Archiv "Die Ambulanznarkose: Möglichkeiten und Grenzen aus anästhesiologischer Sicht" (24.01.1980)

Die Ambulanznarkose:

Möglichkeiten und Grenzen aus anästhesiologischer Sicht

Bernd Landauer

Aus dem Institut für Anaesthesiologie (Direktor: Professor Dr. med. Ernst Kalb) der Technischen Universität München

Die Problematik ambulanter Narko- sen gewinnt an Aktualität:

..,.. durch die zunehmende Verlage- rung eines Teils bislang stationär durchgeführter Eingriffe in den Am- bulanz- und Praxisbereich

..,.. durch die von Lutz und Mitarbei- tern (25)*) festgestellte Tatsache, daß die hierzu häutig notwendige Kurznarkose bereits per se von einer Komplikationsrate belastet wird, wie sie sonst nur längeren Anästhesien eigen ist.

in diesem Beitrag sollen die Mög- lichkeiten und Grenzen der ambu- lanten Narkose aufgezeichnet wer- den.

0

1.1.1. Grundsätzlich muß der chir- urgische Eingriff im Rahmen einer Ambulanz durchführbar sein und darf im postoperativen Verlauf durch typische Komplikationen den bereits nach Hause entlassenen Pa- tienten nicht gefährden.

1.1.2. Die hierzu erforderliche Nar- kosedauer muß zeitlich limitiert sein und sollte nach unseren Erfahrun- gen eine Stunde nicht wesentlich überschreiten. Gerade diese Forde- rung, bedingt durch das spezifische Pharmakonverhalten der einzelnen Anästhetika, läßt auch für Nicht-Or-

thodoxe (16) den im Zuge der au- genblicklich grassierenden Spareu- phorie im Gesundheitswesen - Hoehle spricht in diesem Zusam- menhang von einem Fünf-Milliar- den-Ding (16) - monströs ange- wachsenen Stichwortkatalog der ambulant-operativen Versorgungs- möglichkeiten (16) auf einen, vor al- lem in Anbetracht der Sicherheit un- serer Patienten, vertretbaren Um- fang reduzieren.

1.1.3. Eine sorgfältige und ausrei- chende Narkosevoruntersuchung durch den die Anästhesie führenden Arzt ist auch im Hinblick auf die strengen Anforderungen der Recht- sprechung unerläßlich (23, 31, 32, 37, 40, 42).

Eine genaue Anamnese mit beson- derer Berücksichtigung der körperli- chen Leistungsfähigkeit stellt hier- bei das tragende Element dar.

Hinsichtlich des laborchemischen Untersuchungsumfangs, über des-- sen obligate Notwendigkeit die Mei- nungen noch weit auseinanderge- hen, ist ein von Lutz und Klose (26) erarbeitetes pränarkotisches Scree- ningprogramm hilfreich (Tabelle 1):

Demnach orientieren

..,.. Hämoglobin- und Hämatokrit- wert über die Menge der vorhande- nen Sauerstoffträger,

..,.. das Serumeiweiß unter anderem über die Bindungskapazität für in- travenöse Narkotika,

Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Nicht alle theoretisch in der Ambulanz durchführbaren operativen Eingriffe können auch praktisch in diesem Rah- men realisiert werden, dies gilt vor allem dann, wenn der Patient eine Allgemeinanäs- thesie bekommt. Unter diesen Umständen nämlich setzen Narkoseart und -dauer sowie die pharmakologischen und kinetischen Eigenschaften der verwendeten Substanzen Grenzen, die in Anbetracht der Sicherheit unserer Patien- ten nicht überschritten wer- den dürfen.

..,.. Serum-Natrium und -Kalium über die sowohl für die statische als auch dynamische Homöostase des Orga- nismus entscheidende Elektrolytsi- tuation sowie

..,.. eine Transaminase (vorzugswei- se SGPT) und Harnstoff oder Kreati- nin über den Funktionszustand der die Narkotika metabolisierenden be- ziehungsweise eliminierenden Sy- steme von Leber und Niere.

Zweckmäßigerweise wird dieses Ba- sisprograrnm (26) durch die Bestim- mung des Blutzuckers und des klei- nen Gerinnungsstatus {Thrombozy- ten, Quick- und PTT-Wert) vervoll- ständigt. Dit!se als großm'aschiges diagnostisches Fangnetz gedachten Untersuchungen (26) sollten nicht älter als zwei Wochen sein und kön- nen sowohl vom überweisenden Hausarzt durchgeführt und zahlen-· mäßig spezifiziert - eine Bestäti- gung, daß alle Werte normal sind, genügt nicht (26) - dem Anästhesi- sten mitgeteilt werden als auch bei Terminvereinbarung in der Klinik vorgenommen werden. Die erhobe- nen Befunde werden zweckmäßiger- weise schriftlich fixiert, zu mal Scha- denersatzforderungen von seiten des Patienten erfahrungsgemäß erst nach einiger Zeit geltend gemacht werden und eine diesbezügliche ge-

·) Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis des_ Sonderdrucks.

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Tabelle 1: Pränarkotischer Untersuchungsumfang beim ambulanten Patienten

Obligatorisch

1.1. Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der augenblick- lichen physischen Leistungsfähigkeit des Patienten

1.2. Orientierende körperliche Untersuchung

49

2.1 Laborchemische Basisinformation (nicht älter als zwei Wochen) 2.1.1. Hämoglobin- und Hämatokritwert

2.1.2. Serumeiweiß

2.1.3. Serumnatrium und -kalium

2.1.4. Serumglutamatpyruvattransaminase (SGPT) 2.1.5. Serumharnstoff oder besser -kreatinin 2.1.6. Blutzucker

2.1.7. Kleiner Gerinnungsstatus vor allem bei regionaler Anästhesie 2.2. Elektrokardiogramm, wobei die Empfehlung einer Altersgrenze

zunehmend in den Hintergrund tritt

2.3. Röntgenübersichtsaufnahme der Thoraxorgane

Bemerkungen

3.1. Die als obligat eingestuften Untersuchungen werden zweckmä- ßigerweise vom Anästhesisten selbst vorgenommen

3.2. Die fakultativen Zusatzbefunde können sowohl vom Hausarzt als auch in der Klinik durchgeführt werden. Sie gewinnen stets dann obligaten Charakter, wenn Anamnese und/oder körperli- che Untersuchung Verdachtsmomente auf das Vorliegen pathologischer Veränderungen erbringen

dem zur Debatte stehenden Ereignis zu erwarten ist.

1.1.4. Der Patient sollte sich in ei- nem guten Gesundheitszustand be- finden und keine den Narkosever- lauf potentiell gefährdende Risiko- faktoren aufweisen, ein Postulat, das sicher nicht von Voreingenom- menheit (16), wie Hoehle es meint, sondern von praktischer Erfahrung diktiert ist.

1.1.5. Vor dem Eingriff ist nach ei- ner ausreichenden Aufklärung eine

form expressis verbis mitumfassen- de Einverständniserklärung einzu- holen (31, 32, 37, 41), die zweckmä- ßigerweise auch die prä- und post- anästhetisch empfohlenen Verhal- tensmaßregeln enthält und dem Pa- tienten als Kopie ausgehändigt wird (8, 17, 22, 23, 27, 36). Hinsichtlich der Patientencompliance unter- strich Malins (27) in einem unter dem Titel „do they as they are in- structed" erschienenen Referat den klaren Vorzug schriftlicher Instruk- tionen gegenüber der vom Patienten rasch vergessenen verbalen Form.

des Patienten zur Narkose wird be- sondere Wichtigkeit beigemessen, da nach stattgehabten Komplikatio- nen in einer gerichtlichen Auseinan- dersetzung heute weniger auf die außerordentlich schwierig zu beant- wortende Frage nach dem Vorliegen eines ärztlichen Kunstfehlers als auf ein mangelndes Einverständnis ab- gezielt wird (32, 34).

1.1.6. Die Narkose selbst muß kom- plikationslos und die postanästheti- sche Phase unauffällig sein.

1.1.7. Eine kompetente Begleitper- son sollte sowohl für den Heimweg als auch für eine eventuell noch er- forderliche Betreuung zu Hause zur Verfügung stehen (17, 36). So fand Kreienbühl (22), daß sich trotz eines viereinhalbstündigen postanästheti- schen Klinikaufenthalts noch 38 Prozent der Patienten auf dem Heimweg unsicher und unwohl fühlten.

1.1.8. Die Beachtung der empfohle- nen Karenzzeiten für die Wiederauf- nahme einer selbstverantwortlichen Tätigkeit, wie sie etwa auch die Wie- derteilnahme am Straßenverkehr (Verkehrstüchtigkeit) darstellt, muß gewährleistet sein.

Ist auch nur eine der erwähnten Vor- aussetzungen nicht gegeben oder ihre Erfüllung in Frage gestellt, so sollte von der Durchführung einer Vollnarkose in Ambulanz oder Pra- xis abgesehen und der Patient si- cherheitshalber für den Eingriff hos- pitalisiert werden. Dies gilt um so mehr, als 88 Prozent aller ambulant narkotisierten Patienten postanäs- thetisch über mehr oder minder star- ke Beschwerden klagen (22).

1.2. Von dem die Narkose durchfüh- renden Arzt muß— auch um den Vor- wurf eines Übernahmeverschuldens zu entkräftigen (37) — folgendes ge- fordert werden:

1.2.1. Eine entsprechende fachliche Qualifikation, die die volle Vertraut- heit mit der beabsichtigten Narkose- form und die Befähigung, bei auftre- tenden Zwischenfällen — sie kom-

194 Heft 4 vom 24. Januar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Gefäß- 2,5% 1% Lösung: 2,5% Lösung: 5% Lösung: 0,5% Lösung: 0,2% Lösung:

verträglichkeit Lösung: gut gut gut schlecht schlecht

gut

Neben- Kreislauf- exzitatorische allergische Blutdruck- u. praktisch Myoklonien wirkungen und Phänomene, Reaktionen, Pulsanstieg, keine

Atem- Atem- Kreislauf- „Emergence"- depression depression und Phänomen

Atem- depression Kontra-

indikationen

Porphyrie, Porphyrie Asthma,

„schlechter Patient"

kardiale Schäden, Allergie, Schock

Hypertonus, Herz- u.

Koronar- insuffizienz, Hirndruck

Myasthenia noch keine gravis bekannt

Straßenfähigkeit, ca. 2 Std. ca. 1 Std. ca. 1 Std. ca. 2-3 Std. ca. 1 Std. ca. 1 Std.

Verkehrstüchtig- ca. 24 Std. ca. 12 Std. ca. 12 Std. ca. 24 Std. ca. 24 Std. ca. 24 Std.

keit, nach

Aktuelle Medizin

Ambulanznarkose

Tabelle 2: Synoptische Zusammenfassung der wesentlichsten Eigenschaften intravenöser Narkotika und ihrer hieraus resultierenden Eignung für den ambulanten Patienten

Anästhetikum Thiopental Methohexital Propanidid Ketamine Diazepam Etomidat Präparate Trapanal Brevimytal Epontol Ketanest Valium Hypnomidate

Inactin

Durchschnitt- 5 mg/kg i. v. 1-2 mg/kg 6-7 mg/kg 1-2 mg/kg i. v. 0,1-0,2 mg/kg 0,15-0,3 mg/kg

liche Dosierung i. v. i. v. 6-10 mg/kg i. v. i. v.

i. m.

Wirkungsdauer 6-8 min 5 min 3-4 min 10 min ca. 30 min 3-8 min Wirkungsende Um- Umverteilung Abbau durch Abbau und Umverteilung Umverteilung

durch verteilung Pseudo- Umverteilung und Abbau und Abbau

cholinesterase

Eignung zur gut sehr gut problematisch gering schlecht unsupplementiert

ambulanten wegen Neben- ungeeignet,

Narkose erscheinungen sonst gut

men bei Kurznarkosen nicht seltener vor als bei Eingriffen bis zu zwei Stunden Dauer (25) — die geeigneten Maßnahmen zu ergreifen, umfaßt.

Eine Personalunion zwischen Ope- rateur und Anästhesist ist heute grundsätzlich nicht mehr zu befür- worten.

1.2.2. Als sachliche Voraussetzung sind ein ausreichendes und einsatz- fähiges Instrumentarium, wie Be- atmungsmöglichkeit, Sauerstoffre- servoir, lntubationsbesteck, Absau-

gepumpe sowie das gesamte Spek- trum der erforderlichen Pharmaka unerläßlich.

Pharmakologische Möglichkei- ten und Grenzen der Ambulanznar- kose

2.1. Intravenöse Narkotika (Tabelle 2)

2.1.1. Thiopental (Trapanal®, Inac- tin®) (8, 10, 11, 12, 14, 20, 38, 39, 44)

führt in klinisch üblicher Dosierung von 5 mg/kg zu einer raschen, sub- jektiv angenehmen und komplika- tionslosen Narkoseeinleitung. Bei Verwendung einer 2,5%igen Lösung sind Venenreizungen selten. Als we- sentlichste Nebenwirkungen sind der negativ inotrope Einfluß dieser Barbituratgruppe auf das Herz und der peripher vasodilatatorische Ef- fekt zu nennen, so daß es vor allem bei unsachgemäßer Überdosierung zu gefährlichen Kreislaufdepressio- nen kommen kann (deadly easy —

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 24. Januar 1980 195

min

easily dead). Die nutzbare Narkose- dauer beträgt etwa sechs bis acht Minuten. Das klinische Wirkungsen- de ist, wie bei allen Barbituraten, im wesentlichen durch Umverteilung des Narkotiküms von den zentral- nervösen Strukturen in peripheres Muskel- und Fettgewebe bedingt, so daß beim Erwachen nahezu die ge- samte applizierte Dosis — allerdings in subnarkotischer Verteilung — im Organismus noch präsent ist (39) (Darstellung 1). Die eigentliche Me- tabolisierungsrate kann beim Thio- pental mit 10 bis 15 Prozent pro Stunde (14) angenommen werden.

Eine Erholung, gemessen an Reak- tionsverhalten, motorischer Koordi- nation, statischer Ataxie und opti- scher Reizverarbeitung (flicker fu- sion) wird nach 2,5 mg/kg Thiopental in einem Zeitraum von 60 bis 75 Mi-

nuten, nach 5 mg/kg erst nach 135 bis 210 (38) Minuten erreicht, ab die- sem Zeitpunkt kann wohl die Stra- ßenfähigkeit, nicht aber eine Ver- kehrstauglichkeit attestiert werden.

Insgesamt kann die Eignung von Thiopental zur Ambulanznarkose — vor allem, wenn durch rasche Injek- tion die erforderliche Gesamtmenge niedrig gehalten wird — als gut be- zeichnet werden.

2.1.2. Das ebenfalls nur kurzwirken- de Methohexital (Brevimytale) (5, 8, 9, 10, 11, 20, 22, 24, 28, 29, 33, 44, 45) liegt jetzt in einer praxisgerechten, nur 100 mg Trockensubstanz enthal- tenden Präparation vor und zeichnet sich gegenüber Thiopental durch ei- ne dreifach größere narkotische Po- tenz bei insgesamt deutlich verkürz- ten Erholungszeiten aus. Es kommt

somit dem Ideal eines Kurznarkoti- kums bereits sehr nahe. 1 bis 1,5 mg der 1%igen Lösung reichen im all- gemeinen zur sicheren Einleitung aus, wobei die chirurgisch nutzbare Anästhesiedauer nur unwesentlich vermindert ist. Nach einer einmali- gen Gabe von 1 mg/kg beziehungs- weise 2 mg/kg beträgt die Erho- lungsphase 45 bis 60 Minuten und liegt somit deutlich unter den für äquinarkotische Thiopentaldosen beobachteten Werten (5, 38). Das ei- gentliche Narkoseende ist ebenfalls durch eine zentrifugale Umvertei- lung bedingt. Die stündliche Met- abolisierungsrate wird mit 20 bis 25 Prozent, die Halbwertszeit mit 70 bis 125 Minuten angegeben (10). Der Einfluß von Methohexital auf das kardiozirkulatorische System ist ge- ring (34), was in nur unbedeutenden

Zirkulierendes Blut

Muskulatur 100 —

90 — 80 —

70 60 50 — 40 30 20—

‘

/ \

.e.i.

/ ^\ < Fettgewebe

‘ -,,,..,...

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Hirn

....

.

.

Organe Leber 10

0

8 1/2

1

111.111.11MI •1■1

I 1 1 1

2 3 4 5 32 64 128

Darstellung 1: Pharmakokinetik der Barbiturate. Man beachte. daß bei klinischem Wirkungsende noch die gesamte Dosis — allerdings in zentrifugal subnarkotischer Umverteilung — im Organismus präsent ist

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Aktuelle Medizin

Ambulanznarkose

Blutdruckabfällen seine klinische Bestätigung findet (5). Die atemde- pressorischen Effekte hingegen sind, wie bei allen Barbituraten, deutlich ausgeprägt. Arterielle Sau- erstoff- und Kohlensäurespannung verändern sich hochsignifikant ins Pathologische und erreichen erst zehn Minuten post injectionem ihr normales Ausgangsniveau (9); emp- fohlen wird eine Präoxygenierung, eventuell gefolgt von einer assistier- ten Beatmung mit einem sauerstoff- angereicherten Gemisch. Biswei- len auftretende exzitatorische Phä- nomene, wie Muskelzuckungen, Schluckauf oder Husten (28, 30), las- sen sich durch rasche Narkosever- tiefung mit einem der empfohlenen Inhalationsanästhetika oder durch kurzfristige Relaxierung mit Succi- nylbischolin (Lysthenon®) wirkungs- voll coupieren. Insgesamt kann Me- thohexital auf Grund seiner pharma- kologischen Eigenschaften eine ausgezeichnete Eignung für ambu- lante Kurzeingriffe bescheinigt wer- den, eine Feststellung, die in praxi durch zahlreiche positive Erfahrun- gen bestätigt wird (24, 28, 45).

2.1.3. Propanidid (Epontole) (5, 8, 9, 10, 14, 15, 20, 44, 45), pharmakody- namisch ein echtes ultrakurzwirken- des Narkotikum (10), da das Wir- kungsende nicht aus einer Umvertei- lung, sondern der raschen Aufspal- tung in hypnotisch unwirksame Bruchstücke resultiert, wäre für Am- bulanzeingriffe das Anästhetikum der Wahl, trübten nicht bekanntge- wordene Überempfindlichkeitsreak- tionen und deutlich kardiodepressi- ve Eigenschaften (33) dieses sonst so vorteilhafte Bild. Bei vorschrifts- mäßig langsamer Injektion (30 bis 60 Sekunden) von 6 bis 7 mg/kg Propa- nidid kommt es rasch zu einer drei- bis vierminütigen Narkose, von der sich der Patient schnell erholt und nach etwa einer Stunde seine psy- chische Ausgangssituation wieder erreicht (5). Regelmäßig beobachte- te Blutdruckabfälle an gesunden Probanden machen bei kardiozirku- latorisch vorgeschädigten Patienten die Gabe von Propanidid problema- tisch. Auch das Bestehen einer aller- gischen Diathese sollte als Kontrain- dikation angesehen werden. Auf der

respiratorischen Seite führt Epon- tol® initial zu einer kurzen Hyperven- tilationsphase, die zweckmäßiger- weise bei längeren Eingriffen zur Anflutung eines Inhalationsanästhe- tikums genützt wird. Die sich daran anschließende Apnoe kann vor al- lem bei Repetitionsdosen ein be- drohliches Ausmaß erreichen (9, 15), das Vorhandensein einer Beat- mungsmöglichkeit stellt eine condi- tio sine qua non für die sichere Durchführung einer Propanididnar- kose dar. Bei gleichzeitiger Verwen- dung von Succinylbischolin (Lysthe- non®) als Muskelrelaxans muß infol- ge der durch den Propanididabbau bedingten Hemmung der Pseudo- cholinesteraseaktivität mit einer die Narkose überdauernden Relaxation gerechnet werden (14, 44). Ob Epon- tol® sich auf Grund heutiger Erfah- rungen weiter durchsetzt, muß die Zukunft zeigen.

2.1.4. Das Phencyclidinderivat Ket- amine (Ketanest®) (10, 11, 14, 29, 36, 43, 44) induziert durch seine zere- bral dissoziierenden Eigenschaften einen durch eine hervorragende An- algesie gekennzeichneten narkoti- schen Zustand, der nach einer ein- maligen intravenösen Gabe von 1 bis 2 mg/kg etwa zehn Minuten an- hält. Das Wirkungsende resultiert et- wa zu gleichen Teilen aus Umvertei- lung und Metabolisierung, so daß beim Erwachen noch 50 bis 60 Pro- zent der narkotisch aktiven Sub- stanz präsent sind (43). Die die Auf- wachphase häufig begleitenden psy- chischen Alterationen (emergence phenomen), bedingt durch das traumartige subjektive Bewußtwer- den noch bestehender partieller Dis- soziationen, machen die unsupple- mentierte Verwendung von Ketami- nen als Mononarkotikum problema- tisch (29, 36). Zu den unbestreitba- ren Vorzügen dieser Substanz ge- hört dagegen das hohe Maß an kar- diozirkulatorischer und respiratori- scher Stabilität: Puls und Blutdruck steigen mäßig an, sowohl Spontan- atmung als auch pharyngo-laryn- geale Kompetenz bleiben über einen breiten Dosisbereich weitgehend er- halten, wobei letzteres keinesfalls von der Befolgung des Nüchtern- heitsgebotes entbindet. Bei unko-

operativen Kindern ist auch eine in- tramuskuläre Gabe von 5 bis 10 mg/

kg Ketaminen möglich, wobei sich nach etwa 3 bis 6 Minuten ein ent- sprechender narkotischer Effekt ein- stellt. Über postnarkotische Übelkeit nach Ketaminen klagten 42 Prozent aller Probanden, über Erbrechen 30 Prozent, Kopfschmerzen hatten 39 Prozent und Schwindel 73 Prozent, wohingegen diesbezügliche Be- schwerden nach Barbituratnarkosen nur in 22 Prozent, 10 Prozent, 25 Prozent beziehungsweise 38 Pro- zent auftraten (36).

In Anbetracht der zur Verfügung ste- henden pharmakologischen Alterna- tiven und in bezug auf die psychomi- metischen Nebenwirkungen sind der Verwendung dieser Substanz im Ambulanzbereich enge Grenzen ge- setzt, was auch in der Tatsache zum Ausdruck kommt, daß 50 Prozent der Patienten einer Wiederholung der Ketaminnarkose ablehnend ge- genüberstanden, wohingegen 90 Prozent einer erneuten Barbiturat- gabe zustimmen würden (36).

2.1.5. Diazepam (Valium ()) (6, 11, 14, 19, 39, 44) zeichnet sich in einer Do- sierung von 0,1 bis 0,2 mg/kg intra- venös durch einen ausgeprägt ante- rograd amnestischen Effekt aus und eignet sich somit gut als schonen- des Induktionshypnotikum. Da Kreislauf und Atmung von negativen Einflüssen weitestgehend verschont bleiben, kann Diazepam auch beim Poor-risk-Patienten gut empfohlen werden. Im Ambulanzbereich jedoch machen die lange Halbwertszeit so- wie ein noch nach Stu.nden beob- achteter Aktivitätsrebound, bedingt durch Anhäufung des gleichfalls se- dativ wirkenden Hauptmetaboliten Oxazepam, den Einsatz von Diaze- pam problematisch (10).

Auf Grund der Ergebnisse verschie- dener Konzentrations- und Reak- tionstests bei Dosen von 0,12 bis 0,32 mg/kg kann eine Verkehrstaug- lichkeit erst nach 24 Stunden ange- nommen werden (6). Bereits eine Prämedikation von 10 mg Diazepam intramuskulär beeinträchtigt die koordinativen und reaktiven Fähig- keiten länger als fünf Stunden (19),

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 24. Januar 1980 ¹⁹⁷

so daß frühestens nach sieben Stun- den die Straßenfähigkeit gegeben ist.

Wir empfehlen daher nach einer Va- liumgabe zu Narkosezwecken, auch im Hinblick auf die strengen Anfor- derungen der Rechtsprechung, eine vierundzwanzigstündige Karenzzeit.

2.1.6. Etomidat (Hypnomidate®) (7, 9, 10, 28, 30) ist ein neues und folg- lich mit viel Vorschußlorbeeren be- dachtes Induktionshypnotikum. Im Gegensatz zu den bisher zur Verfü- gung stehenden Substanzen zeich- net sich Etomidat durch das weitge- hende Fehlen sowohl kardiodepres- siver als auch histaminliberierender Eigenschaften aus und wird daher vor allem für diesbezüglich gefähr- dete Patienten empfohlen. Bedingt durch seine ausschließlich hypnoti- schen Eigenschaften sind bei der unsupplementierten Etomidatgabe kritische Anstiege der Pulsfrequenz und des Blutdrucks keine Selten- heit. Dieser Umstand hat sogar die Herstellerfirma dazu veranlaßt, die Vorausgabe von Fentanyl, einem kurzwirkenden potenten Analgeti- kum, beim Einsatz dieser Substanz zu empfehlen. Obwohl McIntosh und Mitarbeiter (28) nach einer Kom- bination mit 0,075 bis 0,15 mg Fenta- nyl keine Verlängerung der postnar- kotischen Erholungszeiten fanden, ist die Eignung eines derartigen Vor- gehens, zumindest vom theoreti- schen Standpunkt her, für den Am- bulanzbereich zweifelhaft. Hinsicht- lich Wirkungseintritt und -dauer ist Etomidat mit Methohexital, hinsicht- lich der Erholungszeit mit Propani- did vergleichbar. Nach einer Dosis von 0,15 mg/kg beträgt die nutzbare Narkosedauer etwa vier Minuten, wobei allerdings häufig auftretende Myokloni — Miller und Mitarbeiter (30) sahen sie in 22 Prozent — die zusätzliche Gabe eines potenten In- halationsanästhetikums oder eine kurzfristige Relaxation des Patien- ten erfordern können. Insgesamt wird sich noch zeigen müssen, ob Etomidat nur den Reiz des Neuen ausstrahlt oder ob es die hohen Er- wartungen nach einem besseren In- jektionsnarkotikum dauerhaft er- füllt.

2.1.7. Soll, aus welchen Gründen auch immer, im Rahmen einer am- bulant geplanten Narkose auf den Einsatz eines Opiates nicht verzich- tet werden, so ist dem Fentanyl**), einem synthetisch hergestellten äu- ßerst potenten Opioid mit nur kurzer Wirkungsdauer (2, 8, 11, 13, 14, 35, 44) eindeutig der Vorzug zu geben, zumal sein Effekt jederzeit sicher mit Naloxon (Narcan®, Narcanti®) aufge- hoben werden kann (14, 44). Den- noch ist gerade beim ambulanten Patienten der Einsatz von Fenanyl nicht ohne Probleme; zum einen er- fordert die substanzspezifische Atemdepression und deren Re- bound (2) eine entsprechende Un- terstützung der Ventilation, zum an- deren klagten nach den Erfahrun- gen von Fishburn und Mitarbeitern (13) etwa die Hälfte der Patienten, die zu einer ambulanten Laparosko- pienarkose nur 0,1 mg Fentanyl er- hielten, noch zwei Tage über subjek- tiv störende Beeinträchtigungen ih- res Wohlbefindens.

Bei der Verwendung höherer Fenta- ny!dosen ist darüber hinaus der Ge- fahr einer noch nach Stunden er- neut auftretenden Atemdepression besondere Beachtung zu schenken (2, 35). Es ist das Verdienst von Bek- ker und Mitarbeitern (2), auf diesen biphasischen Wirkungsverlauf auf- merksam gemacht zu haben. So kann es nämlich nach einer raschen initialen Erholung im Verlauf der an- schließenden Stunden zu einem ge- fährlichen Aktivitätsrebound kom- men. Pathophysiologische Grundla- ge dieses auch von uns in der Klinik mehrfach beobachteten Phänomens ist, wie Stoeckel (35) nachwies, die vorübergehende Sequestration ei- nes Teils des zugeführten Fentanyls in den Intestinaltrakt mit erneuter Resorption und Wiedererscheinen im zentralen Kompartiment. Einem solchen biphasischen Verlauf muß mit einer ausreichenden postanäs- thetischen Überwachung des Pa- tienten und im Einzelfall mit einer spezifischen Antagonisierung Rech- nung getragen werden, um ernste, von Cascorbi und Gravenstein (4) in

—) Handelsname: Janssen®

ihrer letzten Konsequenz als silent death apostrophierte postnarkoti- sche Komplikationen sicher zu ver- meiden. Mit Nachdruck ist in diesem Zusammenhang festzustellen, daß von den bislang gebräuchlichen Opiatantagonisten nur Naloxon (Narcan®, Narcanti®), auf Grund des Fehlens jeglicher intrinsic activity in der Lage ist, diese fatale Entwick- lung sicher zu verhindern.

2.1.8. Thalamonal®, eine pharma- kologisch widersinnige Kombina- tion von Fentanyl und dem sechs bis acht Stunden wirksamen Dehydro- benzperidol (8, 10, 11, 14, 44), ist wegen der Alpha-Rezeptoren blok- kierenden Eigenschaften des letzte- ren und den sich daraus ergebenden orthostatischen Kreislaufstörungen beim wieder nach Hause gehenden Patienten kontraindiziert. Darüber hinaus zieht Dehydrobenzperidol noch etwa zwölf Stunden postnarko- tisch enzephalographische Verän- derungen nach sich (8).

Länger wirkende Opiate, wie Mor- phin oder Pethidin (Dolantin®), sind im Repertoire der Ambulanznarkose auch zu Prämedikationszwecken fehl am Platze (3, 19).

2.2. Inhalationsanästhetika

Da die Mehrzahl der ambulanten Eingriffe nur Minuten in Anspruch nimmt, genügt im allgemeinen die einmalige Gabe eines der hier aufge- führten Injektionsnarkotika, um dem Patienten Bewußtsein und Schmerz zu nehmen. Da eine wiederholte Ga- be dieser Substanzen außerordent- lich problematisch ist, wird man bei längeren Interventionen auf eine Fortführung der Narkose durch In- halationsanästhetika nicht verzich- ten können. Eine Orientierungshilfe bezüglich der differenzierten Eigen- schaften stellt die Tabelle 3 dar. Die aus der Verwendung dieser Sub- stanzen erwachsenden Nebenwir- kungen erfordern grundsätzlich die fachanästhesiologische Handha- bung und Überwachung, so daß sich die Personalunion zwischen Opera- teur und Anästhesist von vorneher- ein verbietet.

198 Heft 4 vom 24. Januar 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Anästhetikum Lachgas Enflurane Halothane Methoxyflurane

Präparate Ethrane Halothan Penthrane

Hoechst, Fluothane 1,1,2,Trifluor-

2-chloräthyldi- fluormethyläther

F F F 1 1

I

H—C—C—O—C—H

1 I

CIF F

1,1,1-Trifluor- 2-brom-2-chlor- äthan

F H

1 I

F—C—C—B r

I I

F C I

1,1-Difluor-2,2-di- chloräthylmethyl- äther

CI F H

1 1 I

H—C--C-0—C—H

II 1

CIF H

Chemische Stickoxydul

Bezeichnung N 20

und Struktur

Molekulargewicht 44 184,5 197,4 165

Blutgaskoeffizient 0,47 1,91 2,5 13

(Maß für Steuerbar- keit)

Biotransforma- 0% 2,4% 20-25% —50%

tionsrate

Öl-Gas-Koeffizient 1,4 98,5 224 970

(Lipoidlöslichkeit)

Minimale alveoläre 105 Vol% 1,68 Vol% 0,77 Vol% 0,16 Vol%

Konzentration (MAC)

Ambulanznarkose

Tabelle 3: Synoptische Zusammenfassung der wesentlichsten physikochemischen Daten gebräuchlicher Inhalationsanästhetika und ihrer hieraus resultierenden Eignung für die ambulante Narkose

Eignung zur sehr gut sehr gut gut schlecht

ambulanten Narkose

Praktische Gesichtspunkte zur Narkoseführung beim ambulanten Patienten

3.1. Prämedikation

Die Voraussetzungen zur Ambulanz- narkose wurden in diesem Beitrag bereits ausführlich beschrieben.

Hinzuzufügen ist noch die Forde- rung einer absoluten Nahrungska- renz von mindestens sechs Stunden.

Es empfiehlt sich daher, elektive Eingriffe am Morgen durchzuführen,

damit das Gebot der Nüchternheit vom Patienten als weniger störend empfunden und nicht dagegen ver- stoßen wird. Darüber hinaus erweist es sich als Vorteil, daß die je nach Narkoseart zu fordernde zwölf- bis vierundzwanzigstündige Nichtteil- nahme am Straßenverkehr und son- stiger verantwortlicher Tätigkeit kein theoretisches Postulat bleibt, sondern auch realisierbar ist.

Medikamentös beschränken wir uns bewußt auf das heute nicht mehr als

obligat anzusehende prämedikatori- sche Minimum von 0,01 mg/kg Atro- pin intravenös kurz vor der Narkose- einleitung. Auf die sonst übliche flankierende Gabe von Opiaten und Sedativa sollte mit Rücksicht auf ei- ne rasche, postnarkotische Erho- lung verzichtet werden.

3.2. Für die Narkoseeinleitung ist gerade in der Praxis ein sicherer Venenzugang eine conditio sine qua non. Als geeignetes Mittel dazu er- weisen sich flexible Plastikkanülen.>

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 4 vom 24. Januar 1980 199

injiziert. Durch dieses Vorgehen kann die der Umverteilung und Pro- teinbindung unterliegende Gesamt- menge, die bei der postnarkotischen Erholung eine entscheidende Rolle spielt, noch weiter reduziert werden (12).

3.3. Zur Narkoseaufrechterhaltung wird- vor einer unkritischen Repeti- tion des Einleitungspharmakons sei in diesem Zusammenhang aus- drücklich gewarnt -zweckmäßiger- weise auf ein Lachgas-Sauerstoff- Gemisch unter dem Zusatz von Enfluran zurückgegriffen.

3.4. Von der endotrachealen Intuba- tion kann bei Bedarf Gebrauch ge- macht werden (17). Keinesfalls darf ein zu großer Tubus gewählt wer- den, da Heiserkeit und Trockenheit im Rachen zu den am häufigsten geklagten Beschwerden nach einer Intubationsnarkose gehören (13, 22, 36).

3.5. Bei der Narkoseausleitung soll- te der Patient seine muskuläre Akti- vität wieder voll erlangt haben und noch für einige Minuten reinen Sau- erstoff atmen. Bei entsprechender Narkoseführung unter Verwendung der empfohlenen Anästhetika er- wacht der Patient rasch und kann zur postanästhetischen Überwa- chung einer kompetenten Aufsichts- person überlassen werden; hierbei ist zu beachten, daß sich nach einer neuen englischen Statistik

~ ein Drittel aller Todesfälle bei ambulanten Patienten in diesem Zeitraum ereigneten (31, 32).

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Zum Problem der postnarkotischen Straßenfähigkeit und Verkehrstüch- tigkeit ist festzustellen, daß die ent- sprechenden Karenzzeiten dem Pa- tienten vor der Narkose mitgeteilt werden müssen und durch Unter- schrift auf der Einverständniserklä- rung als zur Kenntnis genommen bestätigt werden (17, 22, 23, 27).

Englische Fassung Do not drive!

Do not drink! Beware of dizziness!

Don't make critical decisions!

Call or come and discuss with us any questions or problems!

Deutsche Fassung

Fahre nicht!

Trinke nicht!

Hüte Dich vor Unbesonnenheit!

Triff keine ausschlaggebenden Entscheidungen!

Ruf an oder komm vorbei und diskutiere mit uns alle Fragen und Probleme!

Darstellung 2: 5-0-Regel zum postnarkotischen Verhalten am- bulanter Patienten (36)

Thompson, G. E. et al., Anesth. Analg., 52 (1973) 881

4.1. Die Straßenfähigkeit, unter der wir den Zustand verstehen, der es dem Patienten wieder erlaubt, sich motorisch und geistig koordiniert mit einer Hilfsperson aus der Praxis nach Hause zu begeben, wird nach Barbiturat, Propanidid, Etomidate,

Lachgas-, Enfluran- oder Haiethan-

narkosen im allgemeinen nach zwei Stunden erreicht (5, 8, 17, 20, 21, 22, 30). Euphorie, Kritiklosigkeit und leichte Enthemmung sind für diese Zeit typisch (5).

4.1.1. Die Essentials des postnarko- tischen Verhaltens faßt Thompson (36) in einer 5-0-Regel klar zusam- men (Darstellung 2).

4.2. Die Verkehrstüchtigkeit und da- mit auch die Fähigkeit, eigenverant- wortliche Tätigkeiten auszuüben, ist nach Übereinstimmung der meisten Autoren erst an dem der Narkose folgenden Tag, also nach 24 Stun-

den, gegeben.

Lediglich nach einer reinen Lach- gasanalgesie oder e·iner unsupple- mentierten Einzeldosis von Metho-

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Grenze auf zwölf Stunden reduziert werden (8, 20).

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Zusammenfassend ist festzustellen, daß bei Beachtung der angeschnit- tenen Probleme und Berücksichti- gung der empfohlenen Anästhetika und Techniken die Grenzen des am-

bulant Machbaren weit gesteckt werden können und damit dem Pro- fil einer verführerischen Frau glei- chen. Bei sachlichen sowie perso- nellen Mängeln kann dieses vorteil- hafte Bild jedoch rasch das Ausse- hen einer verabscheuungswürdigen Hexe annehmen.

Literatur

Becker. L. D.; Bradford. A. P.; Miller. R. D.;

Severinghaus. J. W.; Eger, E. 1.; II: Biphasic respiratory depression alter fentanyl-droperi- dol or fentanyl alone used to supplement ni- trous oxide anesthesia, Anesthesiology 44, (1976) 291- Brown. B. R.: Outpatient anesthe- sia. Davis. Philadelphia. 1978- Dundee, J. W.;

Wyant. M. W.: lntravenous Anaesthesia, Chur- chiii-Livingstone. Edinburgh London. 1974 - Eger. E. 1.. II: Anesthetic Uptake and Action, Williams & Wilkins. Baltimore/Maryland, 1974- Hoehle. K.: Ambulante Operationen - Ein

.. Fünf Milliarden-Ding", DEUTSCHES ÄRZTE-

BLATI 76 (1979) 1915- Lutz, H.; Klose. R.:

Operationsvorbereitung aus anaesthesiologi- scher Sicht, Med. Weit 30 (1979) 639- Mal ins, A. F.: Do they do as they are i nstructed? A review of out-patient anaesthesia, Anaesthesia 33, (1978) 832-Opderbecke. H. W.: Anaesthe- sie und ärztliche Sorgfaltspflicht, Anaesthesio- logie und Wiederbelebung (1978) 100 - Thompson. G. E.; Remington,J.M.; Millman, B.

S.; Bridenbaugh, L. D.: Experiences with Out- patient anesthesia, Anesth. Analg. 52 (1973) 881 - Weißauer. W.: Die rechtliche Situation des Anaesthesisten bei ambulanten Eingriffen, Langenbecks Arch. klin. Chir. 319 (1967) 1087- Wood-Smith. F. G.; Vickers, M. 0.; Stewart, H.

C.: Drugs in Anaesthetic Practice, Butterworth, London, 1978-Weitere Literatur beim Sonder- druck

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Bernd Landauer

Leitender Oberarzt am Institut für

Anaesthesiologie der Technischen

Universität München

Klinikum rechts der lsar lsmaninger Straße 22 8000 München 80