ORIGINALARBEIT
Verweildauerentwicklung in der neurologischen Frührehabilitation
Jens D. Rollnik, Uwe Janosch
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die neurologische Frührehabilitation (Pha- se B) ist integraler Bestandteil nach dem Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR).
In dieser Studie wurde die Verweildauerentwicklung unter- sucht.
Methode: Eingeschlossen wurden 2 060 Fälle der BDH-Kli- nik Hessisch Oldendorf von 2005 bis 2008, bei denen die Strukturmerkmale der Frührehabilitationsprozedur OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 8-552 erfüllt wa- ren. Untersucht wurden die Parameter Alter, Geschlecht, Verweildauer, Entlassungsart, Diagnosen und Morbidität.
75,7 Prozent der Grundgesamtheit waren den Diagnose- gruppen zerebrale Ischämie, Schädel-Hirn-Trauma und in- trazerebrale Blutungen zuzuordnen.
Ergebnisse: Über den Gesamtzeitraum lag die mittlere Ver- weildauer bei 44,6 Tagen, wobei von 2005 bis 2008 eine sukzessive Reduktion von 46,8 Tagen im Jahr 2005 auf 37,5 im Jahr 2008 zu beobachten war (p < 0,001). Die Morbidität nahm ab. Die von der BAR vorgeschlagene Min- destverweildauer von acht Wochen konnte in 76,4 Prozent der erfassten Fälle eingehalten werden. 39,5 Prozent der Patienten verbesserten sich in der Phase B so weit, dass sie in eine weiterführende Rehabilitation übergeleitet wer- den konnten, etwa jeder fünfte Behandlungsfall endete mit einer Verlegung in eine Pflegeeinrichtung. Die Sterblichkeit betrug 0,9 Prozent. Obwohl die Frührehabilitationsproze- dur korrekt klassifiziert wurde, ergaben sich insgesamt 60 verschiedene diagnosebezogene Fallpauschalen.
Schlussfolgerung: Die Daten stützen die von der BAR ge- forderte Mindestbehandlungsdauer von 8 Wochen in der Phase B. Die beobachtete Verweildauerreduzierung kann in erster Linie durch eine Abnahme der Morbidität der Frührehabilitationsfälle erklärt werden. Hierbei ist ein Se- lektionseffekt durch die Frührehabilitationsprozedur 8-552 zu vermuten.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(16): 286–92 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0286
D
ie neurologische Frührehabilitation in der Bun- desrepublik Deutschland ist eingebettet in das Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Re- habilitation (BAR) zur Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen (1). In diesem Modell werden die Phasen A bis F definiert, de- ren Differenzierung nicht nur klinisch relevant ist, son- dern auch leistungsrechtliche Konsequenzen hat (Ta- belle 1). In den meisten Bundesländern ist die neurolo- gische Frührehabilitation als Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) anerkannt (2), so dass eine Abrechnung über Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups, DRG) erfolgt, wenn die Kliniken nicht als „besondere Ein- richtung“ anerkannt sind. In diesem Zusammenhang ist die Bedeutung der 2005 eingeführten Prozedur OPS 8-552 („neurologisch-neurochirurgische Frührehabili- tation“) zu betonen, über die Leistungen der neurologi- schen Frührehabilitation erfasst werden können (Kas- ten) (3). Die Abkürzung OPS bedeutet „Operationen- und Prozedurenschlüssel“. Nach Überschreiten einer Verweildauer von 27 Tagen erfolgt eine Vergütung nach tagesgleichen Pflegesätzen (DRG B43Z beziehungs- weise B42Z).Das BAR-Phasenmodell sowie die 1995 formulier- ten „Empfehlungen zur neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschä- digungen in den Phasen B und C“ (1) stellen eine auch durch den Medizinischen Dienst der Krankenversiche- rung (MDK) konsentierte Basis zur Betrachtung von Verweildauern dar. In der Phase B wurde von der BAR ein Mindestbehandlungsintervall von acht Wochen zur Beurteilung des Rehabilitationspotenzials zugrunde gelegt (1).
Es gibt kaum aktuelle Daten über Verweildauern in der Phase B. In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 1999 wird eine inhomogene Verteilung der Behand- lungsdauern beschrieben, mit einerseits einigen raschen Besserungen und andererseits sehr langen Verläufen mit einer Dauer von bis zu zwölf Monaten (4). Detaillierte Aussagen zur Behandlungsdauer finden sich in einer früheren Publikation aus dem Jahr 1996 (5): 34 Prozent der Patienten hatten eine Verweildauer von bis zu 3 Mo- naten, 16 Prozent von 3 bis 5 Monaten, 31 Prozent von 5 bis 12 Monaten und 19 Prozent von mehr als einem Jahr.
Gegenstand dieser Untersuchung ist die Entwick- lung der Verweildauer in der neurologischen Frühreha- bilitation in den vergangenen Jahren und der sie beein- flussenden Parameter.
TABELLE 1
Phasenzuordnung nach der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) BAR-Phase
A B
C D
E F
Bei der Angabe des Frühreha-Barthel-Indexes sind Korridore angegeben, die keinen verbindlichen Charakter haben. In der Phase B ist die Grenze von 30 Punkten im Frühreha-Barthel-Index (6) durch die Prozedur OPS 8–552 (Tabelle 2) vorgegeben, die Angaben in den Phasen C und D basieren auf Literaturangaben (2). Bei der Phase D sind darüber hinaus die AHB-Eingangskriterien der Deutschen Rentenversicherung zu beachten.
*1 bei positiver Erwerbsprognose auch Deutsche Rentenversicherung; *2 bei Rentnern ist Krankenversicherung zuständig Kennzeichen der Phase
Akutbehandlung im Krankenhaus
Frührehabilitation schwer betroffener, postakuter Patienten, für die noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen, hierzu zählen auch beatmete Patienten
Rehabilitationsphase, in welcher der Patient noch in hohem Maß auf pflegerische und medizinische Versorgung angewiesen ist Rehabilitationsphase, in welcher der Patient bereits weitestgehende Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens erreicht hat, die bekannteste Maßnahmeart ist die Anschlussheilbehandlung (AHB) medizinisch-berufliche Rehabilitation (mbR) in einer Phase-2-Einrichtung, hierzu zählen auch ambulante Leistungen
funktionserhaltende Dauerpflege in spezialisierten Einrichtungen
Frühreha- Barthel-Index –
≤ 30
30–65 70–100
– –
Hauptkostenträger
Krankenversicherung Krankenversicherung
Krankenversicherung*1 Rentenversicherung*2
Agentur für Arbeit, Rentenversicherung Pflege- und Krankenversicherung
KASTEN
Mindestmerkmale der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation OPS 8–552 (G-DRG-Version 2009)
●
Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, physikalische und rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über eine mindestens dreijährige Er- fahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein●
Standardisierte Beurteilung der Frührehabilitation zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Verhalten, Emotion) zu Be- ginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung. (Die Berechnung des Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle ist im Anhang zur ICD-10-GM zu finden)●
Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weite- rer Behandlungsziele●
Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der neurologisch-neu- rochirurgischen Frührehabilitation●
Vorhandensein und Einsatz von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, physikalische The- rapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und/oder therapeutische Pflege (wie Wasch- training, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining, Schlucktraining, Tracheostomamanage- ment, isolierungspflichtige Maßnahmen) in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 min täglich im Durchschnitt der Behandlungsdauer der neurologisch-neur ochirurgischen Frührehabilitation. Bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten summiert werden.●
Eine gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik oder Behandlung ist gesondert zu kodieren●
Zu OPS 8-552 zählen nicht die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (8–550 ff.), fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8–559 ff.) und physikalisch-medizinische Komplexbehandlung (8–563 ff.)Material und Methoden
Alle ab dem 1. Januar 2005 aufgenommenen und bis zum 31. Oktober 2008 in der BDH-Klinik Hessisch Ol- dendorf beendeten Frührehabilitationsfälle (n = 2 060), bei denen die Strukturmerkmale der Frührehabilitati- onsprozedur OPS 8-552 (Kasten) erfüllt waren, wurden in eine retrospektive Analyse einbezogen.
Die statistische Auswertung erfolgte mittels der Sta- tistik-Software SPSS (Version 16.0) und umfasste Vari- anzanalysen mit Post-hoc-LSD-Tests, T-Tests und Pear- son-Korrelationen. Bei der Darstellung der Ergebnisse wurden jeweils Mittelwert und Standardabweichung in Klammern angegeben. Zur Beurteilung der Morbidi - tät wurde in einem Teil der Fälle auch der Frühreha- Barthel-Index (6) erfasst. Dieser kann Werte zwischen –325 (schwerstbetroffener Frührehabilitationspatient) und +100 (in den Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständiger Patient) annehmen. Als weiteres Maß der Morbidität wurde noch der PCCL-Wert (PCCL,
„patient clinical complexity level“) herangezogen, der sich auf die zum Entlassungszeitpunkt anhand der ko- dierten Nebendiagnosen erfassten Komplikationen und/
oder Komorbiditäten bezieht. Ferner wurde die Zahl der kodierten Nebendiagnosen erfasst.
Die Verweildauern wurden in einigen separaten Ana- lysen zusätzlich „bereinigt“, und zwar um die Entlas- sungsarten „Tod“, „Verlegung in ein Akutkranken- haus“, „Verlegung in eine Hospizeinrichtung“ und
„Entlassung gegen ärztlichen Rat“. Dieses statistische Vorgehen wurde gewählt, um vor allem „reguläre“
Frührehabilitationsfälle zu erfassen, die nicht durch Komplikationen oder irreguläre Entlassungen vorzeitig beendet wurden. Im Ergebnisteil wurden jedoch so- wohl „bereinigte“ als auch „nicht bereinigte“ Fälle ne- beneinander dargestellt.
Ergebnisse
Von den 2 060 Phase-B-Fällen waren n = 1 207 männli- chen und n = 853 weiblichen Geschlechts. Das mittlere Alter lag bei 62,0 Jahren (16,7), Range 14 bis 97. Zere- brale Ischämien waren die dominierende Diagnose- gruppe (40,0 Prozent), gefolgt von Schädel-Hirn-Trau- mata (20,7 Prozent) und intrazerebralen Blutungen (14,8 Prozent) (Tabelle 2).
Im gesamten Untersuchungszeitraum lag die mittlere Verweildauer in der Phase B bei 44,6 (35,2) Tagen (Ran- ge 7 bis 304, Median = 35, 25-Perzentile = 20, 75-Per- zentile = 58). Von 2005 ergab sich ein signifikanter Rückgang von 46,8 (38,3) Tagen auf 37,5 (28,5) im Jahr 2008 (ANOVA, F = 6,6, p < 0,001), bei allerdings hohen Standardabweichungen (Abbildung 1). In post-hoc-LSD- Tests zeigte sich, dass sich die 2008 dokumentierte Ver- weildauerreduktion signifikant von allen Vorjahren ab- grenzen ließ. 44,2 Prozent der Frührehabilitationsfälle wurden innerhalb des ersten Monats beendet, 32,2 Pro- zent innerhalb von 1 bis 2 Monaten (Abbildung 2).
13,7 Prozent hatten eine Verweildauer von 2 bis 3 Mona- ten, 6,0 Prozent von 3 bis 4 Monaten, 1,9 Prozent von 4 bis 5 Monaten und nur 1, 3 Prozent von 5 bis 6 Monaten.
Kumulativ betrug der Anteil der Fälle mit einer Verweil- TABELLE 2
Diagnosegruppen der Frührehabilitationsfälle, angeordnet nach absteigender Häufigkeit
Angegeben sind absolute Fallzahl, prozentualer Anteil (bezogen auf Grundgesamtheit), Geschlechterverteilung (m/w), mittleres Alter in Jahren und mittlere Verweildauer in Tagen (hierbei in Klammern jeweils die Standardabweichung), MS, multiple Sklerose Diagnosegruppe
1. Zerebrale Ischämien 2. Schädel-Hirn-
Traumata 3. Intrazerebrale
Blutungen 4. Subarachnoidal-
blutungen 5. Hypoxische
Hirnschäden 6. Neoplasien 7. Entzündliche
Erkrankungen (Meningitis, Enzephalitis, MS) 8. Spinale Trauma-
ta/Querschnitt 9. Polyneuropathien,
Guillain-Barre- Syndrom 10. Übrige Diagnosen
(kumulativ) Summe
n
824 426 304 155 65
56 56
38 28
108 2060
Anteil in % 40,0 20,7 14,8 7,5 3,2
2,7 2,7
1,8 1,4
5,2 100
m/w
441 / 383 308 / 118 186 / 118 76 / 79 46 / 19
26 / 30 28 / 28
20 / 18 18 / 10
58 / 50 1207 / 853
Mittleres Alter 69,7 (12,0) 52,3 (20,2) 62,9 (13,7) 54,9 (13,1) 54,6 (15,1)
61,9 (14,5) 54,9 (15,8)
60,3 (17,4) 61,4 (13,2)
– –
Mittlere Verweil- dauer 42,1 (33,2) 47,6 (37,3) 48,7 (33,8) 45,5 (34,7) 56,5 (41,8)
38,8 (36,0) 46,8 (40,8)
41,7 (41,3) 51,0 (55,6)
– –
GRAFIK 1
Mittlere Verweildauer der Patienten (in Tagen) von 2005 bis 2008.
Die schwarzen Balken geben die mittlere Verweildauer an, die wei- ßen die um Tod, Verlegung in ein Akutkrankenhaus, Verlegung in ei- ne Hospizeinrichtung und Entlassung gegen ärztlichen Rat bereinig- ten mittleren Verweildauern. Die Fallzahl betrugen: 2005: n = 578;
2006: n = 580; 2007: n = 541; 2008: n = 361.
dauer von mehr als 6 Monaten 0,7 Prozent. Selbst nach Bereinigung der Fälle um Verlegungen in Akutkranken- häuser, Tod, Entlassung gegen ärztlichen Rat und Verle- gung in eine Hospizeinrichtung veränderten sich die mittleren Verweildauern nur geringfügig.
Bei der Betrachtung der Entlassungsarten dominierte die Verlegung in eine nachfolgende Rehabilitationsmaß- nahme mit 39,5 Prozent, das heißt in diesen Fällen traten rehabilitative Fortschritte ein, so dass eine nachfolgende Phase-C-Behandlung möglich wurde (Tabelle 3). In 13,6 Prozent der erfassten Frührehabilitationsfälle fand eine reguläre Entlassung statt, in der Regel in die häusli- che Pflege. Aufgrund einer interventionsbedürftigen aku- ten Erkrankung, zum Beispiel Shunt-pflichtiger Hydroze- phalus oder Shunt-assoziierte Komplikationen, erfolgte in 27,6 Prozent der Fälle die Verlegung in ein Akutkranken- haus, die Sterblichkeit lag bei unter einem Prozent (0,9 Prozent), wobei n = 5 im Jahr 2005, jeweils n = 6 2006 und 2007 sowie n = 2 Patienten 2008 verstarben.
Der PCCL-Wert für die Jahre 2005 bis 2008 ist in der Tabelle 4 wiedergegeben. Die meisten Fälle waren den höchsten Schweregraden 3 und 4 zuzuordnen (93,3 Pro- zent), feststellbar war aber eine zunehmende Verschie- bung von Schweregrad 4 zugunsten des Schweregrads 3.
Bei 1 320 Fällen aus den Jahren 2006 bis 2008 wurde als weiteres Kriterium der Erkrankungsschwere der Frühre- habilitations-Barthel-Index (6) zum Aufnahmezeitpunkt erfasst. Die Verteilung gemäß ICD-Schlüsselnummern U52.0 bis U52.3 ist in der Tabelle 5 wiedergegeben. Die weitaus meisten Fälle zeigten schwere Beeinträchtigun- gen in einem Bereich von –200 bis –76 beziehungsweise –75 bis 30 Punkten (insgesamt 96,4 Prozent in den Jahren 2006 bis 2008). Es ergab sich allerdings über die Jahre ei- ne zunehmende Verschiebung von den schwereren Fällen (–200 bis –76 Punkte) in den Bereich von –75 bis 30 Punkte im Frühreha-Barthel-Index. So wurden noch 2006 42,7 Prozent der Fälle des Jahres der Kategorie U52.2 (-200 bis -76 Punkte) und 50 Prozent der Kategorie U52.1 (-75 bis 30 Punkte) zugeordnet. Im Jahre 2008 waren es nur 28,1 Prozent in der Kategorie U52.2, während 71,9 Prozent der „leichteren“ Kategorie U52.1 zufielen.
Als weiterer Parameter der Morbidität wurde noch die Zahl der Nebendiagnosen analysiert. 2005 wurden im Mittel 13,7 (5,5), 2006 15,2 (5,9), 2007 14,4 (5,5) und 2008 15,0 (5,7) Nebendiagnosen kodiert. In einer univa- riaten Varianzanalyse mit Post-hoc-LSD-Tests zeigte sich, dass 2006 signifikant mehr Nebendiagnosen doku- mentiert wurden als 2005 und 2007. Im Jahr 2008 waren es signifikant mehr als 2005 (p < 0,01).
Das Alter korrelierte nicht mit der Verweildauer. Ein- fluss auf die Verweildauer hatten allerdings Erkran- kungsschwere (ausgedrückt im Frühreha-Barthel-Index und PCCL-Wert), Zahl der Nebendiagnosen, Geschlecht und Diagnosegruppe. In einer univariaten Varianzanaly- se mit Verweildauer als abhängiger und Frühreha-Bar- thel-Index-Kategorie (U52.x) als unabhängiger Variable zeigten sich signifikante Unterschiede (F = 40,4, p < 0,001), (Abbildung 3). Das heißt: je niedriger der Frühreha-Barthel-Index, desto länger die Verweildauer.
Beim PCCL-Wert ergab sich ein gleichsinniges Ergebnis
GRAFIK 2
Verteilung der Fälle über Behandlungsmonate. Die dunklen Balken geben den prozentualen Anteil der im jeweiligen Zeitraum entlassenen Fälle an. Die hellen Balken kennzeichnen die um Tod, Verlegung in ein Akutkrankenhaus, Verlegung in eine Hospizeinrichtung und Entlas- sung gegen ärztlichen Rat bereinigten Verweildauerdaten.
TABELLE 3
Entlassungsarten, geordnet nach absteigender Häufigkeit Entlassungsart
1. Verlegung in eine nachfolgende Rehabilitationsmaßnahme 2. Verlegung in ein anderes Krankenhaus
3. Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 4. Reguläre Entlassung
5. Tod
6. Entlassung gegen ärztlichen Rat 7. Verlegung in ein Hospiz Summe
n 813 568 374 280 19 4 2 2 060
Anteil in % 39,5 27,6 18,2 13,6 0,9 0,2 0,1 100
TABELLE 4
PCCL-Schweregrade („patient clinical complexity level“) PCCL
2005 2006 2007 2008 Summe
0 16 12 7 7 42
1 1 2 4 8 15
2 30 21 21 17 89
3 88 78 202 157 525
4 443 467 307 172 1 389
Summe 578 580 541 361 2 060
(F = 40,6, p < 0,001). Post-hoc-LSD-Tests bestätigten für den PCCL-Wert 4 signifikant längere Verweildauern als für alle anderen PCCL-Werte. In bivariaten Varianz - analysen korrelierte die Zahl der Nebendiagnosen signi- fikant mit der Verweildauer. Der Korrelationskoeffizient lag bei r = 0,33 (p < 0,001). Bei weiblichen Behand- lungsfällen zeigte sich ein Trend zu kürzeren Verweil- dauern: 42,9 (30,7) versus 45,8 (38,0) Tage, (T = 1,9, p < 0,10). Tabelle 2 führt die Verweildauern der einzel- nen Diagnosegruppen auf. Diese differierten signifikant voneinander (F = 3,1, p < 0,001). In Post-hoc-LSD-Tests bestätigte sich, dass Fälle mit einem hypoxischen Hirn- schaden eine signifikant längere Verweildauer aufwie- sen als die meisten anderen Diagnosegruppen.
Die Frührehabilitationsfälle führten zu 60 verschie- denen DRGs. Die mit Abstand häufigste DRG war die B42/43Z „Frührehabilitation bei Krankheiten und Stö- rungen des Nervensystems, mehr als 27 Tage“ in 67,3 Prozent aller Fälle, gefolgt von der B42B „Frühre-
habilitation bei Krankheiten und Störungen des Ner- vensystems bis 27 Tage ohne neurologische Komplex- behandlung des akuten Schlaganfalls“ mit 11,2 Prozent aller Fälle (Tabelle 6).
Diskussion
Die neurologische Frührehabilitation der Phase B ist in- tegraler Bestandteil der Versorgung schwer betroffener neurologischer und neurochirurgischer Patienten. Im Rahmen des von der BAR entworfenen Phasenmodells schließt sich die Phase B unmittelbar an die Behandlung im Akutkrankenhaus an. Die BAR geht von einer acht- wöchigen Mindestbehandlungsdauer in der Phase B aus, um das Rehabilitationspotenzial von schwer betroffenen Patienten ermitteln zu können (1). Über den gesamten Beobachtungszeitraum (2005 bis 2008) ergab sich bei n = 2 060 Frührehabilitationspatienten, in denen die Strukturmerkmale des OPS 8-552 erfüllt waren, eine mittlere Verweildauer von 44,6 Tagen, bei allerdings breiter Streuung. Die von der BAR empfohlene Mindest- verweildauer von acht Wochen konnte in 76,4 Prozent der untersuchten Fälle eingehalten werden. Angesichts der breiten Streuung wird jedoch deutlich, dass erhebli- che interindividuelle Unterschiede bei der Verweildauer- betrachtung zu berücksichtigen sind. Einen erheblichen Einfluss hat vor allem die Diagnose. Zum Beispiel lagen Fälle mit einem hypoxischen Hirnschaden mit circa 56 Tagen deutlich über dem Gesamtdurchschnitt.
Zur Erklärung der von 2005 bis 2008 eingetretenen Verweildauerreduktion kann vor allem die in der unter- suchten Stichprobe feststellbare Abnahme der Morbidi- tät herangezogen werden. Zwar hat sich die Zahl der Nebendiagnosen im Untersuchungszeitraum erhöht, die anderen wesentlichen Morbiditätsparameter, vor allem der Frühreha-Barthel-Index und der PCCL-Wert zeigen jedoch eine Abnahme der Morbidität an. Dieser überra- schende Befund widerspricht der Wahrnehmung vieler Frührehabilitationseinrichtungen, die eine zunehmende Morbidität ihrer Patienten beklagen. Nach Ansicht der Autoren gibt es für diese scheinbare Diskrepanz im We- sentlichen den Erklärungsansatz eines Selektionseffek- tes durch die Frührehabilitationsprozedur selbst. In die vorliegende Studie wurden lediglich Fälle eingeschlos- sen, bei denen die Strukturmerkmale des OPS 8-552 er- füllt waren. Dies bedeutet, dass eine ausreichende Be- lastbarkeit für mindestens 300 min Therapie pro Tag (Kasten) gegeben sein muss. Daher kann die Prozedur bei besonders schwer betroffenen Patienten nicht ko- diert werden. Auch muss berücksichtigt werden, dass insbesondere Fälle mit Intensiv- und/oder Beatmungs- pflichtigkeit nicht über den OPS 8-552 kodiert werden, sondern zum Beispiel über den OPS 8-980 („inten - sivmedizinische Komplexbehandlung“). Dies bedeutet ebenfalls, dass besonders schwere Fälle mit sehr niedri- gem Frühreha-Barthel-Index nicht in die aktuelle Ana- lyse einbezogen wurden. Die Zahl der Beatmungsfälle hat sich an der BDH-Klinik im Untersuchungszeitraum deutlich erhöht. Während 2005 nur 14 221 Beatmungs- stunden erbracht wurden, lag dieser Wert im Jahr 2006 bei 29 947 und 2007 bei 28 887 pro Jahr (7).
TABELLE 5
Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB) nach (6) ICD-GM-
Code U52.0 U52.1 U52.2 U52.3
ICD-GM, International Classification of Diseases, German Modification; absolute Fallzahlen in Klammern Punktbereich
im FRB
> 30 –75 bis 30 –200 bis –76
< –200
2006 2,0 % (11) 50,0 % (275) 42,7 % (235) 5,3 % (29)
2007 0 63,3 % (323) 35,1 % (179) 1,6 % (8)
2008 0 71,9 % (187) 28,1 % (73) 0
Gesamtzeitraum 2006–2008 0,8 % (11) 59,5 % (785) 36,9 % (487) 2,8 % (37)
GRAFIK 3 Verweildauer in
Abhängigkeit vom Frühreha-
Barthel-Index.
*1 p < 0,05;
*2 p < 0,001
Die Einführung des DRG-Systems selber spielt unter Berücksichtigung der Veränderungen der Morbiditäts- parameter vermutlich nur eine untergeordnete Rolle bei der Verweildauerverkürzung. Ein Einfluss lässt sich nur mittelbar über den dargestellten Selektionseffekt durch Etablierung der Frührehabilitationsprozedur 8-552 pos- tulieren.
Weitere Ursachen der Verweildauerreduzierung liegen nach Ansicht der Autoren neben dem dargestellten Selek- tionseffekt auch in einer zunehmenden Verdichtung thera- peutischer Leistungen – es werden mindestens 300 min Therapie täglich gefordert – sowie einer rigideren Gewäh- rung von Leistungen zur neurologisch-neurochirurgi- schen Frührehabilitation. Zwar kann diese Einschätzung durch die vorliegenden Daten nicht validiert werden, eini- ge Aspekte dieser Entwicklung sind jedoch einer Publika- tion von Wallesch (8) zu entnehmen. So wird nach Erfah- rungen der Autoren nicht selten – vor allem zu Lasten des Leistungserbringers – ein früherer Wechsel in die schlech- ter vergütete Behandlungsphase C erzwungen.
Zur Frage, ob eine adäquate Abbildung frührehabili- tativer Leistungen im DRG-System möglich ist, wären folgende Aussagen zu treffen: Da sich trotz Kodierung des OPS 8-552 insgesamt 60 verschiedene DRG erga- ben, hat das System (noch) keine ausreichende Ausrich- tung auf die Belange der Frührehabilitation. Es muss je- doch darauf hingewiesen werden, dass über die DRG B42Z beziehungsweise B43Z, je nach DRG-Version, nach Ablauf von 27 Tagen wieder tagesbezogen vergü- tet wird. Dies erscheint aus Sicht der Autoren angemes- sen, weil auch der Behandlungsaufwand, zum Beispiel im Hinblick auf die Forderung nach 300 min Therapie im Tagesmittel, über den gesamten Behandlungszeit-
raum der neurologischen Frührehabilitation relativ kon- stant bleibt. Nach Ansicht der Autoren ist es unstrittig, dass die Patienten der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation so schwer betroffen sind, dass die be- sonderen Mittel des Krankenhauses vorgehalten werden müssen. Dies belegen die Morbiditätsdaten. Ein Neben- befund war, dass bei den weiblichen Frührehabili - tationsfällen ein Trend zu einer kürzeren Verweildauer in der Phase B feststellbar war. Da sich in den nachfol- genden Phasen C und D aufgrund von psychosozialen Kontextfaktoren ein umgekehrtes Verhältnis bei den Ge- schlechtern nachweisen lässt (10), könnte dieses Er - gebnis auf ein günstigeres Rehabilitationspotenzial bei Frauen hinweisen, für das es in der Literatur auch weite- re, wenn auch schwache Belege gibt (11).
In der Summe zeigt die aktuelle Studie eine im Ver- gleich zu in der Mitte der 1990er Jahre erhobenen Da- ten deutliche Verweildauerreduktion in der neurolo- gisch-neurochirurgischen Frührehabilitation. Das von der BAR als Mindestbehandlungsdauer vorgeschlagene achtwöchige „Beobachtungsintervall“ erscheint aus - reichend, um etwa Dreiviertel der erfassten Frührehabi- litationsfälle abzudecken, bei allerdings erheblicher inter individueller Streuung.
Eine Limitation der Studie liegt in der fall- und nicht patientenbezogenen Betrachtung. Daher kann sie auch nicht zur Beurteilung der Ergebnisqualität oder gar der Effizienz der neurologisch-neurochirurgischen Frühre- habilitation herangezogen werden. Dies ist allein schon deswegen nicht möglich, weil es sich nicht um eine kontrollierte, randomisierte Untersuchung handelt. Es bleibt weiteren, vor allem multizentrischen Studien vorbehalten, diesen Aspekt näher zu beleuchten.
TABELLE 6
Sich aus den Frührehabilitationsfällen ergebende DRG, angeordnet nach absteigender Häufigkeit
Bei der Erläuterung wird auf die deutsche DRG-Version 2009 Bezug genommen.
G-DRG 1. B43Z bzw. B42Z 2. B42B
3. W40Z 4. B61Z 5. B70E
6. B70B
Übrige Summe
Erläuterung
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als 27 Tage
Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems bis 27 Tage ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Frührehabilitation bei Polytrauma
Akute Erkrankungen und Verletzungen des Rückenmarks außer bei Transplantation
Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mit intrakranieller Blutung, ohne komplizierte intrakranielle Blutung oder mit systemischer Thrombolyse oder mit anderer neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Stunden
Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne intrakranielle Blutung oder ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, mit komplizierter intrakranieller Blutung
–
n 1 387 230
72 55 54
34
228 2 060
Häufigkeit in % 67,3 11,2
3,5 2,7 2,6
1,7
11,0 100
Interessenkonflikt
Prof. Rollnik ist ärztlicher Direktor und Dipl.-Kfm. Janosch ist Geschäftsführer der BDH-Klinik Hessisch Oldendorf. Diese Klinik betreibt schwerpunktmäßig neurologische Frührehabilitation.
Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 30. 9. 2009
LITERATUR
1. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation. Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. BAR Publi- kation, Frankfurt/Main 1995. ISSN 0933-8462
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Jens D. Rollnik BDH-Klinik Hessisch Oldendorf Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover Greitstraße 18–28
SUMMARY
Current Trends in the Length of Stay in Neurological Early Rehabilitation
Background: Neurological early rehabilitation (phase B) is an inte- gral component of the phase model of the German Federal Rehabili- tation Council (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, BAR).
We studied the current trend in patients’ length of stay.
Methods: This study included 2060 cases of the BDH-Klinik Hes- sisch Oldendorf (a neurological rehabilitation clinic) from 2005 to 2008 that fulfilled the structural characteristics of item 8-552 of the German coding system for operations and procedures (Operationen- und Prozedurenschlüssel, OPS), which codes for neurological and neurosurgical early rehabilitation. We studied the parameters age, sex, length of stay, type of discharge, diagnoses, and morbidity.
75.7% of the collective carried a diagnosis of cerebral ischemia, traumatic brain injury, or intracerebral hemorrhage.
Results: The mean length of stay over the entire period of the study was 44.6 days. A successive reduction of the mean length of stay from 2005 to 2008 was evident, from 46.8 days in 2005 to 37.5 in 2008 (p<0.001). The morbidity, too, declined over the period of the study. 76.4% of the cases analyzed stayed in hospital for at least the minimum of 8 weeks proposed by the BAR. 39.5% of the pa- tients improved to such an extent in phase B that they were able to be transferred to a further rehabilitation facility, while about one pa- tient in five was transferred from early rehabilitation to a nursing fa- cility. The mortality was 0.9%. Although the early rehabilitation pro- cedure was correctly coded, a total of 60 different diagnosis-related groups (DRGs) were applied.
Conclusion: These data support the BAR’s recommendation for a minimum length of stay of 8 weeks in phase B. The observed shor- tening of the length of stay was found to be primarily the result of a reduction in morbidity during early rehabilitation. This, in turn, may well be due to a selection effect of the early rehabilitation procedure code 8-552.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(16): 286–92 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0286
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The English version of this article is available online:KERNAUSSAGEN
