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Zeitschrift für AUgemeinmedizin

7/93

69. Jahrgang • Heft 7 • 10. März 1993

Gastkommentar:

Über das Irrationale in der rationalen Therapie

Zur Effektivität von Plazebobehandlungen Indikationen für eine Plazebomedizin

Der Plazeboeffekt: wie sein Einsatz optimiert werden kann

Über die Verführung zum Pseudoplazebo Mechanische Reini­

gung der Innenraum­

luft bei allergischem Asthma

Serie: Ultraschall­

phänomene

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

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phylaxe geg. katheterinduz. Koronarspasmen; Lungenstauung. Kontraind.: Nitrat-Überempfindlichkeit, akutes Kreislaufversagen (Schock), ausgeprägte Hypotonie, kardiogener Schock. Linksherzinsuffizienz und akuter Myokardinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken. Obstruktive/konstriktive Kardiopathie, Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße bei zusätzlicher Mißbildung der kleinen Atemwege (Alveolarhypoxie). Vorsicht bei Orthostaseneigung; akutem Myokardinfarkt; erhöhtem intrakraniellen Druck. In der Schwangerschaft und Stillzeit nur bei strenger Indikation unter ärztlicher Überyyachung. Nebenw.: Anfangs häufig Kopfschmerz. Allerg.

bzw. entzündl. Hautreakt., Flush, Benommenheit. Orthostatische Hypotension, Reflextachykardie. Ggf. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel- sowie Schwächegefühl, vereinzelt Kollapszustände mit Bradykardie und Synkopen. Bei einem starken Blutdruckabfall kann eine Verstärkung der Angina pectoris auftreten. Beeinträchtigung der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insb. zus. mit Alkohol. Evtl, alkoholbedingtes Brennen auf der Zunge. Wechselw.:

Antihypertensiva, Ca-Antagonisten, Vasodilatatoren, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Alkohol verstärken die Blutdrucksenkung. Verstärkung der Dihydroergotaminwirkung, Abschwächung der Heparinwirkung. Ggf. Wirkungsabschwächung durch

nichtsteroidale Antirheumatika. Dos./Anw.: Beim Anfall 1-2, ggf. 3 Spraygaben, zur Prophylaxe 1 Spraygabe in den Mund sprühen. Pumpspray vor dem 1. Gebrauch und nach längerer Nichtbenutzung 1 X ansprühen. Weiteres siehe Fachinfo. Hinw.; Nicht in Flammen oder auf heiße Körper sprühen, gewaltsam öffnen oder verbrennen. Verfalldatum beachten. Enthält 82 Vol-% Alkohol. Handelst.:

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P

B

Glosse

"3"

Ein heikles Thema

Heikle Themen in der Allgemeinme­

dizin sind nicht selten: Die Subjekti­

vität ärztlicher Entscheidungsfin­

dung, die Patienten-Arzt-Beziehung, die den Arzt aus der Rolle des Tech­

nikers (am Patienten) herausnimmt etc. - und die Plazebo-Medizin.

Heikle Themen zeichnen sich da­

durch aus, daß es bei ihnen keine eindeutige, keine ableitbare Position gibt, daß »Richtiges« und »Falsches«

ganz nahe beieinander liegen. Für das ärztliche Handeln in einem heik­

len Themenbereich bedeutet dies:

hier sind adäquates Handeln und Routine mit Oberflächlichkeit, Medi- kalisierung des Patienten und »Be­

trug« an ihm eng beieinander.

Beim Thema Plazebo-Medizin ist es einerseits die Güte und Weisheit des Arztes, für seinen Patienten Hilfe zu geben, wo ansonsten keine an­

dere Hilfe gegeben werden kann.

Andererseits steht dahinter auch die Allmachtsphantasie des Arztes mit seinen Selbstherrlichkeiten und dem Vergessen dessen, was der Patient vielleicht »wirklich« in einer Be­

handlungssituation möchte. Pla­

zebo-Medizin steht somit zwischen der eigentlichen ärztlichen Aufgabe

und einer zynischen Arroganz dem Patienten gegenüber. Heikle Themen lassen sich dabei auch noch - wie Frau Girth in diesem Heft zeigt - für ganz andere Interessen außerhalb der eigentlichen Behandlungsauf­

gabe ausnutzen.

Wie kann man mit heiklen The­

men umgehen? Man kann sie tot- schweigen, sich bei ihrer Darstellung empören, sie als nicht existent erklä­

ren. Oder man kann sie offen aus­

breiten. Der erstere Weg ist es, den die Allgemeinmedizin in Deutsch­

land bisher in der Regel eingeschla­

gen hat. Der zweitere Weg wird hier - ähnlich wie an anderen Orten auch - begonnen. Die Autoren geben sich die Blöße, ihre Schwierigkeiten in ei­

nem heiklen Problemfeld darzule­

gen. Gleichzeitg stehen sie verteidi­

gend zu dem, was am heiklen Thema Plazebo-Medizin unbedingt verteidi- genswert ist, sie kämpfen hierfür.

Wenn sich in heiklen Themenbe­

reichen der Allgemeinmedizin Ad­

äquates und für die Behandlungssi­

tuation Inadäquates so eng verbin­

den kann, dann ist der erste Weg des Umganges, das Verschweigen, im­

mer damit verbunden, daß unter

dem Deckmäntelchen adäquaten Handelns eben das Gegenteil betrie­

ben wird - weil es bequemer, lukra­

tiver oder für den Arzt selbstbestäti­

gender ist. Dieser Weg ist daher ab­

zulehnen, weil er zu schlechter Qua­

lität ärztlichen Handelns beiträgt.

Wenn man dagegen das Thema aufgreift, werden zwar Verletzungen - z. B. in unserer Eitelkeit - gesetzt, jedoch sind nur so unsere Entschei­

dungsschritte bis zum Handeln - z.B. dem Einsatz einer Plazebo-Me­

dizin - transparenter und somit durch uns besser kontrollierbar. Wir werden so eher vom negativen Mo­

ment einer Plazebo-Medizin bewahrt - und mit uns der Patient.

Ihr

r

Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39

1000 Berlin 62

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card® nicht anwenden bei Nisoldipin-Überempfindlichkeit, im Schock, während der Schwangerschaft, in der Stillzeit. Aus Tierexperimenten mit sehr hoher Dosierung liegen Hinweise auf Mißbildungen vor. Baymycard® nicht einsetzen bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen, da die Wirkung verstärkt und verlängert werden kann. Bei ausgeprägt niedrigem Blutdruck (systolisch unter 90 mm Hg) ist Vorsicht geboten. Wegen fehlender Erfahrungen sollen Kinder nicht mit Baymycard® behandelt werden.

Nebenwirkungen treten vorzugsweise zu Behandlungsbeginn oder bei hoher Dosierung auf und sind meist leichter und vorübergehender Natur. Es kann zu Gesichtsrötung, Wärme­

gefühl und Kopfschmerzen kommen. In Einzelfällen wurden Schwindel, Müdigkeit, Herz­

klopfen, Hautreaktionen, Kribbeln in Armen und Beinen, Magen-Darm-Beschwerden, Blutdrucksenkung unter die Norm, beschleunigter Puls, Knöchelödeme, Atembeschwerden und Leberfunktionsstörungen beobachtet. Äußerst selten können unter Baymycard® nach der Einnahme Schmerzen im Bereich der Brust (unter Umständen Angina-pectorisartige Beschwerden) auftreten. ln diesem Fall sollte Baymycard® abgesetzt werden. Nach plötz­

lichem Absetzen von Baymycard® bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit kann in Einzelfällen eine myokardiale Ischämie ausgelöst werden. Äußerst selten wurden bei strukturähnlichen Calciumantagonisten Fälle von Gingiva-Hyperplasie und Gynäkomastie sowie bei Hypertoniepatienten nach plötzlichem Absetzen in Einzelfällen eine hypertensive Krise beschrieben, die möglicherweise unter der Behandlung mit Baymycard® auch auftreten können, bisher aber unter Baymycard® nicht beobachtet wurden.

Hinweis: Die Behandlung mit Baymycard® bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle.

Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden.

Dies gilt insbesondere bei Behandlungsbeginn, bei Präparatewechsel und im Zusammen­

wirken mit Alkohol.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Der blutdrucksenkende Effekt von Baymycard®

kann durch andere blutdrucksenkende Arzneimittel sowie durch trizyklische Antidepressiva verstärkt werden. Dies gilt insbesondere für die gleichzeitige Anwendung mit Betarezep­

torenblockern, auch können in diesem Fall gelegentlich Zeichen einer Herzinsuffizienz auftreten. Die Wirkung von Nisoldipin kann durch eine gleichzeitige Cimetidin-Behandlung erhöht werden. Bei gleichzeitiger Digoxin-Behandlung kann eine Erhöhung des Digoxin- Plasmaspiegels um ca. 10% auftreten, die jedoch klinisch nicht bedeutsam sein muß.

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Dosierungsanleitung: Möglichst individuell nach dem Schweregrad der Erkrankung wird als Richtdosis 2x täglich 5 - 10mg Nisoldipin, entsprechend 2 Filmtabletten Baymycard® bzw.

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Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.

Bayer 0 Bayropharm d

INHALT *** INHALT *** INHALT 2+=**

-5-

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 7

Gastkommentar

Die helle Seite der Nacht 173

Schwerpunkt

Plazebobehandlungen 175

M. Blanz

Die Berechtigung einer Plazebo-Medizin 181 H.-H. Abholz

Erlaubt ist, was gefällt? 186

W. Rönsberg

Von der Verführung zum Pseudoplazebo 191 C. Krause-Girth

Therapeutische Erfahrungen Allergisches Asthma bronchiale H. Lauter und M. Schata

203

Serie

UltraschaUphänomene (6):

Die Rucksackzyste H. D. Bundschu

209

Magazin 196

Pharma-News 198

Kongreßberichte 199

Kongreß extra 208

Autoren des Heftes 195

Buchbesprechungen -23-, 194

Quiz -35-

Online -8-

Impressum -8-

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Depressionen, psychische und nervöse Störungen, Wetterfühligkeit, Migräne.

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Anwendungsgebiete: Depressionen, auch im Klimak­

terium, nervöse Unruhe und Erschöpfung, Wetterfühlig­

keit, Migräne, vegetative Dystonie.

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fen vor dem Essen in etwas Flüssigkeit einnehmen.

Hyperforat-Dragees: 2-3 x täglich 1-2 Dragees vor dem Essen einnehmen. Zur Beachtung: Bei Kindern entspre­

chend geringer dosieren. Häufig ist eine einschleichende Dosierung besonders wirksam.

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7

INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * * INHALT * * *

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Wenn andere Hilfe nicht gegeben werden kann...

In diesem Artikel wird dargestellt, daß Plazebos als Mittel zur Hilfe in Situationen genutzt werden sollten, wenn Hilfe anders nicht gegeben werden kann. Aller­

dings gibt es immer die Gefahr, den Patienten zu bevormunden, ihn zu belügen und ihn von einer notwendigen psychotherapeutischen Aufarbeitung abzuhalten. Die Indikation zum Plazebo muß also immer sorgfältig geprüft werden!

Die Berechtigung einer Plazebo-Medizin 181

Plazebos können wirksam sein!

Verschiedene Untersuchungen zur Wirksamkeit von Plaze­

bos haben ergeben, daß Injektionen etwas wirksamer sind als Kapseln, Pillen oder Zäpfchen. Grüne Pillen zeigten sich wirksamer bei Ängsten und gelbe bei Depression.Verschie- dene Faktoren haben Einfluß auf die Plazebo-Behandlung:

die Persönlichkeit des Patienten und des Arztes, Umwelt- und Milieueinflüsse oder auch die Erläuterungen, die zur Behandlung gegeben werden. Eins ist sicher: den Plazebo­

charakter schlechthin, die typische Situation für Plazebothe­

rapie gibt es nicht!

Plazebohehandlunqen 175

Liebe, Hoffnung, Humor:

unvernünftig - aber sehr heilsam!

Eine rein naturwissenschaftliche Betrachtungsweise sieht den Plazeboeffekt als Störvariable. In der Praxis ist er die dritte Säule der Therapie neben spezifischer therapeutischer Wirksamkeit und Selbstheilungskraft der Natur. Unvernünftig? Die hausärztliche Lebenspra­

xis zeigt oft genug, daß zuviel Vernunft auch zu psycho­

somatischen Erkrankungen führen kann, wohingegen eine gehörige Portion Humor, Liebe und Hoffnung sich sehr heilsam auswirken können.

Erlaubt ist, was gefällt 186

Abbildungsnachweise:

Titelbild: M. Scheller, Seite •6- oben und unten: H. Fischer, Mitte: © Tromsdorff

INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT *** INHALT

Glättung des Blutzucker-Tagesprofils:

Blutzucker-Tagesprofil eines Typ-1 -Diabetikers vor (rote Kurve) und nach (weiße Kurve) einmonatiger Therapie mit Glucobay (nach Raptis, et al.: Excerpta medica, 1982; S. 393)

Glucobay® reduziert die

Neue Erkenntnisse über die Pathogenese des Typ II-Dia- betes belegen: Die meisten Typ II-Diabetiker weisen in der Anfangsphase ihrer Erkrankung er­

höhte Insulinspiegel auf. Der Grund: Ein Circulus vitiosus von Hyperglykämie, Hy- perinsulinämie und Insulinresistenz der Zellen. Pathogenetisch orientierte Therapie des Typ II-Diabetes bedeutet demzufolge gezielten Eingriff in dieses multifaktori­

elle Geschehen. Mit Glucobay®.

Denn Glucobay® verzögert die Resorption von Kohlenhy­

draten, vermindert den postpran­

dialen Blutzuckeranstieg und reduziert so die Hyperinsu- linämie - von Anfang an.

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Zusammensetzung: ITablette Glucobay 50/Glucobay 100 enthält 50 mg/100 mg Acarbose. Weitere Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Maisstärke.

Anwendungsgebiete: Als Zusatztherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus in Verbindung mit Diät.

Gegenanzeigen: Überempfindiichkeit gegen Acarbose und/oder weitere Bestandteile. Palienten unter 18 Jahren. Chronische Darmerkrankungen mit deutlichen Verdauungs- und Resorptionsstörun^en. Zustände, die sich durch eine vermehrte Gasbildung im Darm verschlechtern können (z.B. Roemheldscher Symptomenkomplex, größere Hernien, Verengungen und Geschwüre des Darms). Schwangerschatt und Stillzeit.

Nebenwirkungen: Häutig Blähungen und Darmgeräusche, gelegentlich Durchfall und Bauchschmerzen. Bei Nichteinhaltung der vorgeschriebenen Diabetesdiät können intestinale Nebenwirkungen verstärkt auftreten. Sollten trotz Einhaltung der vorgeschriebenen Diabetesdiät stark störende Beschwerden auftreten, soll nach Rücksprache mit dem Arzt die Dosis vorübergehend oder dauernd herabgesetzt werden. In klinischen Studien wurden in Einzelfällen bei Dosierungen von 3 x 200 mg und darüber, beschwerdelreie (asymptomatische) Leberenzymanstiege (Transaminasenanstiege) beobachtet, die sich nach Absetzen der Glucobay-Therapie vollständig zurückbildeten. Es wird deshalb empfohlen, bei Tagesdosen von 3 x 200 mg über 6 Monate die Leberenzyme regelmäßig zu kontrollieren.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Haushaltzucker (Rohrzucker) und haushaltzuckerhaltige Nahrungsmittel können in­

folge gesteigerter Kohlenhydratfermentation im Colon während der Glucobay-Behandlung leicht zu Darmbeschwerden und auch zu Durchfall führen. Glucobay wirkt antihyperglykämisch und verursacht selbst keine Hypoglykämie. Wenn Glucobay zusätzlich zu Sulfonylharnstoff- bzw. Metformin-Präparaten oder Insulin verschrieben wird, muß bei Absinken der Blutzuckerwerte in den hypoglykämischen Bereich die Sulfonylharnstoff- bzw. Metlormin- oder Insulindosis entsprechend herabgesetzt werden. Bei Auftreten von akuten Hypoglykämien ist daran zu denken, daß Haushaltzucker (Rohrzucker) während einer Glucobay-Behandlung langsamer in Fructose und Glucose gespalten wird; er ist darum zur schnellen Behebung einer Hypoglykämie ungeeignet. Anstelle von Haushaltzucker (Rohrzucker) ist dementsprechend Traubenzucker zu verwenden. Wegen möglicher Abschwächung der Acarbose-Wirkung sollte die gleichzeitige Anwendung von Antacida, Colestyramin, Darmadsorbenzien und Verdauungs­

enzympräparaten vermieden werden.

Dosierung: Soweit nicht anders verordnet, in der Anfangszeit 3 x 1 Tabl. Glucobay 50 pro Tag oder 3 x 1/2 Tabl. Glucobay 100 pro Tag. Danach 3x2 Tabl. Glucobay 50 pro Tag oder 3 x 1 Tabl. Glucobay 100 pro Tag, bis zu 3 x 2 Tabl. Glucobay 100 pro Tag.

Die Dosissteigerung kann im Abstand von 1-2 Wochen, gegebenenfalls auch später, erfolgen.

Handelsformen und Preise: Packung mit 30 Tabletten zu 50 mg Acarbose (NI) DM 17,77; Packung mit 30 Tabletten zu 100 mg Acarbose (NI) DM 24,21; Packung mit 120 Tabletten zu 50 mg Acarbose (N3) DM 57,60; Packung mit 120 Tabletten zu 100 mg Acarbose (N3) DM 75,75; Kalenderpackung mit 252 (12 x 21) Tabletten zu 100 mg Acarbose DM 150,75; Anstaltspackung mit 240 (10 X 24) Tabletten zu 50 mg Acarbose; Anstaltspackung mit 240 (10 x 24) Tabletten zu 100 mg Acarbose. Weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte der Fach- und der Gebrauchsinlormation. Bayer AG Leverkusen, Stand; Februar 1993

-

8

online *** online *** online *** online *** online

Zuckerrübenschnitzel bei Hypercholesterinämie - wenn die Motivation reicht...

Ein Ballaststoffgemisch auf Basis von entzückerten und entwässerten Zucker­

rübenschnitzeln kann für motivierte Pa­

tienten eine gute Alternative zu choleste­

rinsenkenden Medikamenten darstellen.

Das zeigt eine unkontrollierte Studie an 35 Probanden mit Hypercholesterinämie.

Zusätzlich zu ihrer gewohnten choleste­

rinarmen Ernährung nahmen die Patien­

ten 15 Wochen lang täglich 15 g Zucker­

rübenschnitzel ein. Die Zuckerrüben­

schnitzel, 3-5 mm lang und 1-3 mm dick, haben einen haferflockenartigen Geschmack und enthalten u. a. zu 20%

Rohfasern, 23% Pektin, 14% Aschen und 24% Pentosane. Nach 15 Wochen war die Cholesterinkonzentration aller Probanden von anfänglich 305 ± 46 mg/dl um 19,3% auf 246 ± 34 mg/dl ge­

sunken. Bei Nichtdiabetikern sank das Cholesterin stärker als bei Diabetikern

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedi­

zin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P.): Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Cecüiengarten 1, 1000 Berlin 41 • Prof Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 4514 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 4500 Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M, Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.

40, 3400 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 7300 Esslingen • Dr. med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 7000 Stuttgart 1,

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, Postfach 1022 63,7000 Stuttgart 30, Tel. (0711) 89 31-0, Telefax (0711) 89 31-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel.

(0711)8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Ltg.), Tel. (0711) 8931-442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstel­

lung), Tel. (0711) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Bezugs­

preise

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Gesamt

ZFA-Zeitschrift für AUgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 150,00 DM 32,30 DM 182,30 Ausland DM 150,00 DM 56,10 DM 206,10 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 46,00 DM 32,30 DM 78,30 Ausland DM 46,00 DM 56,10 DM 102,10 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 162,00 DM 32,30 DM 194,30 Ausland DM 162,00 DM 56,10 DM 218,00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 60,60 DM 32,30 DM 92,90 Ausland DM 60,60 DM56,10 DM116,70 Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert für den praktischen Arzt aus maß­

gebenden Fachzeitschriften des In- und Auslandes un­

ter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen enthalten 7% Mehrwert­

steuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 1. Dezem­

ber vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig. 14. Jahrgang 1993.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stutt­

gart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Fi­

liale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergi­

sche Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Originalarbeit handelt, die von keiner anderen Redak­

tion angenommen wurde und keiner anderen Redak­

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dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

■ m Mitglied der Arbeitsgemein- M Schaft Leseranalyse medizinischer

Zeitschriften e.V.

(21 bzw. 12,5%). Das LDL-Cholesterin sank von 223 ± 45 auf 162 ±27 mg/dl (27,4%), während das HDL-Cholesterin von 47,3 ± 20 auf 51 ± 18 mg/dl stieg (8,2%). Die Triglyzeride blieben nahezu konstant. Eine höhere initiale Choleste­

rinkonzentration ging mit einer größeren Reduktion einher: Bei einem Ausgangs­

wert <280 mg/dl nahm die Cholesterin­

konzentration um 18% ab, bei einem Ausgangswert von >280 mg/dl um 24%.

Bei allen Probanden kam es zu einem geringen Gewichtsverlust von etwa 1 kg.

(Ch. R.) Peters. P., et ai: Behandlung der Hyper­

cholesterinämie mit einem Ballaststoff­

gemisch aus Zuckerrübenschnitzeln. Akt.

Ernähr.-Med. 1992; 17: 179-186.

Programme zur medizinischen Grundversorgung in Polen Zwei dänische Allgemeinmediziner neh­

men an einem auf ein Jahr befristeten Projekt in Polen teil, das die zur Einrich­

tung eines Systems zur medizinischen Grundversorgung in Polen zum Ziel hat.

Per Blicher-Hansen, Lehrstuhlinhaber für Allgemeinmedizin an der Universität Kopenhagen, wird zusammen mit seiner Frau zunächst die »erste Generation« von polnischen Ärzten ausbilden. Diese wer­

den dann selbst ihre polnischen Kollegen weiter unterrichten.

Weiterhin werden polnische Medizi­

ner an Kursen in Dänemark, Großbritan­

nien, Holland und Norwegen teilnehmen.

Zur Finanzierung dieses neuen Versor­

gungssystems hat die Weltband ein Dar­

lehen in Höhe von 130 Millionen Dollar zur Verfügung gestellt. Diese Mittel wer­

den u. a. zur Errichtung und Modernisie­

rung von Krankenhäusern eingesetzt.

(cbs) Noticeboard: Primary health-care pro­

gramme for Poland. Lancet 1992; 340;

544.

Tachykardien als Folge der Behandlung mit Cisaprid Cisaprid ist eine prokinetisch wirkende Substanz, die die Motilität des gesamten Gastrointestinaltrakts anregt. Indikatio­

nen sind Dyspepsie und verzögerte Ma­

genentleerung. Der Wirkmechanismus beruht wahrscheinlich auf einer gestei­

gerten Freisetzung von Acetylcholin im Plexus myentericus. Zwischen 1989 und 1991 wurden der WHO insgesamt sieben Fälle gemeldet, in denen die Therapie mit Cisaprid zu Herzrhythmusstörungen geführt hatte. In vier Fällen berichteten die Patienten von Palpitationen, in einem

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Fall von Tachykardie und Hypertension.

Bei zwei weiteren Patienten traten Ex­

trasystolen auf. Bei Absetzen der Sub­

stanz kam es zu einer Rückbildung der Rhythmusstörungen; ein erneuter The­

rapieversuch führte jedoch wieder zu den beschriebenen Störungen.

Cisaprid läßt aufgrund seiner pharma­

kologischen Eigenschaften das Auftreten von Herzrhythmusstörungen nicht er­

warten. Dennoch scheint diese Substanz in Einzelfallen Tachykardien hervorzu­

rufen. Eine mögliche Erklärung besteht in der Ähnlichkeit von Cisaprid zu Me­

toclopramid. Bei letzterem wurden Tachykardien als mögliche Nebenwir­

kung beschrieben. Möglicherweise wer­

den diese durch eine Verlängerung der Überleitungszeit am AV-Knoten hervor­

gerufen. (cbs)

Olsson, S., Edwards, R.: Tachycardia during cisapride treatment. BMJ 1992;

305: 748-749.

Sabalfruchtextrakt zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie

Extrakte aus den Früchten der Sägezahn­

palme, Sabal serrulata, wurden in den letzten Jahren zunehmend zur Behand­

lung der benignen Prostatahyperplasie und der abakteriellen Prostatitis einge­

setzt. Drei große Beobachtungsstudien mit mehr als 2000 ambulanten Patienten, die an benigner Prostatahyperplasie lit­

ten, ergaben nach dreimonatiger Be­

handlung mit dem Sabalfrucht-Extrakt SG 291 eine Abnahme des Restharnvolu­

mens von durchschnittlich 80 ml auf 43 ml; die durchschnittliche Anzahl der Nykturien sank von drei auf eine Nykt- urie. Der Anteil der Patienten mit starken dysurischen Beschwerden ging nach Be­

handlung mit dem Phytotherapeutikum von 22,3 Prozent auf 1,0 Prozent zurück.

Während der Therapie stieg der Prozent­

satz der beschwerdefreien Patienten von 24,9 auf 62,5 Prozent an. Der Sabal­

frucht-Extrakt bewirkt durch Hemmung der 5-Alpha-Reduktase, daß die Um­

wandlung von Testosteron in Dihydro­

testosteron gehemmt wird. So kann das durch Dihydrotestosteron vermittelte Wachstum der Prostata reduziert wer­

den. Da übergeordnete hormonelle Re­

gelkreise unbeeinflußt bleiben, werden die sonst unter antiandrogener Therapie häufig auftretenden Nebenwirkungen wie Libidoverlust oder Gynäkomastie

vermieden. (cbs)

Breu. W.. et al: Der Sabalfrucht-Extrakt SG 291. Zeitschrift für Phytotherapie 1992; 13: 107-115.

Das Spai^Rennen der Antihypertonika

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So ist das auch beim TUrf - bewährte Namen bleiben im Rennen:

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teren und 25 mg Hydrochlorothiazid.

Anwendungsgebiete: Hypertonie, Ödeme bei digi­

talisierten Patienten.

Gegenanzeigen; Sulfonamid-Überempfindlichkeit, schwere Nierenfunktionsstörungen, Glomerulone­

phritis, Coma hepaticum, Hyperkaliämie, Hypoka- liämie, schwere Hyponatriämie, Hyperkalzämie, An- urie, Gicht, Schwangerschaft, Stillzeit.

Nebenwirkungen: Magen-Darm-Beschwerden, Muskelverspannungen, orthostatische Regula­

tionsstörungen, Müdigkeit, Sehstörungen, Kopf­

schmerzen, Herzklopfen, Nervosität, Mundtrocken­

heit, Durst, Arzneimittelfieber, Überempfindlich­

keitsreaktionen der Haut, Blutbildveränderungen, Erhöhung der Blutfette, vereinzelt Pankreatitis, Ver­

schlechterung einer latenten Zuckerkrankheit oder Gicht; sehr selten Hämolyse, akute interstitielle Nephritis, Ikterus, Vaskulitis, Gallenblasenentzün­

dung; in Einzelfällen Lungenödem mit Schock­

symptomatik.

Wechselwirkungen; andere blutdrucksenkende Pharmaka. Barbiturate. Phenothiazine, Antidepres­

siva, gefäßerweiternde Mittel, Alkohol, Antidiabe­

tika, harnsäuresenkende Mittel, Lithium in höherer Dosierung, Glucocorticoids, Laxantien, Herzglyko­

side, Noradrenalin. Muskelrelaxantien, NSAR, Chini­

din, Cholestyramin.

Dosierung: initial 2 mal tägl. 1-2Tabl., weitere Dosie­

rung je nach Ausmaß der Diurese. Allg. Erhaltungs­

dosis 1/2 Tabl. tägl. bzw. 1 Tabl. Jeden 2. Tag. Bei Hypertonie initial 2 Tabl. tägl., dann 1 Tabl. morgens.

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1. Trimenon der Schwangerschaft. Normobroin liguidüm: Überempfindlichkeit gegenüber Parabenen. Nebenwirkungen; Selten gesteigerte motorische Aktivität, Schlafstörungen, sexuelle Stimulation, Aggressivität, Schläfrigkeit, Gewichtszunahme, depressive Ve5flfflmung. Vereinzelt gesteigerter Appetit, gastrointestinale Störungen. Selten Schwindel, Blutdrucksenkung und -Steigerung; in Einzelföllen allergische Reaktionen. Hinweis: Bei Patienten, die Antikonvulsivo benötigen, sollte dorauf geachtet werden, daß diese Therapie beibehalten wird. Normobroin liguidum: Bei entsprechend veranlagten Porienten in Einzelföllen Überempfindlichkeits­

reaktionen gegenüber Parabenen möglich. Wechselwirkungen; Möglicherweise bestehen Wechselwirkungen mit Amphetaminen bzw. anderen Zentralnervensystem- stimulierenden Medikamenten, Neuroleptika (Veßtärkung von Hyperkinesien) sowie mit Schilddrüsenhormonen bei Hypothyreoidismus.

Handelsformen und Preise: Normobroin 1200 Filmtobletten: 20/DM 17,62; 50/DM 38,30; 100/DM 68,89; Kalenderpackungen 112/DM 75,83;

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Gastkommentar

Wolfram Johannes

Die helle Seite der Nacht

Über das Rationale im irrationalen Verhalten

Der Fortschritt lebt nicht vom Diskurs. Eher gilt das Umgekehrte. Die Differenzierung sozia­

ler Strukturen erscheint als fortschreitender Prozeß. Ob dieser dann als »Fortschritt« in einem politischen Sinne wahrgenommen wird, hängt von der Situation der Betroffenen ab.

Was den einen als Wohltat oder Machtvermeh­

rung erscheint, ist den anderen ein Ausdruck von Zwang und Bedrückung. Auch so läßt sich die Entwicklung beschreiben, welche derzeit in den Systemen der sozialen Sicherung, beson­

ders aber in der Gesetzlichen Krankenversi­

cherung, abläuft.

Der Diskurs darüber ist inhomogen und we­

nig realitätsbezogen. Dogmata konkurrieren mit unausgereiften Impromptus. Die Ergebnis­

qualität ist bedrückend. Hinter allem steht, wie immer, die Machtfrage, und diese ist die Frage nach der Macht über die Verfügbarkeit gegen­

wärtiger und zukünftiger Ressourcen.

Zentral in der Auseinandersetzung ist das Problem der Pharmakotherapie. Ihr Nutzen ist insgesamt unumstritten, ihre Risiken erschei­

nen kalkulierbar und akzeptabel, ihre Perspek­

tiven sind glänzend, lediglich um die Größe ihres Wirkungsgrades gibt es erbitterte Ausein­

andersetzungen. Emblem dieses Aspektes ist der Begriff der Rationalität.

Drei Beiträge zum Thema

Jüngst kulminierte in dieser Zeitschrift der Dis­

kurs im Zusammentreffen dreier Beiträge: •

• Die wohlgemeinten Ratschläge von Kimbel (1) waren lesenswert, aus seiner Situation auch nachvollziehbar, für die derzeit bewußt Agierenden und Verantwortlichen aber so nicht annehmbar. Hier klang es nach der Aufforderung, in selbstverschuldete Unmün­

digkeit einzutreten.

• Kochen (2) hat dies richtiggestellt. In seiner Konzeption sind keine Schwachstellen nach­

zuweisen. Ich möchte aber ein wenig seinen Optimismus über die Wirksamkeit von Qua­

litätszirkeln dämpfen. Das Beispiel der Ba- lint-Gruppen, die, falsch instrumentalisiert, den Intentionen ihres Initiators nicht mehr nahekommen, sollte Gelegenheit geben, aus Fehlern zu lernen. Näheres dazu weiter un­

ten.

• Schrömbgens (3) hat aus solonischer Posi­

tion Bleibendes formuliert. Seine Abschieds­

vorlesung manifestiert noch einmal vehe­

ment den individuellen Charakter der Arzt- Patient-Beziehung, während andere schon bereit sind, diesen aus pekuniären Erwägun­

gen endgültig zur Disposition zu stellen.

Er spricht über »Unwägbares«. Der Siegeszug von Maß und Zahl, nicht nur in der Pathologie, hat dieses »Unwägbare« zur quantite neglige- able gemacht.

Aber gerade die wissenschaftstheoretische Entwicklung in allerjüngster Zeit hat die Wich­

tigkeit kleinster Veränderungen in nichtlinea­

ren Systemen offensichtlich werden lassen.

Dr. med Wolfgang Johannes wurde am 30. 1.

1957 in Kirchen/Sieg geboren. Nach dem Ab­

itur (1975) studierte er (1975-1981) Philoso­

phie und Medizin in Bonn und Mainz. Klinische Aus- und Weiterbildung (1981-1985) in Ko­

blenz und Kirchen/Sieg in den Fächern Chirur­

gie, Pädiatrie und Innere Medizin. 1984 Pro­

motion in Bonn über ein Thema aus der expe­

rimentellen Pathologie. Seit 1986 in Kirchen/

Sieg als prakt. Arzt niedergelassen. Er ist verheiratet und hat drei Kinder. Vorstandsmit­

glied der Bezirksärztekammer Koblenz, ehren­

amtlicher Prüfarzt für Verordnungsweise bei der KV Koblenz, Schriftleiter des Periodikums

»Hausarzt in Rheinland-Pfalz«. Regelmäßige Veröffentlichungen in der Fach- und Standes­

presse.

Prakt. Arzt

Der allgemeine Nutzen der Pharmakothe­

rapie ist unhe- stritten, Streit­

punkt ist der Wirkungsgrad

Zur Person

Z. Allg. Med. 1993; 69: 173-174. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

m T

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Perenterol kann ohne Bedenken auch Schwangeren und Säuglingen gegeben werden.

Dosierung: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene, Kinder und Säuglinge bei akuten Darmerkrankungen täglich 3mal 2 Kapseln. Zur Stoßtherapie kann die tägliche Einnahme bis auf 3mal 4 Kapseln gesteigert werden. Bei chronischen Darm­

erkrankungen, zur Vorbeugung von Durohfällen und während einer Antibiotika-Therapie nehmen Erwachsene, Kinder und Säuglinge 3mal 1 Kapsel täglich. Handelsformen und Preise: OP 20 Kps. (NI) DM 15,77;

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m März 1993

Zeitschrift für

Allgemeinmedizin

69. Jahrgang

FA

Heft 7

Mathias Blanz

Plazebobehandlungen

Bedingungsfaktoren, Theorien und Anmerkungen zur Effektivität untversult Münster

Einteiiung von Piazebos

Im Jahre 1976 wurde geschätzt, daß bis zu 30% aller in den USA von praktischen Ärzten verschriebenen Arzneimittel Plazebos darstell­

ten. Darunter fallen sowohl echte (reine) Plazebos (z. B. Milchzucker, Stärke mit Ge­

schmacks- und Farbstoffen) als auch aktive (unreine oder Pseudo-)Plazebos, die man noch­

mals unterteilen kann in Substanzen, die für die Zielsymptomatik fehlindiziert sind (invali­

des Verum, wie z. B. Vitamine), und solche, die unterdosiert sind (subeffektives Verum). Des weiteren kann man zwischen versehentlichen und intendierten Plazebobehandlungen in Ab­

hängigkeit vom Glauben des Applikateurs über die Verumvalenz eines Mittels unterscheiden.

Immerhin waren bei einer älteren Umfrage von 1955 in den USA über 70% der praktischen Ärzte der Meinung, daß nicht sie selbst, son­

dern ihre Kollegen häufig Plazebos einsetzten.

Bedingungsgefüge einer Plazebo- behandiung

Der mit einer bestimmten Vorgeschichte ver­

bundene und in einer konkreten Umweltsitua­

tion stehende Patient kommt aufgrund von Be­

schwerden (Syndrom), die durch seine Persön­

lichkeit und Verarbeitungsmechanismen indi­

viduell dargestellt werden, in die Arztpraxis (Setting), wo es, eingebettet in die spezifische Arzt-Patient-Beziehung, zu einer (Plazebo-)Be- handlung kommt, die wiederum sowohl durch die Persönlichkeit des Arztes als auch durch die konkrete Applikationsprozedur (Treat­

menteigenschaften) charakterisiert wird. Die­

sen Input-Variablen stehen als Output die man­

nigfaltigen (Plazebo-)Reaktionen des Patienten

gegenüber, die auf unterschiedlichen Erhe­

bungsebenen, mittels unterschiedlicher Beob- achtungs- oder Meßverfahren und zu verschie­

denen Zeitpunkten erfaßt werden. Die wesent­

lichen Komponenten einer solchen Episode einer Plazebobehandlung sind in Tabelle I zu­

sammengefaßt.

Wirkungen und Wechselwirkungen einiger Einflußparameter

Jede der in Tabelle I beschriebenen Einflußka­

tegorien kann nicht nur eine eigenständige

Plazebos sind in echte und aktive Plazebos unterteilbar, wobei aktive Plazebos entweder aus einem invaliden oder einem subeffektiven Verum bestehen. Bei der Plazebobehandlung führt eine Reihe von Input-Variablen (Patient, Umwelt, Syndrom, Setting, Arzt, therapeuti­

sche Beziehung, Treatment) zu einer Output- Plazeboreaktion, die mehrdimensional und zeitabhängig ist. Es besteht eine Vielzahl theo­

retischer Ansätze zum Plazebo-Wirkungspro­

zeß, die man in somatische Ansätze (Endor- phine, Interferon, Steroide) und psychologische Ansätze (Tiefenpsychologie, Lerntheorie, Re­

sponderansatz, Sozialpsychologie u. a.) unter­

teilen kann. Die Plazebo-Reaktivität scheint kein generalisiertes Merkmal zu sein, es be­

steht eine mäßige Zeit- und Situationsinva­

rianz. »Klassische« Persönlichkeitsvariablen scheinen dabei weniger Varianz aufzuklären als aktuelle Zustände. Plazebos können eine beachtenswerte Effektivität aufweisen, die An­

gaben schwanken jedoch stark zwischen und innerhalb der Syndromklassen.

Ein Drittel der Verordnungen sind Plazebos

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1993; 69: 175-180. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

... ...

Fortbildung Plazebobehandlimgen

Optimistische Plazeboan­

wender schei­

tern in Kran­

kenhäusern mit skeptischer Orientierung

Eine Plazeho- Wirkung kommt in ei­

nem komplexen Bedingungsge­

füge mit Einbe­

zug des Arztes und des Patien­

ten zustande

Wirkungsvarianz auf Plazeboreaktionen aus­

üben, sondern Interaktionen mit den anderen Parametern eingehen. So kann der Optimismus­

effekt eines Plazeboapplikateurs (über 50% Ef­

fektivität im Vergleich zu ca. 30% bei Plazebo­

skeptikern) beeinflußt werden sowohl durch die enthusiastische oder pessimistische Ein­

stellung des Patienten als auch durch das Set­

ting (optimistische Plazeboanwender scheitern in Krankenhäusern mit skeptischer Orientie­

rung). Weiterhin reagierten Neurotiker auf ein

Patienten-Variablen

Biographische Anamnese, Lebenserfahrungen, Ge­

schlecht, Alter, kulturelle Zugehörigkeit, Familienstand, Bildung, Beruf, Persönlichkeit, Einstellungen, Kompe­

tenzen/Defizite

Umwelt- und Milieueinflüsse

Soziale Beziehungen, familiäre Bedingungen, Wohnsi- tuation, fmanzielle/ökonomische Lage, Ausbildung, be­

rufliche Situation, soziale Schicht, gesellschaftspoliti­

sche Faktoren

Syndromeigenschaften

Aktuelle Befindlichkeit, allgemeines Gesundheits-/

Krankheitsverhalten, Beschwerden/Diagnose, Sym­

ptom-Vorgeschichte, Behandlungs-Vorgeschichte, Lei­

densdruck, Krankheitsrolle, Therapiemotivation, sub­

jektive Dringlichkeit, Behandlungscompliance, Ver­

änderungsbereitschaft, Veränderungserwartungen, Frustrationstoleranz, Behandlungserwartungen Setting-Variablen

Institutioneller Rahmen (z. B. Praxis, Krankenhaus), in­

stitutioneile Atmosphäre, Bezahlungsmodus, Häufigkeit und Dauer der ärztlichen Kontakte, Aufforderungscha­

rakteristiken der Applikationssituation (Behandlung, Therapieexperiment) u. a.

Arzt-Variablen

Biographie, soziodemographische Variablen (Ge­

schlecht, Alter), Persönlichkeit, Einstellungen, Zuver- lässigkeitWertrauenswürdigkeit/Glaubwürdigkeit, Ge­

sundheitsgrad, Ausbildungs-Spezialisierung und eige­

nes Rollenverständnis, Erfahrung, Professionalität, Pre­

stige, Kompetenz, Interesse (am Patienten), eigene Erwartungen an die (Plazebo-)Therapiewirksamkeit u. a.

Arzt-Patient-Beziehung

Passung verschiedener Variablen (Persönlichkeit, Ein­

stellungen, Äußeres, soziodemographische Kennzei­

chen), Ähnlichkeit, Vertrauen, Übertragungsphäno- Treatment-Variablen

Diagnosestellung, Handlungsritual, Äufwand, Präparat (flüssig, fest, gasförmig), Äpplikationsweg (schlucken, lutschen, trinken, inhalieren, Injektion, Zäpfchen), Do­

sishöhe, Äpplikationsfrequenz und -dauer, Angaben über angebliches Verum, Erläuterung der Wirkungs­

weise, Vorhersagen über Wirkungen u. a.

Tabelle 1: Komponenten einer Plazebobehandlungs- Episode

Plazebo-Anxiolytikum besser in einem Grup­

pen- als in einem Einzelsetting, während sich bei nicht-neurotischen Patienten ein umge­

kehrtes Ergebnismuster zeigte.

Theoretische Vorstellungen über Plazebowirkungen

Die Vielfalt potentieller Einflußfaktoren spie­

gelt sich auch in der Breite der bestehenden Theorien über den Wirkungsprozeß von Plaze­

bos wider. Grob kann zwischen somatisch ori­

entierten Theorien und psychologischen Ansätzen unterschieden werden, wobei letz­

tere überwiegen. Ein Überblick über die ein­

schlägigsten Plazebotheorien findet sich in Ta­

belle II.

Ein Teil der Erklärungsansätze entspricht theoretischen »Spekulationen« ohne gesicherte Daten (z. B. Oralitätshypothese, Plazebo-Über­

tragungsheilung, soziokulturelle Heilsituation).

Für die Mehrzahl der Theorien gibt es insge­

samt nur wenige und methodisch nicht unbe­

denkliche Untersuchungen, deren Ergebnisse meist »eindrücklich« den jeweiligen Ansatz be­

legen (z. B. somatische Hypothesen, Angstre­

duktion, Streßniveau vor Plazebobehandlung, Wahrnehmungsverzerrungen) und nur selten einen Ansatz in Zweifel ziehen (z. B. Suggesti- bilitätshypothese, Hypnotisierbarkeit). Für me­

thodologisch orientierte Hypothesen bestehen mehrheitlich nur Studien aus anderen Anwen­

dungsbereichen (z. B. Aufforderungscharakte­

ristiken, Versuchsleitereffekte, Hawthorne-Ef- fekt, Regression zur Mitte, statistische Abhän­

gigkeit der Daten). Einige Theorien sind zwar sehr detailliert ausformuliert, jedoch mit spär­

licher empirischer Evidenz aus dem Plazebobe­

reich (z. B. Lerntheorie, reine Erwartungsan­

sätze).

Die meisten Plazebo-Untersuchungen stam­

men aus dem Bereich der Sozialpsychologie.

Dabei geht die Dissonanztheorie davon aus, daß Rezipienten ihren »Aufwand« (Zeit, Geld, Mühe) zu rechtfertigen versuchen, indem sie positive Plazeboreaktionen zeigen. Die Selbst­

wahrnehmungstheorie konnte nachweisen, daß Plazebo-Rezipienten, deren Selbstwahr­

nehmung mehr durch »innere« Signale (kör­

perliche Sensationen) bestimmt wird, eher ne­

gative Reaktionen aufweisen -, besonders wenn die Reaktionen hinter den Erwartungen Zurückbleiben, wie es in der Attributionstheo­

rie diskutiert wird (Attributionseffekte auf­

grund von Violation of expectation). Positive

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Somatische Ansätze

• Endorphine (bei Plazeboanalgesie zeigen 40% der Probanden Schmerzen unter Naloxon)

• Interferon (Plazebotherapie bei Virusinfektionen)

• Steroide (Plazebotherapie entzündlicher Erkrankun­

gen)

Psychologische Ansätze

• Tiefenpsychologie (Oralität, Übertragungsheilung)

• Psychosoziologischer Ansatz (soziokulturelle Heil­

situation)

• Lerntheorie (durch Verumerfahrung konditionierte Plazeboreaktionen; insbesondere bei Tieren nachge­

wiesen)

• Reaktor-Theorie (hohe Ängstlichkeit, Streßwahrneh­

mung, Neurotizismus, Suggestibilität, Hypnotisier- barkeit, Jasagetendenz)

• Wahrnehmungsverzerrungen (positives Auffassen mehrdeutiger Signale)

• Methodologische Ansätze (Aufforderungscharakteri­

stiken, Hawthorne-Effekte, Versuchsleitereffekt, Re­

gression zur Mitte)

• Erwartungstheorien (Erhöhung von Überzeugung, Motivation, positiven kognitiven und emotionalen Reaktionen, sich selbst erfüllende Prophezeiungen)

• Dissonanztheorie (Aufwandsrechtfertigung)

• Selbstwahrnehmungstheorie (interne vs. externe Orientierung)

• Attributionstheorie (Suggestions- vs. Attributionsef­

fekte)

Tabelle II; Überblick über einschlägige Plazebo- Theorien

Reaktoren hingegen orientieren sich eher an situativen Hinweisreizen, also den Plazebo-In­

struktionen (Suggestionseffekte).

Das Problem des

»Plazebo-Responders«

Angesichts der großen Anzahl möglicher Ein­

flußfaktoren auf die Plazeboreaktion (vgl.

Tab. I) erscheint die Erwartung, einen Plazebo­

charakter herausschälen zu können, wenig realistisch. Reaktionen von Individuen sind in der Regel durch eine Interaktion von Personen- und Umweltvariablen bestimmt. Der Plazebo­

anwender versucht möglicherweise seine er­

höhte Unsicherheit durch Anwendung einfa­

cher Persönlichkeitskategorien zu reduzieren, wobei stereotype Attributionsmuster (wie Schwäche, mangelnde Intelligenz) nachträglich positive Reaktionen »erklären« sollen. Bei­

spielsweise wurden in einem amerikanischen Lehrkrankenhaus Plazebos vorrangig einge­

setzt (1) bei Problempatienten, über die sich das Pflegepersonal beschwerte (Ärzte: 74%, Krankenschwestern: 84%), (2) weil der Patient nach zu viel Analgetika verlangte (87% bzw.

97%) und (3) zur Differentialdiagnose »vorge­

gebener« Schmerzen (60% bzw. 97%).

Der Begriff »Plazebo-Reaktor« (oder -Re­

sponder) wurde wahrscheinlich 1946 von Jel- linek (5) eingeführt, der bei der Hälfte seiner Personen eine Schmerzreduktion von über 50%

bei Plazeboanalgesie vorfand. Da Persönlich­

keitseigenschaften allerdings auch bei Verum- behandlung eine Rolle spielen (drug persona­

lity) und es auch Verum-Nichtreaktoren gibt, erscheint die Responderfrage kaum Plazebo­

typisch. Die Ergebnisse einiger Responder-Stu­

dien sind in Tabelle III zusammengefaßt. Ins­

gesamt hat die Forschung dabei kein einheitli­

ches Bild ergeben, geringe Responder-Non-Re- sponder-Unterschiede zeigten sich höchstens in großen Testbatterien (z. B. 14 signifikante Differenzen von 73 möglichen bei Plazeboanal­

gesie). Die Zeitstabilität der Befunde ist frag­

lich, da meist Ein-Punkt-Erhebungen erfolgten, bei mehrmaligen Treatment-Designs können die Verteilungen (meist je ein Drittel Respon­

der, Non-Responder und Gegen-Responder) gleich bleiben, aber die Personen die Katego­

rien wechseln (höchste Konstanz bei Janke von ca. 50% der Probanden bei aufeinanderfolgen­

den Tagen). »Klassische« Persönlichkeitsvaria- blen (wie z. B. Ängstlichkeit, Neurotizismus) klären nur etwa 10% der Varianz auf, aktuelle Maße (wie Befindlichkeit, Einstellung, Befürch­

tung) spielen eine größere Rolle (Varianzauf-.;

klärung 60% bei Zwei-Tages-Messungen).

Die Stabilität von Reaktoren über Syndrom, Instruktionen und Agens ist noch ungeklärt.

Während intensive und positive Vorerfahrun­

gen mit dem Verum die Reaktivität herabset­

zen können (siehe Tab. TV-, sog. pharmacologi­

cal sophistication), postulieren lerntheoreti-

Responder

Einflüsse: überhöhter Medikamentenkonsum, bereitwil­

lige Mitarbeit, findet Krankenhaus »wundervoll«, Ängst­

lichkeit, wenig hysterisch/neurotisch, liebt »die ganze Welt«, sozial beeinflußbar; bei »gesunden« Probanden:

Extraversion, Leistungsorientierung, Gruppenorientie­

rung, Selbstunzufriedenheit, Jasagetendenz

Keine Einflüsse: Alter, Geschlecht, Familienstand, So­

zialschicht, Intelligenz, »Querulanten«, Suggestibilität,

»Wehleidigkeit«, psychiatrische Diagnose Non-Responder

Mehr Aufmerksamkeit auf selbsterzeugte »innere« Si­

gnale (körperliche Sensationen), gute Diskrimination zwischen Plazebo und Verum, längere Erfahrung mit den Beschwerden

Tabelle III: Ergebnisse einiger Responder-Unter­

suchungen

Die meisten Plazebo-Unter­

suchungen stammen aus dem Bereich der Sozial- * Psychologie

»Klassische Persönlich­

keitsvariablen«

erklären nur zum geringsten Teil das »An­

sprechen« auf ein Plazebo

Es scheint we­

nig realistisch, einen einzigen Plazebo­

charakter her­

auszuschälen