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ie transkranielle gepulste Dopp- lersonographie (TCD) stellt seit ihrer Einführung im Jahr 1982 ein wichtiges Untersuchungsverfahren in der neurologischen Diagnostik von ze- rebrovaskulären Erkrankungen dar (1).Ende der achtziger Jahre wurde die transkranielle farbkodierte Duplexso- nographie (TCCS, Transcranial Color- Coded Duplex Sonography) einge- führt, und damit die sonographische Diagnostik des Gehirns und seiner Ge- fäße erweitert (28, 34, 77). Die TCCS gestattet eine zweidimensionale Abbil- dung von Dopplersignalen, die einem Grauwert-Schnittbild des Gehirns überlagert werden.
Vorteile gegenüber der transkraniel- len gepulsten Dopplersonographie er- geben sich insbesondere aus einer bes- seren räumlichen Zuordnung doppler- sonographischer Befunde. Darüber hinaus bietet die Methode die Möglich- keit das Hirnparenchym sonographisch abzubilden und krankhafte Verände- rungen darzustellen. Im Folgenden wird ein Überblick über den derzeiti-
gen Stand der transkraniellen farbko- dierten Duplexsonographie (TCCS) ge- geben und Möglichkeiten sowie Gren- zen der Methode werden unter Berück- sichtigung neuer technischer Entwick- lungen diskutiert.
Untersuchungstechnik
Die TCCS wird mit niederfrequenten Ultraschallsonden (1,75 bis 3,5 MHz Sektorsonde) durchgeführt, wie sie auch in der Echokardiographie zum Einsatz kommen. Die transtemporale Beschal- lung in axialer Schnittebene erlaubt die Darstellung der basalen Hirngefäße und des Hirnparenchyms in verschiedenen axialen und koronaren Schnittebenen.
Die intrakraniellen Abschnitte der Ver- tebralarterien und der Arteria basilaris werden über den transnuchalen Zugang beschallt (Abbildung 1a). Die transokzi- pitale (12, 24, 90), transfrontale (91) so- wie die orbitale Beschallung (41) sind für die Routinediagnostik von unterge- ordneter Bedeutung.
Bei transtemporaler Beschallung im Farbduplexmodus kann die ipsilaterale A. carotis interna vom supraclinoidalen Abschnitt bis zu Ihrer Bifurkation in die A. cerebri media und anterior ver- folgt werden. Die A. cerebri posterior verläuft bogenförmig um den Hirn- stamm und gliedert sich in das präponti- ne, präkommunikale (P1-) Segment und das vordere und hintere postkom- munikale (P2-) Segment. Auch die Dar- stellung der variabel angelegten A.
communicans posterior ist häufig mög- lich (48) (Abbildung 1c).
Mithilfe der transnuchalen Beschal- lung können die distalen Vertebralisab- schnitte (V3-V4) und die A. basilaris dargestellt werden, wobei die proxima- len zwei Drittel der A. basilaris im axia-
Stellenwert der transkraniellen Farbduplexsonographie
Christof Klötzsch
1, Mathias Mäurer
2, Günter Seidel
3, Ulrich Sliwka
4Zusammenfassung
Die transkranielle Farbduplexsonographie (TCCS, Transcranial Color-Coded Duplex Sono- graphy) wurde vor über zehn Jahren in die neu- rologische Diagnostik eingeführt und stellt eine Erweiterung der konventionellen Dopplersono- graphie dar. Sie ermöglicht eine zweidimensio- nale farbkodierte Abbildung von Dopplersigna- len, die dem sonographischen Schnittbild des Hirnparenchyms überlagert wird. Durch die Ein- führung lungengängiger Ultraschallkontrast- verstärker kann auch bei zunächst schlechtem Schallfenster eine Beurteilung erfolgen. Haupt- indikationsgebiet der TCCS ist die Diagno- stik akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen.
Mit der TCCS können intrakranielle Gefäßver- schlüsse zuverlässig erkannt, Verschlussrekana- lisationen frühzeitig nachgewiesen und sekun- däre Komplikationen, zum Beispiel eine Raum- forderung nach großem Infarkt, engmaschig überwacht werden. Als weitere Indikationen wurden die Untersuchung von intrakraniellen
Aneurysmen, arteriovenösen Malformationen, intrakraniellen Hämatomen, Hirntumoren und extrapyramidalen Erkrankungen beschrieben.
Der diagnostische Wert dieser Anwendungen ist derzeit noch umstritten. Neue Entwicklungen im Bereich der Ultraschallsignalverstärker, Har- monic Imaging und 3-D-Sonographie werden die diagnostischen Möglichkeiten der TCCS künftig sicherlich erweitern und verbessern.
Schlüsselwörter: Ultraschall, intrazerebrales Gefäß, Schlaganfall, transkranielle Farbduplex- sonographie
Summary
Clinical Value of Transcranial Color Duplex Sonography
Transcranial color-coded duplex sonography (TCCS) was introduced as a diagnostic proce- dure over ten years ago and can be regarded as an improvement of conventional Doppler
sonography. TCCS generates a two-dimension- al image of Doppler signals which is super- imposed upon the B-mode image of the brain.
Transpulmonary ultrasound contrast agents reduce the number of inadequate insonation windows. TCCS is most suitable in the diagno- sis of acute cerebrovascular diseases. It enables reliable identification of intracranial vessel occlusion, early detection of recanalization and assessment of secondary complications, e. g.
space occupation due to large cerebral in- farction. TCCS may also detect intracranial aneurysms, arteriovenous malformations, intra- cranial hematomas, brain tumours and move- ment disorders, but the diagnostic yield is still under debate. However, new ultrasound contrast agents and improvement of ultra- sound technology and machines are likely to further increase the diagnostic accuracy.
Key words: ultrasound, intracerebral vessel, stroke, transcranial color-coded duplex sono- graphy
1Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Johan- nes Noth) der Universität Aachen
2Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Klaus Viktor Toyka) der Universität Würzburg
3Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Detlef Kömpf) der Universität Lübeck
4Neurologische Klinik (Komm. Direktor: Priv. Doz. Dr.
med. Ulrich Sliwka) der Universität Jena
len Strahlengang gut beurteilbar sind, der distale Abschnitte jedoch in der Re- gel nicht (81) (Abbildung 1b). Die Kon- fluenz der Vertebralarterien zur A. ba- silaris findet sich in einer Eindringtiefe von 70 bis 80 mm (53, 78).
In Tabelle 1sind die Normwerte der mittleren winkelkorrigierten Strö- mungsgeschwindigkeiten der verschie- denen Abschnitte der basalen Hirnge- fäße zusammengefasst. Die winkelkor- rigierte Messung des Dopplerfrequenz- spektrums verbessert die Reproduzier- barkeit dopplersonographischer Unter- suchungen erheblich (3, 5, 78, 79).
Trotzdem unterscheiden sich die ermit- telten Flussgeschwindigkeiten in Nor- malkollektiven zum Teil (Tabelle 1). Ob hier physiologische Phänomene zu- grunde liegen oder ob Untersucher be-
ziehungsweise Ultraschallsysteme für diese Differenzen verantwortlich sind ist derzeit unklar.
Die Rate eines diagnostisch unzurei- chenden akustischen Knochenfensters variiert in Abhängigkeit von Patienten- alter, -geschlecht und wahrscheinlich auch zur Verfügung stehender Untersu- chungszeit. Bei Untersuchungen konse- kutiver Schlaganfallpatienten inner- halb von 48, zwölf beziehungsweise fünf Stunden nach Insult war bei 20 bis 50 Prozent der Patienten eine Untersu- chung mit der TCCS primär nicht mög- lich (38, 73, 84). Bei diesen Patienten können Echokontrastverstärker einge- setzt werden, womit 66 bis 77 Prozent der primär nicht schallbaren Patienten ausreichend untersucht werden können (9, 30, 38, 68, 69, 70, 73). Zurzeit ist in Deutschland für neurologi- sche Applikationen der Echo- kontrastverstärker Levovist als Bolusgabe zugelassen, mit Nebenwirkungen ist praktisch nicht zu rechnen (9, 30, 36, 45, 69, 75).
Neben der sonographischen Untersuchung der zerebralen Gefäße kann auch das Hirnpa- renchym dargestellt werden.
Insbesondere Leitstrukturen wie der mesenzephale Hirn- stamm, der dritte Ventrikel, die Seitenventrikel und der Thalamus können im B-Bild- Modus beurteilt werden (15).
Krankheitsbilder
Hauptindikationsgebiet der TCCS sind zerebrovaskuläre Erkrankungen. Ande- re Anwendungen wie zum Beispiel die Beschallung von Aneurysmen oder Tu- moren haben eher experimentellen Cha- rakter.
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Eine Domäne der transkraniellen Farb- duplexsonographie ist der Nachweis ei- nes intrakraniellen Gefäßverschlusses, der auf dem fehlenden Nachweis eines Gefäßes bei guter Darstellbarkeit der Nachbargefäße beruht. Aufgrund der charakteristischen Darstellung des basa- len Gefäßkranzes im farbkodierten Bild und der sich daraus ergebenden eindeuti- gen anatomischen Zuordnung kann ein Verschluss der großen basalen Hirnge- fäße schnell und sicher diagnostiziert werden, wobei sich die diagnostische Si- cherheit durch die Verwendung von Ul- traschallkontrastverstärkern der primär nicht schallbaren Patienten noch weiter erhöhen lässt (Abbildung 2a, 2b). So be- sitzt die TCCS für die Detektion von Hauptstammverschlüssen der A. cerebri media eine ähnliche diagnostische Wer- tigkeit wie die Magnetresonanz-Angio- graphie (MRA) (46). Da Nachweis und Lokalisation eines intrakraniellen Ge- fäßverschlusses sehr frühe Prädiktoren für den klinischen Verlauf sind, spielt die TCCS in der Akutdiagnostik des Hirn- infarkts eine wichtige Rolle (15, 29, 38, 42, 55, 68, 72). Ein TCCS-Monitoring am Krankenbett ermöglicht darüber hinaus den zeitnahen Nachweis einer Ver- schlussrekanalisation, zum Beispiel un- ter intravenöser Thrombolyse. Der Me- thode wird daher zukünftig bei Indikati- onsstellung und Wirkungsbeurteilung ei- ner systemischen Lysetherapie erhebli- che Bedeutung zukommen (37, 44, 59).
Neben der Darstellung von intrakra- niellen Gefäßverschlüssen bietet die TCCS erweiterte Möglichkeiten bei der Beurteilung von intrakraniellen Gefäß- stenosen (51) (Abbildung 2c, 2d). Aller- dings fehlen zurzeit international aner- kannte, angiographisch kontrollierte Kriterien zum Nachweis und zur Gradu- ierung intrakranieller Stenosen. Daher können für die farbduplexsonographi- sche Detektion intrakranieller Stenosen Abbildung 1: a) Schematische Darstel-
lung der transtemporalen und transnuchalen Beschallungsebenen. b) Transnuchale Beschallung der distalen Vertebralisabschnitte mit Zusammen- fluss der Vertebralarterien zur A. basi- laris. Normalbefund. (1, rechte A. ver- tebralis; 2, linke A. vertebralis; 3, A. ba- silaris). c) Transtemporale Beschallung des basalen Gefäßkranzes. Normalbe- fund. Der Fluss auf die Schallsonde zu ist rot, der Fluss von der Schallsonde weg blau kodiert. (1, ipsilaterale A. ce- rebri media; 2, ipsilaterale A.cerebri anterior; 3, ipsilaterales P1-Segment
der A.
cerebri posterior; 4, kontralaterales M1-Segment der A. cerebri media; 5, P1-Segment der kontralateralen A. ce- rebri posterior; 6, Kalotte der Gegen- seite; Pfeil, ipsilaterale A. comm. po- sterior). d) Dreidimensionale Abbil- dung des basalen Gefäßkranzes.
(> 50 Prozent) die in Tabelle 2aufgeführ- ten systolischen Spitzengeschwindigkei- ten herangezogen werden, die in einer re- trospektiven, angiographisch kontrol- lierten Studie ermittelt wurden (13). Im Übrigen gelten die Kriterien der konven- tionellen transkraniellen Dopplersono- graphie. Ein möglicher Vorteil der TCCS gegenüber der konventionellen Metho- de besteht in der besseren Reproduzier- barkeit der erhobenen Daten durch die Möglichkeit der Winkelkorrektur. Die Nutzung des Power-Doppler-Modus un- ter Verwendung von Echosignalverstär- kern verbessert die Darstellung intra- und poststenotischer Strömungssignale (9, 39, 70, 71). Schließlich ist auch die Be- urteilung des stenosierten Segments im B-Mode möglich: hyperechogene Signa-
le im Bereich der Stenose deuten auf arteriosklerotisch kalzifizierte Läsionen hin (21).
Neben direkten pathologischen Be- funden an intrakraniellen Gefäßen sind Auswirkungen extrakranieller Gefäßste- nosen und Verschlüsse mit der TCCS so- wohl quantitativ (poststenotische Strö- mungsveränderungen) als auch hinsicht- lich des Musters der Kollateralisation be- urteilbar. Der Nachweis eines Kollateral- flusses über die A. communicans anteri- or in die A. cerebri media mit retrograder Perfusion der ipsilateralen A. cerebri an- terior kann mit hoher Sensitivität (98 bis 100 Prozent) und Spezifität (100 Pro- zent) erfolgen, wie in angiographisch kontrollierten Studien gezeigt werden konnte (8, 10, 56). Weniger zuverlässig gelingt der Nachweis einer Kollate- ralversorgung über die A. communicans posterior (Sensitivität 82 bis 84 Prozent, Spezifität 92 bis 94 Prozent) (48).
Arteriovenöse Malformationen
Der sonographische Nachweis von arte- riovenösen Malformationen (AVM) ba- siert auf direkten und indirekten diagno- stischen Kriterien. Das farbkodierte Bild ist sehr charakteristisch: Konglome- ratähnliche Gefäßschlingen mit unter- schiedlicher Strömungsrichtung und Ge- schwindigkeit rufen in der TCCS das so- nographische Bild eines „farbigen Netz- werks“ hervor, das von einer im B-Bild identifizierbaren leicht echogenen Läsi- on unterlagert wird (14, 17) (Abbildung 3a). Als indirekte Kriterien finden sich erhöhte systolische und enddiastolische Strömungsgeschwindigkeiten, die Alia- singphänomene hervorrufen. Die Pulsa- Abbildung 2: a) Verschluss der rechten A. cerebri
media im M2-Segment. Auch nach Gabe von Ultra- schallkontrastverstärker (Levovist 5 ml Bolus, 400 mg/ml) fehlende Farbkodierung des M2-Segments der rechten A. cerebri media (Pfeil). Die übrigen Hirnbasisarterien stellen sich regelrecht dar. b) Farbduplexsonographischer Nachweis der Ver- schlussrekanalisation der rechten A. cerebri me- dia. M2- und M3-Segment lassen sich wieder ein- deutig darstellen (Pfeil), es ergibt sich das charak- teristische Bild des basalen Gefäßkranzes. c) Ste- nose der A. cerebri media. Prästenotische Ablei- tung des Dopplerfrequenzspektrums mit normaler systolischer und enddiastolischer Strömungsge- schwindigkeit. Der Farbumschlag im weiteren Ver- lauf der A. cerebri media (Aliasing) deutet auf eine lokal erhöhte Strömungsgeschwindigkeit hin. d) Stenose der A. cerebri media. Intrastenotische Ab- leitung des Dopplerfrequenzspektrums. Es zeigt sich bei winkelkorrigierter Messung eine Er- höhung der systolischen Strömungsgeschwindig- keit auf über 200 cm/sec als Hinweis auf eine Ei- nengung der A. cerebri media von mehr als 50 Pro- zent.
´ Tabelle 1CC´
Mittlere winkelkorrigierte systolische und enddiastolische Flussgeschwindigkeiten in den verschiedenen Abschnitten der basalen Hirnarterien (2, 4, 43, 53, 78, 79).
Systolische und enddiastolische Flussgeschwindigkeit (cm/sec)
(Streubreite der Mittelwerte)
Arteria cerebi media 110(100–119)/50(40–55) Arteria cerebri anterior 95(80–105)/40(30–50) Arteria cerebri posterior 70(55–75)/35(30–35) Arteria vertebralis 55(40–60)/25(20–30) Arteria basilaris 60(50–70)/35(30–35)
´ Tabelle 2C´
Systolische Spitzengeschwindigkeiten für die Differenzierung zwischen < 50/✞ 50 Prozent Stenose intrakranieller Arterien (13)
Stenosegrad
Gefäßsegment ✞✞ 50% < 50%
ACM ✞ 220 cm/s 155 cm/s
ACA ✞ 155 cm/s 120 cm/s
ACP ✞ 145 cm/s 100 cm/s
AB ✞ 140 cm/s 100 cm/s
AV ✞ 120 90 cm/s
ACM, A. cerebri media; ACA, A. cerebri anterior; ACP, A. cerebri posterior; AV, A. vertebralis; AB, A. basilaris
tilität ist deutlich herabgesetzt (7, 47).
Mit diesen Kriterien können die meisten großen (größer als 4 cm) und mittel- großen (2 bis 4 cm), sowie circa zwei Drit- tel der kleinen (kleiner als 2 cm Durch- messer) AVM identifiziert werden (7).
Nach chirurgischer Therapie kann eine Reduktion der Gefäßkonvolute sowie ei- ne Normalisierung der hämodynami- schen Parameter beobachtet werden (47). Einschränkungen erfährt die sono- graphische Beurteilung von Angiomen jedoch durch AVM die außerhalb des Beschallungsfelds liegen und durch die Schwierigkeit der Identifikation kleiner Feeder-Arterien und Drainage-Venen (7, 17, 47). Somit kann die TCCS derzeit nicht als Screeningmethode für intraze- rebrale AVM eingesetzt werden.
Intrazerebrale Aneurysmen
Intrazerebrale Aneurysmen können mit der TCCS dargestellt werden. Typischer- weise findet man runde bis ovale Struk- turen, die von einer Hirnbasisarterie aus- gehen und im Farbmodus eine Ein- und Ausflusszone mit gegensätzlicher Strö- mungsrichtung und dementsprechend unterschiedlicher Farbkodierung zeigen (6, 16, 33, 49, 54, 93) (Abbildung 3b).
Aufgrund der räumlichen Auflösung entgehen Aneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 5 bis 6 mm der Diagnose, des Weiteren ist die De- tektion von teilthrombosierten Aneurys- men und weiter peripher im Gefäßbaum gelegenen Aneurysmen stark einge- schränkt (40, 52). Daher eignet sich die TCCS nicht als Screening-Methode für intrazerebrale Aneurysmen, zumal auch bisher keine prospektive Studie zum Nachweis intrakranieller Aneurysmen existiert. Es ergeben sich jedoch Ansätze für Verlaufsuntersuchungen nach endo- vaskulärer Aneurysmabehandlung (49, 52, 80, 94), außerdem ist die Sonographie bereits ein Monitoring-Instrument in der Aneurysmachirurgie und der nachfol- genden postoperativen Überwachung (64, 65, 66).
Sinus- und Hirnvenenthrombosen Die Bedeutung der TCCS in der Diagno- stik von Sinus- und Hirnvenenthrombo- sen wird derzeit untersucht. Ein direkter Nachweis gelingt noch nicht zuverlässig.
Ries und Mitarbeiter (75) berichteten, dass nach Applikation von Echosignal- verstärkern Thrombosen des Sinus trans- versus zuverlässig erkannt werden kön- nen, wobei den Erfahrungen anderer Ar- beitsgruppen zufolge die Abgrenzung von Hypo- und Aplasien schwierig ist.
Allerdings können indirekte Hinweise auf eine Sinusvenenthrombose durch du- plexsonographische Untersuchung be-
nachbarter drainierender Venen erho- ben werden. So wurden nach den vorläu- figen Ergebnissen von Pilotstudien pa- thologisch erhöhte Flüsse in den tiefen intrazerebralen Venen bei akuter Thrombose des Sinus sagittalis superior gefunden (11, 24, 89). Die Normalisie- rung der erhöhten venösen Flussge- schwindigkeiten im weiteren Krank- heitsverlauf deutet entweder auf eine Rekanalisierung oder auf suffiziente Kollateralflüsse hin und könnte progno- stisch wertvoll sein.
B-Bild-Diagnostik
Die bisher beschriebenen Anwendungen der TCCS beruhen insbesondere auf der Verwendung der farbkodierten Duplex- sonographie. Darüber hinaus erlaubt die B-Bild- (Grauwert-)Sonographie die Darstellung des Hirnparenchyms, was mit der konventionellen transkraniellen Dopplersonographie nicht möglich ist.
Daraus ergeben sich weitere diagnostische Anwendungs- möglichkeiten.
Während akute Hirninfark- te zu keiner Änderung der Echogenität des infarzierten Gewebeareals im Vergleich zur Umgebung führen, stellen sich intrazerebrale Blutungen als deutliche echogene Läsionen dar (Abbildung 3c), die mit der TCCS mit relativ hoher Sensiti- vität nachgewiesen werden können (positiver prädiktiver Wert: 88 bis 91 Prozent und ne- gativer prädiktiver Wert: 95 bis 98 Prozent) (18, 58, 82, 84).
Kleinere Blutungen (Durch- messer unter 1 cm) und hoch- parietal gelegene Blutungen können jedoch der TCCS-Dia- gnose entgehen. Die Methode ist daher keine diagnostische Alternative zur Computerto- mographie für die Differenzial- diagnose Blutung/Infarkt, sie gewährleistet allerdings eine bessere differenzialdiagnosti- sche Einordnung als die klini- sche Untersuchung alleine.
Weiterhin können mit der TCCS Sekundärkomplikatio- nen des akuten Schlaganfalls nachgewiesen werden (18, 58, 84, 85). So hat zum Beispiel das sonographisch bestimmte Ausmaß der Mittellinienverlagerung bei raumfor- dernden Mediainfarkten eine Bedeutung als prognostischer Parameter (35, 92).
Auch bei traumatischen raumfordern- den Prozessen gelingt der Nachweis se- kundärer Komplikationen (61, 62, 95).
Eine Erweiterung des supratentoriel- len Ventrikelsystems kann mit der TCCS schnell und zuverlässig erkannt werden.
Die Reproduzierbarkeit der Messungen, insbesondere des dritten Ventrikels so- wohl zwischen einzelnen Untersuchern Abbildung 3: a) Arteriovenöse Malformation (AVM). Cha-
rakteristisches farbkodiertes Bild mit konglomeratähnli- chen Gefäßschlingen mit unterschiedlicher Strömungs- richtung und Geschwindigkeit („farbiges Netzwerk“), das einer im B-Bild identifizierbaren leicht echogenen Lä- sion überlagert wird. b) Großes Aneurysma der A. cerebri media (koronare Schnittführung). Man sieht eine runde bis ovale Struktur, die von der A. cerebri media ausgeht und im Farbmodus eine Ein- und Ausflusszone mit ge- gensätzlicher Strömungsrichtung und dementsprechend unterschiedlicher Farbkodierung zeigt (Pfeil). c) Intraze- rebrale Blutung in die Stammganglienregion. Deutlich echogene, kugelförmige Läsion mit echoarmem Saum (Halo) der auf lokal raumfordernde Wirkung der Blutung hinweist. (1, dritter Ventrikel; 2, Kalotte der Gegenseite).
als auch zu verschiedenen Zeitpunkten, ist hoch (20, 83, 85). Des Weiteren be- steht eine gute Korrelation der Ventri- kelweite zwischen CT und TCCS. So kann zum Beispiel durch sonographische Kontrollen der Ventrikelweite zum Teil eine computertomographische Kontrolle von Patienten nach ventrikulärer Shunt- anlage vermieden werden (63). Zudem ist die Undulationsfähigkeit des Septum
pellucidum ein einfach zu erhebender so- nographischer Parameter, mit der eine erste Einschätzung des intrakraniellen Drucks direkt am Krankenbett möglich ist (20). Sonographische Normwerte der Ventrikelweiten zeigt Tabelle 3. Hirntu- moren stellen sich im B-Bild als hyper- echogene Strukturen dar. Exakte Daten zur Sensitivität der TCCS zur Identifika- tion von Hirntumoren aus größeren Feldstudien existieren nicht. Nach den vorliegenden Studien kann jedoch davon ausgegangen werden, dass circa 90 Pro- zent aller Tumoren sonographisch identi- fiziert werden können (19). Nach den Er- gebnissen histopathologisch kontrollier- ter Studien hat die TCCS Vorteile bei der Beschreibung der Tumorausdehnung, da sich das Perifokalödem im Gegensatz zu CT und MRT vom normalen umgeben- den Gewebe nicht unterscheidet. Die TCCS ist somit in der Hand des erfahre- nen Untersuchers ein komplementäres bildgebendes Verfahren zur Beschrei- bung von Tumorgewebe (23, 25).
Ausblick
Neue Ultraschallkontrastmittel mit höherer Verstärkung und Persistenz auf der Basis von Perfluor- und Schwefel- hexafluorid-Gasen befinden sich der- zeit in der klinischen Erprobung (Sono- Vue, Echogen, Optison). Harmonic Ima-
ging und verwandte Methoden (Pulse- Inversion-Imaging) sind neue technische Entwicklungen, die zur Verbesserung des Signal-Rausch-Verhältnisses führen, da die harmonischen Eigenschaften von Ultraschallkontrastmitteln genutzt wer- den (86). Weiterhin bieten sich auf der Basis dieser Entwicklung auch erste An- sätze zur Beurteilung der zerebralen Per- fusion (60, 74, 87, 88). Die Neuentwick- lung des so genann- ten „tissue harmo- nic imaging“ ver- bessert die Darstel- lung des Hirnparen- chyms deutlich (76).
Schließlich nimmt die 3-D-Sonogra- phie einen großen Raum bei den aktu- ellen Neuentwick- lungen ein (Abbil- dung 1d). Vorläufi- ge Daten zeigen, dass die 3-D-Sonogra- phie einige Vorteile bei der anatomi- schen Rekonstruktion von intrazerebra- len Pathologien hat und die Untersu- cherabhängigkeit der Ultraschallunter- suchung reduziert (31, 32, 50). Untersu- chungen des Hirnparenchyms ergaben bei extrapyramidalmotorischen Erkran- kungen interessante, zu MRT und CT komplementäre Ergebnisse, die mögli- cherweise auch neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie dieser Erkrankungen ermöglichen (22, 26, 27, 67).
Fazit
Im Vergleich zur konventionellen Dopp- lersonographie der intrakraniellen Ge- fäße bietet die TCCS Vorteile, die auf der eindeutigen räumlichen Zuordnung hä- modynamischer Befunde, einer besseren Reproduzierbarkeit gemessener Strö- mungsgeschwindigkeiten durch die Win- kelkorrektur und Vermeidung potenziell gefährlicher Kompressionstests (57) ba- sieren. Des Weiteren ermöglicht die TCCS neben der Hämodynamik auch das Hirnparenchym darzustellen. Auch wenn einige der beschriebenen Ansätze noch im experimentellen Stadium sind, zeigt sich doch ein erhebliches diagnosti- sches Potenzial. Ein Nachteil der Metho- de besteht sicherlich in den hohen Ko- sten der Ultraschallsysteme im Vergleich
zu konventionellen Dopplersonogra- phiegeräten. Weiterhin ist ein kleiner Anteil der Patienten wegen unzureichen- der akustischer Knochenfenster mit Ul- traschall nicht untersuchbar und die Er- gebnisse sind wie bei allen Ultraschall- verfahren stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren wie CTA, MRA und DSA besteht aber der eindeutige Vorteil, dass die Untersu- chung mittels TCCS am Krankenbett durchgeführt werden kann und beliebig oft wiederholbar ist, da keine biologi- schen Nebenwirkungen bekannt sind.
Die Untersuchung ist außerdem ver- gleichsweise kostengünstig, ein Punkt der das Verfahren für Verlaufsuntersu- chungen zum Beispiel auf Intensivstatio- nen attraktiv erscheinen lässt.
Die in dieser Übersicht wiedergegebenen Sichtweisen und Empfehlungen beruhen auf einem Konsensus der TCCS-Stu- diengruppe. Mitglieder der TCCS-Studiengruppe sind: Dr.
Eva Bartels, Zentrum für Neurologie, Universität Göttingen;
Priv.-Doz. Dr. Ralf Baumgartner, Neurologische Klink, Uni- versitäts-Spital Zürich; Priv.-Doz. Dr. Georg Becker, Neurolo- gische Klink der Universität Würzburg; Prof. Dr. Ulrich Bog- dahn, Neurologische Klinik der Universität Regensburg; Dr.
Georg Gahn, Neurologische Klinik der Universität Dresden;
Dr. Tibo Gerriets, Neurologische Klinik der Universität Gießen; Priv.-Doz. Dr. Bernd Griewing, Neurologische Klinik, Rhön Klinikum Bad Neustadt/Saale; Priv.-Doz. Dr. Michael Görtler, Neurologische Klinik der Universität Magdeburg; Dr.
Thilo Hölscher, Neurologische Klinik der Universität Regens- burg; Prof. Dr. Manfred Kaps, Neurologische Klinik der Uni- versität Giessen; Priv.-Doz. Dr. Christof Klötzsch, Neurologi- sche Klinik der Universität Aachen; Priv.-Doz. Dr. Alfred Lind- ner, Neurologische Klinik, Marienhospital, Stuttgart; Dr. Ma- thias Mäurer, Neurologische Klinik der Universität Würz- burg; Dr. Kay Mursch, Neurochirurgische Klink der Univer- sität Göttingen; Dr. Thomas Postert, Neurologische Klinik der Universität Bochum; Dr. Peter Scheel, Kinderklinik der Uni- versität Tübingen; Dr. Felix Schlachetzki, Neurologische Kli- nik der Universität Regensburg; Priv.-Doz. Dr. Martin Schö- ning,Kinderklinik der Universität Tübingen; Priv.-Doz. Dr.
Günter Seidel, Neurologische Klinik der Universität Lübeck;
Priv.-Doz. Dr. Ulrich Sliwka, Neurologische Klinik der Univer- sität Jena; Dr. Erwin Stolz, Neurologische Klinik der Univer- sität Giessen; Dr. Michael Woydt, Neurochirurgische Klinik der Universität Würzburg
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 686–690 [Heft 11]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Mathias Mäurer
Neurologische Universitätsklinik Würzburg Josef-Schneider-Straße 11
97080 Würzburg
E-Mail: mathias.maurer@mail.uni-wuerzburg.de
´ Tabelle 3C´
Altersabhängigkeit der Durchmesser des dritten Ventrikels und der Seitenventrikel von Normalpersonen (n = 49) (83) Alter (Mittelwert, 39,6 ± 13,3 67,6 ± 7,7
Spannweite) (22–59) (60–88)
Dritter Ventrikel
(mm) 4,8 ± 1,9 7,6 ± 2,1
Seitenventrikel
(mm) 16,7 ± 2,3 19,0 ± 2,9
