A90 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 3⏐⏐16. Januar 2009
B R I E F E
Pathways sind“ (keineswegs nur, wie hier behauptet) „strukturierte Ablauf- pläne, in denen Kernprozesse der Be- handlung zeitlich geordnet dargestellt werden“, sondern weit mehr: Bei kli- nischen Behandlungspfaden geht es in der Logik der Netzplantechnik ums ergebnisorientierte Optimieren des arbeitsteiligen Behandlungsab- laufs und dessen Standardisierung. In der Netzplantechnik ist der Critical Path der – hinsichtlich der Zeit (des Personaleinsatzes und der Kosten) – optimierte Weg zum Ergebnis. In der Krankenbehandlung ist dies der Weg von der (durch Anamnese und Unter- suchung ermittelten) Ausgangssitua- tion = Diagnose des Patienten über die Festlegung des Vorgehens (Indi- kation) bis zum Ergebnis des Be- handlungsprozesses. Einschließlich eines patientenfreundlichen Vorge- hens, das sich z. B. in einer vorzügli- chen Information und allerlei zusätz- lichen Serviceleistungen manifestiert.
Ein solcher „Pfad“ sollte schon aus forensischen Gründen den besten ge- sicherten Stand der Erkenntnis auf dem Weg zum bestmöglichen Ergeb- nis widerspiegeln, dem der Patient dann auch nicht nur „ . . . idealerwei- se folgt“. Der richtige Pfad ist ver- bindlich – es sei denn, der Patient hat eine andere Krankheit! . . . Eine der- artige Standardisierung der Behand- lung wird von vielen deutschen Me- dizinern immer noch missverstanden als ein geradezu schändlicher Angriff auf die Therapiefreiheit. Dabei han- delt es sich doch nur um eine – frei- willig verabredete und nicht oktroy- ierte – Festlegung aller Beteiligten auf das beste, weil derzeit aussichts- reichste Vorgehen angesichts der in- dividuell ermittelten Ausprägung ei- ner bestimmten Erkrankung und der sich daraus ergebenden Prognose.
Die strikte Ergebnisorientierung (zu- mindest des richtig verstandenen Pfadansatzes und nicht nur neuer Formulare) verhinderte weit zuver- lässiger als heute, dass nur eine vor- gegebene Schrittfolge blind abgefah- ren wird . . . Das Ziel der „Erfin- dung“ klinischer Behandlungspfade war keineswegs in erster Linie ein ökonomisches: Es ging den Pionieren zunächst einmal darum, die Wahr- scheinlichkeit eines Behandlungser- gebnisses durch die Minimierung von
Abweichungen auf dem Wege dort- hin zu gewährleisten und dies auf einfache Weise auch noch zuverlässig zu belegen. (Hier macht das Wort
„Qualitätssicherung“ auf einmal wirklich Sinn) . . . Wer die arbeitstei- lige (nicht nur chirurgische) Behand- lung einer wachsenden Zahl von Er- krankungen auf diese Weise immer
„stromlinienförmiger“ macht, ver- meidet so Um- und Irrwege, Warte- zeiten und alle sonstigen Arten von Verschwendung, die in der Kranken- hausbehandlung heute typisch sind.
Auch die Dokumentation schnurrt so auf einen Bruchteil des bislang Un- ausweichlichen zusammen. Das senkt die Fallkosten und verschafft eine Menge Freiraum für eine indivi- duellere Behandlung sowie deutlich bessere Arbeitsbedingungen für Ärz- te, Pflegekräfte und viele andere Be- schäftigte mit unmittelbarem und mittelbarem Patientenkontakt. Ganz nebenher wird eine solchermaßen besser gemachte Behandlung auch noch kostengünstiger und damit wertvoller . . .
Prof. Dr. Rolf Hildebrand,
Dr. Hildebrand & Partner GmbH, Nestorstraße 11, 10709 Berlin
BETRUG
Eine junge Frau mit gefälschten Zeug- nissen arbeitete vier Jahre erfolgreich als Ärztin (DÄ 48/2008:
„Geplatzter Traum“
von Heike Korzilius).
Ärgerlich
Selbstverständlich ist ein bestande- nes Staatsexamen in Medizin keine Garantie für eine gute Ausbildung und eine erfolgreiche ärztliche Lauf- bahn. Die Hürden im Medizinstudi- um sind nicht sonderlich hoch. Mit
dem nötigen Engagement, Interesse und Fleiß sollte das Studium zu meistern sein, vor allem, wenn es sich um den „erklärten Traumberuf“
handelt. Die Qualität der Ausbildung muss erhalten und weiter verbessert werden, Prüfungen sind dabei unab- dingbar, die Mitarbeit aller ärztlichen Kollegen ist wünschenswert. Eine Bagatellisierung von Betrug und Ur- kundenfälschung ist dazu nicht dien- lich.
Dr. med. Robert Margerie,
Zentrum für Sportmedizin, Clayallee 225 c, 14195 Berlin
PSYCHOTHERAPIE
Die ambulante Be- handlung depressi- ver Menschen ist unzureichend (DÄ 46/2008: „Depressi- ve Erkrankungen:
Mehr Psychothera- pie gefordert“).
Zustimmung
Mehr Psychotherapie für Depressi- onskranke – da kann ich nur zustim- men. Aber: Wie will die Kassenpsy- chotherapie das leisten? Die Warte- zeiten für ein Vorgespräch beim PP liegen zwischen drei und sechs Mo- naten, die Therapie beginnt manch- mal erst nach einem Jahr! . . . Bis ei- ne ambulante Psychotherapie begon- nen werden kann, ist doch eine „nor- male“ depressive Episode schon längst wieder abgeklungen! Tausen- de von Ärzten haben in einer teuren Zusatzweiterbildung die Qualifikati- on „Psychotherapie“ berufsbeglei- tend erworben, dürfen dies als „fach- gebundene Psychotherapeuten“ je- doch nur neben ihrer haus- oder fachärztlichen Praxistätigkeit aus- üben, können also niemals das für den PP-Punktwert von 5,1 Cent not-
Die Redaktion veröffentlicht keine ihr anonym zugehenden Zuschriften, auch keine Briefe mit fingierten Adressen. Alle Leserbriefe werden vielmehr mit vollem Namen und voller Anschrift gebracht. Nur in besonderen Fällen können Briefe ohne Namens- nennung publiziert werden – aber nur dann, wenn der Redaktion bekannt ist, wer
geschrieben hat. DÄ
ANONYM
B R I E F E
wendige 90-Prozent-Quorum errei- chen . . . und für 60 Prozent des PP- Honorars ist Psychotherapie in der Praxis wirtschaftlich nur unter radi- kaler Ausbeutung des Arztes darstell- bar . . .
Ulrich Hammerla,Schlägelstraße 31 a, 46045 Oberhausen
FRÜHGEBORENE
Der G-BA sollte die Prävention von Risi- koschwangerschaf- ten im ambulanten Bereich stärker be- rücksichtigen (DÄ 44/2008: „Mindest- fallzahlen bei Frühgeborenen: Keine Evi- denz für konkreten Schwellenwert“ von Regina Klakow-Franck und Hermann Wetzel).
Vorenthaltener Fortschritt
Die Autoren zitieren den Abschluss- bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits- wesen (IQWiG) über den Zusam- menhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnis bei der Versorgung von Frühgeborenen, in dem „die Daten bezüglich der primären Zielgröße Mortalität unter Berücksichtigung der Studien- und Publikationsqualität sowie ihres Populationsbezugs deut- liche Hinweise auf einen statisti- schen Zusammenhang geben, der sich als Trend einer Risikoreduktion
mit steigender Leistungsmenge dar- stellt. Insbesondere die Studien mit deutschen Versorgungsdaten von Bartels 2006 und Heller 2008 zeigen einen signifikanten statistischen Zu- sammenhang zwischen Leistungs- menge und Ergebnisqualität.“ Sie weisen darauf hin, es handele sich um eine statistische Assoziation ohne Beweis des Kausalzusammenhangs und schlussfolgern, dass eine evi- denzbasierte Mindestmenge nicht festgelegt werden kann. Wenn deut- sche Politiker dieser Argumentation immer folgen würden, wäre niemals die Anschnallpflicht im Straßenver- kehr eingeführt worden, denn eine beweisende randomisierte Interventi- onsstudie zu dieser Fragestellung hat es nie gegeben. Bei der Anhörung im IQWiG wurde die Durchführung ei- ner Interventionsstudie als ethisch nicht vertretbar eingestuft. Ohnehin wäre nicht zu erwarten, dass Eltern nach Aufklärung ihre Zustimmung zur Teilnahme an einer solchen Stu- die geben. Basierend auf der be- schriebenen Assoziation wurde aber in Nordamerika und in vielen eu- ropäischen Ländern in den letzten 20 Jahren die Versorgung von Hochrisi- kofrühgeborenen zentralisiert, ohne dass die von den Autoren geforderte Evidenz zur Verfügung stand. Ist ei- ne Beweisführung mittels Interventi- onsstudien aus ethischen Gründen unmöglich, muss eine Entscheidung auf niedrigerer Evidenzstufe getrof- fen werden. Wer beweisende Evi-
denz fordert, aber keine Stellung zur Machbarkeit solcher Studien bezieht, versucht mit Scheinargumenten den deutschen Frühgeborenen und ihren Eltern einen Fortschritt vorzuenthal- ten, den andere Länder ihren Patien- ten längst anbieten.
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. Helmut Hummler,Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm, 89070 Ulm
Hans-Jürgen Wirthl,Kiefernstraße 21 a, 55246 Mainz-Kostheim
EBM
Noch weiß der ein- zelne Kassenarzt nicht, was von der Honorarsteigerung bei ihm ankommt (DÄ 44/2008: „Hono- rarreform 2009: Was Ärzte verdienen“ von Sabine Rieser).
Geld kann verdunsten
Das staunende Publikum weiß nicht, dass im Gesundheitssystem das Geld verdunsten kann. Es ist ja üblicher- weise im festen Aggregatzustand, al- so wird es sublimiert. Es gäbe ein einfaches Verfahren der Honorie- rung, wenn nämlich die ärztliche Leistung irgendwie bewertet würde und dieser Betrag ausbezahlt würde (Kostenerstattung, Direktabrech- nung). So wird dem Gesundheitssys- tem von der Politik Geld für andere Sozialleistungen entzogen. Mit dem Gesundheitsfonds werden neue Ar- beitsbeschaffungsmaßnahmen instal- liert. Ich bin da nicht optimistisch. In den letzten Jahren beobachte ich zu- nehmend, dass genau das Gegenteil von dem eintritt, was nach außen hin gesagt wird.
Dr. med. Karl-Heinz Linder,Alte Hünxer Straße 8, 46562 Voerde
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