Archiv "Immissionskarte (18): Schwebstaub im August" (16.09.1994)

POLITIK

die Beachtung medizinischer Stan- dards, das Management der „Ko- sten von Krankheiten").

Als „Grundmodell für eine zielgerechte Umsetzung eines kom- binierten Budgets" bieten sich nach Auffassung der Betriebskranken- kassen die Formen „ambulante Pra- xiskliniken" und „vernetzte Pra- xen" an. „Vernetzte Praxen" sollen ein umfassendes Angebot an haus- und fachärztlichen Leistungen, dia- gnostischen Kapazitäten mit ge- meinsamer arbeitsteiliger Nutzung der Ärzte vorhalten. Darüber hin- aus müßten die Praxen die Infra- struktur für ambulantes Operieren und für die ambulante Rehabilitati- on ebenso wie Angebote für die Langzeitbetreuung chronisch Kran- ker und Pflegebedürftiger ein- schließen. Hinzu treten sollen lang- zeitorientierte ambulante Angebo- te im geriatrischen Bereich und die Infrastruktur, um die Zusammenar- beit von Selbsthilfegruppen mit Ärzten zu intensivieren. Umfassen- de Präventions-, Aufklärungs- und Informationsangebote sowie Offer- ten der Rehabilitations- und Präventionsberater der Kranken- kassen sollten verfügbar sein.

Wahltarif

Das Modell geht von einem Wahltarif aus, bei dem sich die Ver- sicherten für ein bestimmtes Ver- sorgungsnetz entscheiden, sich zeit- lich hinreichend einschreiben und sich an das Angebot während der Vertragszeit gebunden fühlen.

Überweisungen und Verord- nungen für eingeschriebene Versi- cherte werden dem Budget zuge- rechnet. Hierzu sollen einfach handhabbare datenschutzrechtliche Vorkehrungen getroffen werden, die ein zu bildender „Datenträger- austausch Leistungserbringer" ga- rantieren müsse. Entsprechend müsse ein besonderer, in der Regel günstigerer Beitragssatz kalkuliert und als Wettbewerbsparameter ak- tiviert werden.

Für die Krankenkassen besteht gegenüber den Versicherten, die das Angebot während der Vertrags- zeit wählen, Kontrahierungszwang.

LEITARTIKEL / AKTUELL

Insoweit ähnelt das BKK-Modell den seit Anfang der achtziger Jahre in den USA eingeführten HMO- Regelungen (Health Maintenance Organizations). Allerdings seien die Nachteile der HMO vermeidbar.

Schließlich würden Wahl- und Wechselmöglichkeiten für alle Ver- sicherten ab 1996 einen hinreichen- den Wettbewerbsdruck bewirken.

Der Vorschlag soll die notwen- dige Kostenverantwortung im Rah- men eines „wettbewerblichen Un- ternehmenskonzepts" ermöglichen.

Die Budgetverträge sollen Drittko- sten soweit als möglich in das „er- weiterte Gesamthonorar" der am- bulant tätigen Vertragsärzte einbe- ziehen. Vereinbart wird für die be- teiligten Versicherten entsprechend der gesetzlichen Vorschriften zur globalen Budgetierung das „kombi- nierte Budget" als Obergrenze.

Die Budgetanteile sollen nach medizinischen Kriterien und ärztli- cher Entscheidung flexibel gehand- habt werden. Wie weit das nach Verordnungen und Veranlassungen verbliebene interne Budget ausge- schöpft wird beziehungsweise Ein- sparungen entstehen, bestimmt sich nach Art und Umfang der intern er- brachten Leistungen. Durch Ko- operation und „managed care" er- zielte Einsparungen sollen einer- seits einen Beitragsabschlag für die Versicherten bewirken, andererseits könnten sie helfen, die internen Leistungsstrukturen auszubauen.

Die Betriebskrankenkassen be- teuern, günstigere Rahmenbedin- gungen als nach den bisherigen ge- setzlichen Vorgaben für eine wirt- schaftlichere Gesundheitsversor- gung auf hohem Niveau schaffen zu wollen. Die im gegenwärigen Sy- stem bestehenden Reibungsverlu- ste und Beschränkungen (Schnitt- stellenproblematik), die einer an- spruchsvollen ärztlichen Tätigkeit oft im Wege stehen, sollen dadurch verringert werden können. Mit dem Aufbau von integrierten Versor- gungsnetzen und deren Finanzie- rung durch „kombinierte Budgets"

werde auch die Voraussetzung ge- schaffen, eine integrierte Qualitäts- sicherung umzusetzen. Diese dürfe nicht an Budget- und Sektorengren- zen halt machen. Dr. Harald Clade

0

ie vorliegende Karte bezieht sich auf den Zeitraum vom 25. Juli bis zum 28. August 1994. Nach den hochsom- merlichen Wochen mit Temperatu- ren bis zu 40 Grad Celsius pendelte sich das Wetter in der zweiten Au- gustwoche wieder auf mitteleu- ropäischem Normalniveau ein.

Wechselnde Tiefdruckgebiete und damit kühle Meeresluft sorgten in der Folge für abfallende Tagestem- peraturen in Deutschland. Auf Grund der hochreichenden, feucht- labilen Schichtung der Atmosphäre gewitterte es stellenweise stark mit zum Teil erheblichen Niederschlä- gen. Die Temperaturen sanken in der Nacht bis auf 2,9 Grad, so in Süddeutschland. Die Tagesmaxi- maltemperaturen überschritten kaum mehr 17 Grad.

Durch die hohen Windge- schwindigkeiten und die Nieder- schläge ergab sich eine „Selbstreini- gung" der unteren Atmosphäre.

Dadurch sanken die Luftbela- stungswerte, vor allem die Monats- mittelwerte, stark ab, da lediglich in den ersten beiden Wochen des Meßzeitraumes die meteorologi- schen Voraussetzungen für die ver- mehrte Entstehung und Verfrach- tung von Schadstoffen bestanden.

Sowohl, die Mittelwerte der einzel- nen Wochen als auch die Maximal- werte reduzierten sich folglich auf ein „normales" Maß. Dies gilt außer für Schwebstaub auch für Ozon, das bei den Maximalwertbetrach- tungen von der ersten bis zur letzten Woche des Meßzeitraumes um 20 bis 60 Prozent zurückging.

Die August-Karte dokumen- tiert die Mittelwerte von Schweb- staub, die alle unter dem zulässigen MIK-Jahresrichtwert von 75 Mikro- gramm/m3 lagen. Die höchsten Mit- telwerte (Maximalwerte zur Ergän- zung in Klammern) wurden an folgenden Stationen gemessen: Ber- lin-Karlshorst 71 Mikrogramm/m3

(818), Eisleben 70 Mikrogramm/m 3 (843), Berlin-Weißensee 65 Mikro- gramm/m3 (885), Hettstedt 64 Mi- krogramm/m 3 (209).

Wie aus der Aufstellung der Stationen hervorgeht, war im Au- gust ein „Schwebstaubpol" in Berlin zu finden, vorwiegend in den östli-

A-2382 (22) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 37, 16. September 1994

Schwebstaubbelastung in Deutschland im August 1994 (Monatsmittelwerte)

1-25

■

^26-50

III

^51-75

■

^76.150

Angaben in Mikrogramm/m 3

111.

^keine

Meßwerte

POLITIK

Immissionskarte (1 8)

chen Stadtteilen. Ansonsten lagen die Mittelwerte eher im unteren Be- reich, während die Maximalwerte an insgesamt acht Stellen den MIK- Richtwert von 500 Mikrogramm/m3

überschritten.

Eine ähnliche Situation ergab sich im übrigen für Stick-

stoffdioxid, bei dem der TA Luft-Jahresmittelwert nur einmal überschritten wurde (München-Sta- chus), der Maximalwert (200 Mikrogramm/m 3) al- lerdings fünf Mal (in Wetzlar, Kassel, Weißen- fels, Leipzig, Gera). Be- trachtet man die Statio- nen, die 80 Prozent des gültigen TA Luft-Grenz- wertes erreichten und die bei schwachem Wind und fehlendem Niederschlag höhere Meßwerte aufwei- sen können, so steigt die Anzahl auf 33 Stationen (meist in mittelgroßen Städten).

In diesem Monat sol- len noch einmal mögliche Maßnahmen zur Redukti- on von Stickoxiden und Ozon angesprochen wer- den. Tatsache ist, daß der Reduzierung des Ver- kehrs eine Reduktion die- ser Schadstoffe folgt. Um- stritten ist der jeweilige Umfang. Die Stickoxide in Ballungsgebieten schaffen eine „plateau- hafte" Hintergrundbela- stung. Je nach Intensität der UV-Einwirkung sind

sie dann Basis für den Aufbau und Wiederabbau der Photooxidantien (Ozon).

Es gilt inzwischen als gesichert, daß permanente Stickstoffdioxidbe- lastungen oberhalb von 100 Mikro- gramm/m3 bei empfindlichen Perso- nen Schleimhautentzündungen der Atemwege begünstigen und bron- chiale Überempfindlichkeit auslö-

AKTUELL

sen. Derzeit wird aufgrund der stark ausgeprägten regionalen Un- terschiede in der Inhalationsaller- gie-Inzidenz diskutiert, ob die Kon- zentration von Stickoxiden in der Luft durch Autoabgase und damit der Anstieg von Ozon die Sensibili-

sierung gegen Inhalationsallergene fördert — vornehmlich bei Kindern.

Im In- und Ausland wurden verschiedenste Szenarien durchge- spielt und -gerechnet, um die Schadstoffbelastung dauerhaft zu senken. Dabei zeigen die Vorschlä- ge aus der Schweiz und aus den Nie- derlanden am ehesten sinnvolle Kompromisse auf. Mit Hilfe einer

strengen Luftreinhalteverordnung wurde in der Schweiz für Stickstoff- dioxid schon frühzeitig ein Jahres- mittelwert von 30 Mikrogramm/m 3

eingeführt. Er ist eine Referenz- größe. In Deutschland liegt der ver- gleichbare Wert der TA Luft bei 80 Mikrogramm/m3 .

In der Schweiz wurde bereits 1986 ein Programm zur Reduzie- rung von Stickoxiden und Kohlen- wasserstoffen aufgestellt und suk- zessive umgesetzt. Dort war man

der Auffassung, daß Maßnahmen nur dann ei- ne Chance haben, umge- setzt zu werden, wenn sie leicht erklärt werden können, das heißt, wenn es schwierig ist, eine

„scheinbar plausible" Ge- genargumentation auf- zubauen.

Maßnahmen, so das Verständnis im Nachbar- staat, müssen nicht unbe- dingt sofort alles bewir- ken. Sie sollen eher sinn- volle „gute" Prozesse auslösen und richtige Si- gnale für anstehende in- vestitionspoltische Ent- scheidungen der Wirt- schaft und der öffentli- chen Hand setzen. Das kann im Fall der Redu- zierung von Luftschad- stoffen nur durch ein sinnvolles Zusammen- kommen von Infrastruk- turangeboten, ökonomi- schen Spielregeln (Ko- stenzurechnung etc.) und eine umfassende Infor- mationspolitik erreicht werden. So wurde in der Schweiz der öffentliche Personennahverkehr stark verbessert. Ein Bei- spiel: In Zürich kommen auf einen Quadratkilometer und Tag 2 500 Haltestellenabfahrten, im Ruhrgebiet etwa 500.

Prof. Dr. med. Heyo Eckel, Prof. Dr. med. Ulrich Hüttemann, Dr. rer. nat Claus Rink

Rückfragen an: Dr. Claus Rink, c/o Georisk GmbH, Schloß Türnich, 50169 Kerpen, Tel 0 22 37/6 12 22

Schwebstaub im August

Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 37, 16. September 1994 (23) A^-2383