Die chronische Wunde in der neurologischen Frührehabilitation

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Die chronische Wunde in der neurologischen Frührehabilitation

The chronic wound in early neurological rehabilitation

Abstract

Chronic wounds, especially decubitus ulcers, present a substantial problem in early neurological rehabilitation. Although many of these

Jens Dieter Rollnik

¹

Brigitte Wolff

²

problem wounds are avoidable through appropriate nursing care (posi-

Andreas Bertomeu- Knopp

²

tioning techniques), a cross-sectional examination of our group of patients revealed a prevalence of chronic wounds of 9.2%. This chiefly included older (average age ca. 65 years), severely affected patients (average early-rehabilitation Barthel's total index of -208.0 (± 47.7)

1 Neurologische Klinik Hessisch Oldendorf, points), i.e., these are exclusively patients in early rehabilitation phase

B. It is noteworthy that 80% of the patients concerned already exhibited Akademisches the chronic wounds upon leaving the acute-care facility. This sharply Lehrkrankenhaus der emphasizes the need for acute-care facilities to perform decubitus

prophylaxis in risk patients.

Medizinischen Hochschule Hannover, Hessisch Oldendorf, Deutschland

Zusammenfassung

Chronische Wunden, insbesondere Dekubitalulzera, stellen in der neurologischen Frührehabilitation ein erhebliches Problem dar. Wenngleich

2 Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover, Neurologische durch geeignete pflegerische Maßnahmen (insbesondere Lagerungs- Klinik, Hessisch Oldendorf,

Deutschland techniken) eine Vielzahl dieser Problemwunden vermeidbar ist, zeigte

sich in einer Querschnittserhebung unseres Patientenguts eine Präva- lenz chronischer Wunden von immerhin 9,2%. Hierbei handelte es sich vorwiegend um ältere Patienten (mittleres Alter ca. 65 Jahre) mit einem sehr hohen Betroffenheitsgrad (mittlerer Frühreha-Barthel-Gesamtindex von -208,0 (± 47,7) Punkten, d.h. es handelte sich ausschließlich um Patienten der Frührehabilitationsphase B). Bemerkenswert war, dass immerhin 80% der betroffenen Patienten ihre chronische Wunde bereits aus dem Akuthaus mitgebracht hatten. Das verdeutlicht die Notwendig- keit, dass auch bereits Akuthäuser bei Risikopatienten eine geeignete Dekubitus-Prophylaxe durchführen sollten.

Einleitung

Die neurologische Frührehabilitation (Phasen B und C) schließt sich unmittelbar an die Akutbehandlung an.

Hierbei handelt es sich um Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen, z.B. in Folge eines Schä- del-Hirn-Traumas, einer zerebralen Ischämie oder einer intrakraniellen Blutung. Bei Patienten der Phase B handelt es sich i.d.R. um bewusstseinsgestörte Patienten, die sich in einem intensivmedizinisch überwachungspflichti- gen Zustand befinden, Patienten der Phase C sind noch in vielen Aktivitäten des täglichen Lebens auf Hilfe ange- wiesen.

Die Schwere der Erkrankungen von Patienten der neurologischen Frührehabilitation und die damit verbundene Immobilisation erklärt die besondere Problematik chronischer Wunden. Hierbei handelt es sich zumeist um Deku-

bitalulzera, seltener um Wundheilungsstörungen nach chirurgischen Eingriffen oder ein Ulcus cruris venosum.

Pathophysiologisch liegt dem Dekubitus eine ischämische Nekrose der Haut und der darunter liegenden Gewebe aufgrund anhaltender Druckbelastung zu Grunde. Man geht heute davon aus, dass eine "gefährliche Druckein- wirkung" bereits dann gegeben ist, wenn Arteriolen und Venolen während mehr als 2 h an der gleichen Stelle mit einem Druck komprimiert werden, der den mittleren Ka- pillardruck (20-40 mmHg) übersteigt [1]. Hieraus wird schon ersichtlich, dass durch geeignete pflegerische Maßnahmen wie regelmäßige Lagerungswechsel ein Großteil der Dekubiti vermeidbar ist. Risikofaktoren für die Entwicklung eines Dekubitus sind vor allem Immobili- tät, Bewusstlosigkeit bzw. Vigilanzstörungen (auch durch Sedierung), hohes Lebensalter, neurologische Störungen (v.a. Paresen mit Sensibilitätsstörungen), Kachexie, Durchblutungsstörungen (arterielle Verschlusskrankheit),

1/4 GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär 2006, Vol. 1(1), ISSN 1863-5245

Übersichtsarbeit

OPEN ACCESS

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Exsikkose (z.B. durch Dehydratation, Fieber), Anämie, Inkontinenz, vorausgegangene große chirurgische Eingrif- fe (v.a. bei älteren Menschen), Polytrauma und Schock.

Nach der Literatur kann die Prävalenz von Dekubiti bei schwerkranken Patienten in Kliniken oder in häuslicher bzw. institutioneller Pflege mit 1% bis zu 5% angegeben werden [2], [3], [6]. Das "demografische Altern" unserer Bevölkerung lässt jedoch eine deutliche Erhöhung von Prävalenz und Inzidenz in den nächsten Jahren befürch- ten.

Bevorzugte Lokalisationen von Dekubitalgeschwüren sind vor allem Körperstellen mit wenig Subkutangewebe, z.B.

an der Ferse (Abbildung 1), am Hinterkopf (Abbildung 2) oder am Os sacrum (Abbildung 3).

Die klinische Einteilung des Dekubitus orientiert sich an der Tiefe des Druckgeschwürs in I-IV.

Hinsichtlich der Therapie muss auf die auch in der Pro- phylaxe entscheidenden pflegerischen Maßnahmen (re- gelmäßiger Lagerungswechsel rund um die Uhr, 30°

Schräglagerung, ggfs. Einsatz druckentlastender Betten- systeme) besonderer Wert gelegt werden, ebenso wie eine Behandlung der bereits genannten Risikofaktoren [2], [4], [5]. Es ist eine möglichst rasche Mobilisierung der Patienten anzustreben. Ist es zu einem Dekubitus gekommen, sollten eine Dokumentation der vorhandenen Läsion sowie eine Verlaufsdokumentation erfolgen. An unserer Klinik wird hierzu eine standardisierte Wunddo- kumentation vorgenommen, deren Grundlage eine ge- meinsame Visite von Ärzten und Pflegepersonal ist.

Die Wundversorgung orientiert sich an den AWMF Leitli- nien [1]. Bei Dekubitus Stadium I erfolgt lediglich ein steriles Abdecken mit einem nicht haftenden Verband.

Im Stadium II und III (falls keine Beläge bzw. eine ausge- prägte Infektion vorhanden sind) wird eine Wundreinigung mit Kochsalzlösung durchgeführt. Ziel ist das Erhalten eines feuchten Milieus. Bei Nekrosen oder Fibrinbelägen muss eine chirurgische Abtragung durch den Arzt erfolgen, wichtig ist insbesondere das Entfernen nekrotischer

"Deckel", unter denen sich anaerobe Bakterien ausbreiten können. Bei infizierten Wunden erfolgt eine Antiseptik für begrenzte Zeit, in unserem Haus wird dazu ein Octenidin- basiertes Präparat verwendet. Wenn "saubere" Wundver- hältnisse entstanden sind, muss die Antiseptik jedoch abgesetzt werden, da diese Substanzen die Wundheilung empfindlich stören können. Die Anwendung von lokalen Antbiotika ist obsolet! Hinsichtlich spezieller Verbände werden an unserer Klinik sowohl Hydrokolloid- als auch hydroaktive Verbände eingesetzt. Die Vorteile von hydroaktiven Verbänden gegenüber von Hydrokolloidverbänden liegen in ihrer wesentlich besseren Absorptionsfähigkeit, seltenerem Wundexsudataustritt sowie einem leichterem Verbandwechsel.

Bei Dekubitus der Stadien III und IV ist oft eine plastisch- chirurgische Versorgung notwendig.

Es sollte nicht unerwähnt bleiben, dass es sich bei einem Dekubitus um einen iatrogenen Schaden handelt, d.h.

die Vorbeugung und Behandlung ist nicht allein eine pflegerische, sondern auch eine ärztliche Aufgabe [6].

Hieraus erwachsen besondere Anforderungen, insbeson-

dere an die Teamarbeit zwischen Ärzten und Pflegeperso- nal sowie an die Dokumentation.

Abbildung 1: Dekubitus Stadium II im Fersenbereich bei einem 74-jährigen Patienten nach Stammganglienblutung

Abbildung 2: In Abheilung befindlicher okziptaler Dekubitus Stadium III bei einer 45-jährigen Patienten nach schwerer

zerebraler Ischämie

Abbildung 3: Sakraler Dekubitus Stadium I-II bei einem 78- jährigen Patienten mit Tetraparese in Folge einer Dens-Fraktur

Um Prävalenz und Risikomerkmale von Patienten der neurologischen Frührehabilitation herauszuarbeiten, wurde an unserer Klinik eine Querschnittserhebung vorgenommen, deren Ergebnisse im Folgenden dargestellt sind.

Rollnik et al.: Die chronische Wunde in der neurologischen Frührehabilitation...

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Tabelle 1: Patientencharakteristika (chronische Wunden)

Ergebnisse

Durch Querschnittserhebung (Stichtag 11.04.05) wurde die Prävalenz chronischer Wunden bei Patienten der Neurologischen Frührehabilitation der Phasen B und C an der Neurologischen Klinik Hessisch Oldendorf ermittelt (Tabelle 1). Eingeschlossen wurden Patienten der Inten- sivstation, zweier Intermediate Care Stationen sowie zweier peripherer Stationen. Bei einer Gesamtzahl von n=109 eingeschlossenen Patienten ließen sich bei n=10 (9,2%) chronische Wunden feststellen. Hierbei handelte es sich in fast allen Fällen (n=8) um Druckgeschwüre (überwiegend im Stadium II), in zwei Fällen lag eine Wundheilungsstörung nach Laparotomie vor. Drei der betroffenen Patienten hatten nicht nur eine, sondern zwei unterschiedliche Wunden. 8 von 10 Patienten (80%) hatten die Wunde bereits aus der Akutklinik mitgebracht, nur zwei Patienten entwickelten ihre Problemwunde in unserer Klinik. Das mittlere Alter der Patienten mit chronischen Wunden lag bei 64,9 ± 14,7 Jahren, drei waren weiblichen und sieben männlichen Geschlechts. Es handelte sich ausnahmslos um schwerst betroffene Patienten der Frührehabilitationsphase B (4 Patienten mit zerebraler Ischämie, 3 mit intrakraniellen Blutungen, 1 Patient mit hypoxischem Hirnschaden, 1 Patient nach Schädel-Hirn- Trauma und 1 Patient mit zervikalem Querschnitt), was sich auch im Frühreha-Bartel-Index widerspiegelt: Mittlerer Frühreha-Index (FRI) -210,0 ± 44,4 Punkte, Barthel-Index (BI) 2,0 ± 6,3 Punkte, Frühreha-Barthel-Gesamtindex

(FRB) -208,0 ± 47,7 Punkte. Die stationäre Gesamt-Be- handlungsdauer der Patienten mit chronischen Wunden betrug 52,0 ± 23,0 d, wobei 36,5 ± 13,5 d auf die Akut- und nur 14,7 ± 14,4 d auf die Rehabilitationsbehandlung entfielen. Der Unterschied zwischen Akut- und Rehabili- tationsbehandlungsdauer war signifikant (T=3,23, p=0,014).

Diskussion

Chronische Wunden, zumeist Druckgeschwüre (Dekubiti), stellen in der neurologischen Frührehabilitation ein ernstes Problem dar. Während sich in der Literatur eine Prävalenz des Dekubitus zwischen 1% und 5% bei schwer betroffenen Patienten in Krankenhäusern und Pflegeein- richtungen darstellt, ergab sich in einer aktuellen Quer- schnittserhebung in unserer Klinik eine Prävalenz von 9,2% für chronische Wunden (davon n=8 Dekubiti).

Bei den Patienten mit chronischen Wunden ergab sich ein extrem hoher Betroffenheitsgrad mit einem mittleren Frühreha-Barthel-Gesamtindex (FRB) von -208,0 (± 47,7) Punkten, so dass diese Patienten ausnahmslos der Be- handlungsphase B der neurologischen Frührehabilitation zuzuordnen waren. Ebenso handelte es sich fast aus- schließlich um ältere Patienten (mittleres Alter ca. 65 Jahre). Dieses Ergebnis unserer Untersuchung ist mit den in der Literatur angegebenen Risikofaktoren "hohes Alter"

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und "neurologische Erkrankungen" mit einem hohen Be- troffenheitsgrad konsistent.

Bemerkenswertes Ergebnis unserer Untersuchung war, dass die betroffenen Patienten in 80% der Fälle ihre Problemwunde bereits aus der Akutklinik mitgebracht hatten. Wenngleich in unserer Stichprobe die Behand- lungsdauer im Akuthaus mit 36,5 d signifikant höher war als die bisherige Dauer der Rehabilitation in unserer Klinik (im Mittel 14,7 d), legt das Ergebnis nahe, dass die überwiegende Mehrzahl der chronischen Wunden im Akutkrankenhaus entsteht.

Wenngleich nicht jede Problemwunde vermeidbar ist, stellen geeignete Pflegestandards (allen voran eine geeignete Lagerungstechnik sowie regelmäßiger Lagerungs- wechsel) ein probates Mittel zur Prophylaxe chronischer Wunden dar.

In der Therapie von Dekubiti hat sich die sogenannte

"feuchte Wundbehandlung", vor allem im Stadium II, be- währt. Eine lokale Antibiotikagabe ist obsolet. Allerdings ist bei infizierten oder verschmutzten Wunden eine pas- sagere Antiseptik (mit Octenidin als Wirkstoff) erforderlich, genauso wie die vorausgehende Entfernung von Nekro- sen. Der Einsatz von hydroaktiven und Hydrokolloidver- bänden ist vorteilhaft für die betroffenen Patienten.

Neben einer adäquaten Prophylaxe und Therapie ist eine standardisierte Dokumentation von chronischen Wunden - nicht zuletzt aus forensischer Indikation - zwingend erforderlich.

Literatur

1. AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation: Dekubitus-Therapie und Prophylaxe.

1999.

2. Bienstein, C, Schröder G, Braun M, Neander KD. Dekubitus.

Stuttgart: Thieme-Verlag; 1997.

3. Goodridge DM, Sloan JA, LeDoyen YM, McKenzie JA, Knight WE, Gayari M. Risk-assessment scores, prevention strategies, and the incidence of pressure ulcers among the elderly in four Canadian health-care facilities. Canad J Nurs Res. 1998:23-44.

4. Kierney PC, Engrav LH, Isik FF, Esselman PC. Results of 268 pressure sores in 158 patients managed jointly by plastic surgery and rehabilitation medicine. Plast Reconstr Surg. 1998:765-72.

5. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient.

Ann Pharmacother. 1998:1221-7.

6. Werner GT, Eisenmenger W, Gadomski M, Goede G, Henckel- von-Donnersmarck G, Schmidt A. Der Dekubitus: Ursachen, Therapie und Prophylaxe - forensische Aspekte. Dtsch Ärztebl.

1991:3-6.

Korrespondenzadresse:

Jens Dieter Rollnik

Neurologische Klinik, Greitstr. 18-28, 31840 Hess.

Oldendorf

prof.rollnik@nkho.de

Bitte zitieren als

Rollnik JD, Wolff B, Bertomeu-Knopp A. Die chronische Wunde in der neurologischen Frührehabilitation. GMS Krankenhaushyg Interdiszip.

2006;1(1):Doc23.

Artikel online frei zugänglich unter

http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2006-1/dgkh000023.shtml Veröffentlicht:30.08.2006

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