Spektrum der Woche Aufsätze •Notizen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 8 vom 25. Februar 1983
Wer bezahlt die Mitaufnahme von Eltern
stationär behandelter Kinder?
Karl Ernst von Mühlendahl, Horst Trappe und Hero Silomon
Die Frage, wer für die Eltern- mitaufnahme die Kosten tra- gen muß, ist vom Gesetzge- ber und durch die Recht- sprechung nicht eindeutig festgelegt. In diesem Beitrag werden die anwendbaren Bestimmungen der Reichs-
versicherungsordnung (RVO) zitiert und Interpreta- tionshilfen angeboten. Die in diesem Zusammenhang zen- trale Frage, ob und wann die Elternmitaufnahme me- dizinisch notwendig ist, ist mitunter außerordentlich schwer zu beantworten. Der Gesetzgeber hat den Rah- men recht weit gesteckt, in- nerhalb dessen eine Kosten- erstattung oder Kostenüber- nahme durch die Kranken- kassen erfolgen kann. Es kann aber nicht generell empfohlen werden, diesen Spielraum „liberal" auszu- schöpfen, da daraus eine nicht unwesentliche Kosten- steigerung resultiert. Re- striktionen sollten sich aller- dings nicht zu Lasten der kranken Kinder auswirken.
Die Forderung nach freien Be- suchszeiten für die Eltern statio- när behandelter Kinder wird heute weitgehend akzeptiert. Vielerorts sind die Möglichkeiten für eine El- ternmitaufnahme geschaffen wor- den.
Dieses Angebot wird in zuneh- mendem Maße genutzt, erfreuli- cherweise, denn es profitieren da- von die kranken Kinder. Durch die Trennung von den ständigen Be- zugspersonen, die im Klein- kindesalter sehr schwer wiegen kann, wird hospitalisierten Kin- dern Leid zugefügt, das oft ver- meidbar wäre.
Es ist naheliegend anzunehmen, daß in manchen Fällen auch der Heilungsprozeß durch die Anwe- senheit der Eltern beschleunigt wird. Schließlich gibt es Hinweise darauf, daß mit einer Mitaufnahme der Mutter oder des Vaters des kranken Kindes oder durch regelmäßige Besuche sekundäre psychische Schäden („Hospitalis- mus") verhindert werden können.
Die Entwicklung der letzten Jahre ist also außerordentlich zu begrü- ßen. Die Frage, wer für die entste- henden Kosten aufzukommen hat, ist nicht in allen Einzelheiten ein- deutig geklärt und gibt deshalb immer wieder Anlaß zu Disputen zwischen Ärzten, Versicherten, Krankenhausverwaltungen und Versicherungsträgern. Die beste- henden Gesetze sind nicht auf die- se Fragestellung zugeschnitten,
die Praxis der Auslegung kann dementsprechend variieren.
Rechtliche Grundlagen
Für die zu diskutierenden Zusam- menhänge sind folgende Paragra- phen der Reichsversicherungs- ordnung (RVO) von Bedeutung:
§ 182 Abs. 2 Ziff. 2 RVO (Anspruch auf ausreichende und zweckmäßi- ge, das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Kranken- hauspflege);
§ 184 a RVO (Unterbringung in Kur- und Spezialeinrichtungen zur Rehabilitation);
§ 185 b RVO (Haushaltshilfe bei Krankheit der Mutter oder des Va- ters, wenn im Haushalt Kleinkin- der, Behinderte oder Hilfsbedürfti- ge sind);
§ 185 c RVO (Krankengeld- und Arbeitsfreistellungsanspruch beim Fernbleiben von der Arbeit wegen eines kranken Kindes);
§ 193 Abs. 2 RVO (Möglichkeit der Gewährung ergänzender Lei- stungen);
,§ 194 RVO (Übernahme von Reise- kosten für Besuchsfahrten).
Bei diesen Rechtsvorschriften handelt es sich teilweise um sogenannte Kann-Vorschriften (§ 184 a, 193, 194 RVO), bei denen Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 8 vom 25. Februar 1983 61
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
Elternmitaufnahme ins Krankenhaus
die Krankenkassen im Rahmen ih- res Ermessensspielraumes nach sogenanntem pflichtgemäßem Er- messen zu entscheiden haben, ob und in welchem Umfang sie Lei- stungen gemäß dieser Vorschrif- ten erbringen. Der Leistungsrah- men ist zum Teil auch durch den Inhalt der einzelnen Krankenkas- sensatzungen vorgegeben, er kann also je nach dem Kostenträ- ger unterschiedlich sein.
Über die Auslegung der vorer- wähnten Rechtsvorschriften im Zusammenhang mit der Elternmit- aufnahme liegt bisher nur eine richterliche Entscheidung vor, nämlich die des Bundessozialge- richts (BSG) vom 26. März 1980.
Im Urteil heißt es, daß "die durch die medizinisch notwendige Mit- aufnahme der Mutter eines Kindes in das Krankenhaus verursachten Kosten ... mit dem allgemeinen Pflegesatz abgegolten" sind (Ak- tenzeichen: 3 RK 32/79).
Weitere Entscheidungen zum Pro- blemkreis der Mitaufnahme von Eitern stationär behandelter Kin- der sind nach Auskunft der Dokumentationsstelle des Bun- dessozialgerichts vom 19. Mai 1982 bisher nicht ergangen. Bei dieser Rechtslage verfahren die Krankenkassen in nicht ein- deutig durch Gesetz, Satzung oder Rechtsprechung geregelten Fällen nach den Empfehlungen ih- rer Spitzenverbände, welche diese nach Anhörung ihrer Leistungsre- ferenten geben, und die zwischen den verschiedenen Kassenarten nicht unbedingt gleich lauten.
Dem Kinderarzt bzw. dem einwei- senden ·Hausarzt können dabei folgende Interpretationshilfen ge- geben werden:
~ Erfolgt eine Krankenhausmit- aufnahme der Mutter oder des Va- ters des Kindes deshalb, weil sie als medizinisch notwendig ange- sehen wird - was zu begründen und zu überprüfen sein muß -, dann können den Eitern des Kin- des hierfür keine Kosten in Rech-
nung gestellt werden. Die Kosten werden in den Pflegesatz einbezo- gen und werden somit letztlich von dem kostenpflichtigen Versi- cherungsträger bzw. von der Ver- sicherungsgemeinschaft getra-
gen. Die Schwierigkeit der Festle-
gung dessen, was "medizinisch notwendig" ist, ist noch zu erör- tern.
Kann die Mutter aus Platzgründen im Krankenhaus nicht unterge- bracht werden, besteht aber die medizinische Notwendigkeit für ihre ganztägige Anwesenheit, dann gelangen die Vorschriften des § 194 RVO zur Anwendung.
Die "Kann-Vorschrift" wird von
den Ortskrankenkassen in der
Weise interpretiert, daß in diesem
Fall die Erstattung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung au- ßerhalb des Krankenhauses "in Betracht kommt", ohne daß in den entsprechenden Richtlinien Li- mitierungen nach oben oder un- ten empfohlen sind.
Alternativ zu einer Unterbringung außerhalb des Krankenhauses kommt auch die Erstattung der Fahrtkosten zu Besuchszwecken in Betracht. Die Vorschriften des
§ 194 Abs. 2 und 3 RVO werden hier nicht streng, sondern liberal ausgelegt. Sofern die medizini- sche Notwendigkeit hierzu be- scheinigt wird, können - so die Empfehlung für die Ortskranken- kassen -auch Kosten für häufige- re oder gar tägliche Besuche über- nommen werden, entsprechend der Eigenschaft der Kann-Vor- schrift.
Anders ist es, wenn die Mutter sta- tionär mit aufgenommen wird, um zu spezieller Pflege und Betreu- ung des Kindes angeleitet zu wer- den oder um spezielle Techniken zu erlernen (z. B. physikalische Therapie bei Mukoviszidose und Bronchiektasie, Sondenlegen, Bougieren), unter Umständen auch ohne daß bei dem Kinde Krankenhauspflege im engeren Sinne notwendig ist. ln diesen Fäl- len werden die Kosten nicht im
Pflegesatz berechnet und sind auch nicht von den Eitern ganz oder teilweise im Sinne einer etwa erstattungsfähigen Vorleistung zu erbringen. Im ersten Falle handelt es sich für die Krankenkasse um eine ergänzende Leistung gemäß
§ 193 Abs. 2 RVO, die mit dem allgemeinen Pflegesatz nicht ab- gegolten, sondern dem Kranken- haus von der.Krankenkasse zu ver- güten ist. Im zweiten Falle sind von der Krankenkasse Leistungen gemäß § 184 a RVO zu erbringen beziehungsweise dem Kranken- haus zu vergüten.
Hinsichtlich des Anspruches auf Stellung einer Haushaltshilfe ge- mäߧ 185 b RVO und des Anspru- ches auf Krankengeld und Arbeits- freistellung beim Fernbleiben von der Arbeit(§ 185 c) dürften die Be- stimmungen der RVO sinngemäß auch anwendbar sein, wenn ein krankes Kind seine Eitern zur Pfle- ge, Betreuung ynd psychischen Unterstützung im Krankenhaus benötigt.
Somit ist den Krankenkassen der Rahmen vorgegeben, innerhalb dessen sie im Zusammenhang mit der Elternmitaufnahme teils Lei- stungen zu erbringen verpflichtet
sind, teils erbringen können. Eine
Erbringung dieser Leistungen setzt immer voraus, daß Hausarzt oder Krankenhausarzt bescheini- gen, daß es sich um eine medizi- nisch notwendige Maßnahme han- delt.
Was ist medizinisch notwendig?
Es gibt Situationen, in denen die medizinische Erforderlichkeit ei- ner Elternmitaufnahme eindeutig ist. Einige Beispiele mögen das il- lustrieren:
- Bei Kindern mit Pseudokrupp verschlechtern sich die Stenoseer- scheinungen, wenn der Patient Angst bekommt und vermehrt schreit, weil die Mutter nach Hau- se geht.
- Schreit ein frisch am Leisten- bruch operiertes Kind, so muß ein 62 Heft 8 vom 25. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
pektrum der ioche Aufsätze Notizen Elternmitaufnahme ins Krankenhaus
Rezidiv befürchtet werden. Auch hier ist die beruhigende Anwesen- heit der Mutter medizinisch indi- ziert.
— Ein psychisch gestörtes Kind, das sich nur von seiner Mutter füt- tern läßt, wird ohne die ständige Präsenz der Mutter über eine Son- de ernährt werden müssen.
Viel schwerer ist die Beurteilung, wenn die Eltern im Krankenhaus bleiben, weil sich das Kind schwer von ihnen trennt. Bezeichnender- weise gibt es in der Sozialgesetz- gebung und in der einschlägigen Rechtsprechung keine allgemeine Definition dessen, was „medizi- nisch notwendig" ist, die hier an- gewendet werden könnte.
Die Rechtsprechung hat sich zur Frage der Definition medizinischer Notwendigkeit bisher nur punktu- ell geäußert. Sie hat dabei die Not- wendigkeit bestimmter medizini- scher Maßnahmen bejaht, wenn im konkreten Fall der Tatbestand der Behandlungsbedürftigkeit mit einer bestimmten Maßnahme zu bejahen war. Im übrigen hat das Oberlandesgericht Bamberg in seinem Urteil vom 1. Juli 1977 lapi- dar festgestellt: „Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung ist nach objektiven Gesichtspunkten zu be- urteilen". (Aktenzeichen: 3 U 160/
76).
Ohne Zweifel wird man alle die Maßnahmen als medizinisch not- wendig ansehen können, die zur Diagnosestellung erforderlich sind oder die den Heilungsprozeß fördern oder beschleunigen, fer- ner solche, bei deren Wegfall es mit einiger Wahrscheinlichkeit zu zusätzlichen gesundheitlichen Schäden im Rahmen einer bereits bestehenden Krankheit kommt (sekundäre Prävention, Aufgabe der Krankenkassen, wird hier er- forderlich). Dabei sind natürlich auch psychische Schäden zu be- rücksichtigen.
Nun ist das Leiden von Kindern nicht quantifizierbar. Das Ausmaß
der psychosomatischen Bedingt- heit vieler Krankheiten ist schwer abschätzbar. Und wer will für den Einzelfall vorhersagen, ob es nicht zu erheblicheren und längerdau- ernden psychischen Schäden durch die Trennung kommen wird? Was sind „erheblichere"
und „längerdauernde" Schäden?
Wieweit ist es überhaupt gesi- chert, daß es durch Krankenhaus- aufnahme und die dadurch be- dingte Trennung zu bleibenden psychischen Schäden, zu einem
„Knacks fürs Leben" kommt? Ist zur Verhinderung von länger an-
haltender psychischer Traumati- sierung tatsächlich eine Elternmit- aufnahme nötig, oder reichen nicht auch tägliche Besuche?
Hier können diese außerordentlich schwierigen Fragen nur aufge- zeigt werden, müssen aber im ein- zelnen unbeantwortet bleiben.
Bei der Beurteilung dessen, was hier wirklich medizinisch erforder- lich ist, haben die Ärzte dement- sprechend einen sehr weiten Er- messensspielraum.
Wir möchten in diesem Zusam- menhang sehr nachdrücklich dar- auf hinweisen, daß differenziert werden muß zwischen dem, was medizinisch notwendig ist, und dem, was in der Umgangssprache als nötig (notwendig, wünschens- wert, selbstverständlich) bezeich- net wird. Wir halten es für absolut notwendig — und natürlich —, daß Eltern sich um ihre Kinder küm- mern. Es obliegt ihnen, von ihren Kindern Leiden fernzuhalten, so- weit das möglich ist, unter ande- rem eben auch dann, wenn sie durch einen Krankenhausaufent- halt belastet werden. Diese Ver- pflichtung, in Not und Schwierig- keiten beizustehen und zu helfen, gilt auch anderen Familienange- hörigen gegenüber. Es ist dabei nicht eine Aufgabe der gesetzli- chen Krankenversicherung sicher- zustellen, daß kranke Verwandte in den Kliniken oder alte Familien- angehörige in Alters- oder Pflege- heimen besucht werden können.
So betrachtet, müssen die Eltern
bei unproblematischen Fällen für die durch Besuchsfahrten oder für die Eltern anfallenden Kosten selbst aufkommen.
Wir beschreiben in diesem Beitrag nur die vom Gesetzgeber vorgese- henen Regelungen zur Kostener- stattung bei Elternmitaufnahme und müssen dementsprechend bei der Definition des medizinisch Notwendigen restriktiv sein. Über diesen einen Aspekt hinaus mag aber gesagt werden, daß für die im Krankenhaus behandelten Klein- kinder die kontinuierliche Betreu- ung durch ihre Bezugspersonen, also in der Regel durch ihre Eltern, erhebliche Erleichterungen bringt.
Unnötiges Leid kann damit erspart werden, und es ist eine einfache humanitäre Forderung, daß der Staat, die Krankenhäuser und die betroffenen Familien Vorausset- zungen dafür schaffen sollen, daß stationär behandelte Kinder nicht alleine gelassen werden müssen.
Neben den hier diskutierten finan- ziellen Problemen werden dabei auch soziologische und arbeits- rechtliche Fragestellungen rele- vant, und es sind mancherorts baulich-räumliche Schwierigkei- ten zu lösen.
Empfehlungen für die Praxis
Es ist aus dem Dargestellten zu entnehmen, daß verbindliche Empfehlungen kaum gegeben werden können.
a) Die Krankenversicherungsträ- ger sind in den vorgegebenen ge- setzlichen Rahmen eingebunden.
Sofern die Eltern die durch das Gesetz und dessen Auslegung an- gebotenen Möglichkeiten ausnut- zen wollen, und wenn die beteilig- ten Ärzte dieses durch Atteste er- möglichen, werden die Kranken- kassen die Kosten für die Eltern- mitaufnahme — direkt oder über den Pflegesatz — für Besuchsfahr- ten und für notwendig werdende Haushaltshilfen erstatten müssen.
Dabei sollten sie von ihrem Recht auf Überprüfung Gebrauch ma- chen und beispielsweise kontrol- Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 8 vom 25. Februar 1983 65
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Elternmitaufnahme ins Krankenhaus
lieren, ob die von den Kranken- häusern geforderten Entgelte für die Elternmitaufnahme angemes- sen sind. Wir halten bei einfacher, komfortloser Mitaufnahme 15 DM bis 30 DM pro Übernachtung für vertretbar, halbe oder yolle Kran- kenhaustagessätze (z. B. 75 DM bis 150 DM oder mehr) für nicht zu rechtfertigen. Sowohl die Kran- kenkassen wie die Eltern, wenn sie selbst zur Kasse gebeten werden, sollten sich dagegen wehren.
Die Überprüfung, ob eine Eltern- mitaufnahme tatsächlich erforder- lich ist, ist sehr viel schwieriger, und Entscheidungen der behan- delnden Ärzte sind nur sehr schwer anfechtbar.
Als grobe Richtlinie mag aber gel- ten: Bei stationärer Behandlung von Kindern vor dem 4. Lebens- monat und jenseits des 6. Lebens- jahres wird nur in besonders zu begründenden Einzelfällen eine Elternmitaufnahme medizinisch notwendig sein. Umgekehrt wird bei Kindern im Alter von neun Mo- naten bis zum Ende des vierten Lebensjahres häufiger eine Eltern- mitaufnahme erforderlich werden, ohne daß eine ausführliche Be- gründung vorliegen müßte; Kinder dieser Altersgruppe können sehr abhängig von einer dauernden Präsenz ihrer Bezugsperson sein.
Tägliche Besuche sind bei allen Säuglingen und Kleinkindern sehr wünschenswert, die ersichtlich unter der Trennung von den Eltern und der fremden Umgebung lei- den, wobei sowohl lauter Protest wie Weinen und Schreien wie auch stilles In-sich-Zurückziehen Ausdruck dieses Leidens sein können.
b) Die Ärzte sollten sich ihrer Schaltstellenfunktion und der da- mit verbundenen Verantwortung bewußt sein. Ein zu großzügiges Bescheinigen von medizinischen Notwendigkeiten ist nicht ange- bracht. Es kann für die Gemein- schaft der Versicherten erhebliche Belastungen mit sich bringen und zur Schwächung der Eigenverant-
wortlichkeit führen. Diejenigen, die mit Geschick und Erfolg versu- chen, die Möglichkeiten unserer Sozialgesetzgebung zum eigenen Vorteil möglichst vollständig aus- zunutzen, sollen darin nicht unter- stützt werden. Umgekehrt sollten die Ärzte aber auch nicht zu klein- lich sein: Liegt es z. B. daran, daß eine Familie den geforderten Ta- gessatz von 15 bis 30 DM für die Mitaufnahme der Mutter eines Kleinkindes nicht aufbringen kann, sonst aber sich um das Kind gerne kontinuierlich kümmern würde, dann mag ruhig auch groß- zügiger die medizinische Notwen- digkeit einer Mitaufnahme atte- stiert werden. Die finanziellen Pro- bleme sollen sich nicht zu Lasten der Kinder auswirken. Diese kön- nen sich am allerwenigsten weh- ren und zumeist nicht einmal ihre Leiden einprägsam artikulieren, deren Tiefe vielfach wohl richtig nur der aufmerksame und mit-lei- dende Blick der Mutter auslotet.
c) Die Eltern sollen so geführt werden, daß sie die ihnen zufallen- den Pflichten ihren Kindern ge- genüber anerkennen und ausfül- len. Dazu gehört auch die Betreu- ung während eines Krankenhaus- aufenthaltes, sei es mit täglichen Besuchen, sei es im Rahmen einer Elternmitaufnahme. Für diese Be- treuung sind primär die Eltern — und nicht die Krankenkassen — verantwortlich, wobei auch kei- neswegs alle bei der Erfüllung die- ser elterlichen Pflichten anfallen- den Kosten vom Staat einforder- bar sind.
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Karl Ernst von Mühlendahl Leitender Arzt des
Kinderhospitals Osnabrück Dr. med. Horst Trappe Chefarzt der
Kinderpsychiatrischen Abteilung im Kinderhospital Osnabrück Dr. med. Hero Silomon
Vertrauensärztliche Dienststelle der LVA Hannover
Unterbezirk Osnabrück Iburger Straße 187 4500 Osnabrück
THEMEN DER ZEIT
Fünf Jahre im Dienst
von Querschnitt- gelähmten
Friedrich-Wilhelm Meinecke
In Kenntnis der Schwierigkeiten bei der Verlegung frischer Quer- schnittgelähmter in die Spezial- einrichtungen für Rückenmarkver- letzte — resultierend aus der unge- nügenden Anzahl verfügbarer Be- handlungsplätze — hat der Haupt- verband der gewerblichen Berufs- genossenschaften, Bonn, im Au- gust 1976 eine Anlaufstelle für die Vermittlung von Betten für Quer- schnittgelähmte eingerichtet. Sie ist jetzt rund um die Uhr am Be- rufsgenossenschaftlichen Unfall- krankenhaus Hamburg (Telefon:
0 40/73 96 15 48) erreichbar.
Die Einrichtungen (Tabelle 1) tei- len regelmäßig freie Kapazitäten mit. Anfrager erhalten Auskünfte, wenn in ihrer Nähe Plätze verfüg- bar sind, mit der Bitte, sich wegen der Einzelheiten der Ver- legung unmittelbar mit der Spezi- aleinrichtung in Verbindung zu setzen.
Gegenwärtig können nur solche Fälle berücksichtigt werden, bei denen erstmalig nach Eintritt der Querschnittlähmung eine Verle- gung in eine Spezialeinrichtung angestrebt wird.
Die verfügbare Bettenzahl stieg von 444 im Jahr 1976 jetzt auf 642.
3753 „frische Fälle" wurden bis zum 30. Juni 1981 aufgenommen.
Von 536 Anfragen konnten 319 Pa- tienten vermittelt werden (Tabelle 2), davon 119 innerhalb von 24 Stunden. 107 konnten nach erneu- tem Kontakt in eine Spezialein- 66 Heft 8 vom 25. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
