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Institut für Humangenetik und MVZ UKMD Prof. Dr. med. Martin Zenker, Dr. med. Petra Muschke, Dr. med. Ina Schanze Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Telefon: 0391/67-15062 Fax: 0391/67-15066 http://www.med.uni-magdeburg.de/ihg A

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Institut für Humangenetik und MVZ UKMD Prof. Dr. med. Martin Zenker, Dr. med. Petra Muschke, Dr. med. Ina Schanze

Leipziger Str. 44 39120 Magdeburg Telefon: 0391/67-15062 Fax: 0391/67-15066

http://www.med.uni-magdeburg.de/ihg

An:

Verantwortliche(r) Ärztin/Arzt:

Name:

Adresse:

Telefon:

Patient(in):

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Betr.: Weiterleitung des Widerrufes einer Einwilligung zur genetischen Analyse an beauftragte Einrichtungen und Personen

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

hiermit möchte ich Sie davon in Kenntnis setzen, dass der o.g. Patient / die o.g. Patientin / der (gesetzliche) Vertreter der o.g. Person

am...

die mir am ...

erteilte Einwilligung zur genetischen Analyse im Hinblick auf

...

...………...

widerrufen hat.

Ich bitte Sie dafür Sorge zu tragen, dass gemäß § 12, Abs. 1, Nr. 2 und § 13, Abs. 1 GenDG sämtliches Untersuchungsmaterial, welches Ihnen von mir zur Diagnostik zugesandt wurde, alle daraus gewonnenen Komponenten sowie alle daraus erstellten Ergebnisse und Befunde unverzüglich vernichtet werden.

………. ………..

Ort, Datum Stempel und Unterschrift

der gemäß GenDG verantwortlichen ärztlichen Person

Referenzen

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