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ie Zentralisierung der Labordia- gnostik im Krankenhaus hat sich dank der Sicherstellung einer qua- litativ hochwertigen Analytik und öko- nomischer Arbeitsweise bewährt. Die mit der zentralen Leistungserbringung einhergehenden logistischen Abläufe – zum Beispiel Probentransport und Be- fundübermittlung – führen jedoch dazu, dass in bestimmten Situationen die Wartezeiten auf Ergebnisse der ange- forderten Laboruntersuchungen inak- zeptabel lang erscheinen. Im Bereich von Intensivstationen, Notfallaufnah- me, Operationssälen, Ambulanzen so- wie speziellen Funktionsbereichen – zum Beispiel Dialyse, Endoskopie, Kreiß- saal und interventionelle Radiologie – besteht daher häufig der Wunsch nach einer direkt am Krankenbett durch- führbaren Labordiagnostik (Point-of- Care-Testing/POCT).Auf der Basis trockenchemischer, im- munchromatographischer, elektrochemi- scher und anderer Messmethoden kann mittlerweile ein breites Parameterspek- trum analysiert werden (1). Je nach kli- nischer Situation und Fragestellung die- nen die mithilfe von POCT gemessenen Parameter der Erfassung vitaler Funk- tionen, der Notfalldiagnostik oder der Optimierung klinischer Arbeitsabläufe (Tabelle 1) (2–4). POCT wird in diesen Fällen mit dem Anspruch „schneller ist besser“ eingesetzt. Dieser Anspruch wird jedoch nicht immer erfüllt.
Turn-around-time
Der durch zahlreiche kontrollierte Stu- dien belegte Primäreffekt des POCT be- steht in der im Vergleich zur zentralen Labordiagnostik deutlichen Verkürzung der Zeitspanne zwischen der Indikati- onsstellung zur Laboruntersuchung und
der Verfügbarkeit des Messresultats (5–8). Diese „Turn-around-time“ (TAT) beträgt beim POCT häufig zwischen fünf und 15 Minuten und liegt damit weit unter den – selbst bei optimierten Rahmenbedingungen durch Rohrpost, Botendienste oder Online-Befundüber- mittlung – von einem Zentrallabor er- zielbaren Reaktionszeiten (3) (Tabelle 2).
Aus dem primären Zeitvorteil des POCT gegenüber der zentralen Labor- diagnostik können grundsätzlich zwei positive Sekundäreffekte resultieren:
die Verbesserung des medizinischen und des ökonomischen Outcomes (9–12).
Ein verbessertes medizinisches Out- come im Sinne einer verkürzten Lie- gezeit des Patienten oder verringerter Morbidität beziehungsweise Letalität ist prinzipiell nur dann zu erwarten, wenn die durch POCT schneller er- mittelten Laborwerte ohne Verzöge- rung zu ärztlichen Entscheidungen führen. Diese Situation ist am ehe- sten in der Intensivmedizin gegeben, sodass hier der medizinische Nutzen des POCT für Vitalparameter (Blut-
gase, Säure-Base-Haushalt, Hämoglo- bin/Hämatokrit, Elektrolyte, Glucose) plausibel erscheint (13). Kontrollierte Studien, die dies überzeugend bewei- sen, fehlen nicht zuletzt aus ethischen Gründen (9).
Analog wäre ebenso für den Bereich der Notfallaufnahme eine Verbesse- rung des medizinischen Outcomes zu
erwarten. Entsprechende Untersuchun- gen konnten jedoch keinen signifikan- ten Vorteil des POCT im Vergleich zur zentralen Labordiagnostik dokumen- tieren – trotz deutlicher Verkürzung der TAT und der damit möglichen früheren medizinischen Intervention (5, 8, 14).
Hieraus wurde geschlossen, dass die Verfügbarkeit der Laborresultate nicht der geschwindigkeitsbestimmen- de Schritt im gesamten klinischen Management von Notfallpatienten ist.
Insbesondere Wartezeiten auf die übri- ge Diagnostik (Röntgen, Ultraschall, fachärztliche Konsile) fallen als la- borunabhängige Faktoren ins Gewicht, die die Labor-TAT deutlich übertreffen
können (14).
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Labordiagnostik
Schneller ist nicht immer besser
Der Zeitgewinn von patientennaher Labordiagnostik im Krankenhaus (Point-of-Care-Testing) geht nicht unbedingt
mit medizinischen und ökonomischen Vorteilen einher.
Medizinreport
Vor allem auf Intensivstationen besteht häufig der Wunsch nach einer direkt am Krankenbett durchführbaren Labordiagnostik. Foto: Peter Wirtz
Neben den klassischen Vitalparame- tern besteht ein wachsender Markt für das POCT von neueren Notfallparame- tern – wie zum Beispiel Herzmarkern oder D-Dimeren. Für diese Parameter wurde in Studien nachgewiesen, dass sie eine sinnvolle Erweiterung der Labor- diagnostik in der klinischen Notfallme- dizin darstellen, da sie beim frühzei- tigen Nachweis oder Ausschluss aku- ter Krankheitsbilder (Myokardinfarkt, tiefe Venenthrombose) hilfreich sind (15–19). Ob die Bestimmung dieser Pa- rameter mittels POCT der zentralen Labordiagnostik bezüglich des medizi- nischen Outcomes überlegen ist, wurde bisher noch nicht untersucht.
Demgegenüber wurde der positive Effekt des „bedside-testings“ im Hin- blick auf den perioperativen Transfusi- onsbedarf nachgewiesen. So wurden in mehreren Studien bei herzchirurgi- schen Patienten durch perioperatives POCT von Gerinnungsparametern das mikrovaskuläre Blutungsrisiko und der perioperative Transfusionsbedarf ge- senkt (20, 21, 22, 23).
Organisatorische Aspekte
Beim POCT-Einsatz in Ambulanzen und peripheren Krankenhausstationen, wo vorwiegend Eilfallparameter be- stimmt werden, stehen weniger medizi- nische als organisatorische Aspekte für Patienten und Ärzte im Vordergrund.
Da die Messresultate durch POCT un- mittelbar erhältlich sind und keine mehrschrittige Befundübermittlung er- forderlich ist, können klinische Unter-
suchungen und Labortests des Patien- ten in einem Arbeitsgang absolviert werden, sodass das lästige „mental switching“ zwischen mehreren Behand- lungsfällen vermieden wird (24).
Die Akzeptanz medizinischer Ein- richtungen durch den Patienten wird darüber hinaus erhöht, wenn ohne lan- ge Wartezeit auf Laborergebnisse Dia- gnostik und Therapie beziehungsweise Verordnungen Hand in Hand gehen.
Bei optimierter Organisation in Ambu- lanzen könnte außerdem durch POCT die Zahl der pro Zeiteinheit behandel- ten Patienten erhöht werden (1).
Bei der Beurteilung des ökonomi- schen Outcomes sind finanzielle und or- ganisatorische Aspekte des POCT zu berücksichtigen (3, 9, 24). Einerseits las- sen reduzierte Wartezeiten auf Labor- ergebnisse und die Möglichkeit, rasche therapeutische Entscheidungen zu tref- fen, ein finanzielles Einsparpotenzial vermuten, zum Beispiel durch verkürzte Liegezeiten, Verringerung von Morbi- dität (25) und Transfusionsbedarf (20).
Andererseits werden zur Realisie- rung des POCT zusätzliche Mess- Systeme erforderlich; zahlreiche Syste- me müssen für verschiedene Stellen in- nerhalb einer Klinik vorgehalten wer- den. Darüber hinaus ist die Auslastung der POCT-Systeme zumeist gering.
Außerdem sind die Kosten bei Einzel- tests deutlich höher als bei Analysen in größeren Serien (27).
Auch das Anforderungsverhalten der Ärzte ist aus ökonomischer Sicht von Bedeutung: Einerseits könnte die schnelle Verfügbarkeit von Laborresul- taten durch POCT zu einer gezielteren
Indikationsstellung für Folgeuntersu- chungen beitragen und damit überflüs- sige Diagnostik verhindern helfen (28).
Andererseits kann die einfache Verfüg- barkeit dazu verleiten, engmaschig me- dizinisch nicht sinnvolle Kontrollen durchzuführen (9).
Analytische Qualität
Die analytische Qualität moderner POCT-Systeme ist für klinische Zwecke im Allgemeinen ausreichend. In der Re- gel besteht eine akzeptable Korrelation zwischen POCT und etablierten Labor- methoden (29–34). Die analytische Qua- lität ist dennoch nicht völlig unkritisch zu sehen. Richtigkeit und Präzision beim POCT sind aus methodischen Gründen (zum Beispiel Anfälligkeit gegenüber Interferenzen, Probenmaterial, Mess- prinzip) häufig schlechter als bei der zen- tralen Labordiagnostik (35–40). Die auf dem Markt befindlichen POCT-Systeme sind in unterschiedlicher Weise gegen- über Stör- und Einflussfaktoren anfällig (beispielsweise kardiorespiratorischer Status, Hämatokrit, Medikamente), so- dass der Einsatz eines bestimmten POCT-Systems die Kenntnis seiner indi- viduellen Limitationen erfordert.
Vergleich mit Zentrallabor
Dies gilt umso mehr, da POCT im Kran- kenhaus oft für schwer kranke Patien- ten genutzt wird, bei denen in erhöh- tem Maße mit dem Auftreten von Stör- und Einflussfaktoren zu rechnen ist, die die Validität der POCT-Resultate beeinträchtigen können (zum Beispiel bei Glucose-, Hämatokrit- und Gerin- nungstests) (40–42). Im Falle klinisch inplausibler POCT-Resultate ist daher immer eine Kontrollmessung mit eta- blierten Methoden des Zentrallabors empfehlenswert.
Generell darf aber die analytische Qualität des POCT nicht losgelöst vom klinischen Kontext betrachtet werden.
So besteht in akuten Krankheitssitua- tionen (beispielsweise Kreislaufschock, Herzstillstand) häufig eine extreme Dy- namik labordiagnostischer Parameter.
Ein durch POCT schnell verfügbares Messergebnis von geringerer, aber kli- P O L I T I K
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A88 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 317. Januar 2003
´ Tabelle 1CC´
Typische Beispiele für POCT-Parameter im Krankenhaus
Vitalparameter Notfallparameter Eilfallparameter
(überwiegend aus medizinischen Gründen) (überwiegend aus organisatorischen Gründen)
Blutgase Troponine, Myoglobin, CK-MB Blutbild
Säure-Base-Haushalt Quick, PTT Urinstatus
Hämoglobin/Hämatokrit D-Dimere Schwangerschaftsschnelltest
Elektrolyte Ammoniak HbA1
Glucose Lactat
Drogenscreening
Die Einteilung in Vital-, Notfall- und Eilfallparameter ist nicht streng systematisch zu sehen. In vielen Fällen werden Vital- oder Notfallparameter aus organisatorischen Gründen patienten- nah bestimmt (zum Beispiel Glucose oder Quick und PTT im Bereich peripherer Stationen oder Ambulanzen), während umgekehrt im Einzelfall auch Eilfallparameter aus medizinischen Grün- den notfallmäßig untersucht werden müssen.
nisch akzeptabler Präzision hat in solchen Fällen größere Rele- vanz als ein Wert höherer Präzi- sion, der längere Zeit zur Erstel- lung benötigt (9, 28).
Dementgegen könnte die geringere analytische Qualität von POCT-Methoden im Rah- men anderer klinischer Frage- stellungen (Myokardinfarkt-Aus- schlussdiagnostik mittels Strei- fentests von Herzmarkern) bei Messwerten nahe der Entschei- dungsgrenze die richtige Be- wertung erschweren. Dadurch würden weitere Kontrollun- tersuchungen zur Absicherung notwendig, wodurch der eigent- liche Zeitvorteil des POCT ver- loren ginge.
Gerade weil POCT für un- mittelbar notwendige diagnosti- sche und therapeutische Ent- scheidungen eingesetzt wird, sind Qualitätssicherungsmaßnah- men unabdingbar. Methoden der internen und externen Qua- litätskontrolle nach den Richtlinien der Bundesärztekammer müssen daher zur Anwendung kommen (43). Um eine Vergleichbarkeit der Laborresultate unabhängig von der Methodik sicher- zustellen, sind die POCT-Methoden außerdem regelmäßig untereinander und mit den Standardmethoden im Zentrallabor abzugleichen (26). Trotz der offensichtlichen Einfachheit der Handhabung moderner POCT-Systeme ist darüber hinaus eine kontinuier- liche Anwendungsschulung des klini- schen Personals eine wichtige Voraus- setzung für eine ausreichende Analy- senqualität (9, 28).
Integration im Krankenhaus
Eine generelle Schwierigkeit bei der In- tegration von POCT im Krankenhaus besteht darin, dass die Bewertung der damit verbundenen Vor- und Nachteile weitgehend von den spezifischen Gege- benheiten der klinischen Umgebung abhängt. Aufgrund der großen Unter- schiede bei den medizinischen, räumli- chen, technischen, wirtschaftlichen und personellen Rahmenbedingungen zwi- schen verschiedenen Kliniken können
die veröffentlichten Ergebnisse bezüg- lich medizinischer oder ökonomischer Aspekte des POCT kaum verallgemei- nert werden (3, 24).
Vor der Integration von POCT-Sy- stemen im Krankenhaus ist darum in jedem Einzelfall sorgfältig abzuschät- zen, ob hierdurch die Patientenver- sorgung tatsächlich verbessert würde oder ob bei gleich bleibender Qualität der Patientenversorgung ökonomische Vorteile durch POCT zu erzielen sind.
Alternativ ist zu prüfen, ob durch die Optimierung baulicher und organisa- torischer Voraussetzungen diese Ziele nicht kostengünstiger oder einfacher erreicht werden könnten. Beispiels- weise wurde der Einsatz von Rohr- post und vergleichbaren automatischen Transportsystemen als sinnvolle Alter- native zu POCT beschrieben, ebenso wie die Vorteile einer optimierten On- line-Datenübermittlung von Laborbe- funden (9).
Erst sekundär sind weitere Details zu klären, zum Beispiel die Auswahl geeig- neter Testsysteme und Verfahren. An allen in diesem Zusammenhang zu tref- fenden Entscheidungen sollten verant- wortliche Mitarbeiter des Zentralla- bors, der beteiligten klinischen Abtei-
lungen, des Pflegedienstes, der Medizintechnik und des kauf- männischen Bereichs beteiligt sein (9). Zur Vorgehensweise bei der Einrichtung von POCT liegen Empfehlungen der Deut- schen Gesellschaft für Labora- toriumsmedizin vor (26).
Schlussfolgerungen
Der Wunsch von Krankenhaus- ärzten verschiedener Diszipli- nen nach schnellstmöglich zur Verfügung stehenden Laborwer- ten und die Bereitstellung ent- sprechender Testsysteme durch die Industrie wird in den näch- sten Jahren zu einem fortge- setzten Aufschwung des POCT führen. War diese patientenna- he Diagnostik ursprünglich auf die Bestimmung von Vitalpara- metern in der Intensivmedizin beschränkt, wo sie eine sinnvol- le Ergänzung der zentralen La- bordiagnostik darstellt, so existieren heute für POCT im Krankenhaus zahl- reiche Parameter und klinische Einsatz- gebiete.
Der Zeitvorteil des POCT gegen- über der zentralen Labordiagnostik ga- rantiert nicht unbedingt ein verbesser- tes medizinisches oder ökonomisches Outcome, da häufig laborunabhängige Faktoren im Prozess der ärztlichen Ent- scheidungsfindung geschwindigkeitsbe- stimmend sind. Nur im Rahmen ei- nes interdisziplinären, integrativen Kon- zepts für das klinische Management des Patienten, das den individuellen strukturellen und organisatorischen Ge- gebenheiten einer Klinik Rechnung trägt, kann der Zeitvorteil des POCT zur Verbesserung des medizinischen und ökonomischen Outcomes effektiv genutzt werden.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/
lit0303 abrufbar ist.
Dr. med. Bernhard Schlüter1 Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Junker2
1 Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedi- zin, Universitätsklinikum Münster
2Laboratoriumsmedizinische Gemeinschaftspraxis Prof.
Arndt & Partner, Hamburg P O L I T I K
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´ Tabelle 2CC´
POCT im Krankenhaus
1. Indikationsstellung Klinik
2. Formelle Testanforderung 3. Blutentnahme
4. Transport
5. Probeneingang, Erfassung der Anforderung,
Probenverteilung Labor
6. Zentrifugation
7. Gerätecheck, Kalibration, Qualitätskontrolle 8. Testdurchführung und technische Validation 9. Ergebnisausdruck
10. Entsorgung von Probe und Reagenzien, Gerätepflege, Logistik
11. Medizinische Validation
12. Befundübermittlung an anfordernde Stelle
13. Therapeutische Entscheidung Klinik 14. Ergebnis in die Akte abheften/übertragen
Die grau unterlegten Bereiche entfallen beim Einsatz von POCT.
Einzelschritte bei der Laboranalytik: von der Indikations- stellung bis zur therapeutischen Konsequenz
