Wundversorgung auf dem Notfall
Haut
Anatomie
Physologie
Die Haut, als Hülle des Körpers, ist schädigenden Umwelteinflüssen in besonderem Maße ausgesetzt. Sie ist auch Stoffwechselorgan und ist so am Metabolismus des Gesamtorganismus beteiligt. Aufgabe der Haut ist es daher, mit der Umwelt zu kommunizieren, sowohl indem sie äußere Reize ausschaltet oder den Bedürfnissen des Körpers angleicht, als auch indem sie Stoffwechselprodukte des Körpers an die Umwelt abgibt.
Die Haut ist das (flächen- und gewichtsmäßig) größte Organ des Körpers, abhängig von Körpergröße und Gewicht hat sie eine Oberfläche von 1,5- 2 m².
Sie wiegt etwa 3,5–10 kg (Größe, Alter, EZ). Sie hat ca. 16% Anteil am Körpergewicht.
Schutzfunktion
Temperaturregulation (Verengung oder Erweiterung der Blutgefäße = Durchblutung; Aufnahme bei Einstrahlung bei Hitze; Schwitzen, Temperatursensoren als Teil des Nervensystems)
Regulierung des Wasserhaushaltes (Abgabe von Wasser und Salzen, {Schweiß)
Sinnesfunktion (Wahrnehmen von Schmerzen, Berührung)
Immunfunktion (z.B. Allergien im Rahmen)
Kommunikation (Rötung, Blässe)
Mechanischer Schutz (z.B. bei Stößen oder Hinfallen)
Ausscheidungsorgan (überschüssiges Eiweiß, Schadstoffe)
Wunden
Definition Wunde
Unter einer Wunde versteht man eine Durchtrennung oder Beschädigung der Körpergewebe, im engeren Sinne der Haut oder Schleimhaut. Damit man die Vielfalt der Wunden versteht, werden sie in verschiedene Arten eingeteilt.
Die mechanisch bedingten Wunden werden durch ein Trauma ausgelöst. Dabei wirken verschiedene Kräfte (Druckkräfte, Zugkräfte und Scherkräfte) direkt auf das Gewebe.
Das Gewebe ist dann beschädigt und kann einen Verlust erleiden oder auch nicht.
Unterscheidung der Wunden
Wunden haben allgemeine Kennzeichen. Dabei weist das Gewebe einen Defekt auf und die Oberfläche kann auch verletzt sein. Durch den Blutverlust und den Serumverlust kann es auch zum Schock kommen und dies sollte man im Hinterkopf behalten. Was man auch nicht vergessen sollte, ist der Verlust der Schutzfunktion.
Diese ist nur vorübergehend und nach der Heilung wiederhergestellt
Entstehung nach den Ursachen
mechanisch entstandene Wunden Wunde verursacht durch äussere Einwirkung
von Gewalt
Schürfwunden Wunde ist oberflächlich bedingt.
Platzwunden Wunde wird verursacht durch eine stumpfe
Gewalteinwirkung.
Risswunden Wundränder sind unregelmässig und die
Gefahr einer Infektion besteht.
Quetschwunde Wundränder sind unregelmässig und
meistens sind benachbarte anatomische
Strukturen mitgeschädigt.
Schnittwunde Wundränder sind glatt und diese Wunden
können stark bluten. Sie heilen sehr gut.
Bisswunden Wunde wird durch Tiere oder Menschen
verursacht und die Infektionsgefahr ist sehr
hoch. Die Wundheilung ist gestört.
Schusswunden Die anatomischen Strukturen sind in der
Tiefe ausgedehnt zerstört, dadurch schlechte
Heilung und hohe Infektionsgefahr.
Verbrennungen Wunde wird durch chemische oder
thermische Einflüsse ausgelöst.
Skalpierung Die Kopfschwarte wird vom Schädel
abgerissen.
thermische Wunden Wunde verursacht durch Einwirken von
Wärme oder Kälte
chemische Wunden Wunde verursacht durch Einwirken von
Säure oder Laugen
iatrogene Wunden
Entstehung nach der Lokalisation
Wunde verursacht durch Spitalpersonal
Geschlossene Wunden Verletzung des Gewebes von innen bei
intakter Haut (z.B. Kontusionen oder
Hämatome)
Offene Wunden Gewebsdurchtrennung der Hautoberfläche
von aussen mit oder ohne Verletzung der
folgenden weiteren tieferliegenden
anatomischen Strukturen (Weichteile,
Entstehung nach Keimbesiedlung
Knochen)
Aseptische Wunden Keimfreie Wunde
Septische Wunden
Entstehung nach Heilungsdauer
Durch Mikroorganismen besiedelte Wunde
Akute Wunden Plötzlich entstandene Wunde durch Trauma,
heilen schnell (Tage bis Wochen)
Chronische Wunden Langsam entstandene Wunde oder wenn
eine akute Wunde nach längerer Zeit nicht
ausheilt (über 6 Wochen)
Wundheilung
Unter Wundheilung versteht man die Wiederherstellung des geschädigten Gewebes.
Dies kann auf natürliche Weise geschehen oder man kann den Prozess auch therapeutisch unterstützen.
Die Heilung hängt von verschiedenen Faktoren ab. Es spielt eine grosse Rolle, ob es sich um eine kontaminierte Wunde oder eine nicht kontaminierte Wunde handelt. Auch darf man die Art der Entstehung nicht vergessen, denn diese beiden Faktoren spielen eine wesentliche Rolle in der Wundheilung. Dadurch wird vom behandelnden Arzt entschieden, ob eine primäre Wundbehandlung inzidiert ist oder eine sekundäre Wundheilung.
Primäre Wundheilung
Unter der primären Wundheilung versteht man eine direkte Wundheilung der Wundränder unter Bildung einer kosmetischen schmalen Narbe. In der Fachsprache bezeichnet man die primäre Wundheilung auch als „Heilung per primam, abgekürzt p.-p.-Heilung“.
Das heisst nun, dass die Haut primär verschlossen werden muss. Dies geschieht teils auf spontanem Weg, teils durch chirurgische Unterstützung. Bei der chirurgischen
Intervention werden mit verschiedenen Hilfsmitteln die Wundränder direkt adaptiert.
(Naht, Hautklammern oder Pflastern SteriStrip).
Diese Wundheilung wird bei aseptischen Operationen erreicht. Alle anderen Wunden sind teils mehr, teils weniger von Keimen besiedelt und haben ein zeitliches Fenster.
Dies heisst nun, dass die Wunde primär versorgt werden kann, sofern sie mehr oder weniger sauber und nicht älter als 6 Stunden alt ist. Meistens sind das unkomplizierte Wunden wie z.B. Schnittverletzungen. Damit die Wundränder gut aneinander adaptiert werden können, sollten diese ausgeschnitten und dann zusammengenäht werden.
Kriterien eines primären Wundverschlusses
Wundränder sollten direkt adaptiert werden und glatt sein.
Die Wunde soll nicht älter als 6 Stunden alt sein.
Die Wunde sollte nicht kontaminiert sein.
Aseptische Operationswunden
Sekundäre Wundheilung
Die sekundäre Wundheilung unterscheidet sich von der primären darin, dass man sie nicht verschliesst. Die Wundränder sind nicht glatt und klaffen. Von der Tiefe aus heilt die Wunde und dadurch entsteht auch eine grössere Narbe. In der Fachsprache wird die sekundäre Wundheilung als „Heilung per secundam, abgekürzt: p.-s.-Heilung“
bezeichnet.
Wird eine Wunde nicht innerhalb von 6 Stunden verschlossen, so ist diese kontaminiert mit Keimen. Man sollte deshalb auch primäre Wunden, die älter als 6 Stunden sind, sekundär verschliessen. So kann die Wunde von der Tiefe aus heilen. Wenn man dies nicht beachtet, besteht die Gefahr einer infizierten Wunde, da Keime sich im Wundgrund befinden. Diese können sich dort dann vermehren und es kann zu einem Abszess kommen, wenn die Wunde verschlossen wird. Darum wird die Wunde offen gelassen und kann durch Granulation von der Tiefe aus heilen. Die Narbe wird dadurch breiter und der Prozess der Heilung wird dadurch verlängert.
Kriterien einer sekundären Wundheilung
Die Wundränder sind klaffend.
Kontaminierte Wunde
Die Wunde ist älter als 6 Stunden.
Bild 4: Sekundäre Wundheilung: a Wunde nach Resektion, b–d Verlauf der sekundären Wundheilung.
Wundheilungsphasen
Die Wundheilung erstreckt sich über verschiedene Phasen. Damit man die Heilung versteht, muss man die drei Phasen kennen. Die Dauer ist in jeder Phase unterschiedlich und kann dadurch auch variieren. Die Ausdehnung der Verletzung und die Durchblutung spielen dabei eine Rolle. Muskelgewebe heilt wegen der Vaskularisation schneller als Knorpelgewebe. Die drei Phasen heissen:
Exsudationsphase, Proliferationsphase und Regenerationsphase. In der folgenden Darstellung werden diese Phasen erläutert.
Exsudationsphase (Inflammationsphase)
•In dieser Phase wird der Defekt mit Blut und Lymphe aufgefüllt. Die
Vasokonstriktion und das Gerinnungssystem (Trombozyten) werden aktiviert und und der
Blutaustritt wird gestoppt. Das Fibrin verklebt die Wunde.
Durch die Kapillaren gelangen Granulozyten in das
Wundgebiet sowie Bindegeweszellen.
Nekrotisches Gewebe sowie Keime werden phagozytiert.
Die Enzündungszeichen sind sehr gut sichtbar (Tumor, Dolor, Calor, Rubor, Functio laesa)
•Dauer: ca. 1–4 Tage
Proliferationsphase (Granulationsphase)
•In dieser Phase wird das Wundgebiet, von den Wundrändern her, mit Blutgefässen versehen.
Dabei wird eine Vorstufe des Kollagen gebildet von den Bindegewebszellen.
Durch diesen Prozess wird die Wunde
provisorisch gefüllt. Das Wundgebiet wird durch das Schrumpfen kleiner und gewinnt an
Festigkeit. Vitamin C hat in dieser Phase einen sehr positiven Effekt auf die Kollagenbildung.
•Dauer: ca. 4–12 Tage
Regenerationsphase (Umbauphase)
•In dieser Phase wird das Kollagen von den Bindegewebszellen gebildet und die
Vernetzung und Festigkeit findet statt. Dies führt zum definitiven Verschluss der Wunde und das
Narbegewebe bildet sich.
Schon nach 2 Wochen ist das Narbengewebe fest und nach etwa 3 Monaten hat die Narbe ihre absolute Festigkeit erlangt. Nach etwa einem Jahr hat die Wunde ihr Gewebe wiederhergestellt.
•Dauer: ca. 12–360 Tage
Ablauf Wundbehandlung
Ich finde, auf einer grossen Interdisziplinären Notaufnahme gehört sich eine adäquate Wundversorgung. Kleine Wunden kann man gut mit Lokalanästhesie durchführen, unter Einhaltung der Hygienestandards des Hauses. Dies läuft fast wie in einem Operationssaal ab und der Ablauf, egal wo man die Wunde behandelt, ist immer in etwa gleich.
Ablauf einer Wundbehandlung
1. Vorreinigung und eventuelle Haarentfernung: Wenn die Wunde stark verunreinigt ist, wird sie als Erstes mit einer sterilen Lösung (NaCl 0,9%) gereinigt. Man nimmt für diesen Arbeitsschritt sterile Tupfer und spannt diese in eine Kornzange ein. Fremdkörper, Blut und Schmutz werden dabei aus der Wunde entfernt und die Wundumgebung auch mitgereinigt. Die Hände werden vorher desinfiziert und man trägt Handschuhe. Die Wunde darf nicht mit den Fingern berührt werden, damit man keine Keime in die Wunde verschleppt. Ist die zu behandelnde Region zu fest behaart, sollte sie vor der Reinigung rasiert werden.
2. Desinfektion: Der behandelnde Arzt desinfiziert sich die Hände und führt diese nach den sechs Schritten durch. Danach zieht er sich die sterilen Handschuhe an. Die Wunde wird mit sterilen Tupfern und einem Desinfektionsmittel gereinigt. Dies führt zur Zerstörung von Mikroorganismen und reduziert diese auf ein Minimum. Die Infektionsgefahr für den Patienten wird dabei minimiert.
Nun kann die Wunde mit einem sterilen Lochtuch abgedeckt werden, um steril zu arbeiten.
3. Anästhesie: Damit der Patient während der Behandlung keine Schmerzen verspürt, wir das Wundgebiet mit einer Lokalanästhesie schmerzunempfindlich gemacht. Die Behandlung darf dem Patienten keine Schmerzen bereiten. Das Medikament wird von beiden gegeneinander liegenden Wundrändern injiziert.
So wird genug Fläche betäubt. Wichtig ist, dass man den Patenten informiert, dass er das Berühren als Druck wahrnimmt. Schmerzen wird er nicht verspüren.
4. Wunddebridement: Wenn die Wunde keine glatten sauberen Wundränder aufweist, müssen diese angefrischt werden. Dabei werden die zerfetzten avitalen Ränder mit einer scharfen Skalpellklinge und einer sterilen chirurgischen Pinzette entfernt. So hat man wieder zwei glatte Wundränder, die man miteinander adaptieren kann. Die Instrumente werden dann weggelegt, um die Gefahr der Keimverschleppung zu minimieren.
5. Wundverschluss: Nach den vorherigen Schritten kann nun die Wunde verschlossen werden. Für diesen Arbeitsschritt nimmt man eine sterile neue chirurgische Pinzette und einen sterilen Nadelhalter. Man kann die Wunde nun mit einem Faden oder mit einem Klammergerät verschliessen. Bei uns auf der Notfallstation erfolgt der Wundverschluss fast immer mit einem Faden.
6. Verband: Damit die Wunde vor äusserer Verschmutzung und Mikroorganismen geschützt wird, wird sie mit einem sterilen Verband verschlossen. Dabei wird meisten eine sterile Kompresse auf die verschlossene Wunde gelegt und mit einer elastischen Binde zirkulär eingebunden.
Vorbereitung einer Wundversorgung
Es gibt viele Arten, eine Wundversorgung vorzubereiten. Die Auflistung in meiner Arbeit ist eine Möglichkeit, wie sie bei uns auf der Notfallstation optimal unter Einhaltung der hygienischen Aspekte durchgeführt werden kann.
1. Patienten informieren und erläutern, was man macht. Patient lagern und eine saugfeste Unterlage unterlegen. Die Liege auf Arbeitshöhe einstellen.
2. Hände nach den sechs Schritten mit Händedesinfektionsmittel desinfizieren.
Die sechs Schritte werden im Anhang bildlich erläutert.
3. Handschuhe anziehen und mit einem Alkoholtuch die Ablagefläche des fahrbaren Tisches desinfizieren und danach Handschuhe ausziehen.
4. Wundversorgungsset holen und auf den Tisch stellen.
5. Mundschutz und Operationshaube anziehen und Hände desinfizieren.
6. Wundversorgungsset aus der äusseren Verpackung entnehmen und auf den Tisch legen.
7. Auffalten des steril eingepackten Sets. Darauf achten, dass man nur die vier Ecken des Tuchs anfasst, die Endpunkte und genügend Abstand halten. Man sollte darauf achten, dass der sterile Inhalt nicht angefasst wird.
8. Die Instrumente können mit einer sterilen Zange angefasst und nebeneinander platziert werden, dies ist aber nicht ein Muss. Der Arzt kann das auch selber mit den sterilen Handschuhen machen.
9. Desinfektionsmittel in die vorhergesehene Schale mit sterilen Tupfern einschenken und dabei genug Abstand zum sterilen Gut wahren.
10. Der Arzt zieht eine Operationshaube, Schutzbrille und Mundschutz an. Er desinfiziert sich die Hände und zieht die sterilen Handschuhe an.
11. Den passenden Faden dem Arzt reichen.
12. Dem Arzt die Lokalanästhesie reichen.
13. Die Operationslampe auf das Wundgebiet richten.
14. Einen kleinen Abwurf in die Nähe stellen und eventuell einen Stuhl für den Arzt.
15. Die Wunde wird desinfiziert und mit dem sterilen Lochtuch abgedeckt. Die Lokalanästhesie wird vom Arzt gesetzt. Dies kann auch vorher durchgeführt werden, es ist vom Arzt abhängig.
Nun kann der Arzt die Wundversorgung durchführen. Am Ende wird die Wunde mit NaCl 0,9% von Blut und Desinfektionsresten befreit und ein steriler Wundverband angelegt. Der Wundverband kann mit sterilen Kompressen und einer Binde trocken verbunden werden. Man kann auch noch eine wirkstofffreie Wundauflage (Adaptic) auf die Wunde direkt legen, wie es auf unserer Notfallstation üblich ist. Dies hat den Vorteil, dass beim Verbandswechsel keine Baumwollfasern an der Wunde kleben und dieser sofort entfernt werden kann. Die Auflage hat selber keinen Einfluss auf die Wundheilung und lässt die Wunde ganz normal heilen.
Auf der nächsten Seite, wird fotografisch dargestellt, wie ein Wund-Set vorbereitet aussehen sollte.
Fadenwahl nach Körperregion
In der unteren Tabelle wird Schematisch dargestellt, welcher Faden wo angewandt wird. Mitarbeiter auf dem Notfall haben so die Möglichkeit, schnell nachzuschauen, was für ein Faden verwendet wird und wann der Faden entfernt werden kann.
Interdisziplinäres Notfallzentrum Empfehlung zur Wahl des Nahtmaterials
Zeitangaben zur Entfernung des Nahtmaterials an verschiedenen Körperregionen und Empfehlung der Wahl der Fadenstärke
Lokalisation am Körper
Faden Fadenentfernung Besonderes
Kopf Prolene 4-0 oder 3-0 ab dem 10. Tag Gesicht Prolene 5-0
Erwachsener
Prolene 6-0 Kind
ab dem 4.–5. Tag
Lippe und Schleimhaut
Vicryl rapid 3-0 oder 4-0
resorbierbar
Lippenrot Prolene 5-0 ab dem 5. Tag Übergang Haut zur Lippe
Hals Prolene 4-0 oder 5-0 ab dem 4.–5. Tag Rumpf und
Leistenregion
Miralene 3-0 ab dem 8.–10.
Tag Obere
Extremität
Prolene 3-0 oder 4-0 ab dem 10.–12.
Tag
Gelenksüberbrückend:
ab dem 12. Tag Untere
Extremität
Prolene 3-0 oder 4-0 ab dem 12.–14 Tag
Gelenksüberbrückend:
ab dem 14. Tag Subcutane
Naht
Vicryl 3-0 oder 4-0 resorbierbar
Fasziennaht Vicryl 3-0 oder 4-0 resorbierbar Umstechungen
zur Blutstillung
Vicryl 3-0 oder 4-0 resorbierbar Sehnen Prolene 3-0 oder 4-0
PDS 3-0 oder 4-0 resorbierbar
Nicht resorbierbar, wird in der Hand- chirurgie bevorzugt verwendet
resorbierbar, weniger störend
Fadenentfernung
Hautfäden werden gezogen, wenn die Wunde ausreichend fest verheilt ist. Das ist normalerweise nach etwa 10 Tagen der Fall. Das gleiche gilt auch für die
Hautklammern.
Faden Nach der Desinfektion wir der Faden mit einer anatomischen Pinzette angehoben und direkt oberhalb der Haut durchtrennt. So vermeidet man das Durchziehen eines unsterilen
Fadenanteiles durch den Stichkanal. Der Faden wird entfernt und es erfolgt ein steriler Wunderban.
Hautklammern Bei den Klammern wird ein speziell dafür gemachter Hautklammerentferner genommen. Dabei wird seine unteren Gabel zwischen Haut und Klammer geschoben.
Durch Zusammendrücken der Griffe wird die Metall- klammer aufgebogen, so dass sie sich aus der Haut herausheben lässt. Sie wird mit der Pinzette entfernt und es erfolgt ein steriler Wundverband.
Tetanusprophylaxe
Beim Tetanus handelt es sich um eine lebensbedrohliche Infektionskrankheit. Im Volksmund wird sie auch Wundstarrkrampf genannt. Tetanus wird vom Bakterium Clostridium tetani ausgelöst. Dieses Bakterium kommt überall vor, auch im Strassenstaub. Die Sporen sind sehr resistent und können sich sehr gut vermehren.
Sie dringen in die Wunde ein und bilden einen Giftstoff (Tetanospasmin), der über die Blutbahn zum Rückenmark gelangt. Dort werden dann die Nervenzellen befallen, welche die Muskulatur steuern. Der Giftstoff schädigt die Nervenzelle und es kommt typischerweise zu Muskelkrämpfen und Lähmungen. Die quergestreifte Muskulatur ist betroffen. Darum muss man sich im Klaren sein, dass jede Wunde potenziell gefährdet ist, sich mit Tetanus zu infizieren und das man den Impfstatus abklärt und gegebenfalls impft.
Das Bundesamt für Gesundheit BAG empfiehlt: „Empfohlen wird die Impfung je einmal im Alter von 2, 4 und 6 Monaten, zwischen 1½ und 2 Jahren, zwischen 4 und 7 Jahren und zwischen 11 und 15 Jahren. Die Auffrischimpfungen sollen demnach im Alter von 25, 45 und 65 Jahren (also alle 20 Jahren) und anschliessend alle 10 Jahre erfolgen.“ Das heisst, ab 25 bis 65 kann man alle 20 Jahre die Impfung auffrischen.
Ab 65 sollte man die Impfung wieder alle 10 Jahre auffrischen.
