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71 Die richtige Honorarabrechnung des Arztes
Herausgeber: Dr. Friedrich Hach
Loseblattwerke DIN A5, 3 Bände, ca. 2500 Seiten DM 248,— zzgl. Versandkosten
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DÄ 40/93
SE L L CO U P O N
Das Antiepileptikum Val- proat (z. B. Ergenyl®), vor zwanzig Jahren in die Thera- pie eingeführt, wird bislang primär bei generalisierten Epilepsien als Mittel der er- sten Wahl eingesetzt. Neuere Studien weisen aber darauf hin, daß Valproat durchaus auch bei fokalen Anfällen wirksam ist, und zwar gleich gut wie die herkömmlich fa- vorisierte Substanz Carbama- zepin. Dr. Edward Reynolds, London, referierte und disku- tierte die neuen Studiener- gebnisse bei einem Valproat- Satellitensymposium anläß- lich des — von Sanofi gespon- serten — „IV. International Bethel-Cleveland Clinic Epi- lepsy Symposium" am 10.
März in Bielefeld.
In der MRC-Studie, einer offenen randomisierten Stu- die, wurde die Wirksamkeit von vier antikonvulsiven Me- dikamenten — Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin und Valproat — bei insgesamt 410 nicht vorbehandelten Er- wachsenen und Kindern ver- glichen, die im vorausgegan- genen Jahr mindestens zwei generalisierte klonische An- fälle beziehungsweise partiel- le Anfälle mit oder ohne se- kundäre Generalisierung er- litten hatten.
Hinsichtlich der Wirksam- keit bei fokalen Epilepsien waren in dieser Studie keine Unterschiede zwischen den Prüfsubstanzen feststellbar.
Die Verträglichkeit der ver- schiedenen Antikonvulsiva differierte dagegen zum Teil deutlich: Am schlechtesten schnitt diesbezüglich Pheno- barbital ab mit zum Therapie- abbruch zwingenden Neben- wirkungen in knapp dreißig Prozent der Fälle. Unter Car- bamazepin wurde ein Thera-
pieabbruch wegen Nebenwir- kungen in knapp neun Pro- zent der Fälle erforderlich, unter Phenytoin in knapp sie- ben Prozent und unter Val- proat in knapp fünf Prozent.
Im Vordergrund der Valpro- at-Nebenwirkungen standen Gewichtszunahme und Haar- ausfall.
Die vergleichbar gute Wirksamkeit von Valproat bei fokalen Epilepsien — bei gleichzeitig besserer Verträg- lichkeit — wird durch die noch nicht publizierten Daten ei- ner weiteren offenen rando- misierten Studie (EPI-TEC- Studie) bestätigt. Im Wider- spruch dazu stehen die Daten einer neueren US-amerikani- schen Doppelblind-Studie, die bei fokalen Anfällen eine Überlegenheit von Carbama- zepin gegenüber Valproat herausarbeitet. Laut Rey- nolds weist diese Studie aber eklatante methodische Män- gel bei der Klassifikation der eingeschlossenen Epilepsien auf.
Die Therapieerfolge bei fokalen Epilepsien sind allge- mein schlechter als bei gene- ralisierten Anfällen Wäh- rend bei generalisierten An- fällen mit einer Valproat-Mo- notherapie in rund achtzig Prozent der Fälle Anfalls- freiheit zu erzielen ist, bewe- gen sich die Erfolgsraten bei fokalen Anfällen — Anfalls- freiheit oder deutliche An- fallsreduktion — unter den vier verglichenen Antikonvul- siva inklusive Valproat um sechzig Prozent.
Vor allem im Hinblick auf die Therapiesicherheit wird ein weiterer Fortschritt von einer neuen Valproat-Re- tardformulierung erwartet, die in verschiedenen Ländern bereits zugelassen ist. In PHARMAFORSCHUNG
Retardform gegen Plasmaspitzen
Valproat auch bei fokalen Epilepsien gut wirksam
A1-2638 (78) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 40
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PHARMAFORSCHUNG / AUS DER INDUSTRIE
Deutschland ist die Zulas- sung beantragt. Wie Prof. Dr.
Pierre Loiseau, Bordeaux, er- klärte, werden mit dieser Re- tardformulierung bei einmal täglicher Gabe konstantere Plasmaspiegel erzielt als mit der herkömmlichen Formu- lierung, so daß jetzt eher durch Bestimmung der Plas- maspiegel eine Titration der niedrigsten individuell erfor- derlichen Dosis möglich scheint. Kurzfristig hohe Plasmakonzentrationen wer- den vermieden.
Auf solche Wirkstoffspit- zen werden unter anderem
Diese Frage versuchten kürzlich Experten auf einem Pressegespräch zu beantwor- ten: „Tabak-Abhängigkeit — Warum scheitern Entwöh- nungsprogramme 9 ", zu dem Ciba-Geigy nach Berlin gela- den hatte. Die Schwierigkei- ten der Tabakabhängigkeit fangen offensichtlich bereits bei ihrer Definition an. Ob es sich beim Nikotinmißbrauch lediglich um eine „schädigen- de Gepflogenheit", ein „neu- rotisch fixiertes Zwangsver- halten" oder aber um eine
„echte Sucht" handelt, ist un- geklärt.
Prof. Klaus Opitz, Phar- makologe aus Münster, hält Rauchen für eine Sucht, der
„die gleichen Vorgänge zu- grundeliegen, die auch die
die möglichen teratogenen Effekte von Valproat zurück- geführt. Vor einer geplanten Schwangerschaft sei es beson- ders wichtig, die Patientin auf eine niedrigstdosierte Mono- therapie einzustellen, erklär- te Prof. Dr. Dieter Schmidt, Berlin, bei der Fachpresse- konferenz im Anschluß an das Symposium. Es gebe Hin- weise, daß sich das Risiko von Neuralrohrdefekten bei der Kombination mehrerer Anti- konvulsiva erhöht. Zur Prä- vention wird heute unbedingt die Substitution von Folsäure empfohlen. vi
Abhängigkeit von Heroin oder Cocain bestimmen". Zur psychischen komme noch ei- ne körperliche Abhängigkeit hinzu Das Nervensystem paßt sich dieser Situation an, indem im Gehirn mehr Niko- tinbindungsstellen gebildet werden. Dadurch entwickelt sich die für eine Sucht cha- rakteristische Toleranz (Ge- wöhnung). Bei dem Versuch, das Rauchen aufzugeben, kommt es dann zu den typi- schen „Entzugserscheinun- gen", wie Reizbarkeit, Ruhe- losigkeit, Konzentrations- schwäche, Angst, Hungerge- fühl und zwanghaftes Rauch- verlangen.
Einig waren sich die Ex- perten, daß denjenigen Rau- chern Hilfe angeboten wer-
den muß, die ihren Nikotin- abusus beenden wollen, dies jedoch mit „Selbstdisziplin und Willenskraft" allein nicht schaffen. Für diese Gruppe bietet sich zur Abmilderung der Entzugssyndrome die Möglichkeit der Nikotinsub- stitution an.
Hierzu gibt es nikotinhal- tige Nasensprays, Aerosole und Kaugummis. Nachteilig, so Opitz, wirke sich bei die- sen Methoden die unregelmä- ßige Nikotinzufuhr aus, die vom Raucher selber gesteuert wird. Dadurch werde die Abhängigkeit beibehalten.
Durch die Verwendung eines transdermalen Systems, be- kannt als Nikotinpflaster (Ni- cotinell® TTS), wird dem Körper dagegen das Nikotin Tag und Nacht gleichmäßig zugeführt. Dies vermindert die Entzugserscheinungen;
das süchtige Verhalten wird durchbrochen.
Um eine Überdosierung zu vermeiden, darf während der Anwendung eines Nikotin- pflasters nicht geraucht wer- den. Das Rauchen muß von heute auf morgen eingestellt werden. Die „Schlußpunkt- methode" habe sich bereits bei der Raucherentwöhnung auch ohne Nikotinpflaster als wesentlich effektiver gegen- über Versuchen erwiesen, durch allmähliche Reduktion des Zigarettenkonsums vom Rauchen loszukommen.
Dennoch: Ein „Wunder- mittel" ist das Nikotinpflaster nicht. Entscheidend für den Erfolg einer Raucherentwöh- nung ist nach wie vor die Mo- tivation des Aufhörwilligen.
Wirklich effektiv — so die Ex- perten — sei lediglich die Verbindung von Nikotinsub- stitution und Verhaltens- therapie.
Dr. med. Bernd Kleine-Gunk
Kurz informiert
Enzygnost® Borreliosis — Einen neuen Test gegen die Lyme-Borreliose bieten die Behringwerke, Marburg, an.
Der auf einem europäischen Isolat beruhende Test schal- tet durch ein spezielles Ab- sorptionsmedium Kreuzreak- tionen mit Antikörpern gegen Syphilis aus. Im Gegensatz zu gängigen Tests, die mit ameri- kanischen Bakterienstämmen entwickelt worden sind, er- kennt der neue Behring-Test nun auch jene Infektionen,
die bisher aufgrund der un- terschiedlichen Antigenstruk- tur europäischer Borrelien unerkannt blieben. Ein weite- rer Vorteil: Der Test unter- sucht die Serumproben paral- lel auf IgG- und IgM-Anti- körper, wichtig, um frühe Phasen einer Infektion zu er- fassen sowie zur Therapie- kontrolle z. B. einer Spätbor- reliose. pe
Erfolge bei der Raucher-Entwöhnung
Am effektivsten:
Nikotinpflaster und Verhaltenstherapie
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Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 40, 8. Oktober 1993 (79) A1-2639
