egen rheumatischer Be- schwerden erfolgen 17 Pro- zent aller Arztkontakte;
die Häufigkeit rheumatischer Er- krankungen nimmt mit dem Alter zu.
In bezug auf die Anzahl der jährli- chen Verordnungen stehen die Anal- getika oder Antirheumatika mit 97 Millionen Verordnungen pro Jahr an der Spitze aller in Deutschland verschriebenen Medikamentengrup- pen. Weltweit nehmen 30 Millionen Menschen täglich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) ein, 40 Pro- zent der Patienten sind älter als 60 Jahre. Acht bis sechzehn Prozent ent- wickeln unter der Einnahme von NSAR-Präparaten gastrointestinale Symptome, zehn bis zwölf Prozent brechen die Behandlung wegen uner- wünschter Wirkungen ab.
Pathophysiologie der NSAR-Gastropathie
Bei der meist im Vordergrund stehenden NSAR-Gastropathie spielt unter pathophysiologischen Gesichts- punkten die Funktion der neutro- philen Granulozyten eine wichtige Rolle. Entscheidend ist offenbar eine
Aggregation der Neutrophilen (Leu- kostase) und die endotheliale Leuko- zytenadhäsion mit Bildung freier Radikaler, ein dadurch ausgelöster Spasmus der submukösen Venulen, eine Kapillarobstruktion und als letzte Konsequenz eine ischämische Nekrose.
Ein weiterer wichtiger Mecha- nismus ist die gestörte „Zytoprotekti- on“ infolge einer NSAR-induzierten Hemmung der Magen-Zyklooxyge- nase (COX 1), welche für die Schleim- hautintegrität (Zellregeneration, Mu- kosadurchblutung, Schleim- und Bi- karbonatproduktion) verantwortlich zu machen ist, während eine Zyklo- oxygenase 2 (COX 2) durch Entzün- dungsvorgänge im Bereich der Nozi-
zeptoren freigesetzt wird. Im Gegen- satz zur Helicobacter-Gastritis ist die entzündliche Infiltration der che- misch-toxisch induzierten Typ-C-Ga- stritis nur sehr gering ausgebil- det. Neben einer Infiltration der obe- ren Tunica propria mit Lymphozyten und Plasmazellen findet sich dabei eine Schlängelung der Foveolae, ein Ödem und eine Fibrose der apikalen Tunica propria sowie eine Ver- mehrung der aszendierenden glatten Muskelfasern, so daß der erfah- rene Pathologe bei der obligaten Ulkusbiopsie (6 bis 8 aus Ulkusrand, zwei bis drei aus Ulkusgrund zum Nachweis oder Ausschluß eines ulze- rierten Magenfrühkarzinoms) nicht zuletzt anhand der ischämischen Nekrose eine Differenzierung zwi- schen dem „klassischen“ H.-p.-Ulkus und dem NSAR-Ulkus vornehmen kann.
Klinik der
NSAR-Gastropathie
Bei der endoskopischen Inspek- tion finden sich bei 68 Prozent der NSAR-Konsumenten Läsionen der Schleimhaut; bei 45 Prozent Mikro-
Therapie und Prävention des ASS-
und NSAR-Ulkus
André Louis Blum
1Wolfgang Walter Bolten
2Jochen Labenz
3Manfred Stolte
4Wolfgang Rösch
51Division de Gastro-Enterologie, Centre Hospitalier, Universitaire Vaudois, Lausanne
2Abteilung für Innere Medizin Rheumatolo- gie (Chefarzt: Dr. med. W. Bolten), Rheuma- klinik, Wiesbaden
3Medizinische Klinik (Chefarzt: Priv.-Doz.
Dr. med. J. Labenz) des Jung-Stilling-Kranken- hauses, Siegen
4Institut für Pathologie (Leitender Arzt: Prof.
Dr. med. M. Stolte) des Klinikums Bayreuth
5Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr.
med. Wolfgang Rösch), Krankenhaus Nord- west, Frankfurt/Main
Stichwörter: Nichtsteroide Antirheumatika (NSAR), gastroduodenaler Ulkus, Ulkusheilung, orale Prosta- glandine, Omeprazol
Weltweit nehmen täglich 30 Millionen Menschen nichtstero- idale Antirheumatika (NSAR) ein. Die klinisch wichtigste unerwünschte Wirkung der NSAR-Therapie ist das in rund 15 Prozent der Fälle zu beobachtende Magengeschwür, das nicht selten komplikationsträchtig verläuft und insbesonde- re bei alten Menschen zum Tode führen kann. Da bei ent- sprechenden rheumatischen Beschwerden auf die Einnah-
me von NSAR-Präparaten häufig nicht verzichtet werden kann, muß die
Ulkustherapie bei Fortbestehen der Noxe sicher sein. Mittel der Wahl ist die Gabe von Protonenpumpenhemmern (PPI). Bei entsprechenden Risikofaktoren empfiehlt sich ei- ne Magenschutztherapie zur Prävention des ASS/NSAR- Ulkus. Dazu geeignet sind orale Prostaglandinderivate (Misoprostol) und der PPI Omeprazol, wobei Omeprazol im direkten Vergleich dem Misoprostol vor allem hinsicht- lich der besseren Verträglichkeit überlegen ist.
ZUSAMMENFASSUNG
Key words: non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID), gastroduodenal ulcer, ulcer healing, oral prostaglandins, Omeprazole
30 million people take antiinflammatory drugs world- wide. About 15 per cent develop gastroduodenal ulcers, which may be asymptomatic and cause serious complicati-
ons in about 10 per cent. If NSAID cannot be discontinued despite the presence of ulcer
proton pump inhibitors (PPI) offer safety in healing the defect. To prevent gastrointestinal side effects oral prosta- glandins (Misoprostol) or Omeprazole should be used if several risk factors are present.
SUMMARY
W
blutungen, bei 24 Prozent Erosio- nen und bei mindestens 15 Prozent Geschwüre, bevorzugt im Magen lokalisiert. Überschlagsmäßig füh- ren etwa 10 Prozent der Geschwüre zu Komplikationen wie Blutung und Perforation, 10 Prozent dieser Komplikationen enden tödlich (Ab- bildung).
In den USA werden pro Jahr 9 000 und in Großbritannien 4 000 ge- meldete Todesfälle als Komplikatio- nen einer NSAR-Therapie geführt.
Selbst bei vorsichtiger Schätzung kommen auf jede 3 000. NSAR-The- rapie eine Komplikation und auf jede 30 000. Behandlung ein Todesfall.
Ein wesentliches Kriterium der NSAR-Gastropathie ist die Beobach- tung, daß über die Hälfte aller Läsio- nen zunächst klinisch stumm verläuft und sich erst durch eine Komplikation bemerkbar macht.
„Ulzerogene Potenz“
einzelner nichtsteroidaler Antirheumatika
In der Literatur finden sich ver- schiedene „schwarze Listen“ über das Auftreten von Ulzera und Blutungs- komplikationen, die jedoch wenig zu- verlässig sind, da sie Dosis, Behand- lungsdauer, Grundkrankheit, Begleit- krankheiten und Komedikation meist nicht berücksichtigen. Vereinfacht lassen sich drei Gruppen unterschei- den:« Gruppe mit niedriger Ga- strotoxizität wie Ibuprofen, mög-
licherweise Meloxicam sowie zahl- reiche niedrig dosierte NSAR-Prä- parate;
¬ Gruppe mit mittelstarker Ga- strotoxizität: alle nicht unter 1 oder 3 erwähnten NSAR;
Gruppe mit hoher Gastrotoxi- zität wie Oxicame mit langer Halb- wertszeit; Indomethacin.
Blutungs- und Komplikations- häufigkeit sind eindeutig dosisabhän- gig: unter 75 mg ASS erhöht sich das Blutungsrisiko um den Faktor 2, unter 150 mg um den Fak- tor 3 und unter 300 mg um den Faktor 4. Ähnliches gilt für die NSAR-Präpara- te; ein Abweichen von der Standard- dosis führt zu einer deutlichen Zunah- me des Risikos, ein Ulkus zu ent- wickeln, zum Bei- spiel bei dreifacher Standarddosis um den Faktor 8.
Dabei handelt es sich um einen sy- stemischen Effekt, der unabhängig von der Galenik der NSAR-Präparate zu identischen Komplikationsraten führt. Kombinationen mit dem Affix
„protect“ verteuern nur die Therapie, ohne daß dadurch das Komplika- tionsrisiko signifi-
kant gesenkt wer- den kann.
Die sogenannte COX-2-Selektivität einiger neuerer oder in klinischer Erpro- bung befindlicher NSAR-Präparate ist nur eine relative.
Zwar kann man aus einigen groß an- gelegten Studien (SELECT, MELIS- SA) eine besse- re Magenverträg- lichkeit herauslesen, doch scheint die Zahl der Ulkuskom- plikationen nicht nennenswert durch die relative COX-2- Selektivität beein-
flußt zu werden (siehe Editorial: „Zum aktuellen Stand der Zyklooxygenase- Forschung“).
Risikoprofil des ASS/NSAR-Ulkus
Erstellt man ein Risikoprofil der Patienten, bei denen mit dem Auftre- ten einer NSAR-Gastropathie, insbe- sondere einem Ulkus zu rechnen ist, so lassen sich folgende Gruppen dar- stellen:
1Gruppen mit gesichertem Risiko:
– Patienten mit Anamnese eines NSAR-Ulkus,
– Patienten mit Ulkuskrankheit, – Patienten über 60 Jahre, – Patienten unter Antikoagulan-
tientherapie,
– Patienten, die NSAR zusam- men mit Kortison einnehmen, – Patienten, die hochdosiert
NSAR oder mehr als ein NSAR-Präparat einnehmen.
1Gruppe mit wahrscheinlich er- höhtem Risiko:
– Patienten mit Helicobacter-py- lori-Infektion;
– Patienten mit kardialer Vorer- krankung oder anderer schwe- rer Begleiterkrankung;
– Raucher und Alkoholiker (un- einheitliche Beurteilung in der
Literatur). !
Abbildung: Die 10er Regel bei Problemen der Rheumatherapie (modifiziert nach H. R. Koelz, Ulkusfibel, 1996)
Tabelle 1
Unterschiede zwischen NSAR-Ulkus und H.-p.-Ulkus
NSAR-Ulkus peptisches Geschwür
ältere Frauen jüngere Männer
häufig asymptomatisch in der Regel Ulkusbeschwerden komplikationsträchtig seltener Komplikationen Magen > Zwölffingerdarm Zwölffingerdarm > Magen Prostaglandin-korreliert Säure-korreliert
C-Gastritis B-Gastritis
H.-p.-negativ oder -positiv fast immer H.-p.-positiv multipel, solitär, Bulbus oder oft atypisch lokalisiert kleine Kurvatur
Insbesondere die Bedeutung der häufig präexistenten chronischen H.-p.-Gastritis des alten Menschen bei der Einnahme von ASS oder NSAR wird derzeit kontrovers disku- tiert, nachdem man zunächst sogar ei- nen günstigen Effekt über eine Stimu- lation der Prostaglandinsynthese po- stuliert hatte. Als Ergebnis neuer, auf dem amerikanischen Gastroenterolo- genkongreß im Mai 1997 in Washing- ton vorgetragener Daten gilt zur Zeit, daß ein entzündliches neutrophiles Infiltrat, in erster Linie als Folge einer H.-p.-Infektion, das Ulkusrisiko unter NSAR erhöht. Ferner ist das Risiko einer Ulkusblutung unter NSAR durch H. pylori erhöht. H. pylori er- höht auch das Ulkusrisiko bei Patien- ten unter niedriger ASS-Einnahme.
Wahrscheinlich senkt eine Heilung der H.-p.-Infektion bei Einleitung ei- ner NSAR-Therapie das Ulkusrisiko.
Es empfiehlt sich insbesondere dann, wenn mehr als drei Risikofak- toren vorliegen, eine Magen- schutztherapie zur Prävention von Ulzera und deren Komplikationen.
Prinzipiell müssen bei der Be- handlung und Prophylaxe des ASS/NSAR-Ulkus vier klinische Si- tuationen diskutiert werden.
Ulkus diagnostiziert – Absetzen des NSAR-Präparates möglich – H. p. negativ
Bei der Häufigkeit der NSAR- Gastropathie sollte in jedem Fall über- legt werden, ob eine Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika wirklich erfolgen muß. Kann das NSAR-Präparat abgesetzt und durch ein anderes Schmerzmittel, zum Bei- spiel Paracetamol, ersetzt werden, hei- len alle Ulzera in den folgenden Wo- chen unter den gängigen Ulkusthera- peutika ab. Die Heilungsraten ent- sprechen denen der „klassischen Ul- kusmonotherapie“, wie sie in der Vor- Helicobacter-Ära üblich war.
Ulkus diagnostiziert – Fort- führung der NSAR-Therapie notwendig – H. p. negativ
Laut Packungsbeilage aller NSAR-Präparate sind Ulkusanamne- se und florides Ulkusleiden Kontrain- dikationen für den Einsatz von
NSAR. Dieses Postulat kann auf- grund klinischer Studien, die zwi- schenzeitlich mit Protonenpumpen- hemmern durchgeführt wurden, nicht mehr aufrechterhalten werden, zu- mal viele „Rheumatiker“ auf die län- gerfristige Einnahme ihres NSAR- Präparates angewiesen sind. Sowohl Walan et al. (11) als auch Cullen et al.
(4) konnten zeigen, daß unter einer Dosierung von 20 bis 40 Milligramm Omeprazol Geschwüre trotz Fortdau-
er der Noxe innerhalb von vier bis acht Wochen in 80 Prozent zur Aus- heilung zu bringen sind und daß Ul- kuskomplikatio-
nen unter dieser Medikation nicht zur Beobachtung gelangen. Im Ge- gensatz zu H2- Blockern wird un- ter einer PPI- Therapie die Hei- lung peptischer Ulzera durch die Fortführung der NSAR-Therapie nicht beeinträch- tigt. Ähnliche Hei- lungsraten sind beim Ulcus ventri- culi auch mit Mi- soprostol (Cyto- tec) in einer Do- sierung von vier-
mal 200 µg zu erzielen, doch stehen die Nebenwirkungen (Durchfall, Bauchkrämpfe), die bei dieser Dosie- rung in 20 bis 30 Prozent zu beobach-
ten sind, einer derartigen Medikation im Wege. Beim Ulcus duodeni sind die Heilungsraten von Misoprostol so niedrig, daß diese Behandlung hier nicht in Frage kommt.
NSAR-Einnahme und H.-p.-Infektion
Bei älteren Patienten, die relativ häufig Schmerzmittel einnehmen, ist in über 50 Prozent mit einer chroni- schen Typ-B-Ga- stritis, hervorge- rufen durch H.
pylori, zu rech- nen. Da es sich bei Helicobacter py- lori und nicht- steroidalen Anti- rheumatika um voneinander un- abhängige Risiko- faktoren handelt, kann im Einzelfall nicht entschieden werden, ob es sich um ein NSAR-Ul- kus oder um ein H.-p.-Ulkus han- delt, auch wenn die feingewebli- che Untersuchung wichtige Hinweise geben kann. Während das NSAR- Ulkus nur solange existiert, wie nicht-
steroidale Antirheumatika einge- nommen werden, führt das H.-p.- Ulkus zu einer chronisch rezidivieren- den Ulkuskrankheit, die den Men- Wahrscheinlichkeit einer schweren gastrointestinalen Komplikation
0.012 0.009 0.006 0.003 0.000
0 30 60 90 120 150 180 P = 0.031 Wahrscheinlichkeit einer schweren
gastrointestinalen Komplikation
NSAR + Plazebo
NSAR + Misoprostol
Behandlungsdauer in Tagen Grafik 1
Prophylaxe NSAR-induzierter Ulzera, Läsionen und dyspeptischer Symptome bei NSAR-Ulkus-Anamnese (nach Hawkey, UEGW 1996, Paris)
100 80 60 40 20
00 1 3 6 Prozent in Remission
Monate Plazebo Misoprostal 200 µg bid
Omeprazol 20 mg 61 % 48 %
27 %
*
**
* p = 0.001
** p = 0.0001
(logrank test) n = 725 Grafik 2
schen für den Rest seines Lebens be- gleiten wird (Tabelle 1). Diskutiert wird allerdings derzeit auch, ob durch ASS oder NSAR bei einer H.-p.- Gastritis ein Ulkusleiden getriggert werden kann. Im Zweifelsfall sollte deshalb eine H.-p.-Therapie entspre- chend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (3) und der European Helicobacter Pylori Study Group (6) durchgeführt werden. Hin- zu kommt das Argument, daß nach Heilung der Infektion eine Sekundär- prophylaxe besser möglich ist.
Prophylaxe des NSAR-Ulkus durch Magenschutztherapie
Eine Primärprävention ist immer dann indiziert, wenn mehrere der oben genannten Risikofaktoren vor- liegen. Für eine Primärprävention des NSAR-Ulkus kommen nur zwei Sub- stanzen in Frage: orale Prostaglandin- Analoga (Misoprostol) und Proto- nenpumpenhemmer (Omeprazol). In 24 kontrollierten Studien konnte ge- zeigt werden, daß die orale Gabe von zweimal 200 µg bis viermal 200 µg Misoprostol die Entstehung von Ul- zera weitgehend zu verhindern ver- mag. In einer großen, über 8 000 Pati- enten umfassenden Studie konnten Silverstein et al. (9) darüber hinaus zeigen, daß auch die
Zahl der lebensbe- drohlichen Kompli- kationen durch eine Magenschutzthera- pie mit Misoprostol um 40 Prozent ge- senkt werden kann (Grafik 1).
Pharmakoöko- nomische Berech- nungen verschiede- ner Autoren (1, 8) kommen zu dem Schluß, daß nur bei Vorliegen von Risi- kofaktoren eine sol- che Prophylaxe öko- nomisch vertretbar ist. So errechneten Neumann und Mit- arbeiter (8) Einspa- rungen von 32 DM pro NSAR-Patient und Quartal durch
eine Magenschutztherapie bei Risiko- patienten.
Bei den beiden zurückliegenden amerikanischen Gastroenterologen- kongressen in den Jahren 1996 und 1997 stellten Ekström (5), Hawkey (6) und Yeomans (13) eine Reihe von Stu- dien vor, die den Einsatz von Omepra- zol zur Therapie und Sekundärpräven- tion des NSAR-Ulkus im Vergleich zu Plazebo, Ranitidin und Misoprostol untersuchten. Die Grafik 2 zeigt die Überlegenheit des Protonenpumpen- hemmers in der NSAR-Ulkustherapie gegenüber Ranitidin und Misoprostol.
Die Patienten wurden anschließend in eine Sekundärpräventionsstudie bei Fortdauer der NSAR-Medikation überführt und sowohl die Zahl der Ul- zera als auch der Erosionen als auch die Häufigkeit dyspeptischer Sympto-
me festgehalten. Dabei erwies sich Omeprazol dem Misoprostol als signi- fikant überlegen (Grafik 3). Dies be- trifft in erster Linie die Lebensqualität, die durch Misoprostol doch deutlich beeinträchtigt wird. Allerdings fehlt noch der wissenschaftliche Nachweis, daß auch mit Omeprazol schweren ga- strointestinalen Komplikationen in Analogie zu der Silverstein-Studie vor- gebeugt werden kann.
Eine Gegenüberstellung der bei- den Substanzen Misoprostol und Omeprazol, wie sie bei der Primär- und Sekundärprophylaxe Verwen- dung finden, zeigt die Tabelle 2.
Bei der Acetylsalicylsäure (ASS) ist die Situation nur marginal anders als bei den nichtsteroidalen Antirheu- matika. Praktisch obligat kommt es bereits innerhalb von 24 Stunden nach Einnahme zu einer intraepithe- lialen Erythrozytendiapedese mit pe- techialen Schleimhautblutungen, ge- folgt von hämorrhagischen Erosio- nen, die spontan innerhalb weniger Tage abheilen. Ulzera entstehen erst nach zwei bis drei Wochen, bevorzugt im präpylorischen Antrum. Über Adaptationsvorgänge kommt es auch bei Fortführung der ASS-Therapie bei 50 Prozent zu einer Spontanhei- lung, doch wird man, nicht zuletzt aus Sicherheitserwägungen, wie bei den NSAR-Ulzera verfahren. !
Tabelle 2
Vergleich Omeprazol/Misoprostol bei der Primärprophylaxe
Kriterium Omeprazol Misoprostol
Verhütung von unbekannt statistisch signifikanter,
Ulkuskomplikationen aber geringer Effekt
Verhütung der NSAR- wahrscheinlich ja wahrscheinlich nein induzierten Dyspepsie (nicht in allen Studien (gegenteiliger Effekt
nachgewiesen) nachgewiesen)
Ulkusverhütung wirksam (UV u. UD) wirksam (UV > UD)
Verträglichkeit gut schlecht; dyspeptische
Beschwerden; Diarrhö, Abortivum vor allem bei Verabreichung von 800 µg/Tag und mehr
Dosis 20 mg wirksam 800 µg/Tag wirksam
400 µg/Tag fraglich wirksam Fixe Kombination nicht verfügbar verfügbar, aber problematisch mit NSAR-Produkt
Omeprazol 20 mg versus Misoprostol 4 x 200 µg Omeprazol 20 mg
versus Ranitidin 2 x 150 mg
0 5 10 15 20 Therapeutischer Gewinn nach 8 Wochen in % Grafik 3
Therapeutischer Gewinn von Omeprazol gegenüber Misoprostol und Ranitidin bei der Therapie des NSAR- Ulkus (5, 12)
Eine Magenschutztherapie von Patienten mit kardio- vaskulären Erkrankungen unter niedrig dosierter ASS- Therapie wird praktisch nur dann in Frage kommen, wenn eine Ulkusanamnese besteht und der Einsatz von Aus- weichpräparaten, zum Beispiel Ticlopidin (Tiklyd), nicht in Frage kommt. Dabei ist das Omeprazol dem Misopro- stol und den H2-Blockern überlegen. Der „klassische“ kar- diologische Patient, der unter einer Dauermedikation von 100 bis 250 Milligramm ASS steht, benötigt jedoch im Re- gelfall keine Magenschutztherapie.
Praktisches Vorgehen
Zur Prophylaxe und Therapie der ASS/NSAR-Ga- stropathie lassen sich die in Grafik 4 und 5gezeigten Fluß- diagramme entwickeln.
Bei den empfohlenen Antirheumatika sollten die Gruppe mit niedriger Gastrotoxizität, wie Ibuprofen, Me- loxicam sowie zahlreiche niedrig dosierte NSAR-Präpara- te, im Vordergrund stehen.
Bei H.-p.-positiven Patienten ohne Ulkusanamnese ist eine Sanierung der H.-p.-Infektion diskutierbar, doch steht Primärprophylaxe der NSAR-Gastropathie
Empfohlene Antirheumatika (März 1997): Ibuprofen, Diclofenac, eventuell Meloxicam.
Selektive Cox-II-Hemmer sind zur Zeit nicht erhältlich. CAVE: Die Ansicht, daß ein Über- wiegen der Cox-II-Hemmung eine geringe Gastrotoxizität bewirkt, ist kontrovers.
Risikofaktoren bei Patienten ohne Ulkusanamnese und ohne dyspeptische Symptome vor Beginn der NSAR-Therapie: hochdosierte NSAR-Therapie, voraussichtlich Dauer- therapie, stark gastrotoxisches NSAR, parallele Kortikosteroidtherapie, Alter >60 Jahre, schwere Co-Morbidität, Alkoholismus, Antikoagulation, H. pylori.
Bei H.-pylori-positiven Patienten ohne Ulkus (Endoskopie, Atemtest und/oder Serologie) ist eine H.-pylori-Therapie diskutierbar. CAVE: es ist fragwürdig, ob die Heilung der Infektion die NSAR-Toxität vermindert.
Bei Patienten mit behandlungsbedürftiger Obstipation, nach Ausschluß einer Schwanger- schaft: Misoprostol 2 x 200 µg/Tag statt Omeprazol diskutierbar.
In der Anamnese
– NSAR Ulkus: Prophylaxe mit Omeprazol 20 mg/Tag während der gesamten NSAR- Therapie.
– Ulkuskrankheit, H. pylori positiv: Tripletherapie.
– Ulkuskrankheit, aber H.-pylori-Status unbekannt oder (angeblich) negativ: Atemtest oder Endoskopie; falls nicht möglich: Serologie.
– Bisher nicht abgeklärte ulkusartige Beschwerden: im Zweifelsfall endoskopieren.
Endoskopischer Befund:
– Ulkus oder schwere erosive Gastritis oder erosive Bulbitis: H.-pylori-Therapie obligat (es handelt sich nicht um ein NSAR-Ulkus!). Nach Heilung der Infektion und des Ulkus: Prophylaxe je nach Risikofaktoren (siehe ).
– Normalbefund, H. pylori negativ: Prophylaxe je nach Risikofaktoren (siehe ).
1
2
3 3 4 2 3 4
5 6
Nein: Ja:
Nein: Ja:
Nein: Ja:
Planungsphase einer NSAR-Therapie
Ulkusanamnese?
Andere
Therapie Möglichst kurze Therapie mit niedrigster potentiell wirksamer Dosis eines möglichst wenig gastrotoxischen NSAR Sind zur analgetischen Therapie wirklich NSAR notwendig?
Zur Zeit Dyspepsie? Zur Zeit Dyspepsie?
≥ 3 Risikofaktoren?
NSAR- Therapie
ohne Prophy-
laxe
NSAR- Therapie
ohne Prophy-
laxe
Je nach Beschwerden und Risikofaktoren
Endoskopie oder Omeprazol 20
oder nichts Entscheidung
je nach Ulkus- anamnese
Endoskopie jetzt obligat, Entscheidung
je nach Befund
Nein: Ja:
Nein: Ja:
1
2
2 3
3 4
5
6 Grafik 4
Therapie der NSAR-Gastropathie 1
1 2
2
Ersatz der NSAR durch ein Analgetikum, weniger toxisches NSAR, Verminderung der Dosis.
– Bei Patienten mit Ulkus PLUS behandlungsbedürftiger Obstipation, nach Aus- schluß einer Schwangerschaft: Misoprostol 4 x 200 µg/Tag diskutierbar.
– Bei H.-pylori-Infektion und langdauernder NSAR-Therapie: H.-pylori-Triplethera- pie dringend empfohlen; bei kurzdauernder NSAR-Therapie H.-pylori-Triple- therapie diskutierbar.
Falls möglich, Modifikation der NSAR-Therapie , Versuch mit Antacida,
bei Mißerfolg eventuell Omeprazol
20 mg/Tag
NSAR-Therapie, Dyspepsie
Ausgeprägte erosive Gastritis und/oder Bulbuserosion(en)
Omeprazol 20 mg/Tag während der ganzen NSAR-Therapie und, falls möglich, Modifikation der NSAR-Therapie
Endoskopische Kontrolle der Abheilung Ulcus ventriculi
und/oder duodeni Endoskopie
Dyspepsie leicht
Dyspepsie ausgeprägt Makroskopisch normal
oder vereinzelte Magenerosionen Grafik 5
noch nicht zweifelsfrei fest, ob die Heilung der H.-p.-Gastritis die NSAR- Toxizität mindert. In Deutschland läuft in diesen Tagen eine großange- legte Studie (TON) an zur Klärung der Frage, ob bei solchen Patienten
eine Tripletherapie der H.-pylori-In- fektion, eine Sekretionshemmung mit Omeprazol oder beides durchgeführt werden soll.
Nach Ausschluß einer Schwan- gerschaft ist der Einsatz von Misopro- stol in einer Dosierung von zwei- bis dreimal 200 µg/Tag anstelle von 20 mg Omeprazol zu diskutieren. Insbeson- dere bei obstipierten Patienten kann der laxierende Effekt des Misoprostol genutzt werden, der als unerwünschte Wirkung bei einigen Patienten pro- blematische Durchfälle verursacht.
Als fixe Kombination stehen Artho- tec (Diclofenac 50 mg + Misoprostol 200 µg) und Arthotec forte (Diclo- fenac 75 mg + Misoprostol 200 µg) zur Verfügung.
Bei der Therapie der symptoma- tischen NSAR-Gastropathie ent- scheidet der endoskopische Befund über das weitere Procedere. Bei rund 50 Prozent aller Patienten, die unter der Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika über Magenbe- schwerden klagen, läßt sich kein rele- vanter krankhafter Befund an der Magenschleimhaut nachweisen. Le- diglich histologisch finden sich Hin- weise auf eine Typ-C-Gastritis. Ob bei negativem endoskopischem Befund
von Motilitätsstörungen ausgegangen werden kann, ist Gegenstand der Dis- kussion (Grafik 5).
Das Vorgehen bei der Sekundär- prophylaxe der NSAR-Gastropathie ist in Grafik 6 wiedergegeben. Das Procedere ist da- bei vom H.-p.-Sta- tus abhängig zu machen. Bei posi- tivem H.-p.-Nach- weis ist initial eine Tripletherapie zur Keimeradikation ratsam. Daran sollte, wenn man eine weiterführen- de NSAR-Thera- pie für notwen- dig erachtet, eine Omeprazol-Mono- therapie ange- schlossen werden.
Auch Misoprostol ist sekundärpro- phylaktisch wirk- sam. Ohne posi- tiven H.-p.-Nach- weis wird sofort die Monotherapie mit Omeprazol oder Misoprostol als Begleittherapie bis zur Beendi- gung der NSAR-Behandlung not- wendig.
Die anderen derzeit auf dem Markt befindlichen Protonenpum- penhemmer sind wahrscheinlich ebenso wirksam wie Omeprazol, doch stehen derzeit keine diesbezüglichen Studien zur Verfügung. Die H2-Re- zeptor-Antagonisten sind beim Ulcus duodeni deutlich schwächer wirksam als Omeprazol, beim Ulcus ventriculi ist deren Wirksamkeit nicht eindeutig belegt. Antazida und Sucralfat sind bei der Therapie des NSAR-Ulkus wahrscheinlich logische Plazebos, in der Literatur finden sich keine Hin- weise aus kontrollierten Studien über eine günstige Wirkung.
Resümee
Gastrointestinale Nebenwirkun- gen der ASS-/NSAR-Therapie sind häufig; das Spektrum reicht von Un- verträglichkeitserscheinungen ohne morphologisches Korrelat bis zur le- bensbedrohlichen Ulkuskomplikati- on. Durch eine Riskofaktoren-Analy-
se lassen sich gefährdete Patienten identifizieren und einer sinnvollen Magenschutztherapie zuführen. Un- ter einer Protonenpumpenhemmer- therapie braucht die NSAR-Medika- tion nicht abgesetzt zu werden, wenn es zur Entwicklung eines Ulkus kommt. Das Geschwür kann trotz Fortdauer der ulzerogenen Noxe zur Ausheilung gebracht werden.
An die Akuttherapie sollte sich ei- ne Sekundärprophylaxe anschließen.
Einige Studien sprechen dafür, daß eine Sanierung einer präexistenten H.-p.-Gastritis das Risiko eines NSAR-Ulkus zu senken vermag. Ko- sten-Nutzen-Analysen, zum Beispiel von Champion et al. (3), zeigen über- zeugend, daß sich im Vergleich mit ei- ner Reihe üblicher Langzeittherapien zur Risikominimierung die Primär- und Sekundärprophylaxe der NSAR- Gastropathie rechnet. Bei einer ent- sprechenden Risikokonstellation ist eine Magenschutztherapie wesentlich kostengünstiger als eine abwartende Haltung, da die Therapie der Ulkus- komplikation außerordentlich ko- stenträchtig ist.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-348–354 [Heft 7]
Literatur
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1 – Verabreichen bis zum Absetzen der NSAR.
– Bei Status nach Ulcus ventriculi oder schwerer erosiver Gastritis plus behand- lungsbedürftiger Obstipation, Schwangerschaft ausgeschlossen:
Misoprostol 2 x 200 µg/Tag statt Omeprazol diskutierbar.
1 1
Nein: Ja:
H.-pylori-Tripletherapie gefolgt von Omeprazol
20 mg/Tag H.-pylori-Infektion
Omeprazol 20 mg/Tag
Abheilung der Läsion(en), Weiterführung der NSAR-Therapie notwendig Grafik 6
In einer Studie aus Großbritan- nien wird das Ausmaß des Ana- bolika-Abusus im Bereich des Brei- tensports dargestellt. An 21 Sport- stätten in England, Schottland und Wales wurden per Fragebogen Sport- ler bezüglich ihres Konsums an Ana- bolika untersucht. 59 Prozent der Fragebögen wurden beantwortet und ausgewertet.
Von den 1 667 Teilnehmern hat- ten 9,1 Prozent der Männer und 2,3 Prozent der Frauen bereits minde- stens einmal Anabolika eingenom- men; 6 Prozent der männlichen und 1,4 Prozent der weiblichen Teilneh- mer waren regelmäßige Konsumen- ten. Von den meisten Teilnehmern wurden orale Präparate eingenom- men, dabei waren Mischpräparate häufig.
Die Anabolikaeinnahme lag mei- stens deutlich über der empfohlenen therapeutischen Dosis. Die Mehrzahl der Untersuchten berichtete über Ne- benwirkungen des Anabolikakon- sums; davon waren die meisten kos- metischer Natur.
Neben der Akne klagten bei den Männern 56 Prozent über Testikular- atrophie, 52 Prozent über Gynäko- mastie, 36 Prozent über Bluthoch- druck, 56 Prozent über Flüssigkeits- retention, 26 Prozent über Sehnen- verletzungen, 22 Prozent über Na- senbluten und 16 Prozent über häufi- gere Erkältungen. Bei den Frauen überwogen Menstruationsstörun- gen, Flüssigkeitsretention, Größen-
abnahme der Brust, Klitorisver- größerung sowie Bluthochdruck und
Schlaflosigkeit. acc
Korkia P, Stimson GV: Indications of Prevalence, Practice, and Effects of Ana- bolic Steroid Use in Great Britain. Int J Sports Med 1997; 18: 557–562.
Dr. P. Korkia, University of Luton, Dep.
of Sport and Exercise Science, Park Square, Luton, Bedfordshire LU1 3JU, England.
Body-Building-Akne
Anwendung und Kenntnis über die Wirkung anaboler Steroide, Ab- kömmlingen des Testosterons, haben zu einer weiten Verbreitung dieser Substanzen im Leistungsport, insbe- sondere in der Leichtathletik, bei Kraft- und Kampfsportarten geführt.
Der Mißbrauch anaboler Steroide erfolgt nicht nur zur Entwicklung sportlicher Höchstleistungen, auch von Freizeitsportlern werden diese Präparate zur Steigerung der Muskel- masse verwendet. Der Mißbrauch anaboler Steroide ist meist mit ei- nem polypragmatischen und kritik- losen Konsum anderer, meist indika- tionslos applizierter Pharmaka ge- koppelt.
Benutzt werden überwiegend Substanzen aus ausländischen Labo- ratorien und nicht zugelassene Phar- maka, daneben auch veterinärmedi- zinische Präparate. Bei Männern und Frauen entwickeln sich teils unter-
schiedliche, teils übereinstimmende Effekte, die sich aus der hormonellen Fehlregulation durch den Mißbrauch anaboler Steroide herleiten lassen.
Hierbei werden nicht nur Gonaden, Nebennieren und Schilddrüse, son- dern besonders auch Hypothalamus und Hypophyse in ihren Funktionen gestört.
Suppressive Effekte bewirken eine Feminisierung bei Männern und eine Virilisierung bei Frauen. Die externen Veränderungen betreffen Auge, Haut, Muskulatur und Sexual- organe. Bei der Body-Building- Akne oder Doping-Akne handelt es sich um eine Sonderform der andro- geninduzierten Akne, die besonders beim Mißbrauch kurz- bis mittelket- tiger anaboler Steroide aufzutreten scheint.
Die meisten Betroffenen weisen bis zum Auftreten der Hautverände- rungen ein glatte Haut auf. Durch den Mißbrauch anaboler Steroide kommt es, in Analogie zu hormon- produzierenden Tumoren, zu einer nochmaligen Steigerung der Talg- sekretion. Man weiß heute, daß die Talgdrüsen bei Männern in der Pu- bertät nicht ihre maximale Größe er- reichen, sondern sich bei entspre- chender Androgenstimulation auch danach noch vergrößern können.
Die vermehrte Talgsekretion führt zu einer erheblichen Seborrhö im Gesicht, an Kopfhaut, Brust und Rücken. Die Akne ist unterschied- lich stark ausgeprägt, wobei das Spektrum von geringgradiger Acne vulgaris bis zu Acne conglobata oder Acne fulminans reicht.
Bei genügend Erfahrung und Kenntnis der durch den Mißbrauch anaboler Steroide bedingten exter- nen Symptomatik kann der Arzt auch ohne biochemische Untersuchung ei- ne Verdachtsdiagnose stellen. Die Verdachtsdiagnose wird durch den Nachweis der Substanzen im Urin durch Massenspektrographie (Do- pingtest) gesichert, wobei manche Präparate jahrelang im Organismus nachweisbar bleiben. jne Jansen T, Plewig G: Body-Building- Akne. Derm 1996; 2: 315–317.
Dr. med. Thomas Jansen, Dermatolo- gische Klinik und Poliklinik, Ludwig- Maximilians-Universität, Frauenlobstra- ße 9–11, 80337 München.
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch Medizinische Klinik
Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2–26 60488 Frankfurt/Main
