DEUTSCHES ltRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
SERIE: MALIGNE TUMOREN UND SYSTEMERKRANKUNGEN
Die Wertigkeit
der Labordiagnostik in der Onkologie
Heinrich Schmidt-Gayk
Aus dem Klinischen Laboratorium
der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg
Einführung
ln der Onkologie sind folgende neuere labordiagnostische Ver- fahren von Bedeutung:
..". karzinoembryonales Antigen (CEA) in der Nachsorge von Pa- tienten mit kalorektalem Karzi- nom;
..". a-Fetoprotein (AFP) zur Erken- nung und Verlaufskontrolle von primären Leberzellkarzinomen und Keimzelltumoren (endoder- male Sinustumoren und embryo- nale Karzinome);
..". human-Choriongonadotropin
(ß-Kette, ß-HCG) zur Erkennung
und Verlaufskontrolle von Patien- ten mit Keimzelltumoren (Tro- phoblastenanteilen);
..". Prostata-spezifische saure Phosphatase (PAP) für die Ver- laufskontrolle von Prostatakarzi- nomen.
..". Für die endokrinen Tumoren haben sich bewährt:
..". Calcitonin (HCT) für die Früh- erkennung und Verlaufskontrolle des familiär gehäuft auftretenden medullären Schilddrüsenkarzi- noms (C-Zellkarzinom);
..". Thyreoglobulin (HTG) für die Nachsorge bei papillären und fol- likulären Schilddrüsenkarzino- men.
..". An Gewebeuntersuchungen sind die Bestimmungen der Stero- idhormonrezeptoren (Östrogen- Rezeptor und Progesteron-Re- zeptor) beim Mammakarzinom zur Therapiewahl und Beurteilung der Prognose zu nennen.
CEA
CEA ist ein Glykoprotein mit ho-
hem Kohlenhydratanteil, dieser beträgt etwa 50 bis 75 Prozent. Das Molekulargewicht von CEA liegt zwischen 180 000 und 200 000. CEA besitzt eine ausge- prägte Heterogenität, daraus er- klärt sich das unterschiedliche Verhalten verschiedener Radioim- munoassays und Enzymimmuno- assays für den CEA-Nachweis. Es resultiert für das Labor die Not- wendigkeit, möglichst mit einer konstanten Methode zu arbeiten, um keine Sprünge in der Verlaufs- kontrolle von CEA-Werten zu er- zeugen. - Neben CEA gibt es noch einige CEA-ähnliche Sub- stanzen, so daß Kreuzreaktionen den CEA-Nachweis erschweren. Beim gesunden Erwachsenen be- trägt die normale CEA-Konzentra- 1090 (84) Heft 14 vom 6. April1984 81. Jahrgang Ausgabe A
ln der Onkologie sind folgen- de neuere labordiagnostische Verfahren von Bedeutung:
karzinoembryonales Antigen (CEA), a-Fetoprotein (AFP), human-Choriongonadotropin (ß-Kette, ß-HCG), prostata- spezifische saure Phosphata- se (PAP), Calcitonin (HCT) und Thyreoglobulin (HTG); außerdem die Bestimmung der Stereidhormon-Rezepto- ren (Östrogen-Rezeptor und Progesteron-Rezeptor). Zahl- reiche weitere wichtige Ver-
fahren befinden sich in Ent-
wicklung bzw. Evaluation.
tion im Plasma maximal 2,5 f!g/1.
Bei Rauchern findet man häufig Werte bis 5 f!g/1, selten bis 10 ~-tg/1.
Erhöhte CEA-Werte im Serum werden vor allem bei kalorektalen Karzinomen und bei Pankreaskar- zinomen gefunden, ferner bei Mamma- und · Bronchialkarzino- men, bei weiblichen Genitaltumo- ren und dem medullären Schild- drüsenkarzinom. Da CEA in der Leber abgebaut wird, ist ein er- höhter Spiegel ebenfalls bei Le- berzirrhose vorhanden. Allgemein wird die Bestimmung von CEA in der Nachsorge bei Patienten mit kalorektalen Karzinomen durch- geführt. Es besteht keine direkte Beziehung zwischen der Tumor- größe und der CEA-Serumkon- zentration, jedoch kann man im Durchschnitt eine Stadienabhän- gigkeit der CEA-Konzentration feststellen. Bei Patienten mit kola- rektalen Karzinomen wurden im Stadium Dukes A 40 Prozent der Werte über 2,5 f!g/1 gefunden, in Dukes B 62 Prozent und in Dukes C 88 Prozent. Zwar liegt die Hauptindikation der CEA-Bestim- mung in der Nachsorge, es soll je- doch auch ein präoperativer Wert bestimmt werden. Werden prä- operativ stark erhöhte Werte über
50 ~-tg/1 gefunden, so spricht dieser
Befund für eine eingetretene Me- tastasierung. Außerdem soll der
prätherapeutische CEA-Wert ei- nen prognostischen Wert besit- zen. Patienten mit normalem oder wenig erhöhtem CEA-Spiegel ha- 'ben postoperativ meist eine län- gere krankheitsfreie Periode als Patienten mit prätherapeutisch hohen CEA-Werten. Außerdem zeigt ein prätherapeutisch erhöh- ter CEA-Wert, daß dieser Tumor CEA-positiv ist und sich damit CEA für die Nachsorge besonders gut eignet.
AFP
AFP ist ein Glykoprotein mit ei- nem Molekulargewicht zwischen 61 000 und 75 000, weist also eine ähnliche Größe wie Albumin auf.
Es enthält wesentlich weniger Kohlenhydratanteile als CEA (nur 3 bis 4 Prozent). AFP wird physio- logisch in der frühen Embryoge- nese im Dottersack und später in der fetalen Leber gebildet. Nach der Geburt wird die AFP-Bildung erheblich reduziert, bis beim Er- wachsenen nur noch Serumspie- gel unter 10 ~g/1 vorhanden sind.
Maligne Veränderungen von Zel- len, die während der Fetalperiode AFP bilden, können beim Tumor- patienten wieder für eine ver- mehrte AFP-Bildung verantwort- lich sein. Daher wird eine erhöhte AFP-Bildung beim primären Le- berzellkarzinom und bei Keimzell- tumoren mit Dottersackkompo- nenten beobachtet. Bei embryo- nalen Lebertumoren (Hepatobla- stomen), die in der frühen Kind- heit auftreten, ist eine AFP-Bil- dung nachweisbar ebenso wie bei hepatozellulären Karzinomen, fer- ner aber auch in regenerierender Leber (Tabelle 1 ).
ß-HCG
Die ß-Kette des HCG wird vor al- lem in trophoblastischen Tumo- ren gebildet, sie kann aber auch in anderen Tumoren wie Gastroin- testinal- und Urogenital-Tumoren auftreten. Eine HCG-Synthese wurde auch in synzytiotrophobla- stischen Riesenzellen nachgewie-
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Erhöhungen der AFP-Kon- zentration im Serum über 10
~g/lliegen vor bei:
...,.. Kindern im Alter unter 12 Monaten
...,.. Schwangeren, Maximum zwischen 32. und 36.
Schwangerschaftswoche ...,.. akuter Virushepatitis ...,.. alkoholischer Hepatitis ...,.. chronischer Hepatitis ...,.. Leberzirrhose
...,.. gastrointestinalen Tumo- ren mit Lebermetastasen ...,.. hepatozellulärem Karzi- nom (exzessiv erhöhte Spiegel bis 1C g/1 sind möglich)
...,.. Keimzelltumoren (Ho- den, Ovar, extragonadal; Dottersacktumoren sind immer AFP-positiv) Tabelle 1
sen, diese können bei Semino- men, embryonalen Karzinomen und Dottersack-Tumoren auftre- ten. ß-HCG hat eine kurze Halb- wertzeit von 1 Stunde, im Gegen- satz zum a-Fetoprotein, das eine Halbwertzeit von etwa 5 Tagen hat. Der Wert der ß-HCG-Bestim- mung liegt in der Nachsorge, z. B.
beim Chorionepitheliom und bei Hodentumoren, ferner auch in der Differentialdiagnostik von Keim- zelltumoren. Teratome und reine Seminome (ohne syncytiotropho- blastische Riesenzellen) bilden weder AFP noch ß-HCG.
Prostataspezifische saure Phosphatase (PAP)
Die PAP wird auch als Isoenzym 2 der sauren Phosphatasen be- zeichnet. PAPist ein Glykoprotein
Labordiagnostik in der Onkologie
mit einem Molekulargewicht um 98 000, das einen Kohlenhydrat- anteH von etwa 6 Prozent auf- weist. Das Enzym katalysiert die Hydrolyse von Phosphorsäuremo- noestern. Der optimale pH-Wert liegt etwa bei pH 4,8. Normaler- weise wird die PAP von der Pro- stata ins Drüsenlumen sezerniert, es handelt sich also um ein sekre- torisches Enzym. Für den Nach- weis eignen sich ausschließlich immunchemische Verfahren, da es für das Isoenzym 2 der sauren Phosphatasen kein spezifisches Substrat und keinen spezifischen Inhibitor gibt. Zahlreiche immun- chemische Verfahren sind entwik- kelt worden, wie Radioimmunoas- say, Enzymimmunoassay, lmmun- enzymassay, letztere auch unter Verwendung von fluoreszieren- den Substraten. Anm.: Die obere Norm liegt je nach Verfahren zwi- schen 1 ,0 und 3,0 ~g/1. Bei einem Methodenvergleich fanden wir keinen wesentlichen Unterschied zwischen diesen immunchemi- schen Methoden, sie waren alle der bisherigen Nachweismethode mit der Tartrathemmung deutlich überlegen. Man kann mit den im- munchemischen Nachweisen die vorhandenen Prostatakarzinome relativ sicher erkennen, sie erlau- ben jedoch noch keine Früher- kennung und sind für ein Scree- ning noch nicht geeignet.
Calcitonin (HCT)
und Thyreoglobulin (HTG)
Hervorzuheben ist die Bedeutung der Calcitoninbestimmung für die Erkennung und Verlaufskontrolle des C-Zellkarzinoms (medulläres Karzinom). Die Messung ist ferner indiziert bei Familienuntersu- chungen von Patienten mit nach- gewiesenem C-Zellkarzinom. Die- ses tritt in einem Viertel der Fälle familiär auf. Die Messung des Thy- reoglobulins (HTG) ist wertvoll in der Nachsorge von Patienten mit papillärem und follikulärem Schilddrüsenkarzinom. Allerdings kommt die Bestimmung nur dann in Frage, wenn kein wesentlicher Schilddrüsenrest mehr vorhanden Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 14 vom 6. April1984 (87) 1091
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FÜR SIE GELESEN Onkologie
ist. Bei vollständiger Thyreoidek- tomie und Nachbestrahlung mit
131J sollte der Thyreoglobulinspie- gel unmeßbar niedrig werden (Werte unter 51.1g/1). Bei einem Re- zidiv oder Metastasierung zeigt sich häufig ein Anstieg des Thy- reoglobulins im Serum, bevor das Fortschreiten der Erkrankung mit anderen Mitteln diagnostiziert werden kann.
Steroidhormon-Rezeptoren (Östrogen- und
Progesteron-Rezeptor)
Mit diesen Bestimmungen kann die Wirksamkeit einer Hormon- therapie bei Patientinnen mit Mammakarzinom abgeschätzt werden. Mammakarzinome mit Metastasen und positiven Östro- genrezeptoren reagieren in 50 bis 60 Prozent der Fälle auf eine hor- monelle Behandlung; sind zusätz- lich die Progesteronrezeptoren positiv, werden in 70 bis 80 Pro- zent der Fälle Remissionen durch hormonelle Behandlung erzielt.
Sind beide Rezeptoren negativ, reagieren weniger als 10 Prozent der Patientinnen auf diese Thera- pie. Gleiches gilt auch für die Be- handlung mit Antiöstrogenen, z. B. Tamoxifen (Nolvadex® ).
Literatur
von Kleist, S.; Breuer, H. (Hrsg.): Critical Eva- luation of Tumor Markers, Beiträge zur Onko- logie. Band 7, S. Karger, Basel (1981)— Ziegen- bein, R.: Tumor-Marker, Neue Aspekte für die Labordiagnostik, Gustav Fischer Verlag, Stutt- gart (1982) — Colnaghi, M. I.; Buraggi, G. L.;
Ghione, M. (Hrsg.): Markers for Diagnosis and Monitoring of Human Cancer, Serono Sympo- sia Vol. 46, Academic Press, London, New York (1982) — Hirai, H.; Tsukada, Y. (Hrsg.):
Carcinoembryonic Proteins, Recent progress, Hokkaido University Medical Library Series Vol. 15, Sapporo (1983)— Reiners, Ch.: Serum- Thyreoglobulin und Thyreoglobulin-Antikör- per, Georg Thieme Verlag, Stuttgart (1983)
—von Kleist, S.: Das karzinoembryonale Antigen (CEA), F. K. Schattauer Verlag, Stuttgart (1983)
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med.
Heinrich Schmidt-Gayk Klinisches Laboratorium der Chirurgischen Universitätsklinik
Im Neuenheimer Feld 110 6900 Heidelberg
Neuropeptid Tyrosin (NPY) — ein wesentliches Herznervenpeptid
Ein neu entdecktes bioaktives Peptid, Neuropeptid Tyrosin (NPY), wurde im Herz-versorgen- den Nervensystem des Menschen gefunden. Größere Konzentratio- nen von NPY-immunoreaktiven Nervenfasern kommen in Verbin- dung mit AV- und Sinusknotenge- webe (AV-Knoten 22,1 T 3,7 pmol/g) vor. Die NPY-Nervenfa- sern wurden sowohl in enger Ver- bindung mit Herzmuskelfasern als auch in der Umgebung von Koro- nargefäßen (19,6 T- 6,2 pmol/g) festgestellt. Eine Analyse der Pep- tide mittels Hochleistungs-Flüs- sigkeitschromatographie (HPLC) ergab, daß das Peptid in einer ein- zigen molekularen Form vorkam und große Ähnlichkeit mit dem isolierten bioaktiven Peptid auf- wies oder damit identisch war.
Seit langem ist bekannt, daß die Herzfunktion beim Menschen durch cholinerge und adrenerge Nerven beeinflußt wird. Jetzt scheint es so, als gebe es eine weitere nervale Komponente im menschlichen Herzen, peptiderge Nerven, die NPY enthalten. NPY und das strukturell ähnliche Pep- tid PYY haben bei Katzen eine vis- zerale vasokonstriktorische Aktivi- tät. Diese Tatsache macht es nach Ansicht der Autoren — wahr- scheinlich, daß NPY an der Regu- lierung der myokardialen Durch- blutung beteiligt ist. Dpe
Gu, J.; Adrian, T. E.; Tatemoto, K.; Polak, J. M.;
Allen, J. M.; Bloom, S. R.: Neuropeptide Tyro- sine (NPY) — A Major Cardiac Neuropeptide, The Lancet I (1983) 1008-1010, S. R. Bloom, Departments of Medicine and Histochemistry, Royal Postgraduate Medical School, Ham- mersmith Hospital, Du Cane Road, London W12 OHS, England
Verhalten
beim Status epilepticus
Da der Grand-mal-Status ein le- bensbedrohlicher Notfall ist, und bereits bei einer Dauer von mehr als 60 Minuten substantielle Hirn- schäden zu befürchten sind, ist ei-
ne konsequente Behandlungs- strategie unbedingte Notwendig- keit. Die Autoren stellen einen de- taillierten Zeitplan der Behand- lungsschritte zur Anfallskontrolle und der diagnostischen Maßnah- men zur Überwachung der vitalen Funktionen auf.
Zur Kupierung der Anfälle wird Diazepam (Valium®) empfohlen (Infusion mit einer Geschwindig- keit von nicht mehr als 2 mg/min bis zum Sistieren der Anfälle, ma- ximal 20 mg beim Erwachsenen).
Da die Wirkung des Diazepam we- gen der Umverteilung nachläßt, wird gleichzeitig eine Infusion mit Phenytoin (Phenhydan-Infusions- konzentrat®) verabfolgt (Infu- sionsgeschwindigkeit bis 50 mg/
min bis zu einer Gesamtdosis von 18 mg/kg Körpergewicht), dessen Wirkungsmaximum nach 20 bis 30 Minuten erreicht ist. Wenn die An- fälle persistieren, wird eine erneu- te Infusion mit Diazepam (oder Phenobarbital) empfohlen. Hören trotz dieser Maßnahmen die Anfäl- le nicht innerhalb von 60 Minuten auf, werden Allgemeinnarkose und künstliche Beatmung einge- leitet. Auf die Gabe von Antiepi- leptika mit sedierender Kompo- nente (Diazepam, Phenobarbital) sollte verzichtet werden, wenn akute Hirnschäden (z. B. Hirntrau- ma) vorliegen.
Auch die Behandlung eines Status psychomotorischer Anfälle erfor- dert eine rasche konsequente Therapie, da bei langer Dauer Hirnschäden (insbesondere psy- choorganische Syndrome mit mnestischen Störungen) persi- stieren können. Die Initialtherapie wird wie beim Grand-mal-Status vorgenommen. Hinsichtlich von Lorazepam (Tavor®), das tierexpe- rimentell dem Diazepam beim Status epilepticus deutlich über- legen ist, existieren für den Men- schen noch keine ausreichenden Erfahrungen. müv
Delgado-Escueta. A. V.; Wasterlain, C.; Trei- man, D. M.: Current concepts in neurology:
Management of Status epilepticus, N. Engl. J.
Med. 306 (1982)1337-1340 — Dr. A. V. Delgado- Escueta, Reed Neurological Research Center UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA 90024, USA
1092 (88) Heft 14 vom 6. April 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
