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10. Februar 2012M E D I Z I N
Biomarker im Stuhl
Als deutscher Kinderarzt und pädiatrischer Gastroente- rologe in Norwegen lebend, habe ich mit großem Inte- resse den Artikel von Bufler und Kollegen gelesen. Re- zidivierende Magenschmerzen sind ein alltägliches Phänomen in der Kindersprechstunde, sowohl in der Praxis wie im Rahmen einer „second opinion“ in der Klinik. In Norwegen ist seit Anfang des Jahres 2000 Calprotektin im Stuhl als Biomarker für gastrointesti- nale (GI) Entzündung im klinischen Routinegebrauch.
Besonders nützlich ist Calprotektin zur Diskriminie- rung zwischen organischer und funktioneller Genese der wiederkehrenden GI-Beschwerden, da funktionelle GI-Beschwerden mit einem negativen Calprotektinwert einhergehen. Wie auch bei Bufler und Mitarbeitern an- geführt, gehört Calprotektin im Stuhl in Norwegen in die Primärdiagnostik der chronisch rezidivierenden GI- Beschwerden (1). Ein Vorteil ist, dass die Eltern bei ne- gativem Calprotektin beruhigt werden können (eine durchaus wichtige Komponente bei funktionellen GI- Beschwerden). Hinzu kommt, dass bei negativem Cal- protektin nur in sehr vereinzelten Fällen endoskopiert werden muss, nämlich dann, wenn Verdacht auf eine andere als entzündliche Genese besteht. Mit anderen Worten trägt der klinische Gebrauch von Calprotektin dazu bei, Endoskopien bei Kindern mit chronischen GI-Beschwerden auf ein Mindestmaß zu reduzieren.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0110a
LITERATUR
1. Dorlöchter L, Röseth A: Calprotektin im Stuhl – ein zuverlässiger Bio- marker für Entzündung im Gastrointestinaltrakt. Kinder- und Jugend- arzt. Vol. 42, 2011 (in press).
2. Bufler Ph, Groß M, Uhlig HH: Recurrent abdominal pain in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(17): 295–304.
Dr. med. Ludger Dorlöchter Ludger.Dorlochter@helfo.no Norwegen
Interessenkonflikt
Dr. Dorlöchter erhält Honorare und Kostenerstattungen von der Firma Bühlmann Diagnostics.
Sexueller Missbrauch
Hiermit erlaube ich mir darauf hinzuweisen, dass Bauch- schmerzen differenzialdiagnostisch unter dem Blickwin- kel „sexueller Missbrauch“ betrachtet werden sollten.
Hierzu ein Fallbeispiel (fiktiv) aus der Praxis:
Eine Frau mittleren Alters berichtet, dass sie fast ihre ge- samte Kindheit lang unter Bauchschmerzen gelitten habe.
Im Erwachsenenalter seien diese dann vielfach untersucht worden und es sei kein organisches Korrelat gefunden worden. Jetzt erst kann sie darüber sprechen, dass sie ab dem 5. Lebensjahr regelmäßig missbraucht wurde. Lang- sam lassen (unter anderem) diese Beschwerden jetzt im Rahmen einer Psychotherapie nach.
Selbstverständlich stellen Bauchschmerzen keinen si- cheren Hinweis auf Missbrauch dar, allerdings können sie ein Hinweis darauf sein.
Ausführliche Literatur gibt es nicht, auch nur wenig Studienmaterial (1). In dieser Literatur wird immer wie- der darauf hingewiesen, dass Bauchschmerzen ein Symp- tom für sexuellen Missbrauch darstellen können (2).
Nachvollziehbar ist die Symptomatik schon allein unter dem Aspekt, dass Stress zum Beispiel Bauchbe- schwerden verursachen kann. Auch Essstörungen und besonders funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen (3), die Bauchbeschwerden verursachen, scheinen auf einen Zusammenhang mit Missbrauchserfahrungen hinzuweisen.
Die Datenlage zeigt, dass es hier noch Forschungs- bedarf gibt. Zumal Forschungsergebnisse zum Thema Symptomatik des Missbrauchs im Zusammenhang mit differenzialdiagnostischen Überlegungen bei Bauch- schmerzen direkte Auswirkungen auf Diagnostik, Prä- vention und Therapie haben.DOI: 10.3238/arztebl.2012.0110b
LITERATUR
1. Wells R, McCann J, Adams J, Voris J, Dahl B: A validational study of the structured interview of symptoms associated with sexual abuse (SASA) using three samples of sexually abused, allegedly abused, and nonabused boys. Child Abuse & Neglect 1997; 21(12): 1159–67.
2. Werdin F, Hopp S, Koperska P, Döring M, Bolstorff M: Vernachlässi- gung, Kindesmisshandlung und sexueller Missbrauch – Auswirkun- gen, Erklärungsansätze, Grundlage der Diagnostik, Prävention und In- tervention. www.slidefinder.net/1/12680_titel_vernachlässigung_kin desmisshandlung_sexueller/5797823.
3. Leroi AM, Bernier C, Hemond M, et al.: Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorect Dis 1995; 10: 200–6.
4. Bufler Ph, Groß M, Uhlig HH: Recurrent abdominal pain in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(17): 295–304.
Dr. med. Barbara Bojack Giessen
bbojack@web.de
Interessenkonflikt
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Augen untersuchen
In dem Artikel der Autoren wird über ein häufiges Syn- drom von therapieresistenten, auch migräneartigen Bauchschmerzen im Kindesalter berichtet, deren Ursa- che weitgehend ungeklärt bleibt und deren therapeuti- sches Heil weitgehend im psychosomatischen Vorge- hen gesucht wird. Auf eine sehr häufige Beteiligung der Augen an diesem Beschwerdebild wird nicht eingegan- gen. Dabei gibt es einen direkten Regelkreis zwischen den Gebieten der Augenmuskelkerne, den Gleichge- wichtsorganen, dem Kleinhirn und den vegetativen Zentren im Zwischenhirn, aus dem sich entwicklungs- geschichtlich auch die Augen gebildet haben. Ist die Zusammenarbeit des Augenpaares gestört, entstehen Doppelbilder mit erheblichen asthenopischen Be- schwerden, Kopfschmerzen und eben auch Bauch- schmerzen. Sie können nach Beheben der visuellen Störungen mit Korrektion der Fehl-Stabsichtigkeiten, vor allem aber der assoziierten Heterophorie, vulgo
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Winkelfehlsichtigkeit, nach der Mess- und Korrekti- onsmethode nach Haase am Polatest mit prismatischen Gläsern beseitigt werden. Symptome, wie wir sie ähn- lich zum Beispiel bei der Seekrankheit beobachten, ver- schwinden in aller Regel sofort, wie ich an vielen Hun- dert Fällen beobachten konnte.
Es lohnt also bei kindlichen Abdominalproblemen, wenn keine organischen Befunde auffindbar sind, die Augen von einem Spezialisten untersuchen zu lassen. In- fos unter www.ivbv.org DOI: 10.3238/arztebl.2012.0110c
LITERATUR
1. Bufler Ph, Groß M, Uhlig HH: Recurrent abdominal pain in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(17): 295–304.
Dr. med. Fritz Gorzny
Internationale Vereinigung für Binokulare Vollkorrektion (IVBV), Koblenz dr.fritz_gorzny@web.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Schlusswort
Wir möchten uns ganz herzlich für die Kommentare be- danken. Die Leserbriefe machen deutlich, dass Bauch- schmerzen im Kindesalter ein häufiges, nicht immer ein- fach zu behandelndes, komplexes und oft auch interdis- ziplinäres klinisches Problem sind. Unser Ziel war es, eine evidenzbasierte und praktische Handlungsanleitung dar- zustellen.
Herr Dr. Namislo weist auf die Schwierigkeiten der Differenzierung von funktionellen und organischen Er- krankungen hin und bemerkt treffend, dass viele organi- sche Ursachen für funktionelle Bauchschmerzen noch nicht bekannt sind. Wir haben versucht, in der Arbeit den aktuellen Wissensstand zusammenzufassen. Allein die Tatsache, dass sich möglicherweise für bestimmte Sub- gruppen von Patienten noch Ursachen und spezifischere Therapien finden werden, sollte nicht dazu verleiten, aktu- ell außerhalb von Studien unnötige Medikation zu testen.
Herr Dr. Ratzmann weist in diesem Zusammenhang auf einen Magnesiummangel als mögliche Ursache von Bauchschmerzen hin. Magnesium beeinflusst die intesti- nale Motilität, weshalb ein Mangel an Magnesium auch intestinale Beschwerden verursachen kann. Ein Magnesi- ummangel ist jedoch nicht als häufige Ursache von Bauchschmerzen im Kindes- und Jugendalter beschrie- ben. Eine generelle Empfehlung zur Abklärung eines möglichen Magnesiummangels ohne weitere Warnhin- weise (zum Beispiel Muskelkrämpfe) ergibt sich damit nicht.
Auf die Notwendigkeit der Abklärung von Übelkeit und Erbrechen zum Ausschluss von zentralen Tumo- ren/Hirndruck haben wir in unserem Artikel hingewie- sen. Wir haben jedoch in der von uns angegebenen Li- teratur keinen Hinweis auf einen allgemein akzeptier- ten Regelkreis zwischen visuellen Störungen und Bauchschmerzen gefunden, wie es von Herrn Dr. Gorz- ny dargestellt wird. Hinweise für kontrollierte Studien
zur therapeutischen Wirksamkeit von visuskorrigieren- den Maßnahmen und Migräne/Kopfschmerzen sind klar, liegen für Bauchschmerzen nach unserem Wissen aber nicht vor. Herr Dr. Dorlöchter beschreibt den Stel- lenwert des Calprotektin bei der Erkennung von organi- schen entzündlichen Ursachen. Wir stimmen Herrn Dorlöchter zu, dass diese Untersuchung als nicht-inva- sive Untersuchung einen Stellenwert in der Diagnostik von kindlichen chronischen Bauchschmerzen hat (1) und haben es deshalb in unserem Artikel in der Liste der (wenigen) sinnvollen Laboruntersuchungen aufge- führt (2).
Wie von Frau Dr. Bojak beschrieben, kennen auch wir aus unserer Praxis Beispiele von Patienten/innen, bei denen wir einen Zusammenhang zwischen Bauch- schmerzen und sexuellem Missbrauch vermuten oder für wahrscheinlich halten und wir danken für diesen wichtigen Hinweis. Ein Zusammenhang zwischen gas- trointestinalen Beschwerden und sexuellem Miss- brauch ist in verschiedenen Studien sowohl für Er- wachsene aber auch für Kinder beschrieben worden (3, 4). Wenngleich nicht explizit erwähnt, haben wir auf die Rolle von psychischen Stresssituationen und auf die Notwendigkeit einer psychosozialen Anamnese hingewiesen. Wie exemplarisch von Frau Dr. Bojak beschrieben, kann sich der Prozess der Öffnung von Patienten hinsichtlich von Erfahrungen mit sexuellem Missbrauch über Monate oder gar Jahre hinziehen. Bei diesen Patienten ist – nach Ausschluss von organi- schen Ursachen – natürlich eine kinder- oder jugend- psychologische Betreuung sinnvoll.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0111
LITERATUR
1. van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V: Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease:
diagnostic meta-analysis. BMJ 2010; 341: c3369. doi:
10.1136/bmj.c3369.
2. Bufler P, Gross M, Uhlig HH: Recurrent abdominal pain in childhood.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(17): 295–304.
3. Berger MY, Gieteling MJ, Benninga MA: Chronic abdominal pain in children. BMJ 2007; 334(7601): 997–1002.
4. van Tilburg MA, Runyan DK, Zolotor AJ, et al.: Unexplained gastro - intestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Ann Fam Med 2010; 8(2): 134–40.
PD Dr. med. Philip Bufler
Abt. für Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie Dr. von Haunersches Kinderspital
LMU München
philip.bufler@med.uni-muenchen.de
Dipl.-Psych. Martina Groß PD Dr. med. Holm H. Uhlig
Interessenkonflikt
PD Bufler erhielt Reisekostenunterstützung und Vortragshonorare durch die Firmen Abbott, Roche Pharma AG, The Binding Site GmbH, Essex Pharma und Given Imaging. PD Bufler hält ein Patent (7820156) an einer Methode, die möglicherweise in der Behandlung von Morbus Crohn eingesetzt werden kann.
PD Uhlig erhielt Reisekostenunterstützung durch die Glaxo-Smith-Kline Foun- dation und Essex Pharma und Projektfinanzierung durch die Hexal Initiative Kinderarzneimittel. PD Uhlig hält ein Patent (DE 10065932 B4) an einer Metho- de, die möglicherweise in der Diagnose der Zöliakie eingesetzt werden kann.
Dipl-Psych. Groß erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
