VARIA AUS UNTERNEHMEN
B
ei Patienten mit Durch- blutungsstörungen der unteren Extremitäten verlangen Weichteilinfektio- nen eine aggressivere angio- logisch-antibiotische Thera- pie, um sie vor der drohenden Amputation zu bewahren, als posttraumatische Infektio- nen. Das Antibiotika-Re- gime muß das Erregerspek- trum sicher abdecken und zu- gleich die Multimorbidität dieser Patienten berücksich- tigen, wie Dr. Konrad Meyne (Hameln) auf einer von Pfizer unterstützten Fortbil- dung in Bielefeld betonte.Da es sich vorrangig um Betalaktamase-bildende Sta- phylokokken bzw. aerob-an- aerobe Mischinfektionen handelt, hat Meyne ein The- rapieregime mit der Kombi- nation von Penicillin G und dem B etalaktamase-Inhibi- tor Sulbactam entwickelt.
Diese Kombination erfaßt das Erregerspektrum, ist ne- benwirkungsarm und zudem kostengünstig, was sich be- sonders bei Langzeitbehand- lung auswirkt.
Die wichtigsten Kausal- faktoren für Weichteilinfek- tionen sind der diabetische Fuß und die periphere arteri- elle Verschlußkrankheit (kompliziertes Stadium II und Stadium IV Fontaine) sowie Vaskulitis-Syndrome mit peripher-akralen Läsio- nen. .
Die hohe Amputationsra- te gründet im häufigen Vor- kommen von aerob-anaero- ben Mischinfektionen, die beim Diabetiker durch das Immundefizit (veränderte Makrophagenfunktion) be- günstigt werden. Sowohl Dia- betiker als auch pAVK-Pati- enten kennzeichnen Begleit- erkrankungen wie Nieren- und Leberinsuffizienz, die das Spektrum nutzbarer An- tibiotika einschränken und in dem meist polypragmati- schen Therapiekonzept berücksichtigt werden müs- sen.
Bei Patienten mit diabeti- scher Angio- und Neuropa- thie wird die Lebensqualität vor allem von der Gefäß- krankheit und ihrer klini-
schen Manifestation be- stimmt, wie Niereninsuffizi- enz, Retinopathie, aber auch diabetischer Fuß. Die Angio- pathie ist bei Diabetikern et- wa viermal so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung und die Amputationsrate auf etwa das 20fache (!) erhöht.
Jeder zehnte Diabetiker ent- wickelt im Laufe des Lebens eine Gangrän.
Eiter- und Gewebsprobe
Bei Weichteilinfektionen erlauben oft bereits Anamne- se und klinischer Befund die Diagnose einer Durchblu- tungsstörung samt der Eta- genlokalisation und des Schweregrades. Der Befund muß anschließend durch ap- parative Diagnostik bestätigt und quantifiziert werden.
Das Skelett-Röntgen ist bei Weichteilinfektionen obligat, um das Ausmaß der Schädi- gung abzuklären. Nieren- funktion und Entzündungs- parameter müssen in Hin- blick auf mögliche Einschrän- kungen der Therapie be- stimmt werden. Für die Erre- gerdiagnostik sollte nicht nur ein Eiterabstrich, sondern auch eine Gewebeprobe zur Erfassung anaerober Keime erfolgen.
Oberstes Therapieziel ist die Rekanalisation oder Re- vaskularisation durch ge- fäßchirurgische oder inter- ventionell-radiologische Ver- fahren, wie z. B. lokale Ka- theterthrombolyse, perkuta- ne und transluminale Angio- plasti oder auch Stent-Einla- gen. Der Therapieerfolg muß mit Acetylsalicylsäure, Hepa- rin, Hydroxyäthylstärke oder Prostaglandin-El gesichert
werden. Wenn invasive Ver- fahren nicht sinnvoll sind, bleibt allein die konservativ- medikamentöse Behand- lung; ergänzt durch eine sup- portive „Basistherapie" mit- tels Lagerung, Analgetika und physikalischer Anwen- dungen. Im Unterschied zur traumatischen Weichteilin- fektion sollte das Wundde- bridement hier so sparsam wie möglich erfolgen. Un- verzichtbar ist die Behand- lung der Begleitkrankheiten (Blutzuckereinstellung oder Rekompensierung einer Herzinsuffizienz).
Die zweite Säule der The- rapie von Weichteilinfektio- nen sind die Antibiotika. De- ren Auswahl ist aber schwie- rig, da die wichtigsten Erre- ger (Staphylokokken, An- aerobier, Enterobakterien) oft resistent sind. Zudem hat die Verträglichkeit aufgrund der problematischen Grund- erkrankungen und Therapie- dauer besonderen Stellen- wert. Die Resistenzentwick- lung betrifft vor allem die gut verträglichen Betalaktam- Antibiotika. Die Möglichkeit dieser Substanzen, durch ei- nen Betalaktamase-Inhibitor wie Sulbactam die ursprüngli- che Zuverlässigkeit zurück- zugeben, erschien daher viel- versprechend.
Sparsames Debridement
Tatsächlich beobachtete Stromberg schon 1986 bei un- selektionierten Weichteilin- fektionen, daß die Therapie mit dem altbewährten Ampi- cillin plus Sulbactam derjeni- gen mit Clindamycin-Tob- ramycin klinisch und mikro- biologisch deutlich überlegen
ist. Dieselbe Kombination (Unacid®) erwies sich in ei- ner Studie von Grayson beim infizierten diabetischen Fuß sogar beim hochpotenten Breitspektrum-Präparat Imi- penem als vergleichbar wirk- sam.
Mikrobiologischen Über- legungen zufolge sollte das
„gute alte" Penicillin durch Kombination mit Sulbactam eine höhere Wirksamkeit als bisherige Antibiotikaregime gegen die hier dominieren- den Staphylokokken erhal- ten. Meyne entwickelte dar- aus ein Therapiekonzept und infundierte Penicillin G zu- sammen mit dem derzeit ein- zigen als Einzelsubstanz er- hältlichen Betalaktamase-In- hibitor Sulbactam (Combac- tam®). 32 Patienten mit am- putationsgefährdender Weichteilinfektion, davon 19 mit Diabetes, 12 mit pAVK und einer mit Thrombangiitis obliterans, erhielten täglich 3 x 10 Mega Penicillin und als Parallelinfusion 3 x 1 g Sul- bactam, ergänzt durch spar- sames Wunddebridement und Reinigung mit 10 Pro- zent Kochsalzlösung. Die an- tibiotische Behandlung dau- erte neun bis 26 Tage.
Eine klinische Heilung wurde bei sieben von 19 Dia- betikern und fünf von 12 pAVK-Patienten erreicht.
Weitere fünf Diabetiker und vier pAVK-Patienten zeigten am Ende der stationären Pha- se eine deutliche klinische Besserung. Im Erregerspek- trum dominierten Staphylo- kokken, gefolgt von Gramne- gativen und Anaerobiern.
Am Therapieende war bei zehn Diabetikern und acht pAVK-Patienten kein Erre- ger mehr nachweisbar. Un- verändert oder verschlechtert war der Lokalbefund bei sie- ben Diabetikern und drei pAVK-Patienten. Davon mußten sich fünf bzw. zwei ei- ner Grenzzonenamputation unterziehen. Der Thromban- giitis-Patient wurde klinisch und mikrobiologisch geheilt.
Nebenwirkungen wurden un- ter der Antibiotikatherapie nicht beobachtet. Ein Anti- biotika-Wechsel aufgrund
Resistente Erreger bei Weichteilinfektionen
Mischinfektionen verursachen hohe Amputationsrate
A-542 (76) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995
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von fehlendem Ansprechen, Erregerwechsel oder Super- infektion ist erfahrungs- gemäß bei knapp 20 Prozent der Patienten erforderlich.
Deshalb muß anhand des Verlaufs und von Zwi- schenabstrichen stets kon- trolliert werden, ob das Spek- trum weiterhin der Therapie entspricht.
Geschütztes Penicillin
Daß eine erregergerechte Antibiose wenn nötig auch ohne invasive Gefäßtherapie zur Heilung führen kann, be- legt u. a. der von Meyne vor- gestellte Fall eines 56jährigen Typ 1-Diabetikers mit Gangrän am rechten Vorfuß.
Nach vier Wochen stationä- rer Therapie mit Penicillin-
Sulbactam und infolge der Mikroangiopathie nur kon- servativ-angiologischen Maß- nahmen (ASS, PG-E1) konn- te er das Krankenhaus dann wieder verlassen.
Bereits diese ersten Er- gebnisse zeigen nach Meynes Einschätzung, daß die Hei- lungstendenz unter Penicil- lin-Sulbactam günstiger ist als bei früher üblichen Therapie- formen. Penicillin-Sulbactam sei daher die Kombination der ersten Wahl, insbesonde- re bei den multimorbiden Diabetikern.
Dr. Klaus A. Schmidt
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St. Jude Medical
Weiteres Wachstum
Die international agieren- de Firma St. Jude Medical, St.
Paul (Minnesota/USA), Spe- zialist für künstliche Herz- klappen-Prothesen, verfügt auf dem europäischen Markt über ein „zweites Standbein":
Wie Vorstands-Chef Ronald A. Matricaria anläßlich einer Visite in der deutschen Toch- ter St. Jude Medical GmbH in Neuss Ende 1994 mitteilte, hat die Firma den Schrittma- cherbereich der schwedi- schen Siemens-Elema AB mit eigener Forschung und Fertigung sowie die weltweite Vertriebsorganisation in die- sem Spezialsektor übernom- men. Nach Angaben der Fir-
menleitung der deutschen Tochtergesellschaft von St.
Jude investiert der US-ameri- kanische Konzern 525 Millio- nen US-Dollar, die zu mehr als 50 Prozent aus eigenen Mitteln finanziert werden.
Der St. Jude-Medical- Konzern will seine führende Position auch auf dem Markt der Medizintechnik inner- halb der Kardiologie dadurch verbessern.
Mit den Produkten und Dienstleistungen im Bereich Herzchirurgie erzielte St. Ju- de Medical 1993 einen Um- satz von 250 Millionen US- Dollar und einen Gewinn vor Steuern von knapp 110 Mil- lionen Dollar.
Die beiden Siemens- Töchter brachten es im Herz- schrittmacher-Geschäft auf 360 Millionen Dollar Umsatz und 54 Millionen Dollar Vor- steuer-Gewinn. EB
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Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 8, 24. Februar 1995 (77) A-543
