Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KONGRESS-BERICHT
Ähnlich, wie bei den zweiwöchi- gen Fortbildungskursen der Bun- desärztekammer, ist es unmög- lich, aus rund 400 Referaten, Po- diumsdiskussionen und Einzelvor- trägen des Internisten-Kongresses alles, dem Berichterstatter wichtig erscheinende, wiederzugeben. Die vollständigen Symposien des von H. J. Dengler, Bonn, souverän ge- leiteten Kongresses dürften (noch) traditionsgemäß in Form eines stattlichen Bandes vor dem Jah- resende im Verlag Bergmann, München, erscheinen. Hier sollen nur skizzenartig ein
i
ge, für die Praxis wichtige Hinweise aus den fünf Hauptthemen zusammenge- faßt werden.1. Hauptthema:
Infektionskrankheiten in einer sich wandelnden Welt
In dieser Veranstaltung galt das Hauptinteresse der sogenannten Legionärskrankheit (Lode, Berlin).
Bisher wurden 8 Subtypen des gramnegativen, fettsäurereichen, nur auf besonderen Nährböden wachsenden Erregers charakteri- siert. Lode gab Legionellen als Er- reger der atypischen Pneumonien an, und zwar für England etwa 15 Prozent, für die USA bis über 20 Prozent der Fälle. In der Bundes- republik rechnet man mit etwa 7000 Erkrankungen pro Jahr. Die Erscheinungen beschränken sich entweder (ohne Todesfälle) auf die oberen Luftwege („Pontiac-Fie- ber") oder verlaufen als atypische Pneumonien mit einer Letalität
von 10 bis 15 Prozent. Häufig sind: gastrointestinale Symptome, Transaminasen-Anstiege sowie re- lative Bradykardien. Mittel der Wahl sind Erythromycin, entweder allein oder in Kombination mit Rifampicin (Rita®, Rimactan®).
Endogene Anaerobier-Infektionen (Werner, Bonn) treten gehäuft bei Malignomen, Schock, nach Ope- rationen, bei/nach Behandlung mit Kortikosteroiden und anderen Schwächungen der Immunreak- tionen auf.
Sie können zur Sepsis oder zu Abszessen führen. Wirksam für die Prophylaxe und die Therapie sind Metronidazol (z. B. Clont®, Fla- gyl®), Nitromidazol (zur Zeit nicht im Handel) und Clindamycin (So- bel ie.
Bei den Durchfallerkrankungen führen bakteriell die Salmonello- sen mit etwa 15 Prozent, darunter besonders Salmonella typhi mu- rium (mit etwa 40 Prozent Bakteri- ämien!), gefolgt von der vor allem mit Milchprodukten aufgenomme- nen Yersinia enterocolitica (Diffe- rentialdiagnose: Appendizitis!) und Campylobacter. Diese Infek- tionen erfordern eine gezielte anti- biotische Behandlung, insbeson- dere mit Ampicillin oder Co-Trimo- xazol, speziell bei Yersinia und Campylobacter mit Erythromycin, Tetracyclin und wiederum vor al- lem Co-Trimoxazol (z. B. Bac- trim®, Eusaprim®). Bei etwa 35 Prozent aller Durchfallerkrankun- gen gelingt der Erregernachweis
nicht. Sie werden zum Teil durch Viren hervorgerufen, insbesonde- re Rotaviren (Bronchitis!) oder Norwalk-Viren (Myalgien!). Nach wie vor haben ausreichender Was- ser- und Elektrolytersatz sowie die Gaben von Laktulose, Kohle und Kieselsäurederivaten eine beson- dere Bedeutung.
Pockenimpfung bei Tropenreisen erübrigt sich nach Steffen, Zürich, da der WHO in den letzten fünf Jahren kein gesicherter Fall ge- meldet wurde. Eine Gelbfieber- Impfung ist bei Reisen in Gefähr- dungsgebiete obligat und schützt völlig.
Die Impfung gegen Malaria (zwei- mal i. m.) gibt bisher keinen zuver- lässigen Schutz. Zur medikamen- tösen Prophylaxe der Malaria und der „resistenten Stämme" hat das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT 1982 berichtet (Heft 36/82) und wird in Kürze neuerliche Empfehlungen veröffentlichen, so daß ein Bericht über das Referat Dietrich, Ham- burg, entfallen kann.
Die durch perkutane Infektionen mit Zerkarien verursachte Schisto- somiasis (Bilharziose) hat etwa zweihundert Millionen Menschen befallen, in Ägypten und auf den Philippinen bis zu 70 Prozent der Bevölkerung. Neue immunologi- sche Techniken ermöglichen heu- te die Diagnose noch vor der Ei- ausscheidung.
Während die epidemiologischen Bekämpfungen und Schutzimp- fungen noch in den Anfängen stecken, sind mit modernen Che- motherapeutika wie Niridazol (Am- bilhar®), Metrifonat (Bilarcil®), ins- besondere aber mit Oxamniquine (Bilficine®) und Praziquantel (Ce- sol®) Heilungsquoten bis über 90 Prozent zu erzielen.
Die Amöbiasis (Seitz, Bonn; Höf- ler, Bonn) trennt man in Dysente- rien und extraintestinale Manifes- tationen. Metronidazol ist die Mo- notherapie der ersten Wahl, reicht aber zur definitiven Sanierung des Darmlumens nicht immer aus. Die
Infektionen
Klinische Pharmakologie Gelenkkrankheiten
Maligne Lymphome
Kurzbericht über die
89. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin Wiesbaden — 10. bis 14. April 1983
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 23 vom 10. Juni 1983 39
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indirekte Hämagglutination ist be- sonders empfindlich und sehr spe- zifisch, bleibt aber oft über die kli- nische Heilung hinaus patholo- gisch; deswegen sind Test-Kombi- nationen erforderlich.
Bei der zystischen oder alveolären Echinokokkose (Amann, Zürich) war die Langzeitprognose nicht radikal operabler Fälle (Leber, Lunge!) bisher schlecht. Meben- dazol (Vermex®) scheint nach den bisher begrenzten Erfahrungen aussichtsreich, vor allem bei indi- vidueller Dosierung mittels Blut- spiegelbestimmungen.
Bei der Tuberkulose, deren Epide- miologie (Lukas, Frankfurt) und Klinik (Trendelenburg, Homburg) hier nicht besprochen werden können, wird die Basisbehand- lung mit den Mitteln des besten therapeutischen Index (Rifampicin [Rifa®, Rimactan®], lsoniazid [z. B.
Neoteben®, Isozie) heute meist durch
• Pyrazinamid (pezetamid®, Py- rafate),
• Streptomycin (z. B. Streptomy- cinsulfat Heyl®, Streptomycinsul- fat Norm®, Streptothenat®)
• Ethambutol (Myambutol®) oder
• Protionamid (Ektebin®) und andere in Form von Vierer- kombinationen ergänzt.
Nach randomisierten Studien sind Drei- oder Vierfachbehandlungen nur noch für zwei bis drei Monate, die gesamte Chemotherapie für neun bis zwölf Monate erforder- lich (Radenbach, Berlin).
2. Hauptthema:
Klinische Pharmakologie und Innere Medizin
Nach Gross, Heidelberg, führt die Flut der Arzneimittel zum Informa- tionsmangel durch Ersatz bewähr- ter Präparate. Die Dosierung ist in jedem Fall individuell zu wählen.
Für den internationalen Vergleich
wurde als technische Einheit die durchschnittliche Gabe pro 1000 Einwohner eingeführt (defined- daily-dosage = DDD). Zwischen den am häufigsten verordneten Medikamenten bestehen inner- halb der europäischen Länder be- trächtliche, zum Teil schwer er- klärbare Unterschiede.
Gugler, Bonn, referierte über die 1-12-Rezeptorantagonisten. Am be- sten erprobt ist Cimetidin (Taga- met®), das auch zu neueren Vor- stellungen über die Ulkusgenese geführt hat. Immerhin sind einige neuere Erkenntnisse erst in der breiten klinischen Anwendung (Phase IV) erkannt worden, so die stark verminderte Cimetidin-Clea- rance im Alter (Gynäkomastie, Verlust der Libido, Verwirrtheits- zustände) und die Interferenz mit anderen Medikamenten.
Die neueren Antagonisten Raniti- din (z. B. Sostril®, Zantic®) redu- zieren die Säuresekretion fünfmal stärker als Cimetidin. Bei ver- gleichbarer Dosierung sind aber die pharmakologischen Eigen- schaften, z. B. die Verweildauer, und die klinischen Wirkungen, z. B. die Ulkusheilung, etwa gleich. Unter Ranitidin wurden je- doch bisher keine Nebenwirkun- gen und keine Interferenz mit an- deren Substanzen beobachtet.
Aellig, Basel, berichtete zur Blok- kade der ß-Adrenozeptoren (soge- nannte Betablocker) einerseits über die Ausdehnung der Indika- tionen (vor allem Hypertonie, aber auch Hyperthyreose, essentieller Tremor, Migräne, Glaukom, or- thostatische Hypotonie, Infarkt- prophylaxe), andererseits über In- dikationseinschränkungen (nicht adrenerg bedingte Tachykardien, Bronchospasmen, Diabetes).
Gerade bei dieser Substanz gilt, daß eine differenzierende Auswahl (relative (3,- bzw. (32-Selektivität, zusätzliche 04-Blockade, zusätzli- che Intrinsic Sympathicomimetic Activity = ISA) sowohl über die Dosierung als auch über die Halb- wertzeit hinaus erforderlich ist.
Mehr grundsätzliche Bedeutung hatten die Referate von Eichel- baum, Bonn, über genetische De- terminanten in der Arzneimittel- wirkung sowie von Ohnhaus, Es- sen, über die Rolle der Leber im Arzneimittelstoffwechsel: Wäh- rend die Glukuronierung relativ lange erhalten bleibt, ist der oxy- dative Stoffwechsel an das bei zahlreichen Lebererkrankungen verminderte Zytochrom P„ o ge- bunden.
Die Psychopharmakologie wird beim Internisten und beim Allge- meinarzt überwiegend mit Benzo- diazepinen (anxiolytisch, sedativ, schlafinduzierend, antikonvulsiv, muskelrelaxierend) betrieben. Ge- rade beim Schlaf werden aber die zwischen 10 und 100 Stunden schwankenden Halbwertzeiten oft zu wenig beachtet.
Angst, Zürich, rechnet zu den Schlafmitteln kurzer Dauer Triazo- lam (z. B. Halcion®) und Xanax®,•
zu den mittellang wirksamen Schlafmitteln Flunitrazepam (Ro- hypnol®) sowie zu den lang wir- kenden Schlafmitteln Flurazepam (Dalmadorm®) und Nitrazepain (Mogadan®). Die Suchtgefahr ist nach Angst relativ gering. Ent- zugserscheinungen sind mehr von der Dauer der Einnahme als von der täglichen Dosis abhängig.
Bei den Antidepressiva (Kombina- tion mit Psychotherapie! — Erfolgs- quote um 60 Prozent) hielt Angst die neueren Antidepressiva wie Alival®, Ludiomil® oder Tolvin®
den „klassischen Antidepressiva"
vom Typ des Amitriptylins (z. B.
Laroxyl®, Saroten®) oder Imipra- mins (Tofranil®) für nicht sicher überlegen. In leichten Fällen ge- nügt zum Beispiel eine Tablette Saroten® retard abends.
Kewitz, Berlin, referierte über die zahlreichen Risiken durch Arznei- . mittel. Bedrohliche Arzneien wer- den meist (aber nicht immer, wie z.
B. Thalidomid!) im Tierversuch oder in Phase-I-Studien erkannt;
andere Medikamente oft erst nach längerer Zeit und breiterer Anwen- 40 Heft 23 vom 10. Juni 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
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dung. Von 6600 medizinisch und demoskopisch sorgfältig erfaßten Patienten der inneren Abteilungen des Krankenhauses Steglitz wur- den etwa ein Prozent wegen schwerwiegender unerwünschter Wirkungen von Analgetika und nichtsteroidalen Antirheumatika aufgenommen.
3. Hauptthema:
Neue bildgebende Verfahren in der Diagnostik
innerer Krankheiten
Über dieses Thema wird hier nicht berichtet, da einerseits gerade im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT über die vier in Wiesbaden diskutierten Verfahren in jüngster Zeit grundle- gende Arbeiten erschienen (Sub- traktionsangiographie, Computer- tomographie, Kernspintomogra- phie) oder in Vorbereitung sind (Sonographie).
4. Hauptthema:
Gelenkkrankheiten
Die Gelenkkrankheiten machen in der Bundesrepublik Deutschland 5 bis 17 Prozent aller Praxisdia- gnosen aus; sie kommen 20mal häufiger als die Appendizitits, 15mal häufiger als Herzinfarkt vor.
Ihre sozialmedizinische Bedeu- tung liegt in der häufigen Verursa- chung einer Frühinvalidität (Zöll- ner, München).
Eine genetische Komponente wird immer deutlicher, insbesondere nach der systematischen Untersu- chung der Histokompatibilitäts- Antigene (HLA-B 27 positiv bei 90 bis 95 Prozent der Fälle von M.
Bechterew, bei 30 Prozent der Fäl- le von M. Still und bei 3 bis 5 Prozent der gewöhnlichen rhe -J- matoiden Arthritis [PCP]). Ande- rerseits weisen auch eineiige Zwil- linge kaum je eine 100prozentige Konkordanz auf (Brackertz, Mainz).
Möglicherweise induzieren die An- tigene von Klebsiellen und ande- ren gramnegativen Erregern Ver-
änderungen auf den sechs wich- tigsten HLA-Loci. Nach Warnatz, Essen, findet man den sogenann- ten Rheumafaktor (bis 3mal so hoch in der Synovia wie im Blut!) gegen das Fc-Fragment von IgM gerichtet (seltener von IgG) bei 2 Prozent der Gesamtbevölkerung, 15 bis 20 Prozent der über Sech- zigjährigen (ohne manifeste PCP), 60 Prozent der Patienten mit sub- akuter bakterieller Endokarditis, 40 bis 60 Prozent der Leber- kranken.
Der Rheumafaktor bildet Immun- komplexe, die Komplement akti- vieren und damit die entzündli- chen Reaktionen auslösen.
Nach Wagenhäuser, Zürich, ist die Frühdiagnose der rheumatoiden Arthritis (PCP) eine klinische und, bei genauer Kenntnis der Erschei- nungen, leicht möglich. Die mor- gendliche Steifigkeit der Glieder über eine halbe Stunde ist ver- dächtig im Hinblick auf eine be- ginnende PCP. Sie kommt in die- ser Form bei der Polyarthrose so gut wie nie vor.
Charakteristisch ist die „schwam- mige" Schwellung der Mittelfin- gergelenke ohne Rötung. Die so- genannten Heberden'schen Kno- ten sind Späterscheinungen der PCP oder der Polyarthrose. Eine Erniedrigung des Serumeisens wird nach Wagenhäuser oft vor dem Anstieg der Blutsenkung re- gistriert.
Bei Rheumafaktor-negativen, aber HLA-B27-positiven Symptomen ist hinsichtlich der Gelenke vor allem an den M. Bechterew, den M. Rei- ter, die Psoriasis und die Yersinen- arthritis zu denken, bei Sympto- men an den inneren Organen an eine Kollagenose.
Zu anderen Grundkrankheiten mit Gelenkmanifestationen nannte Jesserer, Wien, vor allem die di- rekte bakterielle Arthritis, das rheumatische Fieber (Streptokok- ken-Rheumatismus), Arthralgien bei Röteln oder Mumps, die Pro- dromi einer Virushepatitis, Darm-
infektionen, die intrainfektiöse oder postinfektiöse Arthralgie bei Gonorrhoe, Kollagenosen, das Löfgren-Syndrom (akute Sarko- idose) sowie die eventuell als Frühsymptome auftretende Ar- thralgie bei paraneoplastischen Syndromen (häufig Bronchialkar- zinome!).
Von den Arthropathien bei Stoff- wechselkrankheiten (Gröbner, Ba- lingen) wurden angesprochen die Gicht in ihrer primären (familiä- ren) oder sekundären (erworbe- nen) Form, die Pseudogicht bei Hyperparathyreoidismus sowie insbesondere bei Hämochromato- se; ferner die durch eine Störung im Tyrosinstoffwechsel hervorge- rufene Ochronose (Urin! Zwi- schenwirbelscheiben!) sowie die Arthritiden bei Hyperlipoproteinä- mien vom Typ Ila und IV nach Fredrickson.
Zellproliferationen von fast tu- morartiger Struktur können nach Fassbender, Mainz, kurzfristig bei Schüben der rheumatoiden Arthri- tis (PCP) auftreten, doch fehlt ih- nen die für den Tumor charakteri- stische Infrastruktur (Gefäße!). Sie können mit oder ohne Destruktio- nen der Gelenke enden.
Für die häufig schmerzhafte Syn- ovitis im Verlauf einer Arthrose schlug Otto, Mainz, den klinisch fruchtbaren Begriff der „aktivier- ten Arthrose" vor. Ein aktives Vor- gehen ist nötig, zunächst mit nichtsteroidalen Antirheumatika, dann eventuell Synovektomie.
Bei der Therapiediskussion wurde als Basisbehandlung neben physi- kalischen Maßnahmen eine genü- gend lange (4 bis 12 Monate), eventuell intermittierende Goldbe- handlung bei entsprechender Kontrolle des Blutbildes und der Leberfunktion empfohlen. Gold sollte jedoch nicht mit Penicill- amin (z. B. Metalcaptase®) kombi- niert werden.
Gegen die gleichzeitige Behand- lung mit Chloroquin (Resochin®) bestehen keine Bedenken. Im üb- Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 23 vom 10. Juni 1983 43
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rigen haben die zahlreichen nichtsteroidalen Antirheumatika, vor allem das Indometacin (Amu- no®) ihren Stellenwert behalten.
Die Wirksamkeit der einzelnen Präparate wechselt von Patient zu Patient, so daß auch ein Wechsel der Präparate sinnvoll ist.
Die Kortikosteroide sollten nach Wagenhäuser, Zürich, auf die Indi- kationen M. Still mit systemischem Befall, LED, Polymyalgia rheuma- tica mit oder ohne Arteriitis tem- poralis beschränkt bleiben. Bei der klassischen PCP benutzt Wa- genhäuser kurze „Behandlungs- stöße" mit Kortikosteroiden, keine Dauertherapie.
5. Hauptthema:
Maligne Lymphome
Fischer, Köln, zeigte die Merkmale der Hodgkin-Lymphome, die sich im wesentlichen an die Klassifika- tionen von Ann Arbor und von Rye anlehnen, zusammen mit ihren ganz unterschiedlichen Progno- sen auf. Die Probeexzision und das „Grading" durch einen Lym- phom-erfahrenen Pathologen sind für die Langzeitstrategie als uner- läßlich anzusehen.
Diehl, Hannover, konnte mit Hilfe von ihm gezüchteter Sternberg- und Hodgkin-Zellen die Malignität des M. Hodgkin und seine chro- mosomale Instabilität zeigen. Es gelang, ein heterologes Antiserum sowie einen monoklonalen Anti- körper herzustellen.
Die hämatopoetische Herkunft der Tumorzellen ist aber bisher nicht geklärt. Die Malignität ist zunächst gering. Diehl erklärt die verschie- denen Stadien mit der Entstehung von aggressiveren und zuneh- mend therapieresistenten Subklo- nen der malignen Zellen.
Löffler, Kiel, entwickelte die thera- peutischen Konsequenzen mit der Abgrenzung (oder Kombination) von Strahlen- und Chemotherapie, mit der alternierenden Behand-
lung durch nicht von Kreuzresi- stenz beeinträchtigten Viererkom- binationen wie MOPP (in Deutsch- land meist: COPP) nach de Vita und ABVD nach Bonnadonna. Für die Non-Hodgkin-Lymphome ent- wickelte Lennert, Kiel, die von ihm 1974 vorgeschlagene sogenannte Kiel-Klassifikation mit ihrer Kom- bination histologischer, histoche- mischer, immunologischer und immunochemischer Methoden.
Lennert diskutierte, ob die bisheri- ge Zweiteilung in hohe und niedri- ge Malignität durch Einführung ei- ner Zwischengruppe (intermediä- re Malignität) klinisch zu Vorteilen führt.
Für die in der sogenannten Kieler Lymphom-Gruppe zusammenge- schlossenen Kliniken behandelten Brittinger, Essen, u. a. die Alters- verteilung, Spontanprognose und die therapeutischen Ergebnisse für die malignen Formen: Mediane Überlebenszeit 36 Monate bei 163 zentroblastischen Lymphomen, 14 Monate bei 86 immunoblastischen Lymphomen, 12 Monate bei 61 lymphoblastischen Lymphomen.
Theml, München, u. a. zeigten für die Lymphome niedrigen Maligni-
tätsgrades (69 Prozent gegenüber 31 Prozent hoher Malignität) die korrespondierenden Ergebnisse:
über 5 Jahre Überlebenszeit bei 70 Prozent der 227 Patienten mit chronischer lymphatischer Leuk- ämie, bei rund 55 Prozent der 211 Kranken mit lmmunozytomen, et- - wa die gleiche Zahl für 87 Patien- ten mit zentrozytischem Lym- phom, rund 80 Prozent bei 155 Pa- tienten mit zentroblastisch-zentro- zytischem Lymphom.
In allen Fällen kommt der Induk- tion einer Vollremission bei Be- handlungsbeginn größere progno- stische Bedeutung zu als den ver- schiedenen loko-regionalen oder generalisierten Manifestationen.
Professor Dr. med. Rudolf Gross Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41 (Lindenthal)
FÜR SIE GELESEN
Nifedipin
bei Hochdruckkrise
30 Patienten im Alter von 37 bis 80 Jahren mit Hochdruckkrise wur- den in Basel mit Nifedipin 10 mg oral oder Clonidin 0,075 mg intra- venös behandelt. Bei allen Patien- ten lagen neben der arteriellen Hy- pertonie entweder eine hyperten- sive Enzephalopathie (6 Patien- ten), intrakranielle Blutung (3), Retinablutung (3), instabile Angi- na pectoris (3), diabetische Reti- nopathie (3), starke Blutung (2), starke Kopfschmerzen (3), disse- zierendes Aortenaneurysma (2), Antikoagulantientherapie (3) oder eine schwere Herzinsuffizienz (2) vor. 25 Patienten erhielten 10 mg Nifedipin oral.
Der Blutdruck sank bei allen Pa- tienten innerhalb von 30 Minuten signifikant von systolisch/diasto- lisch 221 ±22/ 126±14 mmHg auf 152±20/ 89±12 mmHg. Der Blut- druckabfall war bei den Patienten mit den höchsten Ausgangswer- ten am größten. Die Herzfrequenz stieg signifikant von 74 ±11 auf 84±11 pro Minute, bei älteren Pa- tienten weniger als bei jüngeren.
Es wurden keine ernsten Neben- wirkungen beobachtet. Die zere- brale Durchblutung, die mit Xe- non-133 gemessen wurde, war nach Nifedipin im Gegensatz zu Clonidin nicht vermindert.
Von den Autoren wird die orale Gabe von Nifedipin zur Behand- lung der Hochdruckkrise empfoh- len. Als Vorteil wird neben der feh- lenden zerebralen Durchblutungs- minderung die wirksame, vom Ausgangswert abhängige Blut- drucksenkung angeführt. Nifedi- pin ist, so die Autoren, dann be- sonders geeignet, wenn eine kon- tinuierliche Blutdrucküberwa- chung nicht möglich ist. Wae
Beitel, 0.; Conen, D.; Radü, E. W.; Müller, J.;
Lang, C.; Dubach, U. C.: Nifedipine in hyper- tensive emergencies, Brit. Med. J. 286 (1983) 19-21, Medizinische Universitäts-Poliklinik, Department of Internal Medicine and Depart- ment of Neurology, University Hospital, CH- 4031 Basel/Schweiz
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