A2896 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 43⏐⏐27. Oktober 2006
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Zeitraums von zwei Jahren vor Antragstellung auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen nach diesen Nummern 200 selbstständig durchgeführte totale Koloskopien und 50 selbstständig durchgeführte Polypektomien durch die Vor- lage der schriftlichen oder bildlichen Dokumentation nachweisen.
Protokollnotizen:
(1) Für Ärzte, die ihre Weiterbildung gemäß einer Weiterbil- dungsordnung auf der Grundlage einer früheren (Muster-)Weiter- bildungsordnung (vor 2003) absolviert haben, gilt die fachliche Befähigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie als nachgewiesen, wenn der Arzt nach diesem für
ihn maßgeblichen Weiterbildungsrecht zur Durchführung von Koloskopien berechtigt ist und dies durch Zeugnisse und Be- scheinigungen nachgewiesen hat. Zusätzlich gelten die Anforde- rungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 und 3.
(2) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob und in welcher Weise die Maßnahmen zur Überprüfung der Hygiene- qualität fortgeführt werden, werden die Ergebnisse der Überprü- fungen zur Hygienequalität nach § 7 jährlich ausgewertet.
(3) Damit die Vertragspartner entscheiden können, ob die Auf- lagen zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung bei der Durchführung von Polypektomien nach § 6 ausreichend sind, werden arztbezogen die jährlich durchgeführten Polypektomien
ausgewertet.
Seit der Erstveröffentlichung des Informationsblatts für Verhal- tenstherapie sind inzwischen gut zwei Jahrzehnte vergangen.
Neuere Entwicklungen in der Verhaltenstherapie, der veränderte Status des Psychologischen Psychotherapeuten, die verbesserte Versorgungssituation und die Entwicklung des Sozial- und Ge- sundheitssystems in Richtung hin zu einer multiprofessionellen Arbeitsweise sind verständlicherweise darin nur eingeschränkt berücksichtigt. In der Folge dieser Veränderungen ergeben sich immer wieder aus unserer gutachterlichen Sicht eigentlich ver- meidbare Probleme bei der Begutachtung.
Die jetzigen Überlegungen entstanden in einer Arbeitsgruppe von Verhaltenstherapie-Gutachtern. Im Rahmen einer Gutachter- tagung wurden die relevanten Punkte im Plenum diskutiert und an alle Gutachter zur weiteren Diskussion versandt. Danach wurden die Überlegungen dem Beratenden Fachausschuss für Psycho- therapie bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgelegt, der gegen eine Veröffentlichung keine Einwände erhoben hat. Die Transparenz der Kriterien, auf die die Gutachter bei der Bearbei- tung der Anträge achten, soll durch die hier vorgenommenen Prä- zisierungen und Erläuterungen der Vorgaben des Informati- onsblatts gefördert, Probleme und Rückfragen reduziert und die Antragstellung erleichtert werden.
Generell sollte bei der Antragstellung (besonders bei der Dar- stellung der Biografie) gezielt diagnose- und problembezogen ei- ne Auswahl und Beschränkung auf die Informationen erfolgen, die für das Verständnis der Erkrankung, die Behandlung und die Prognose von Relevanz sind.
Ein Antrag auf Kurzzeittherapie sollte nur dann gestellt wer- den, wenn absehbar ist, dass die beantragte Behandlung im Rah- men von 25 Sitzungen beendet werden kann, z. B. bei nicht chro- nifizierten einfachen Phobien und anderen Angststörungen, leich- ten Zwangsstörungen, leichten depressiven Episoden, Anpas- sungsstörungen o. Ä. Weiterhin sollte ein Kurzzeitantrag gestellt werden bei unklarer Prognose, unklarer Motivation oder bei Schwierigkeiten hinsichtlich der Datenerhebung. Der Bericht zum Kurzzeitantrag soll – soweit eine Gutachterpflicht gegeben ist – analog zum Bericht zum Erstantrag abgefasst werden, kann aber deutlich kürzer gehalten werden (1–2 Seiten).
Bei Langzeitanträgen sollen im Rahmen der Darstellung der Beschwerden neben Art und Ausmaß der Symptome (psychisch, körperlich, Verhaltensauffälligkeiten), deren Krankheitswertig- keit und Behandlungsbedürftigkeit sowie insbesondere auch die Folgen der Erkrankung für das psychosoziale Funktionsni- veau und sozialmedizinische Aspekte (Arbeitslosigkeit, Arbeits- unfähigkeit, Rentenantrag, Berentung) dokumentiert werden.
Weiterhin relevant sind Auslöse- und Schwellensituation zum Zeitpunkt des ersten Auftretens der Erkrankung. Auch der bishe- rige Verlauf (kontinuierlich, zunehmende Verschlechterung, epi- sodisch, Tendenzen zur Chronifizierung) soll deutlich werden.
Viele Patienten haben bereits therapeutische Erfahrungen in ambulanten und stationären psychotherapeutischen und psy- chiatrischen Vorbehandlungen gemacht. Diese Erfahrungen sollen für die aktuelle Verhaltenstherapie reflektiert und berück- sichtigt werden: Therapierichtung, Ergebnisse, Gründe für Wech- sel beziehungsweise erneute Behandlung beim gleichen Thera- peuten sollen im Bericht dargestellt werden: z. B. Reflexion der möglichen Faktoren, warum die vorherige Behandlung nicht sta- bil wirksam war und die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die jetzt geplante Therapie. Berichte von Vorbehandlern und Klinik-Entlassungsberichte sollen besonders bei zeitlicher Nähe zum Behandlungsbeginn (weniger als sechs Monate) beigelegt werden. Im Sinne einer engeren Verzahnung der therapeutischen Ansätze soll auf den Klinikbericht beziehungsweise den Bericht des Vorbehandlers eingegangen werden.
Aus der Darstellung der anamnestischen Daten sollen Fami- lienatmosphäre, vorherrschende Werte, Lebensregeln oder über- dauernde kognitive Schemata der Primärfamilie, die für die jetzi- ge Erkrankung prädisponierend sein könnten und – wie auch Lernerfahrungen außerhalb der Familie – zur Ausbildung von störungsrelevanten Schemata geführt haben könnten, deutlich werden. Ebenso Erfahrungen im Umgang mit organischen und/oder psychischen Erkrankungen von Bezugspersonen (Ein- fluss auf das Familienklima, Modelle für Krankheitsverhalten, Vernachlässigung/Überforderung des Patienten durch die Erkran- kung) und eigene genetische Disposition. Entwicklungsstörun- gen, frühere und aktuelle Erkrankungen, die in das Krankheitsge-
Überlegungen der Gutachter zur Abfassung des Berichts an den Gutachter bei Anträgen auf Verhaltenstherapie
Bekanntmachungen
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schehen einfließen, sollen genannt werden. Weiterhin sollen in je- dem Fall Alkohol-, Drogen- und Nikotinkonsum sowie aktuel- le Medikation – insbesondere die eingenommenen Psychophar- maka – genannt werden.
Der psychopathologische Befund soll neben äußerem Erschei- nungsbild und Interaktionsverhalten in der Therapiesituation die wesentlichen für die Diagnosestellung relevanten ICD-10-Kri- terien (analog dem AMDP-System) beschreiben: Affektivität, An- trieb, formale und inhaltliche Denkstörungen, Ängste und Zwän- ge, Aufmerksamkeit und Gedächtnis, Intelligenz, Ich-Störungen, Sinnestäuschungen, Wahnsymptomatik. Dazu weitere Symptom- bereiche wie Aggressivität, vegetative Symptome, Körpersche- mastörungen, Suchtverhalten, suizidale Tendenzen und Sympto- me einer Persönlichkeitsstörung.
Auch die therapeutische Beziehung und die emotionalen Re- aktionen des Therapeuten in der Interaktion mit dem Patienten sollen hier Berücksichtigung finden.
Wünschenswert sind Testbefunde, soweit sie für Diagnostik und Evaluation des Behandlungsverlaufs relevant sind.
Im Konsiliarbericht soll das Ergebnis der körperlichen Unter- suchung und gegebenenfalls ergänzender technischer apparativer Untersuchungen und Laborbefunde, bezogen auf die psychische und somatische Erkrankung, mitgeteilt werden. Der somatische Befund sollte nicht älter als drei Monate sein und, sofern erfor- derlich, gebietsbezogen ergänzt werden. Durch entsprechende Fragestellungen auf dem Überweisungsschein sollen gegebenen- falls bereits im Vorfeld differenzialdiagnostische Überlegungen angeregt werden. Auf den Inhalt des Konsiliarberichtes soll im Bericht des Therapeuten Bezug genommen werden.
Für Folgeanträge muss kein neuer Konsiliarbericht erstellt werden.
In der Verhaltensanalyse soll im Rahmen der Makroanalyse im Sinne einer funktionalen Hypothesenbildung ein übergeordne- tes Störungsmodell dargestellt werden, das unter Verwendung der relevanten Informationen aus Anamnese, somatischem und psy- chischem Befund prädisponierende, auslösende und aufrechter- haltende Faktoren der krankheitswertigen Störung erklärt. Intra- individuelle und interaktionelle Funktionalität, Verlust und Ge- winn durch die Erkrankung sowie subjektives Krankheitsver- ständnis des Patienten sollen beschrieben werden.
In der Mikroanalyse soll eine Darstellung einer, bei mehreren Diagnosen mehrerer exemplarischer relevanter Verhaltensketten erfolgen, die in engem Zusammenhang zu den geschilderten Be- schwerden stehen und sowohl die auslösenden wie auch die auf- rechterhaltenden Bedingungen des Problemverhaltens spezifizie- ren: Problembeschreibung auf den vier Verhaltensebenen, insbe- sondere Darstellung der konkreten Kognitionen, gegenwärtige auslösende externe und/oder interne Stimuli, S-Delta-Bedingun- gen. Organismus-Variablen: biologische Gegebenheiten, über- dauernde Kognitionen und Einstellungsmuster, Persönlichkeits- und/oder Verarbeitungsstile. Kurzfristige positive und/oder nega- tive Verstärkung und langfristige (negative) Konsequenzen, Kon- tingenzverhältnisse: Überlegungen zum Verhältnis von Problem- verhalten und Konsequenzen.
Dazu Ressourcen und Stärken, ungestörte Verhaltensbereiche, die Ansatzpunkte für therapeutische und salutogenetische Maß- nahmen bieten, sowie bereits praktizierte Selbsthilfestrategien.
Die Diagnosen sollen nach ICD-10 kodiert sein.
Für die Therapieziele, bezogen auf die vorliegenden Be- schwerden und Erkrankungen, sollen konkrete, operationali-
sierte Kriterien formuliert werden, anhand derer der Grad der Zielerreichung bewertet werden kann.
Im Behandlungsplan soll eine konkrete Darstellung des ver- haltenstherapeutischen Vorgehens mit einer übergeordneten Be- handlungsstrategie sowie Beschreibung (nicht nur Aufzäh- lung) der multimodalen sowie der störungsspezifischen ver- haltenstherapeutischen/-medizinischen Interventionen erfol- gen, mit denen die Therapieziele erreicht werden sollen.
Im Zusammenhang mit dem breiten Indikationsspektrum der Verhaltenstherapie ergibt sich oft die Notwendigkeit der Koope- ration mit ärztlichen Kollegen und nichtärztlichen Berufs- gruppen aus dem ambulanten und stationären Bereich sowie mit Institutionen, z. B. Kliniken, Krankenkassen, Rentenversiche- rungsträgern oder der Agentur für Arbeit, die auch einen wesentli- chen Einfluss auf die Behandlung und damit auch auf den Krank- heitsverlauf nehmen. Die notwendigen Kontakte zu Kollegen und Institutionen sollen hergestellt und soweit für die Behandlung re- levant im Bericht beschrieben werden. Insbesondere, wenn das Krankheitsbild eine gleichzeitige Behandlung durch einen Arzt und einen Psychologischen Psychotherapeuten erforderlich macht (wie bei Psychosen oder somatischen Erkrankungen), ist der Ein- bezug von notwendigen medizinischen Interventionen in die verhaltenstherapeutische Behandlungsplanung und die Mit- verantwortung des Therapeuten für die Compliance von zen- traler Bedeutung und bedarf einer Beschreibung im Bericht.
Bei Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlung soll auch das Gruppentherapieprogramm veranschaulicht werden.
Bei Verhaltenstherapie mit Kindern soll der Inhalt der Sit- zungen für die begleitende Behandlung der Bezugspersonen deut- lich werden.
Von Bedeutung ist auch die Darstellung und Begründung der geplanten Behandlungsfrequenz (wöchentlich oder in größeren Abständen) und der Sitzungsdauer (25, 50 oder 100 Minuten bzw.
in Blockform bei Reizkonfrontation – hier mit gesonderter Be- gründung).
Bei einer Umwandlung von Kurzzeittherapie in Langzeit- therapie soll, sofern bereits mit dem Antrag auf Kurzzeittherapie ein Bericht an den Gutachter verfasst wurde, Letzterer entspre- chend den Vorgaben für den Antrag auf Langzeittherapie ergänzt werden. Dabei wird erwartet, dass neben einem verhaltenstheore- tischen Störungsmodell nun auch mikroanalytische Überlegungen beschrieben werden. Im Rahmen der im Informationsblatt genann- ten Punkte soll insbesondere auch dargestellt werden, welche Wir- kungen die bisherige Therapie in bezug auf die beschriebenen ope- rationalisierten Therapieziele zeigte und ob im Rahmen der Beur- teilung der Prognose bereits Hinweise auf die Notwendigkeit einer längerfristigen Unterstützung erkennbar sind, die über die Verhal- tenstherapie hinaus weiterführende Maßnahmen erfordert.
Im Bericht zum Fortführungsantrag VT 3b soll deutlich werden, welche operationalisierten Ziele erreicht wurden, welche noch angestrebt werden, ob ihre Erreichung realistisch erscheint und wie der Therapeut die Fähigkeit des Patienten zur Zielerrei- chung und zum Einsatz der vermittelten Selbsthilfestrategien ein- schätzt.
Der Einfluss des Umfeldes auf die Störung, die Grenzen der therapeutischen Beeinflussbarkeit, die Lösung der therapeuti- schen Beziehung und die dabei zu erwartenden Probleme sowie deren Bewältigung sollen reflektiert werden.
Bei chronifizierten Erkrankungen sollen weiterführende Maß- nahmen nach Abschluss der Verhaltenstherapie geplant, eingelei-
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tet und im Bericht beschrieben werden, sodass klar ist, an welche weiteren unterstützenden Personen/Institutionen sich der Patient nach Abschluss der Verhaltenstherapie wenden kann.
Bei einem Fortführungsantrag VT 3c soll, daran wird noch einmal erinnert, neben einem aktualisierten Bericht analog dem Fortführungsantrag VT 3b zusätzlich ein Ergänzungsbericht erstellt werden.
Aus Letzterem soll deutlich werden, wie der Patient das bishe- rige Therapieergebnis beurteilt, welche Fortschritte, Erkenntnisse und Verhaltensänderungen er aus seiner Sicht bereits umsetzen kann und welche Erwartungen und Zielsetzungen er für die Fort- führung der Behandlung hat. Ebenso, wie er seine Fähigkeiten zu einer weiteren Veränderung einschätzt. Der Therapeut sollte dar- über hinaus dazu Stellung nehmen, ob das Erreichen dieser Ziele aus seiner Sicht zum dauerhaften Abbau der krankheitswertigen Symptomatik notwendig ist und ob diese Ziele im letzten Bewil- ligungsschritt tatsächlich noch erreicht werden können.
Die besonderen Umstände, die den Behandlungsprozess verzö- gert haben und eine Inanspruchnahme der Behandlung im Rah- men der Höchstgrenzen erforderlich machen, sollen mit ihren
Einflüssen auf die langfristige Prognose dargestellt werden. Da- bei soll auch dargelegt werden, warum der Behandlungsfall trotz der besonderen Bedingungen noch als prognostisch günstig zu wertender Ausnahmefall einzuschätzen ist.
Weiterhin sollen die erlernten Bewältigungsstrategien und Selbsthilfefertigkeiten zur Überwindung der krankheitswertigen Symptomatik dargestellt werden. Ebenso die Schwierigkeiten bei der eigenverantwortlichen Bewältigung des noch vorliegenden Problemverhaltens und die therapeutischen Möglichkeiten, diese noch weitergehend zu beeinflussen.
Schließlich soll beschrieben werden, wie das Ende der Thera- pie strukturiert wird. Die Möglichkeiten, die sich durch eine Re- duktion der Sitzungsfrequenz und/oder Halbierung der Sitzungen ergeben, sollen dabei mit einbezogen werden, damit ein ausrei- chend langer Zeitraum zur Stabilisierung zur Verfügung steht.
Andere Hilfsquellen, an die der Patient zukünftig angebunden werden kann, sollen dargestellt werden. In einem Ausblick sollte eingeschätzt werden, ob sich wohl zukünftig beim Patienten noch eine psychotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit ergeben
wird.
Pramipexol (Sifrol®) ist ein Dopamin-2-Rezeptoragonist der 2. Ge- neration (1) und ist zugelassen zur symptomatischen Behandlung des idiopathischen Morbus Parkinson, entweder allein oder in Kombination mit Levodopa, sowie seit Kurzem auch zur sympto- matischen Therapie des mittelgradigen bis schweren idiopathi- schen Restless-legs-Syndroms. Er ist nach Cabergolin (Cabaseril®) der am zweithäufigsten angewandte Dopaminrezeptoragonist. Sei- ne Verordnungshäufigkeit lag 2004 bei 6 Mio. DDD, bei stark stei- gender Tendenz von plus 27,8 Prozent gegenüber dem Vorjahr (2).
Italienische Autoren (3) berichten über einen 74-jährigen Mann, der seit drei Wochen Pramipexol in steigender Dosierung erhielt (zuletzt 1,4 mg/Tag). Wegen Hypertonie und Vorhofflimmern wur- de der Patient seit längerer Zeit mit Doxazosin, Amiodaron und Warfarin behandelt. Zwei Wochen nach Therapiebeginn bemerkte der Patient erstmals Petechien und ein juckendes Exanthem über der rechten Gesäßhälfte und an beiden Unterschenkeln. Zu diesem Zeitpunkt war das Fibrinogen mit 345 mg/dl normal, die INR be- trug 2,7. In den folgenden Tagen verschlechterte sich das Exan- them, und der Patient wurde stationär aufgenommen. Es bestan- den eine geringe Leukozytose von 12 300/µl, ein massiv erhöhtes C-reaktives Protein von 117 mg/dl sowie eine Verminderung der Thrombozyten auf 25 000/µl. Im Urin fanden sich mehr als 100/µl dysmorphe Erythrozyten und granulierte Zylinder. Eine Hautbiop- sie zeigte eine leukozytoklastische Vaskulitis. Nach Absetzen von Pramipexol kam es zu einer vollständigen Rückbildung des Exan-
thems sowie der Hämaturie, und die Thrombozytenwerte normali- sierten sich. Eine Woche nach Beendigung der Pramipexolgabe konnte der Patient entlassen werden. Das C-reaktive Protein war im Normbereich, und die zuvor vorhandenen Antikörper gegen Plättchen-Glykoprotein IIb/IIIa konnten nicht mehr nachgewiesen werden. Die Autoren schlossen eine ganze Reihe anderer denkba- rer Ursachen der Vaskulitis aus.
Im deutschen Spontanmeldesystem (gemeinsame Datenbank von BfArM und AkdÄ, Stand: 9. 2. 2006) sind 123 Verdachtsfälle unerwünschter Arzneimittelwirkungen nach Gabe von Pra- mipexol erfasst. 65,0 Prozent der Meldungen beziehen sich auf
„psychische Störungen“ und 37,4 Prozent auf Störungen des ZNS. Nur 12,2 Prozent der Berichte betreffen das blutbildende und lymphatische System. Hierunter finden sich sechs Fälle einer Thrombozytopenie. Außerdem wird eine Meldung über das Auf- treten einer Vaskulitis mit erhöhtem C-reaktiven Protein und Leu- kozytose ausgewiesen. Ein Bericht über eine Nephritis ist dage- gen nicht verzeichnet. Es scheint sich also um eine doch eher sehr seltene UAW zu handeln, die in der Fachinformation (1) bislang nicht aufgeführt wird.
Bitte teilen Sie der AkdÄ alle beobachteten Nebenwirkungen (auch Verdachtsfälle) mit. Sie können dafür den in regelmäßigen Abständen im Deutschen Ärzteblatt auf der vorletzten Umschlag- seite abgedruckten Berichtsbogen verwenden oder diesen aus der AkdÄ-Internetpräsenz www.akdae.de abrufen.
LITERATUR
1. Fachinformation Sifrol®0,7 mg Tabletten. Stand April 2006.
2. Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.): Arzneiverordnungs-Report 2005. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006.
3. Famularo G, Minosola G, De Simone C, Nicotra GC: Vasculitis and nephritis caused by pramipexole, a second generation dopamine agonist. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 785.
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Herbert-Le- win-Platz 1, 10623 Berlin, Postfach 12 08 64, 10598 Berlin, Tele- fon: 0 30/40 04 56-5 00, Fax: 0 30/40 04 56-5 55, E-Mail: info@
akdae.de, Internet: www.akdae.de
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