GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a-4

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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3a-4

Prof. Dr. Steffen Fleßa

Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement

Universität Greifswald

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3 Grundlagen der Finanzierung

3.1 Typologie

3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung

3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

3.2 Finanzierungsoptionen

3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung

3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung

3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

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3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung

• Übersicht:

– Tagesgleiche Pflegesätze – Sonderentgelte

– Fallpauschalen

– Implementierung

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Tagesgleiche Pflegesätze

• Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet

• Varianten:

– Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines – KHs)Differenzierte Pflegesätze

• Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und

allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich

– Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie

• Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt

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Pflegesatzberechnung

• Retrospektiv

(bis 31.12.85)

= Selbstkosten eines sparsam wirt-

schaftenden und

leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt

• Prospektiv

(seit 1.1.86)

= Im Voraus wird vereinbart, wie viel das KH für

Leistungserbringung erhält Gewinne und Verluste

möglich

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Abteilungspflegesatz

• Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h.

– Kostenstellenrechnung – Kostenträgerrechnung

• Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener

Betriebsabrechnungsbogen

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Gesamtkostenverlauf

hier: Pankreatitis in Deutschland in Abhängigkeit von Verweildauer

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 0

100000 200000 300000 400000 500000 600000

Verweildauer in Tagen

Gesamtkosten in Euro

oGvD uGvD mVwD

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Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

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TGPS

Unter- suchung Tageskosten

und -erlöse

OP

Intensivpflege

Normalpflege

Zeit [Tage]

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Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

9

Gesamterlöse Gesamtkosten

Gesamtkosten und -erlöse

Break-Even-

Point Zeit [Tage]

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• Tendenz zur Verweildauerverlängerung

• Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnte

• Folge: Pauschale Entgelte

• Sonderentgelte

• Fallpauschalen

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

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Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986

– Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr ent-

scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werden

– Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken.

Unvorhersehbare Veränderungen der

Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar ist

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Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)

– Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen außerhalb des

Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nicht

– Anwendung: Leistungskomplexe, z. B.

Herzoperationen, Transplantationen,

Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, ...

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Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)

– Behandlung der Sonderentgelte bei der

Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN)

– Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existent

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Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1995

– Ausweitung und Neudefinition des Sonderentgeltes

– Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit den

Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den

Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines

Behandlungsfalles vergütet.

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Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.)

– Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung,

belegärztliche Versorgung)

– Gewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, d.h. keine krankenhausindividuelle Entlohnung

– Pflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, die als

Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des

Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet.

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Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Hauptabteilungen

Son- der ent- gelt- num-

mer

Sonderentgelt definition

ICD-xx OPS- Yyy

Sonderentgelt Punkte

Personal Punkte Sach- mittel

Ge- samt- Punkte

1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung

354.0,.2 5-056.3. .4;

5-057.3,.4 950 270 1220

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Fallpauschalen

• Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die

allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1)

• Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren Komplexen

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Fallpauschalen

• Fallgewinn und -verlust

– Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn – Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust

– I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn

• Grenzverweildauer

– Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag bei Überschreitung der Gesamtverweildauer

– Sonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege

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Fallpauschalen

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Unter- suchung Tageskosten

und -erlöse

OP

Intensivpflege

Normalpflege

Durchschnittliche

Verweildauer Zeit [Tage]

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Fallpauschalen

20

Geldeinheiten

Entlass- ungstag Tagesgleiche

Pflegesätze

Gesamt- kosten

Erlöse durch Fallpauschale

Durchschnittl.

Verweildauer

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Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen

Fallpau- schalen- nummer

Fallpau- schalen- defini-

tion

ICD- xx

OPS- yy

Bewertungsrelationen für Fallpauschalen

davon: Bewertungsrela- tionen für den Anteil Basis-

leistungen Punkte

Perso- nal

Punkte Sach-

mittel

Gesamt punkte

Grenz- ver- weil- dauer

Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-

mittel

Gesamt

punkte Ver- weil dauer 2.01 Einseiti-

ge, sub totale o der totale

Schild drüsen sektion

... 5- 0 6 1 . 0,

6 - 0 6 2 .2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

... ₂₁

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Fallpauschalen: Sonderfälle

• Komplexpauschalen:

– Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha

• Tod während des Aufenthaltes:

– Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung erbracht wurde, z. B.

Operation

• A- und B Fallpauschalen:

– Bei Verlegung nach Operation entsteht das Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit:

Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPs

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Fallpauschalen: Sonderfälle

• Überlieger am Jahresende

– Operationskosten: Werden in Höhe des

Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht – Andere Erlöse im alten Jahr: Die Differenz aus

Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung

angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt.

– Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus

Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine

„unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren ist 23

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Fallpauschalen: Sonderfälle

• Wiederaufnahme nach Entlassung:

– Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss

– stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, – es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus

anderen Gründen

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Fallpauschale: Beispiel

• Daten: Ein Patient mit koronarer

Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben:

– Fallpauschale: 9.011

– Grenzverweildauer: 17 Tage – Regelverweildauer: 12,28 Tage

– Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage – Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Tage – Punktzahl: 19.400

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Fall A

• Fall A: Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OP

• Ergebnis: Die volle Fallpauschale von 19.400 Punkten wird fällig

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Fall B

• Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen:

• Ergebnis: 19.400 Punkte

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Fall C

• Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen

• Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage

Basispflegesatz + 4 Tage Abteilungspflegesatz

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Fall D

• Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassen

• Ergebnis:

 Fallpauschale +

 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv +

 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie +

 9 Tage Basispflegesatz

 Hinweis: Wurde teilweise auch anders

gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage Basis)

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Implementierung (bis Dez. 2003)

•Definition von

– 147 Sonderentgelten und – 73 Fallpauschalen

•N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt);

•etwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet

•Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht

berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und Komplikationen

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3 Grundlagen der Finanzierung

3.1 Typologie

3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung

3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der Leistung

3.2 Finanzierungsoptionen

3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung

3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung

3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

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