F-StuPl-ArbAb-001 V-1 Stand Juni 2007 Institut für Transfusionsmedizin des Universitätsklinikums Magdeburg A.ö.R.
An die/den Stufenplanbeautragte(n) des Formblatt für die Meldung
Instituts für Transfusionsmedizin pharmazeutisch-technologischer und Immunhämalogie mit Blutbank Beanstandungen
- auf dem Campus -
Einsender: Klinik: ...
...
Station: ... Kenntnis/Unterschrift Transfusionsbeauftragte(r)
Arzt: ... Datum: ...
Blutpräparat: Konservenart: ... ... ...
Konserven-Nr.: ... ... ...
Art der Beanstandung: Mängel der Qualität Hämolyse
Koagula, Präzipitate Mängel der Behältnisse
Defekt
Verfärbung/Verschmutzung ...
Mängel der Kennzeichnung fehlend/unleserlich/falsch Ablauf der Haltbarkeit Mängel der Packungsbeilage
fehlend inhaltlich
...
Ergänzende Mitteilungen: ...
...
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- wird nur vom Transfusionsmedizinischen Institut ausgefüllt -
Entgegennahme StPB: ... ...
Datum Unterschrift StPB
Information an SP: ... ...…
Datum Unterschrift SP
Beurteilung/Einstufung der Beanstandung: ...
...
Vorgeschlagene Maßnahmen/eingeleitete Aktivitäten: ...
...
...
………..
Bemerkungen: ...
...
Datum: ... Unterschrift: ...
Stufenplanbeauftragter