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Stand April 2018 Seite 1 von 2 Institut für Humangenetik und MVZ UKMD gGmbH Prof. Dr. med. Martin Zenker, Dr. med. Petra Muschke, Dr. med. Ina Schanze Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Telefon: 0391/67-15062 Fax: 0391/67-15066

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Stand April 2018 Seite 1 von 2 Institut für Humangenetik und MVZ UKMD gGmbH

Prof. Dr. med. Martin Zenker, Dr. med. Petra Muschke, Dr. med. Ina Schanze Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg Telefon: 0391/67-15062 Fax: 0391/67-15066

http://www.med.uni-magdeburg.de/ihg

Auftrag zur molekularen Karyotypisierung (Mikroarray-Analyse)

 bitte Einwilligung nach GenDG beilegen!

Patientendaten (ggf. Aufkleber) Einsender (ggf. Stempel)

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

männl. weibl.

Schwangerschaft: nein ja (ggf. ____SSW)

Name:

Adresse:

Tel.-Nr:

Kostenträger Untersuchungszweck

GKV-Patient/-in  bitte Ü-Schein für Labor (Muster 10) beilegen

Selbstzahler ambulant stationär

Rechnung an Krankenhaus

differentialdiagnostisch pränatal

Probenmaterial Familienangehörige / Indexpatient

Entnahmedatum:

EDTA-Blut DNA

Sonstiges (bitte differenzieren) ...

Indikation/Fragestellung

Mentale Retardierung Fehlbildungssyndrom Kleinwuchs

Größenbestimmung einer chrom. Aberration Sonstiges:

weitere Angaben sowie Stammbaumskizze bitte ggf. auf der Rückseite vermerken

Material: EDTA-Blut 3-5 ml (Falls bereits eine andere molekulargenetische Analyse gewünscht wurde, ist keine weitere Blutprobe nötig.)

Barcode -

bitte Feld nicht beschreiben

(2)

Stand April 2018 Seite 2 von 2

Name des Patienten: ...

Klinische Angaben / Befunde

Familienanamnese

unauffällig auffällig:

...

...

Größenbestimmung einer chrom. Aberration Karyotyp:

Sonstige Informationen:

...

...

...

...

Weitere Angaben

Grad der EV / MR:

Neurologische Auffälligkeiten:

...

...

Epilepsie Fehlbildungen:

...

...

...

Mikrozephalie Makrozephalie Kleinwuchs Großwuchs

Molekulargenetische Vorbefunde / Stammbaum und ggf. weitere Angaben

Referenzen

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