Schmerzzustand vorliegt, der kausal nicht behandelbar ist, der Patient we- der psychisch krank noch alkohol- oder drogenabhängig ist und keine re- levanten Begleitkrankheiten auf- weist. Zunächst werde durch eine epi- durale elektrische Teststimulation be- ziehungsweise intrathekale Infusion von Opioiden über eine gewisse Zeit geprüft, ob die Schmerzen anspre- chen, erklärte Prof. Wolfhard Winkel- müller (Hannover) anläßlich des Schmerzkongresses in Düsseldorf.
Zur Rückenmarkstimulation (SCS) wird ein Elektroden-Empfän- gersystem dauerhaft implantiert. Be- sonders gut ist diese Methode geeignet bei therapieresistenten Schmerzen nach Bandscheiben-Operation, Post- Zoster-Neuralgie, Phantom- und Stumpfschmerzen, traumatischen Ner- venläsionen, inkompletter Quer- schnittslähmung und peripherer Ver- schlußkrankheit mit langsamer Pro- gression. Auch Patienten mit therapie- resistenter Angina pectoris können in nahezu 90 Prozent Beschwerde- und
Anfallsfreiheit erreichen. Prof. Hen- ning Harke (Krefeld) unternahm bei 38 Patienten, die ein SCS-System trugen, den Versuch, das System auszuschalten und die Schmerzen mit Morphin plus Carbamazepin zu kontrollieren. Schon nach vier Tagen schalteten 35 Patienten ihr System wieder ein, weil die Schmer- zen medikamentös unzureichend un- terdrückt wurden – und sie wurden so- gleich wieder schmerzfrei.
Rückenmarknahe Opioidgabe
Die rückenmarknahe Opioidga- be über Pumpenimplantate hat den Vorteil, daß das Opioid am Ausgangs- punkt der aufsteigenden Schmerz- bahn angreift – das heißt am Hinter- horn des Rückenmarks – und die Schmerzinformation damit direkt un- terdrückt. Die Komplikationsrate die- ses Eingriffs ist inzwischen auf etwa drei Prozent abgesunken und hat da- mit Schrittmacher-Niveau erreicht.
Die Wirkung eines spinal appli- zierten Medikaments ist um den Faktor 100 bis 2 000 stärker im Vergleich zur systemischen Gabe. Morphin eignet sich wegen seiner Hydrophilie und lan- gen Rezeptorbindung am besten für die intrathekale Applikation. Vorausset- zung für die Implantation einer Pumpe ist allerdings eine Lebenserwartung von drei bis sechs Monaten. In Deutschland werden derzeit etwa 2 500 Pumpen pro Jahr implantiert, wie Prof.
Hermann Müller (Koblenz) ausführte.
Die anfänglich hoch erscheinen- den Kosten der Neuromodulation glei- chen sich sehr schnell wieder aus.
Durch Einsatz der Medikamenten- pumpe konnten nach einer Kosten- Nutzen-Analyse bei strenger Indikati- onsstellung pro Jahr 8 000 DM pro Pa- tient eingespart werden. Das bedeutet, daß sich die Kosten schon nach drei Jahren ausgleichen. Danach zahle sich das System nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Kostenträger aus, so Prof. Mohsen Mohadjer (Frei- burg). Dr. med. Angelika Bischoff
A-34
P O L I T I K MEDIZINREPORT
(34) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 1–2, 8. Januar 1999
Akute lymphatische Leukämie
Maßgeschneiderte Therapie für Kinder
Fast die Hälfte der an akuter lymphatischer Leukämie (ALL) er- krankten Kinder wird man in Zukunft chemotherapeutisch sanfter behan- deln können. Dies hat eine von der Deutschen Krebshilfe geförderte Stu- die ergeben. Mit Hilfe der Polymera- se-Kettenreaktion (PCR) lassen sich die Kinder in Risikogruppen eintei- len. Damit gelingt es, selbst winzige Mengen von Leukämiezellen nachzu- weisen. Auf den Ausgang dieser Stu- die hat man, wie Prof. Claus Bartram (Direktor des Instituts für Humange- netik in Heidelberg) sagte, bereits in vielen Ländern gewartet.
Der Behandlungserfolg entschei- det sich für die Kinder hauptsächlich während der ersten drei Monate. Bei mehr als vierzig Prozent der ALL-Pa- tienten erreicht die Chemotherapie bereits in den ersten vier Wochen einen so dramatischen Abfall der
Leukämiezellen, daß sie selbst mit dem PCR-Verfahren nicht mehr nachweisbar sind. Diese Kinder ha- ben eine ungewöhnlich gute Progno- se. Rezidive treten praktisch nie auf.
Zum ersten Mal, so Bartram, habe man nun eine Grundlage, um eine Dosisreduktion rechtfertigen zu kön- nen. Heilung gab es nur um den Preis der Lebensqualität mit Übelkeit, Er- brechen und Haarausfall.
Die ALL ist die häufigste Krebserkrankung im Kindesalter mit zwei besonderen Problemen: Ein Teil der Kinder be-
kommt ein Rezidiv und hat dann eine sehr schlechte Pro- gnose. Außerdem muß zwei Jahre lang behandelt werden, bis die Kinder als
„geheilt“ gelten. Ein großer Teil wird da- durch überthera- piert. Andererseits fand man in der Stu- die auch bei 15 Pro- zent der Kinder hohe
Leukämiezahlen nach einem und drei Monaten. Diese Kinder haben ein hohes Risiko, einen Rückfall zu erreichen. Künftig sollen sie frühzei- tig intensiver behandelt werden. Ne- ben der Chemotherapie ist die Kno- chenmarktransplantation nach wie vor die einzige Therapiemöglichkeit.
Die Deutsche Krebshilfe unter- hält seit 1996 eine eigene Kinder- Krebshilfe. Seit ihrer Gründung hat sie rund 250 Projekte mit 110 Millio- nen DM gefördert.
Dr. med. Cornelia Herberhold
Durch eine Einteilung in Risikogruppen ist es möglich, einen Teil der Kinder mit akuter lymphatischer Leukämie sanfter zu behandeln. Foto: Deutsche Krebshilfe
