A2760 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006
M E D I Z I N R E P O R T
J
ährlich erleiden in Deutschland mehr als 200 000 Menschen ei- nen Schlaganfall, bei rund 30 000 von ihnen ist der Auslöser eine Karotis- stenose. Es ist eindeutig bewiesen, dass die Beseitigung von hochgradi- gen Verengungen der Arteria carotis die wirksamste Form einer Schlagan-fallprophylaxe darstellt. Dazu stehen zwei Therapieformen zur Verfügung:
die klassische Operation als Karotis- thrombendarteriektomie (TEA) und die perkutane transluminale Angio- plastie (PTA), also die Dilatation der Gefäßenge mit Einsetzen eines Stents.
Derzeit gilt die Endarteriektomie als Standard bei
> symptomatischen Patienten mit einer mindestens 50-prozentigen (hä- modynamisch wirksamen) Stenose und
> asymptomatischen Patienten mit einer mindestens 80-prozentigen Stenose.
Heftig debattiert wird die Fra- ge, welches Verfahren vorzugswei- se bei asymptomatischen Patienten angewendet werden soll. Die Er- gebnisse des perkutanen Eingriffs müssen sich daher an denen der
Operation messen lassen. Die Kon- troverse bezieht sich auf die Limi- tierungen der industriegeförderten und zentralen SAPPHIRE-Studie (Anmerkung: Die Auflösung aller Akronyme findet sich in der Fuß- note), deren Langzeitdaten vorge- stellt wurden.
Zur Erinnerung: Für SAPPHIRE waren 307 Hochrisiko-Patienten mit asymptomatischen und mehr als 80-prozentigen oder symptomati- schen und mehr als 50-prozentigen Karotisstenosen randomisiert zwei Behandlungsgruppen zugeteilt wor- den. Davon erhielten 156 einen Ka- rotisstent, wobei zusätzlich ein in- travasaler schirmförmiger Embolie- schutz verwendet wurde. Die übri- gen 151 Patienten sind einer Karotis- endarterektomie unterzogen worden.
30 Tage nach dem Eingriff wurde die Komplikationsrate (Tod, Schlag- anfall, Herzinfarkt) beider Verfah- ren miteinander verglichen. Wäh- rend in der interventionell behandel- ten Gruppe ein solches Ereignis nur bei neun von 156 behandelten Pati- enten (5,8 Prozent) auftrat, waren in der operierten Behandlungsgruppe
19 von 151 Patienten (12,6 Prozent) betroffen.
Prof. Dr. med. Kenneth Ouriel (Cleveland Clinic, Ohio) präsentier- te bei dem Veith-Symposium in New York die Daten, die im Zeit- raum von 31 Tagen nach dem Ein- griff bis 36 Monate erhoben worden sind. Die Langzeitbetrachtung er- gab eine Nicht-Unterlegenheit der Stenttherapie gegenüber der Opera- tion hinsichtlich Tod oder ipsilatera- lem Schlaganfall (Stenting 7,1 Pro- zent versus Operation 6,7 Prozent).
Ouriel sieht in der stentgestützten Karotisangioplastie die zukunfts- trächtigere der beiden Methoden:
„Alle Trends deuten auf eine Bevor- zugung der Stenttherapie.“
In einer scharfen Gegenrede zu Ouriels Präsentation deckte Prof. Dr.
med. Peter R. B. Bell (Universität Leister, Großbritannien) die ernsten Limitierungen der Studie auf. In mehreren Publikationen sei darauf hingewiesen worden, dass der leiten- de Autor der Studie gleichzeitig der Erfinder des verwendeten Protekti- onssystems sei und dass zwei weite- re Beteiligte Arbeitnehmer des Stent- herstellers Cordis wären (4).
Risiko: Embolisation
Auch die Kongressteilnehmer waren geteilter Meinung, was die Vorteile der stentgestützten Karotisangioplastie als Hirninfarktprophylaxe bei Risiko- patienten betrifft. Bemängelt wird die Tatsache, dass aussagekräftige, pro- spektive, randomisierte Untersuchun- gen zur Äquivalenz beider Verfahren fehlen – zumal die Thrombendarte- riektomie seit Jahrzehnten von Ge- fäßchirurgen mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate ausgeführt wird.
Befürworter des Stentings argu- mentieren, dass dieser minimal- invasive Eingriff dem Patienten – bei gleicher Effektivität – eine Voll- narkose erspart. Es scheint auch mit
SCHLAGANFALL-PROPHYLAXE
Stent oder Operation?
Welches Verfahren für welchen Patienten mit Karotisstenose am besten geeignet ist, wird weltweit unter Gefäßchirurgen, Kardiologen und Radiologen diskutiert.
Interventionelle Therapie:
Karotisstenose vor und nach stentge- stützter perkutaner transluminaler
Angioplastie Foto:Mathias K.,Journal für Kardiologie 2004; 11(5):217–24
A2762 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006
M E D I Z I N R E P O R T
einem geringeren Risiko der Hirn- nervenlähmung verbunden zu sein, welches eine gefürchtete, wenn auch selten vorkommende (und meist re- versible) postoperative Komplikati- on darstellt (2, 3). Doch auch die Karotis-PTA ist nicht ohne Risiken;
sie beziehen sich vor allem auf die Embolisation der Plaques, die bis zu
80 Prozent der Patienten betreffen kann – und dies sogar bei Verwen- dung von Protektionsfiltern. „Wenn dies eintrifft, ist die Demenz vorpro- grammiert“, warnt Bell.
Die Debatte konzentrierte sich um Ausführungsmängel von SAPPHIRE, die 2004 zur US-Zulassung durch die Food and Drug Administration führte und im März 2005 zur Kostenüber- nahme der Stenttherapie durch die gesetzliche amerikanische Versiche- rungsgesellschaft Centers for Medi- care and Medicaid Services bei sym- ptomatischen Patienten mit einem Stenosegrad der Halsschlagader von mehr als 70 Prozent. Dies ist bei circa 15 Prozent der Patienten der Fall.
In den USA operiert man eher als in Europa
Die Tatsache, dass die Stenttherapie generell als weniger invasives Ver- fahren angesehen wird als die chir- urgische Ausschälung der Hals- schlagader, erweckt die Besorgnis einer weiten Verbreitung der PTA – und das sogar bei asymptomati- schen Patienten ohne besondere Risikokonstellation. Prof. Dr. med.
Frank Veith, Gefäßchirurg am New York Medical Center, steht der Be- geisterung um das Karotis-Stenting skeptisch gegenüber.
Er verweist auf die Ergebnisse von zwei entscheidenden internatio- nalen Studien, der ACST (5) und der ACAS (6), die in der Operation ei- ne hochwirksame Maßnahme zur Vorbeugung des karotisbedingten Schlaganfalls sehen. Danach wird das 5-Jahres-Risiko für einen Schlag- anfall bei asymptomatischen Patien-
ten ohne Risikokonstellation mit beträchtlichem Stenosegrad durch Karotisthrombendarteriektomie hal- biert, wenn die modifizierbaren Risi- kofaktoren aggressiv behandelt wer- den (7). Nach den Regeln der evi- denzbasierten Medizin entspricht diese dem Empfehlungsgrad 1A.
Veith teilte seine Besorgnis ge- genüber der Stenttherapie bei asym- ptomatischen Patienten wie folgt mit: „Ich glaube nicht, dass ich ge- gen ‚level-1-evidence‘ handeln wür- de. Wenn man Patienten mit einem geringen Schlaganfallrisiko ohne In- tervention lässt, dann liegt das Risi- ko, einen Schlaganfall zu erleiden, bei ungefähr 1,5 Prozent pro Jahr – was niedrig ist.“
Im Gegensatz zu den Vereinig- ten Staaten bestehe in Europa die Tendenz, Patienten mit geringem Risiko nicht zu operieren. „Ange- sichts der Statistik, dass die Operati- on eine Komplikationsrate (inklusi- ve Schlaganfall und Tod) von drei Prozent hat, sollten invasive Be- handlungen nicht angewandt wer- den, wo sie mehr schaden als nut- zen“, erklärte er. Veith begründete auch seine Bedenken gegenüber der Karotis-PTA bei symptomatischen Patienten: „Symptomatische Patien- ten haben ein statistisches Risiko
von fünf bis zehn Prozent pro Jahr, einen Schlaganfall zu erleiden; die- ses wird durch Operation stark redu- ziert. Es hat jedoch noch keine gute Studie gegeben, die gezeigt hat, dass Stenting die Schlaganfallrate auf dieses niedrigere Niveau reduziert.“
Eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration von fünf Studien kommt
zu dem Ergebnis, dass es derzeit nicht genügend Evidenz gibt, um ei- ne Änderung der klinischen Praxis von der TEA als bevorzugte Behand- lungsmethode bei Karotisstenose herbeizuführen (8). Hierbei standen 1 269 Patienten (davon 75 Prozent symptomatisch) im Äquivalenzver- gleich von Stent und Operation. Der Bericht kam zu dem Ergebnis, dass Patienten, bei denen eine chirurgische Behandlung indiziert ist, ein Stenting nur im Rahmen randomisierter Studi- en angeboten bekommen sollten.
Patientenselektion ist ausschlaggebend
Die Ergebnisse von SAPPHIRE deuten auf eine 5,4-prozentige peri- operative Todes- und Schlaganfall- risikorate hin bei Patienten, die ei- nen Stent erhielten. „Das bedeutet, dass die Karotis-PTA sogar einen Schlaganfall verursachen kann“, sagte Bell. Daher sei die Patien- tenselektion für das Stenting aus- schlaggebend. „Für asymptomati- sche Patienten mit Karotisstenose ist die TEA nur dann gerechtfertigt, wenn sie mit einer geringen Kom- plikationsrate von zwei bis drei Pro- zent einhergeht, wie in der ACAS- Studie berichtet“, schrieben Micha- el Eliasziw und David Spence vom
Thrombendarte- riektomie der Arteria carotis:
Blick in den Opera- tionssitus und aus- geschälte Plaque
Fotos:Prof.Dr.Stefan von Sommoggy
A2764 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006
M E D I Z I N R E P O R T
Stroke Prevention and Atheroscle- rosis Research Center in London (Ontario) in Lancet (9). Inadäquate Patientenauswahl oder dürftige Ope- rationen könnten alle Vorteile der Behandlung verhindern.
Im Rahmen der Diskussion sprach sich Dr. med. Peter Schneider (Ha- waii Permanente Medical Group) ge- gen das Karotisstenting bei asympto- matischen Patienten aus: „In keinem anderen Gebiet des Managements von Gefäßkrankheiten besteht eine größere Möglichkeit, unangemessen zu handeln, als bei der Behandlung von asymptomatischen Patienten. Es ist schwer, seinen Zustand noch zu verbessern.“
Während die Studien einen thera- peutischen Nutzen der Endarteriek- tomie sowohl bei asymptomati- schen wie bei symptomatischen Pa- tienten zeigen, besteht mehr Dring- lichkeit, eine Behandlung bei Pati- enten mit neu auftretender Sympto- matik (motorische Ausfälle, Hemi- parese, „transient blindness“) zu er- wägen. Diese haben in den ersten Wochen nach einer transischämi- schen Attacke ein Schlaganfallrisi- ko von 30 Prozent (4). Die NASCET- sowie die ACAS-Studie erachten die Operation als Methode der Wahl zur Schlaganfallprophylaxe für Pa- tienten mit hochgradiger Karotisste- nose (10).
Einige Gefäßchirurgen befürwor- ten die Notwendigkeit einer drei- armigen, randomisierten, prospekti- ven Studie, die einen Vergleich zwi- schen Chirurgie, Stenting und medi- kamentöser Therapie untersuchen würde. „Der Unterschied zwischen einer optimalen Arzneimittelthera- pie und der operativen Alternative ist wahrscheinlich gering, da die kon- servative Behandlung inzwischen besser geworden ist“, sagte Veith.
„Wir arbeiten auf der Basis von historischen Studien“, betonte Bell.
„Anstatt die Techniken beider Ver- fahren zu verbessern, sollten wir herausfinden, welche Patienten eine Operation und welche einen Stent benötigen. Das weiß derzeit keiner.“
Von 100 symptomatischen Patien- ten brauchen nur 30 eine Behand- lung. Aber da wir nicht wissen, welche von diesen Patienten letzt- endlich einen Schlaganfall bekom-
men werden, behandeln wir sie alle mit Thrombozytenaggregationshem- mern, Statinen und Antihypertensi- va“, so Bell. Seitdem diese Arznei- mittel existierten, sei das Schlagan- fallrisiko um circa 30 Prozent ge- sunken“ (11, 12).
In einem Interview bestritt Ouriel die Notwendigkeit, Stenting oder Chirurgie mit der medikamentösen Behandlung vergleichen zu müssen.
„Nach meiner Einschätzung benöti- gen wir keinen konservativen The- rapiearm. SAPPHIRE bietet objek- tive Daten, um Stenting als Alterna- tive bei Hochrisikopatienten zu be- gründen“, sagt Ouriel.
„Weiche“ Plaques sind für den Patienten gefährlicher
Prof. Dr. med. Giorgio Biasi (Mai- land), Leiter des Registro Italiano per lo Stenting Carotideo, erklärte die SAPPHIRE-Studie für „prähis- torisch“, da in den Selektionskri- terien zur Studienaufnahme kei- ne Erwähnung der Plaquecharak- teristik zu finden war. Denn weiche Plaques, die bei 70 Prozent aller Pa- tienten vorlägen, seien mit einem höheren Embolisationsrisiko verbun- den und führten häufiger zu neurolo- gischen Ausfällen und Hirninfarkten (ICAROS, 13).
Weitere Erkenntnisse erhofft sich die Fachwelt von mehreren pro- spektiven, randomisierten Studien, die derzeit mit verschiedenen „set- tings“ laufen. Das sind: TACIT, ACST-2, ICSS, CREST, SPACE und EVA-3S. Zwischenauswertun- gen liegen bereits für SPACE und EVA-3S vor.
SPACE ist eine deutsch-öster- reichisch-schweizerische Multicen- terstudie, an der 1 200 Patienten mit symptomatischer Karotisstenose teil- nehmen. Primärer Endpunkt ist die Häufigkeit von Schlaganfällen und Todesfällen. Davon betroffen waren in der Zwischenauswertung 6,3 Pro- zent der operierten Patienten und 6,8 Prozent der Stentpatienten (Lancet in Druck). „Rückschlüsse zur Über- oder Unterlegenheit des einen oder anderen Verfahrens lassen sich hier- aus nicht ableiten“, so Veith (13).
Die bisherigen Ergebnisse rechtfer- tigten daher keine weitere Verbrei- tung des Stentings.
Die Ergebnisse der französischen EVA-3S-Studie hätten einen Vor- teil der chirurgischen Ausschälung gegenüber Stenting gezeigt, sagte Veith. Die Studie wurde aus Si- cherheitsgründen vorzeitig abgebro- chen, da Stenting im Vergleich ein höheres Risiko zeigte bei sympto- matischen Patienten mit einer Ste- nose von mehr als 60 Prozent. Die Schlaganfall- und Todesraten nach ein und sechs Monaten waren gerin- ger in der operativen Gruppe (3,9 Prozent) als in der Stenting-Gruppe (9,6 Prozent), und die Weiterfüh- rung der Studie somit nicht ver- tretbar. (NEJM Ausgabe 16; Ok- tober 2006 und online unter http://
content.nejm.org/cgi/content/short/
355/16/1660)
In einem begleitenden Editorial zur EVA-3S-Studie schreibt der Neurologe Prof. Dr. med. Anthony J. Furlan (The Cleveland Clinic Foundation), dass die einzige evi- denzbasierte Indikation für Stenting derzeit bei symptomatischen Pati- enten bestünde, die eine mehr als 70-prozentige Verengung der Caro- tis interna aufweisen und gleichzei- tig ein hohes chirurgisches Risiko hätten. Alle anderen Patienten soll- ten entweder medikamentös oder – wenn indiziert – operativ behandelt werden oder in einer klinischen Stu- die platziert werden.
In einem Appell an das professio- nelle Ethos warnte Bell das Audito- rium: „Es ist unsere Pflicht als Ärz- te, unsere Patienten vor diesen Risi- ken zu schützen und eine vernünfti- ge Studie zu gestalten, die uns sagt, was das richtige Vorgehen ist.“ I Dr. med. Karen M. Dente
ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study ACST = Asymptomatic Carotid Surgery Trial CREST = Carotid Revascularization Endarterec- tomy versus Stent Trial
EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Pa- tients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) ICAROS = Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke
ICSS = International Carotid Stenting Study NASCET = North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
SAPPHIRE = Stenting and Angioplasty with Protec- tion in Patients at High Risk for Endarterectomy SPACE =Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid versus Endarterectomy
TACIT = Transatlantic Carotid Intervention Trial
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4206
@
A2760 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006
T H E M E N D E R Z E I T
LITERATUR
1. Yadav JS, Wholey MH et al.: Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investiga- tors. Protected carotid-artery stenting ver- sus endarterectomy in high-risk patients.
N Engl J Med 2004 Oct 7; 351(15):
1493–501. PMID:15470212.
2. Vitek JJ, Roubin GS, New G et al.: Carotid angioplasty with stenting in post-carotid endarterectomy restenosis. J Invasive Car- diol (United States), Feb 2001; 13(2):
123–5; discussion PMID 0011176022.
3. Brown MM: Carotid angioplasty and sten- ting: are they therapeutic alternatives?
Cerebrovasc Dis (Switzerland) 2001; 11 Suppl 1: 112–8.
4. Thomas DJ: Protected carotid artery sten- ting versus endarterectomy in high-risk patients reflections from SAPPHIRE. Stroke 2005 Apr; 36(4): 912–3. Epub 2005 Mar 17.
5. Carotid endarterectomy. Lancet 2004 May 8; 363(9420): 1486–7.
6. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Endarterec- tomy for asymptomatic carotid artery ste- nosis. JAMA 1995; 273: 1421, PMID 7723155.
7. Chaturvedi S, Bruno A et al.: Therapeutics and Technology Assessment Subcommit- tee of the American Academy of Neurolo- gy. Carotid endarterectomy – an evidence- based review: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommit- tee of the American Academy of Neurolo- gy. Neurology 2005 Sep 27; 65(6):
794–801.
8. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM.
Safety and efficacy of endovascular treat- ment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy: a Cochrane systematic review of the randomized evi- dence. Stroke 2005 Apr; 36(4): 905–11.
Epub 2005 Mar 3.
9. Spence D, Eliasziw M: Endarterectomy or angioplasty for treatment of carotid steno- sis? Lancet 2001 Jun 2; 357(9270):
1722–3.
10. North American Symptomatic Carotid End- arterectomy Trial Collaborators; Beneficial effect of carotid endarterectomy in sym- ptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445, PMID 1852179.
11. Oxford Stroke Study by PM Rothwell. The Lancet Nov 2005; 366: 1773–83.
12. Rothwell PM, Eliasziw M et al.: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. En- darterectomy for symptomatic carotid ste- nosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004 Mar 20;
363(9413): 915–24.
13. Biasi GM, Froio A et al.: What have we Iearned from the Imaging in Carotid Angio- plasty and Risk of Stroke (ICAROS) study?
Vascular 2004 Jan; 12(1): 62–8. Review.
