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F-Herst-ArbAb-031 V-1 Stand: 01.06.2008 UNIVERSITÄTSKLINIKUM MAGDEBURG A.ö.R. Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie mit Blutbank Direktor: Prof. Dr. med. M. U. Heim Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg Tel.: 0391/ 6713

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Academic year: 2022

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F-Herst-ArbAb-031 V-1 Stand: 01.06.2008

UNIVERSITÄTSKLINIKUM MAGDEBURG A.ö.R.

Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie mit Blutbank

Direktor: Prof. Dr. med. M. U. Heim

Leipziger Straße 44 39120 Magdeburg

Tel.: 0391/ 6713939 Fax: 0391/ 6713747

ANFORDERUNGSSCHEIN FÜR DIE ENTNAHME VON EIGENBLUT

_____________________________________________________________________ __________________________________________

Name, Vorname Geburtsdatum

_____________________________________________________________________ __________________________________________

Straße, Hausnummer PLZ, Ort

_____________________________________________________________________ __________________________________________

Diagnose(n) geplante Operation/ Termin

_____________________________________________________________________ __________________________________________

Krankenkasse Anzahl der benötigten Konserven

_____________________________________________________________________ __________________________________________

Klinik/ Station Name und Tel.- Nr. der/ des behandelnden

Ärztin/ Arztes (für evtl. Rücksprachen)

Bestehen anamnestisch Hinweise auf folgende absolute Kontraindikationen für die Eigenblutspende?

akute systemische / fokale Infektion mit der Gefahr der hämatogenen Sreuung Verdacht auf infektiöse Magen-Darm-Erkrankung

kardiovasculäre Insuffizienz (koronare Hauptstammstenose, instabile Angina pectoris, frischer Herzinfarkt < drei Monate, klinisch relevante Herzrhythmusstörungen, dekompensierte Herzinsuffizienz) klinisch relevante Aortenstenose

beidseitige hochgradige Carotisstenose cerebrale Perfusionsstörungen (Z. n. Apoplex) Synkopen unklarer Genese

kleinerer operativer Eingriff / Endoskopie / Zahnextraktion in den letzten drei Tagen Kontrastmittelgabe innerhalb der letzten 24 Stunden

Störungen der Erythrozyten (Membrandefekte, Enzymopathien, Hämoglobinopathien) HIV-, HBV-, HCV- Infektion der/ des Patientin/ -en

Ablehnung der Methode durch den Patienten

Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben:

Magdeburg, den ______________________________

Unterschrift und Stempel der Ärztin/ des Arztes

Nur für den Fall des Vorliegens einer absoluten Kontraindikation:

Auf Grund einer bestehenden absoluten Kontraindikation (Zutreffendes bitte ankreuzen) wurde im gegenseitigen Einvernehmen mit dem Patienten von der Eigenblutspende Abstand genommen.

Magdeburg, den ______________________________ ______________________________

Unterschrift der/ des Patientin/ -en Unterschrift und Stempel der Ärztin/ des Arztes

Referenzen

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