Archiv "Gesundheitssystem: Analyse mit drei Haken" (25.10.2002)

eine grundsätzlich neue Ein- stellung fordert und deren Folgekosten unser Gesund- heitswesen unbezahlbar ma- chen: Man treibt Raubbau an Körper und Seele, holt mit Gift und Stress das Letzte heraus, privatisiert den „Ge- winn“ an Image und Status und sozialisiert später die

„Verluste“ in Form chroni- scher Folgeschäden zu La- sten der Solidargemeinschaft (ganz nach dem Vorbild der

„freien“ Wirtschaft). Daran aber trägt die – ansonsten von Dörner zu Recht kriti- sierte – Anbieterseite im Ge- sundheitswesen keine Schuld; sie steht diesem Ge- schehen im Gegenteil ziem- lich hilflos gegenüber, denn zu Risiken und Nebenwir- kungen solchen Tuns fragt der Patient weder Arzt noch Apotheker.

Dr. med. Wolfgang E. Reuber, Sollinger Straße 24, 83317 Teisendorf

Analyse mit drei Haken

Im Wesentlichen kann ich Klaus Dörner nur zustim- men. Wir haben (als Gesund- heitsexperten) unsere eige- nen Daten nicht richtig ver- standen. Leiden ist so allge- genwärtig, dass wir es als ein fundamentales Merkmal menschlicher Existenz be- greifen müssten. Wir laufen in die falsche Richtung und schaffen immer mehr Leiden, während wir versuchen, das Leiden abzuschaffen. Aller- dings hat Dörners Analyse drei Haken:vernachlässigt sie die Nachfrageseite; ein Angebot kann nur expandie- ren, wenn eine entsprechen- de Nachfrage da ist;liefert sie keine Antwort auf die Frage, warum die Nachfrage so groß ist, warum es für Menschen so schwer ist, glücklich zu sein, und warum wir uns im Kampf gegen das Leiden so verstricken, dass unser Leben an Richtung und Vitalität verliert;bleibt die Frage praktisch unbeant- wortet, was zu tun ist und wie eine „zweite Aufklärung“ in Gang gesetzt werden könnte.

Dörner ist nicht der Erste, der vor einer gesundheits-

schädlichen Wirkung des Ge- sundheitssystems warnt. Bis- her scheinen jedoch alle Warnrufe weitgehend wir- kungslos verhallt zu sein. Of- fensichtlich ist es wenig ef- fektiv, eine Umkehr insbe- sondere im Umgang mit psy- chischen Problemen einfach nur mit rationalen Argumen- ten zu fordern.

Die Antwort, die ich für mich und meine Arbeit gefunden habe, heißt „Acceptance and Commitment Therapy“, was man mit „Existenzielle Ver- haltenstherapie“ übersetzen könnte. In diesem Behand- lungsansatz, der sich in we- sentlichen Punkten von der aktuellen kognitiven Verhal- tenstherapie absetzt, geht es nicht darum, Symptome zu beseitigen. Er basiert auf dem Paradoxon, dass erst das radikale Annehmen dessen, was wir nicht verändern kön- nen, uns die Kraft und Mög- lichkeiten gibt, das zu verän- dern, was wir verändern kön- nen. Patienten lernen anhand ihrer selbst gelebten Erfah- rung und nicht auf rationa- lem Wege, wie man schmerz- hafte Gefühle, Gedanken und Körperempfindungen annehmen und akzeptieren kann, ohne zu resignieren oder sich von ihnen oder vom Kampf gegen sie vereinnah- men zu lassen. Im Vorder- grund stehen Werte und Richtungsziele, die es ermög- lichen, wieder ein sinnvolles und vitales Leben zu führen.

Ergebnisziele, d. h. alles, was man konkret haben oder er- reichen kann, sind kein End- zweck, sondern werden zu Meilensteinen, die mir zei- gen, ob ich auf dem von mir gewählten Weg bin . . . Der Ansatz basiert auf einer über 20-jährigen experimen- tellen Grundlagenforschung.

Seine Wirksamkeit wurde be- reits in einer Reihe empiri- scher Therapiestudien über- prüft. Es scheint mir ein viel versprechender Weg zu sein, wie wir uns selbst und unse- ren Patienten helfen können, aus der Gesundheitsfalle her- auszukommen . . .

Dr. med. Rainer F. Sonntag, In der Wüste 18, 57462 Olpe

Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4325. Oktober 2002 AA2849

B R I E F E

Sprue/Zöliakie

Zu dem Medizinreport „Viele Fälle bleiben unerkannt“ von Dr. med.

Michael Schultz und Dr. med. Claus Hellerbrand in Heft 28–29/2002:

Ergänzungen

Den Autoren ist es zu dan- ken, dass sie auf die vielfälti- gen Probleme der Zöliakie hinweisen. Gleichzeitig erfor- dert der Report aber einige Ergänzungen. So wird nicht erwähnt, dass bereits seit 1990 unter Berücksichtigung der Zöliakie-Serologienicht mehr die Durchführung von insgesamt drei Biopsien der Duodenalschleimhaut (erste Biopsie bei initialer Sympto- matik, zweite Biopsie unter glutenfreier Diät, dritte Biopsie unter Glutenbela- stung), sondern bei Patienten über dem zweiten Lebens- jahr nur noch eineBiopsie im Rahmen der initialen Mani- festation unter glutenhaltiger Kost empfohlen wird; die Einführung der Zöliakie-Se- rologie erübrigt jedoch nicht den Nachweis der Reversi- bilität von klinischen und serologischen Befunden (ESPGHAN-Kritierien). Ba- sierend auf diesem Standard, wurde kürzlich auch die erste Prävalenz-Studie für Deutsch- land durchgeführt.

Der von den Autoren er- wähnte Dot-Blot-Test zum Nachweis von Antikörpern gegen die Gewebstransglut- aminase wurde bisher erst in einer Studie im Jahre 2000 veröffentlicht, in der im Ver- gleich zu den zahlreichen Studien des Endomysium- und inzwischen auch des Transglutaminase-Antikör- pers lediglich 19 unbehandelte Zöliakie-Patienten getestet wurden. In Ermangelung ei- nes Goldstandards in der Zö- liakie-Diagnostik ist es pro- blematisch, Spezifität und Sensitivität von serologi- schen Zöliakie-Assays bei 100 % bzw. 96 % zu bewer- ten.

Um die Frage des „Massen- screenings“ der Zöliakie zu beantworten, muss geklärt werden, welche Komplikatio-

nen der klassischen als auch nicht klassischen Zöliakie- Formen mit der unbehandel- ten Zöliakie zusammenhän- gen und welche durch eine glutenfreie Diät (in welchem Ausmaß) verhindert werden.

Während sekundäre Autoim- munerkrankungen von den Autoren des Medizinreports als „schwere Komplikatio- nen“ bezeichnet werden, er- wähnen die Autoren das bei der unbehandelten Zöliakie vermehrte Krebsrisiko, insbe- sondere die Malignome des Gastrointestinaltraktes einschließlich der progno- stisch ungünstigen T-Zell- Lymphome überhaupt nicht.

Auch andere Komplikationen der Zöliakie wie z. B. Osteo- porose und das bei unbehan- delten Zöliakie-Patientinnen vermehrte Auftreten von In- fertilität, Fehl- und Frühge- burten sind für die Entschei- dung eines generellen Scree- nings der Bevölkerung zu berücksichtigen. Es besteht jedoch Konsens, dass bei ei- ner Reihe von Erkrankungen nach einer Zöliakie serolo- gisch gescreent werden sollte.

Es zählen neben den erwähn- ten Erkrankungen Dermatitis herpetiformis, autoimmune Thyreoiditis als auch Klein- wuchs, Osteoporose, Inferti- lität, neurologische und psychiatrische Erkrankun- gen unklarer Genese dazu.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. K.-P. Zimmer,Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung e. V., Klinik für Kinderheil- kunde, Universitätsklinikum, Albert- Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster

Stellenbörse

Zu dem Beitrag „Werben um den Nachwuchs“ von Tanja Anheier in Heft 30/2002:

Warnung

Ich möchte einmal die Nach- teile bewusst machen, die sich bei der Verwirklichung des Krankenhausabbaus für viele Gruppen der Bevölke- rung und die Struktur der Gemeinden sowie die Um- welt ergeben würden:

Zahlreiche Arbeits- und auch Ausbildungsplätze für Ärzte, Krankenpflegerinnen und -pfleger sowie techni- sches Personal würden verlo- ren gehen. Betreffend die Ausbildungs- bzw. Weiterbil- dungsstellen kann der Wert einer Einführung ins prakti- sche Berufsleben auch als Vorbereitung für eine spätere Selbstständigkeit unter An- leitung und Überwachung er- fahrener Kollegen gar nicht hoch genug eingeschätzt wer- den. Das heißt natürlich nicht, dass nicht in vielen Krankenhäusern die Unter- nehmensstruktur reformbe- dürftig ist in dem Sinne, dass hierarchische Strukturen auf- gelöst und durch bedarfsge- rechte, partnerschaftlich or- ganisierte Strukturen ersetzt werden, wie sie schon viel- fach im Ausland gegeben sind, weshalb auch viele jun- ge deutsche Ärzte dorthin abwandern.

Meiner Ansicht nach muss im ländlichen Bereich bei Städten ab 20 000 Einwohner ein Krankenhaus vor Ort sein, damit sowohl bei Unfäl- len als auch bei anderen Not- fällen eine Rund-um-die- Uhr-Versorgung in kurzer Zeit möglich ist. Hier wurden in Zusammenarbeit mit den Rettungsstationen in den letzten Jahren vorzügliche Strukturen geschaffen.

Für die Infrastruktur der Gemeinden ab einer gewis- sen Größe ist das Vorhan- densein eines Krankenhauses von großer Bedeutung – nicht nur, aber auch wegen der Arbeitsplätze.

Für die Umwelt würde der Verlust von zahlreichen Krankenhausstandorten in unserer mobilen Gesellschaft zwangsläufig unzählige zu- sätzlich gefahrene Kilometer bedeuten (Patienten, Besu- cher, Rettungswagen, Mitar- beiter), das heißt mehr CO₂- Ausstoß, noch größeres Ver- kehrschaos.

Ich hoffe, dass sich diesen meinen Überlegungen und Warnungen viele Menschen aus allen Parteien anschlie- ßen werden und eine dage- gensteuernde Bewegung von

zahlreichen Stellen ausgeht, um großes Unglück zu ver- meiden.

Dr. med. Fritz-Karl Hammacher, Blücherstraße 7, 48703 Stadtlohn

Hormonersatz

Zu dem Leserbrief „Über Jahrzehn- te auf Treu und Glauben durchge- führt“ von Prof. Dr. Frank P. Meyer in Heft 34–35/2002:

Lebensqualität beachten

Sicherlich haben die negati- ven Kommentare aus den Medien Unruhe und Ängste bei den Ärzten und Patientin- nen verbreitet, aber man soll- te von Anfang an klarstellen, dass diese HET nicht für alle Frauen geeignet ist. Es gibt kein Medikament, das nur positive Auswirkungen hat.

Nach meiner Meinung ist die WHI-Studie auch falsch in- terpretiert worden. Es gibt doch nicht nur Brustkrebs, wovor wir unsere Patientin- nen schützen müssen, son- dern auch andere Erkran- kungen bzw. Zustände, die wir auch beachten müssen.

Wenn man die absoluten Zahlen der Studie betrachtet, könnte man auch sagen, dass diese für die Hormonthera- pie spricht:

Bei 10 000 Frauen gibt es nach fünf Jahren nur acht Fäl- le (8,08 %) mehr Brustkrebs im Vergleich mit der Placebo- Gruppe, gleichzeitig aber sechs Fälle (0,06 %) weniger bei kolorektalem Karzinom und fünf Fälle (0,05 %) weni- ger an Hüftfrakturen.

Die eventuellen Nebenwir- kungen wie Thrombosen, Herzinfarkte und Schlagan- fälle können auch in Verbin- dung mit der Auswahl der Patientinnen stehen.

Bei diesen kleinen Unter- schieden in den absoluten Zahlen zwischen den Patien- tinnen mit HET und Placebo sollte man auch nicht verges- sen, dass die Lebensqualität eine sehr große Rolle spielt – mit oder ohne Krebs.

Dr. Dr. med. J. R. Wolf, Nordring 30, 50259 Pulheim

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A2850 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4325. Oktober 2002

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