedoch eine grö- ßere Streuung der Dichtewerte in- nerhalb des Areals als Ausdruck der Inhomogenität des Gewebes. Im Ge- gensatz zum Pankreaskarzinom wird eine regelrechte Einmauerung mit Nichtabgrenzbarkeit der großen Gefäße des Retroperitonealraumes kaum beobachtet. Die akute Pan- kreatitis äußert sich meist in einer umschriebenen oder diffusen Ver- größerung des gesamten Organs. M.
Haertel (1979) unterscheidet bezüg- lich der computertomographischen Morphologie eine ödematöse, eine hämorrhagische und eine suppura- tiv-abszedierende Verlaufsform der Pankreatitis. Diese zuverlässige Un- terscheidung zwischen ödematöser und hämorrhagisch-nekrotisieren- der Pankreatitis ist wichtig, weil sich daraus die Konsequenzen für eine konservative beziehungsweise chir- urgische Weiterbehandlung des Pa- tienten ergeben (Abbildung 22).
Beim Pankreaskarzinom kommt es zu einer eher umschriebenen Ver- größerung des Organs. Beim fortge- schrittenen Pankreaskopf-Karzinom kommen in der Regel als klinisches Leitsymptom ein Ikterus und eine vergrößerte Gallenblase hinzu. We- sentlich ist vor allem die fast nur computertomographisch stellbare Diagnose der Operabilität. Als wich- tigste Kriterien für die Operabilität sind neben dem Fehlen von Leber- metastasen die sichere Abgrenzbar- keit von Aorta, Arteria mesenterica superior und Vena cava inferior an- zusehen. Beim Pankreaskopf-Karzi- nom (Abbildung 23) ist meist der schmale Fettsaum zwischen Duo- denum und Pankreas aufgebraucht, beim Pankreaskorpus- und Pankre- asschwanz-Karzinom sieht man da- gegen bisweilen einen Einbruch des Tumors in die Magenhinterwand (Sheedy, 1977), erkennbar an einer umschriebenen Verdickung der Ma- genwand, an die der Tumor heran- reicht. Beim Pankreaskarzinom kön- nen in der Regel etwas höhere Dich- tewerte gemessen werden als beim normalen Pankreas und bei der
chronischen Pankreatitis. Wichtiger erscheint uns jedoch, daß die Dich- tewerte untereinander eine geringe- re Streuung aufweisen als beim Nor- mal-Pankreas und bei der chroni- schen Pankreatitis (Rheinfelder-We- ninger, 1979/80).
Die Pankreaslipomatose ist dagegen einfacher zu diagnostizieren. Man kann computertomographisch, ähn- lich dem Pathologen, drei Schwere- grade der Pankreaslipomatose diffe- renzieren (Abbildung 15). Es mag primär von rein akademischem In- teresse erscheinen, diese Unter- scheidungen zu treffen. Eine ausge- prägte Pankreaslipomatose (Abbil- dung 24) III. Grades kann jedoch im Rahmen der dabei zu beobachten- den exokrinen Pankreasinsuffizienz für den Patienten gewisse Be- schwerden hervorrufen. Bei Insuli-
nomen scheint es so zu sein, daß der Tumor, der die Organgrenzen nicht überschreitet, sich auch ohne Kon- trastmittelgabe durch eine höhere Dichte auszeichnet als das übrige Pankreasgewebe (2 Fallbeobach- tungen).
Computertomographie des Gastrointestinaltraktes Mit den Geräten der zweiten Genera- tion war es nur möglich, ausgedehn- te Veränderungen, wie zum Beispiel ein metastasierendes Magenkarzi- nom mit faustgroßen Absiedlungen im Retroperitonealraum und Leber- metastasen zu erfassen. Der Primär- tumor war bei den langen Scan-Zei- ten und der relativ groben Bildma- trix in der Regel nicht darzustellen.
Mit der Entwicklung besser auflö- sender Bildsysteme, die teilweise 256 x 256 bis sogar 512 x 512 Bild- punkte umfassen, können jetzt auch kleinere Veränderungen am Magen- Darm-Trakt dargestellt werden. Am besten werden entzündliche und tu- moröse Veränderungen am Magen- Darm-Trakt erfaßt, wenn die Organe orthograd getroffen werden (Öso- phagus, Duodenum descendens, Colon ascendens, Colon descen- dens und Rektum). Die Darstellung gelingt auch, wenn eine feste topo-
graphische Beziehung ohne größere Varianten besteht (Magen, Duode- num ascendens, Colon transversum und rektosigmoidaler Übergang).
Schwer faßbar sind Veränderungen im Verlaufe des Dünndarms sowie Läsionen im Colon sigmoideum. Die Diagnostik eines earty cancer des Magens oder eines Dickdarmpoly- pen mit der CT ist nicht möglich und sollte weiterhin den bewährten ra- diologischen Doppelkontrastmetho- den und der Endoskopie vorbehal- ten bleiben.
Vorbereitung und Durchführung der Untersuchung
Eine Vorbereitung bei der Compu- tertomographie des Ösophagus ist nicht erforderlich. Dagegen ist für eine computertomographische Un- tersuchung von Magen und Dünn- darm (wie beim Pankreas) immer ei- ne 4- bis 8stündige Nahrungskarenz erforderlich. Als vorteilhaft hat sich die obligate vorherige Gabe von 300 ml 2prozentigem Gastrografin oral und 2 ml Buscopan i.v. erwiesen. Bei der Darstellung von Veränderungen im kleinen Becken sollten immer ab- führende Maßnahmen erfolgen, wie sie zum Doppelkontrasteinlauf üb- lich sind, dadurch wird eine Ver- wechslung von Stuhlresten mit tu- morösen Veränderungen vermeid- bar. Ein Kontrasteinlauf mit 2pro- zentigem Gastrografin (Kressel, 1978) bei gleichzeitiger Applikation von 2 ml Buscopan i.v. ist günstiger (bei kontinenten Patienten) als die alleinige Insufflation von Luft ins Ko- lon, weil hierdurch größere Artefakte vermieden werden.
Indikationen
Eine computertomographische Un- tersuchung der Organe des Gastro- intestinaltraktes ist indiziert bei soli- den und szirrhösen Tumoren, man- chen entzündlichen Prozessen so- wie bei Verlagerungen und Impres- sionserscheinungen (Stolle, 1979).
Als sehr wertvoll hat sich die CT in der Darstellung der extraluminalen Ausdehnung von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes erwiesen. Die
CT kann dabei zwischen primären gastrointestinalen Tumoren und Prozessen, die den Darm von außen infiltrieren, unterscheiden (Kressel, 1978). Auch Raumforderungen in der Mesenterialwurzel lassen sich mit der CT gut darstellen. Eine aus- führliche Zusammenstellung der In- dikationen gibt die nachstehende Tabelle 3.
Betont werden muß, daß die Compu- tertomographie trotz aller Fort- schritte nicht die Methode der Wahl zur Diagnostik des Magen-Darm- Traktes ist. Primär sind hier immer die bewährten radiologischen Dop- pelkontrastverfahren und die Endo- skopie einzusetzen (Kressel, 1978).
Es gibt aber in der Zwischenzeit, wie die Abbildungen 25 bis 28 demon- strieren, eine Reihe von Erkrankun- gen, bei welchen die Computerto- mographie wesentliche diagnosti- sche Ergebnisse erbringen bezie- hungsweise wichtige Zusatzinfor- mationen liefern kann.
Zusammenfassung
Die in der Überschrift gestellte Frage
„Was bringt die Computertomogra- phie in der Gastroenterologie?"
kann wie folgt beantwortet werden:
Die Computertomographie kann nicht nur bei der Diagnostik der par- enchymatösen Organe Pankreas und Leber hervorragende Ergebnis- se liefern, sondern scheint auch in gewissen Grenzen am Magen-Darm- Trakt ihre Einsatzfähigkeit unter Be- weis zu stellen. Primär sollten je- doch bei der Diagnostik des Magen- Darm-Traktes die bewährten kon- ventionellen Untersuchungsmetho- den eingesetzt werden. Erst, wenn dabei Fragen offen bleiben, muß die Computertomographie angewendet werden.
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Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Hans-Wolfgang Stadler Medizinische Univ.-Klinik Krankenhausstraße 12 8520 Erlangen
Dr. med. Werner Rödl Leiter der Diagnostischen Röntgenabteilung Medizinische Univ.-Klinik Krankenhausstraße 12 8520 Erlangen
Professor Dr. med.
Hatto Franz Fuchs Zentrum der Radiologie der Universität
Theodor-Stern-Kai 7 6000 Frankfurt am Main 70
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 6 vom 7. Februar 1980 329
