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Stand April 2018 Seite 1 von 2 Institut für Humangenetik und MVZ UKMD gGmbH Prof. Dr. med. Martin Zenker, Dr. med. Petra Muschke, Dr. med. Ina Schanze Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Telefon: 0391/67-15062 Fax: 0391/67-15066

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Stand April 2018 Seite 1 von 2 Institut für Humangenetik und MVZ UKMD gGmbH

Prof. Dr. med. Martin Zenker, Dr. med. Petra Muschke, Dr. med. Ina Schanze Leipziger Str. 44

39120 Magdeburg Telefon: 0391/67-15062 Fax: 0391/67-15066

http://www.med.uni-magdeburg.de/ihg

Auftrag zur molekulargenetischen Untersuchung

 bitte Einwilligung nach GenDG beilegen!

Patientendaten (ggf. Aufkleber) Einsender (ggf. Stempel)

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

männl. weibl.

Schwangerschaft: nein ja (ggf. ____SSW)

Name:

Adresse:

Tel.-Nr:

Kostenträger Untersuchungszweck

GKV-Patient/-in  bitte Ü-Schein für Labor (Muster 10) beilegen

Selbstzahler ambulant stationär

Rechnung an Krankenhaus

differentialdiagnostisch

prädiktiv / Heterozygotendiagnostik pränatal

Probenmaterial Familienangehörige / Indexpatient

Entnahmedatum:

EDTA-Blut DNA

Sonstiges (bitte differenzieren) ...

Indikation/Fragestellung

weitere Angaben sowie Stammbaumskizze bitte ggf. auf der Rückseite vermerken

Barcode -

bitte Feld nicht beschreiben

(2)

Stand April 2018 Seite 2 von 2

Name des Patienten: ...

Untersuchungsauftrag (bitte ankreuzen )

Kleinwuchs / Skeletterkrankungen

Kleinwuchserkrankungen

Silver-Russell-Syndrom (Imprinting Chromosom 11, UPD 7)

Noonan-Syndrom

(PTPN11, SOS1, RAF1, KRAS, NRAS, SHOC2, RIT1, RRAS, CBL, SOS2, RASA2, LZTR1)

Kraniosynostosen

Muenke-Syndrom (FGFR3)

Saethre-Chotzen Syndrom (TWIST1 Cranio-fronto-nasales Syndrom (EFNB1)

Skeletterkrankungen Leri-Weill-Syndrom (SHOX) Achondroplasie (FGFR3) Hypochondroplasie (FGFR3) Thanatophore Dysplasie (FGFR3) Camurati-Engelmann-Syndrom)

(Hauptmutationen TGFB1)

Oto-palato-digitales Syndrom-Spektrum (FLNA)

Molekulargenetische Vorbefunde / Stammbaum und ggf. weitere Angaben

Material: EDTA-Blut 3 - 5 ml

Referenzen

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