F-StuPl-ArbAb-002 V-1 Stand Juni 2007 UNIVERSITÄTSKLINIKUM MAGDEBURG A.ö.R.
Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie mit Blutbank
Direktor: Prof. Dr. med. M. U. Heim__________________________________________________________________________________________
Patientenetikett
Pat. Name:
Pat. Vorname:
Geburtsdatum:
Formblatt für die Meldung einer Transfusionsreaktion
Einsendung
1. Patienten-Blutprobe ( 7 ml Nativ-, 7 ml EDTA- und 5 ml Citratblut. Bei Kindern entsprechend adaptiert) 2. Konservenreste mit Transfusionsbesteck/Filter, die
innerhalb von 24 Std. transfundiert wurden (kontaminationssicher verschlossen)
Blutgruppe Schwangerschaft ja nein
Zurückliegende Transfusionen ja nein, Datum: __________
Klinik/Station/Telefon (=Adresse/Rückmeldung)
Grunderkrankung: Begleiterkrankungen:
Indikation zur Transfusion:
Blutprodukte/
Plasmaderivate (ggf. Liste beifügen)
Kons.-Nr. oder Chargenbezeichnung
Hersteller Menge Datum/Uhrzeit
Transfusion
Vermuteter Zusammenhang der Transfusionsreaktion mit Konservennummer:
UAW-Beginn:
UAW-Ende:
Begleitmedikation:
Klinische Zeichen Klinische Symptome Klinische Verdachtsdiagnose
Unwohlsein Schweißausbruch leichter Schüttelfrost schwerer Schüttelfrost Atemnot
Hautjucken Schwindelgefühl Übelkeit/ Erbrechen Kopfschmerzen
Rückenschmerzen/Lendenschmerz Sonstiges: _________________________
Urticaria/”Flush”
Fieber (T-Anstieg > 1° C)
Bronchospasmus/Tachypnoe/Stridor Hämoglobinurie/Anurie
Blutdruckabfall (> 20 mmHg)
Ikterus am ... Tag nach Transfusion Hämolyse am ... Tag nach Transfusion Purpura/Blutungen
pulmonale Infiltrate
Infektionsübertragung (ausführliche Angaben auf Beiblatt erforderlich)
hämolytische Reaktion febrile Reaktion allergische Reaktion pulmonale Reaktion anaphylaktische Reaktion septische Reaktion Grad der Reaktion
nicht schwerwiegend schwerwiegend Labor nach Transfusionsreaktion:
LDH erhöht
Haptoglobin erniedrigt
freies Plasma-Hb erhöht Hämoglobin im Urin Bilirubin erhöht
Blutkultur angelegt
Antikörper: ______________________
Ausgang der UAW: wiederhergestellt wiederhergestellt mit Defekt noch nicht wiederhergestellt unbekannt
Exitus Todesursache: Sektion ja nein
Informiert wurden: Transfusionsbeauftragter der Klinik ja nein
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Ort und Datum der Meldung Unterschrift Arzt/Ärztin (Name in Blockschrift od. Stempel) Wird vom transfusionsmedizinischen Institut ausgefüllt – Ankunft der Blutprobe:
Datum / Uhrzeit ...
Hämolyse im Plasma des Citratblutes sichtbar (freies Hb > 10 mg/dl): ja nein
Wiederholte Blutgruppe aus Empfängerblut entnommen vor und nach Transfusion identisch nicht identisch Blutgruppe ...
Direkter Antiglobulintest aus Empfängerblut vor Transfusion positiv negativ nach Transfusion positiv negativ Antikörpersuchtest aus Empfängerblut vor Transfusion positiv negativ nach Transfusion positiv negativ Wiederholte Kreuzprobe aus Empfängerblut vor Transfusion positiv negativ nach Transfusion positiv negativ
HLA-Antikörper aus Empfängerblut positiv negativ nicht durchgeführt
HLA-Antikörper aus Spenderblut positiv negativ nicht durchgeführt
Bakteriologie folgt abgeschlossen: negativ positiv Datum ... nicht durchgeführt Transfusionsreaktion auf Arzneimittel Nr. 1 / 2 / 3 / 4 auf Grund der Befunde:
Gesichert wahrscheinlich möglich unwahrscheinlich ausgeschlossen
Datum MTA untersuchender Arzt Laborleiter Direktor/ Stufenplanbeauftragter
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