Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Einleitung
Von wenigen berichteten Einzel- fällen abgesehen (1, 12, 27)"), be- schrieben King und Schumaker (15) 1952 an Hand der Fälle von fünf Kindern, die sich wegen ange- borener Sphärozytose einer Milz- exstirpation hatten unterziehen müssen, ein neues, bisher noch wenig beachtetes Krankheitsbild, das gekennzeichnet ist durch eine foudroyant verlaufende, zum Teil tödliche Sepsis. Sie nannten diese Krankheit „Overwhelming post- splenectomy infection (OPSI)".
Krankheitsbild
Als Ursache für die hohe Letalität muß vor allem der rasche Krank- heitsverlauf gesehen werden.
Das charakteristische Krankheits- bild wird folgendermaßen be- schrieben:
Plötzlicher Beginn mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, häu- fig Fieber, dann Verwirrtheit und Kollapszustände bis zum Koma, schneller Todeseintritt nach etwa 9 bis 24 Stunden (25). Der Organis- mus wird mit Keimen über- schwemmt. Im peripheren Blut- ausstrich finden sich oft Keim- dichten von 10 6/mm 3 . Ferner fin- den sich schwere Hypoglykämi- en, Elektrolytentgleisungen und
Schock. Häufig tritt eine idiopathi- sche thrombozytopenische Pu rpu- ra auf (21), ausgelöst durch disse- minierte intravasale Blutgerin- nung (Waterhouse-Friedrichsen- Syndrom). Wird die Krankheit überlebt, können periphere Nekro- sen an Fingern und Zehen resul- tieren (11), die Amputationen not- wendig werden lassen.
Als Krankheitserreger finden sich in über 50 Prozent der Fälle Diplo- coccus pneumoniae (Pneumo- kokk), meist der Stämme XII oder IIXX, dann in fallender Häufigkeit Meningokokkus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Staphy- lokokkus und Streptokokkus. Un- abhängig voneinander sind zwei Fälle von OPSI nach Hundebiß durch ein gramnegatives Bakte- rium der Bezeichnung DF-2 be- schrieben (5, 20).
Epidemiologie der OPSI
Angeregt durch den schon von King und Schumaker (15) vermu- teten Zusammenhang zwischen Milzverlust und erhöhter Infektan- fälligkeit wurden zahlreiche breit angelegte Studien durch Inzidenz dieser Krankheit betrieben.
Singer berichtet 1973 von 688 milzexstirpierten Kindern mit einer Sepsishäufigkeit von 1,45 Prozent
Übereinstimmende Beobach- tungen einer Reihe von Auto- ren beschreiben ein akutes septisches Krankheitsbild, das als Folge einer Splenektomie auftreten kann und häufig töd- lich ausgeht. Es wird als overwhelming postsplenecto- my infection oder kurz OPSI bezeichnet. Auch noch Jahre nach Milzentfernung — im Ex- trem bis zu 25 Jahren — kann diese Komplikation auftreten.
Störungen im Immunsystem werden derzeit als Ursache für diese Erkrankung angesehen.
und einer Letalität von 0,58 Pro- zent (36). Walker veröffentlichte 1976 eine Arbeit, die alle splenek- tomierten Kinder in England und Wales der Jahre von 1960 bis 1964 erfaßte (44).
Unter 821 Kindern und 788 aus- wertbaren Fällen erlitten 16 (2 Pro- zent) eine Septikämie und 10 (1,3 Prozent) starben daran.
Auch die angeborene Asplenie, bei der Autopsie diagnostiziert, ist mit dem OPSI-Syndrom assoziiert (13, 14); zudem gab es mehrere Berichte von Patienten mit unver- muteter Milzatrophie, die an OPSI gestorben waren (8).
Zahlreiche Fallberichte und eige- ne Beobachtungen veranlaßten Stossel und Levy (40) zu der An- nahme, daß auch Erwachsene von dieser Krankheit betroffen werden.
Die Altersabhängigkeit scheint je- doch deutlich zu sein. Nordoy (26) berichtet, daß Kinder, besonders jünger als zwei Jahre, häufiger be- troffen sind.
Claret et al. (2) bestätigen dies und finden, daß das Alter der Patienten einen großen Einfluß auch auf die
*) Die in Klammern stehenden Zahlen bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis der Sonderdrucke
Das Postsplenektomie-Syndrom
Krankheitsbild, Prophylaxe und Behandlung
Peter-Michael Swoboda, Frank Kleinfeld und Walter Erdweg
Aus der Chirurgischen Klinik Il, Unfallchirurgie, des Stadtkrankenhauses Fürth
(Chefarzt: Leitender Medizinaldirektor Dr. med. Ludwig Reithmann)
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Postsplenektomie-Syndrom
Schwere des septischen Gesche- hens hat. Bei Walkers Studie, die Kinder bis zum 16. Lebensjahr er- faßte, waren 14 bis 16 an OPSI erkrankte Kinder vor ihrem fünften Lebensjahr splenektomiert wor- den (43).
Die lnzidenz der OPSI ist auch ab- hängig vom zeitlichen Abstand der Splenektomie. Walker schreibt:
„Fast alle an Septikämie verstor- benen Kinder sind innerhalb der nächsten 3 Jahre postoperativ ver- storben". Mitterstieler et al. (25) bestätigten: „80 bis 90 Prozent der OPSI treten innerhalb von 2 Jah- ren von Splenektomie auf."
Allerdings sind auch sehr viel län- gere Zeitintervalle zwischen OPSI und Milzexstirpation bekannt. Bis jetzt wurden etwa 20 Fälle mit ei- nem Zeitabstand von 5 bis 20 Jah- ren veröffentlicht.
Lodewick (19) beschreibt den Tod einer 43jährigen Frau infolge OPSI 21 Jahre nach Splenektomie, Grin- blat et al. (9) berichteten von ei- nem 47jährigen Mann, der 25 Jah- re nach Splenektomie aus trauma- tischer Ursache an OPSI verstarb.
Die Wahrscheinlichkeit an OPSI zu erkranken ist stark abhängig von der Ursache der Milzexstirpation.
Krivit et al. (17) fanden eine Inzi- denz von 1,5 Prozent bei Splenek- tomie nach Trauma, bis zu 20 Pro- zent bei Splenektomie wegen Tha- lassämie oder Morbus Hodgkin.
Die Letalität der Postsplenekto- mie-Sepsis ist hoch: Bei seiner Studie fand Singer 40 Prozent (36), Sherman und Asch (34) gibt 24 Prozent an, Stögmann und Pa- ky (39) berichteten von 50 bis 75 Prozent.
Die Milz
als Organ des Immunsystems Angeregt durch zahlreiche Arbei- ten, die auch von anderen infektiö- sen Krankheitsbildern wie Pneu- mokokken-Meningitis (29), chroni- schen Pyodermien (10), Pneumo-
kokken-Abszessen (22) oder nur gehäuften Erkältungskrankheiten des Respirationstraktes (37) nach Splenektomie berichteten, wurde verstärkt die Rolle der Milz als in- fektabwehrendes Organ erforscht.
Likhite (18) berichtet, daß die Milz als primärer Filter für Bakterien und andere partikulierte Antigene wirkt. Constantopou los et al. (3, 4) beschreiben die Milz als sehr prompt reagierende Produktions- stätte von opsonierenden Antikör- pern und von leukophilem Gam- maglobulin.
Opsonine markieren ins Blut ein- gedrungene Bakterien als körper- fremde Partikel, worauf sie erst von den RES-Makrophagen als solche erkannt und phagozytiert werden. Opsonine sind bei Patien- ten ohne Milz vermindert.
Von leukophilem Gammaglobulin wird das Tetrapeptid „Tuftsin" ab- gespalten, das die Makrophagen zu einer schnellen Phagozytose stimuliert. Bei asplenischen Indivi- duen läßt sich Tuftsin nicht nach- weisen; es wird nur in der Milz produziert.
Skrede et al. (37) beschreiben eine nach Splenektomie auftretende vorübergehende Verminderung von IgA-Antikörpern und ein le- benslang bestehendes Defizit von IgE- und IgM-Antikörpern, die Cla- ret et al. (2) in einer Studie mit 52 Kindern postulierten.
Passl et al. (28) untersuchten 26 Kinder nach posttraumatischer Splenektomie und fanden die IgM- Antikörper, Escherichia-coli-Ag- glutinine und Escherichia-coli-Op- sonine signifikant erniedrigt.
Überlegung und
Alternativen zur Splenektomie Alle bisher erwähnten Befunde lassen die Frage aufkommen, ob es zur Milzexstirpation Behand- lungsalternativen gibt und ob es, wenn eine Splenektomie unum- gänglich ist, eine Prophylaxe der
OPSI gibt. Grundsätzlich erschei- nen folgende Möglichkeiten ge- geben:
43
Organerhaltende Operations- technik,e Autotransplantation, O Antibiotika-Prophylaxe,
12)
Vakzine-Impfung.Ad
0:
Eine organerhaltende Ope- rationstechnik nach Milzruptur muß primär gefordert werden. Von einigen Autoren wird unter Be- rücksichtigung der speziellen Ge- fäßversorgung der Milz (23) über erfolgreiche reparative Milzopera- tionen durch Gefäßligaturen, Kap- selnaht oder Milzpolresektion be- richtet (34).Strauch 1979 stellt 9 Patienten vor, bei denen nach Milzverletzungen mit reparativen Operationsmetho- den die Organfunktion nachweis- lich erhalten werden konnte.
Ratner et al. (30) berichten von 17 Kindern mit Milzrupturen nach stumpfem Bauchtrauma, von de- nen bei 15 erfolgreich das Organ erhalten und die weitgehend nor- male Organfunktion szintigra- phisch nachgewiesen werden konnte. Nur bei zweien dieser Kin- der war eine Milzexstirpation un- umgänglich.
Im deutschen Schrifttum wird der- zeit am häufigsten über erfolgrei- che Behandlungen von Milzverlet- zungen durch Fibrinkleber und Kollagenvlies sowie Infrarotko- agulation berichtet.
Trotz dieser erfolgreichen Maß- nahmen schien es nötig, auch für die Fälle, wo eine Splenektomie auch aus nicht traumatischer Ur- sache notwendig war, Möglichkei- ten zur Prophylaxe der OPSI zu finden.
Ad (;): Als einfache und augen-
scheinlich beste Methode bei un- umgänglichem Milzverlust bot sich die autologe heterotope
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Transplantation von Milzparen- chym an. Als mögliche Implanta- tionsorte wurden die freie Bauch- höhle, das Retroperitoneum oder zu bildende Taschen des Omen- turn majus beschrieben (32, 33).
V an Wyck et al. (42) wiesen jedoch tierexperimentell nach, daß erst mehr als ein Drittel der natürlichen Milzorganmenge einen meßbar protektiven Effekt gegen OPSI be- wirkt. Diese Organgröße wurde durch Autotransplantate nur sel- ten erreicht.
Die gleich geringe Schutzwirkung von OPSI scheint das häufig nach Milzexstirpation spontan und wahrscheinlich durch Gewebsver- schleppung entstehende Milzge- webe (sogenannte "Splenosis") zu haben, obwohl diese Milznoduli andere Milzfunktionen, wie die Eli- minierung von Erythrozyten mit Howeii-Jolly-Körperchen, über- nehmen. Reay und Nakonechy (31) berichten von zwei jungen Männern, die mehrere Jahre nach posttraumatischer Splenektomie trotz bestehender Splenosis an OPSI verstarben.
Die beiden Autoren werfen die Frage auf, ob die im Vergleich zum normalen Organ wohl geringe Per- fusion solcher "Nebenmilzen" die Ursache für die Unwirksamkeit dieser Organe ist.
Rice und James (32) berichten von zwei acht und neun Jahre nach posttraumatischer Milzexstirpa- tion an OPSI verstorbenen Patien- ten; dabei wurden bei einer jun- gen Frau über 100 Milzoduli ge- funden, der größte über 3 g schwer, und bei einem jungen Mann wurde postmortal 92 g Milz- gewebe festgestellt.
Ad Q: Als weitere naheliegende Möglichkeit zur Verhütung von OPSI wurde von einigen Autoren die prophylaktische Verabrei- chung von Penicillin nach Milzex- stirpation über längere Zeiträume gefordert (40), jedoch erscheint ei- ne vieljährige Antibiose sehr pro- blematisch.
Ad
O:
Wahrscheinlich wirkungs- voller als Reimplantation und Pe- nicillinprophylaxe ist der Einsatz einer Pneumokokken-Polysaccha- rid-Vakzine (PPV).Seit Februar 1978 ist Pneumovax erhältlich, ein Impfstoff, der lösli- ches antigenes Kapselmaterial (Oberflächenantigen A und B) der 14 wichtigsten von bislang 83 be- kannten Pneumokokken-Typen enthält, womit etwa 80 Prozent al- ler Pneumokokken-Infektionen vorgebeugt werden könnte.
Eine dreimalige Impfung inner- halb von drei Wochen soll eine Immunität von drei bis fünf Jahren bewirken.
Bis auf einen Bericht von Gabor und Seeman (6), die von einer akut fiebrigen Reaktion mit Leukozyto- se bei einem 73jährigen splenek- tomierten Patienten nach PPV- Impfung schreiben, sind Neben-
wirkungen weitgehend unbe-
kannt. Jedoch hat die PPV-Imp- fung auch Nachteile:
~ Es werden nur etwa 80 Prozent der Pneumokokken-Infektions- fälle erfaßt.
~ Fast die Hälfte der OPSI wer- den nicht durch Pneumokok- ken hervorgerufen.
~ Bei Kindern unter zwei Jahren ist der Impfschutz ungenü- gend, weil sie schlechte Anti- körperbildnersind (7).
Von den meisten Autoren wird heute eine PPV-Impfung nach Splenektomie befürwortet.
Dennoch bleibt die nach Möglich- keit organerhaltende Therapie die bessere, was bei Stewart und Little (38) zum Ausdruck kommt, die zu- sammenfassend schreiben:
"Es ist jetzt wohlbekannt, daß
Splenektomie in jedem Lebensal- ter das Risiko einer bakteriellen Infektion erhöht.
Das Eindringen von gewissen pa- thogenen Keimen in die Blutbahn
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Postsplenektomie-Syndrom
ist verantwortlich für eine fulmi- nante Sepsis, die mit intravasaler Gerinnung einhergehen und in weniger als 24 Stunden tödlich verlaufen kann.
Diese Infektionen wurden passend als "Overwhelming postsplenecto- my infection (OPSI-)Syndrome"
bezeichnet.
Da der Tod in der Zeit, die zur Behandlung bleibt, oft unaus- weichlich ist, sind vorbeugende Maßnahmen·von oberster Wichtig- keit.
Es ist essentiell, daß alle Chir- urgen mit diesem Wissen gerüstet sind, da sie eine Schlüsselrolle in der Minimierung einer lebenslan- gen Gefährdung ihrer Patienten spielen, die ihre Milz verlieren."
Zusammenfassung
Diese Arbeit beschreibt das klini- sche Bild und die wichtigsten pa- thophysiologischen Ursachen des OPSI-Syndroms ("Overwhelming postsplenectomy lnfection") und zeigt therapeutische Möglichkei- ten der Krankheitsverhütung, wenn eine Splenektomie nicht zu umgehen ist. Weiter wird ein Über- blick über die aktuelle Literatur gegeben.
Literatur
Mitterstieler, G., Müller, W., Hammerer, J., Höpfei-Kreiner, 1.: Disseminierte intravasale Gerinnung bei Pneumokokkensepsis nach Splenektomie, Z. Kinderchir. 25 (1978) 8 - Ratner, M. H., Garrow, E., Valda, V., Shashikumar, V. L., Somers, L. A.: Surgical repair of the injured spieen, J. Pediatr. Surg.
12 (1978) 1019- Singer, 0. B.: Postsplenec- tomy sepsis. Perspect, Pediatr. Pathol. 1 (1973) 285- V an Wyck, D. B., Witte, M. H., Witte, C. L., Thies, A. C.,Jr.: Critical spienie massforsurvi- val from experimental pneumococcemia, J. Surg. Res. 28 (1980) 14- Walker, W.: Splenec- tomy in childhood: A review in England and Wales, 1960---M. Br. J. Surg. 63 (1976) 36
Dr. med. Frank Kleinfeld Stadtkrankenhaus Fürth Chirurgische Klinik II Jakob-Henle-Straße 1 8510 Fürth/Bayern
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