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it der Einführung notarztbe- setzter Rettungsmittel in den vergangenen Jahren wurde die erste Bemühung um Leben und Gesundheit des Pati- enten aus den Notfallaufnahmen der Krankenhäuser auf die Straße oder in die Wohnung der Betroffenen verlegt.Darauf wies Prof. Dr. Dietrich Kettler auf dem Symposium in Göttingen hin.
Die Folge sei präklinisch die Kon- frontation mit möglichen ethischen Konflikten des ärztlichen Handelns.
Gerade bei der Reanimation des Bewußtlosen mit Herz-Kreislauf- Stillstand, der weder aufgeklärt wer- den noch einwilligen kann, sei das Vertrauen in den Arzt von großer Be- deutung. Bei der Entscheidung hin- sichtlich des Beginns eines Reanima- tionsversuchs nehme der Arzt eine Stellvertreterrolle ein.
In der Notfallmedizin gelte grundsätzlich das Prinzip, daß bei ei- nem Menschen mit Herz-Kreislauf- stillstand alle notwendigen Maßnah- men zur Wiederherstellung der Kreis- lauffunktion unternommen werden.
Medizinisch eingeschränkt werde die- se Regel durch das Vorliegen sicherer Todeszeichen oder mit dem Leben nicht zu vereinbarender Verletzun- gen.
„Gibt es ethische Grenzen für dieses primär medizinisch begründete Behandlungsprinzip?“ fragte Kettler.
Zwangsläufig führe dieses Prinzip auch zu Reanimationsbemühungen,
deren Aussichtslosigkeit im weiteren Verlauf, zumeist nach Einlieferung in eine Klinik, offensichtlich werde. In jedem einzelnen Fall stelle sich die Frage nach dem Sinn und der Recht- fertigung eines Reanimationsver- suchs. Der Notarzt sei daher ver- pflichtet, sich mit der ethischen Di- mension seiner Handlung auseinan- derzusetzen.
Ethische Prinzipien
Mit Blick auf das Thema der Ver- anstaltung erklärte Prof. Dr. Dietrich von Engelhardt, Lübeck, daß man in ethische Reflexionen die Grenzen und Charakteristika der Notfallmedi- zin einbeziehen müsse, ohne daß es sich hierbei um eine Sonderethik handeln würde. In der Notfallmedi-
zin stehe zwar die technisch-somati- sche Orientierung auf der einen Seite in einem gewissen Konflikt mit der empathischen und geistigen Zuwen- dung auf der anderen Seite, aber Technik und Humanität schlössen sich nicht grundsätzlich aus. Hinsicht- lich der in der Notfallsituation feh- lenden Einwilligungsfähigkeit des Patienten sei auf die Kantische Aus- legung des Begriffs Autonomie (no- mos als Gesetz) zu verweisen. Ge- meint sei nicht die individuelle, belie- bige Entscheidung, sondern eine Ent- scheidung, die auch nach Vernunfts- prinzipien akzeptiert werden könne.
Das allgemein Vernünftige als Ent- scheidungsgrundlage, so von Engel- hardt, mildere das Problem des mut- maßlichen Willens.
Recht auf
Wiederbelebung
Prof. Dr. Gabriele Wolfslast, Ro- stock, verdeutlichte, daß bei einem nicht einwilligungsfähigen Patienten und akut erforderlichen medizini- schen Maßnahmen wie der Herz-Lun- gen-Wiederbelebung das Recht mit der Konstruktion der mutmaßlichen Einwilligung arbeitet. Bei medizi- nisch indizierten Maßnahmen werde grundsätzlich davon ausgegangen, daß sie im objektiven Interesse des Patienten liegen und daß er auch sub- jektiv mit diesen Maßnahmen einver- standen sei, da er leben wolle. Diese generalisierende Grundannahme gel- te sicherlich für den Unfall, der in der Regel ursprünglich Gesunde trifft.
Zwar dürfe ein Sterbeprozeß nicht durch unsinnige lebensverlängernde Maßnahmen aufgehalten werden, doch sei diese Frage in der Unfallsi- tuation nicht eindeutig zu beurteilen, und daher müsse immer dem Grund- satz in dubio pro vita der Vorrang ge- geben werden.
Wolfslast erklärte, so bitter es klänge, das Risiko, daß jemand im Einzelfall durch eine Wiederbelebung schwerstgeschädigt bleibe, läge letzt- lich beim Patienten und sei der Preis, der für die Rettungsmedizin mit ihren Chancen und Erfolgen bezahlt wer- den müsse.
Weniger eindeutig als beim Un- fall sei die Reanimationsentscheidung A-653 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 11, 14. März 1997 (33)
T H E M E N D E R Z E I T TAGUNGSBERICHT
Ethische Fragen bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung
Technik und Humanität schließen sich nicht aus
Wohl erstmals in Deutschland befaßte sich in Göttingen ein Symposium aus- schließlich mit ethischen Problemen in der präklinischen Notfallmedizin. Rund 150 Teilnehmer besuchten die interdisziplinäre Tagung, die im vergangenen Jahr vom Zentrum für Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin der Uni- versität in Zusammenarbeit mit der Akademie für Ethik in der Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht veranstaltet wurde. Im Mittelpunkt der Vorträge und Diskussionen standen ethische Fragen bei der Herz-Lungen-Wie- derbelebung, der herausragenden Aufgabe in der präklinischen Notfallmedizin.
Logo des Symposiums in Göttingen
beim kardial bedingten Herzkreis- lauf-Stillstand in der häuslichen Um- gebung. Hier könnten oft Anhalts- punkte sowohl für den Willen des Pa- tienten als auch für die Prognose ge- geben sein. Allerdings werden auf- grund des Zeitdrucks in der Regel zunächst Reanimationsmaßnahmen begonnen, um Zeit für eine individu- elle Entscheidung zu schaffen. Der Konflikt liege dann weniger auf der Ebene der Einleitung als auf der Ebe- ne der Beendigung von Reanimati- onsmaßnahmen. Unter Abwägung der Anamnese, des aktuellen medizi- nischen Befundes, des zeitlichen Ab- laufs des Reanimationsversuchs, der Aussagen von Angehörigen und der Berücksichtigung eines in diesem Rahmen möglicherweise verfügbaren Patiententestamentes könne im Ein- zelfall auch ein Unterlassen weiterer Bemühungen in Betracht kommen.
Die Möglichkeit zum Therapiever- zicht oder zur Therapieverweigerung sei in der präklinischen Notfallmedi- zin zwangsläufig eher die Ausnahme.
Sie müsse zurücktreten hinter der ge- nerellen Vermutung einer Entschei- dung für das Leben und hinter dem Recht des Notarztes, in einer unkla- ren, höchst kritischen und in höch- stem Maße eilbedürftigen Situation eine klare, wenn auch zwangsläufig generalisierende und risikobehaftete Entscheidung zu treffen.
Dr. Hans-Dieter Lippert, Blau- stein, unterstrich die rechtliche Ein- schätzung, daß grundsätzlich der Wil- le des Patienten auch in einer Notfall- situation die Behandlungspflicht be- grenzt. Der tatsächliche Wille sei aber bei einem bewußtlosen Notfallpatien- ten nicht in Erfahrung zu bringen.
Selbst wenn der Notfallpatient zu Willensäußerungen imstande wäre, sei damit immer noch nicht gesagt, daß es sich um einen rechtlich beacht- lichen Willen eines einwilligungsfähi- gen Patienten handele. Der Notarzt entscheide daher gemäß dem mut- maßlichen Willen des Patienten und gehe davon aus, daß der Patient die Krankheit überleben wolle. Patien- tenverfügungen könnten die Behand- lungspflicht des Notarztes einschrän- ken, ihre Bedeutung im notfallmedi- zinischen Alltag sei jedoch noch ge- ring. Auskünfte von Bezugspersonen des Notfallpatienten können Anhalts-
punkte für den Patientenwillen ge- ben, sind aber mit Vorsicht zu bewer- ten. Für den Laienhelfer gelte bei ei- nem Herz-Kreislauf-Stillstand, daß er nach der allgemeinen Hilfeleistungs- pflicht die erforderliche und ihm zu- mutbare Hilfe leistet. Erforderlich und zumutbar für jedermann sei, so Lippert, die Durchführung der Herz- druckmassage. Bei fehlender Hilfe könne sich ein Laie wegen unterlasse- ner Hilfeleistung strafbar machen.
Angehörige des organisierten Ret- tungswesens (Notärzte, Rettungsassi- stenten) hätten durch ihre Stellung gegenüber dem Notfallpatienten eine Garantenpflicht. Bei Untätigkeit machten sich diese daher je nach den Folgen wegen Körperverletzung oder Tötung strafbar. Eine ärztliche Maß- nahme wie die Defibrillation sei als Normalfall bei entsprechender Quali- fikation und regelmäßiger ärztlicher Kontrolle dauerhaft auf den Ret- tungssanitäter delegierbar. Die Not- kompetenz als Ausnahmezustand sei hier kein Rechtfertigungsgrund.
Patientenverfügungen
Wir würden uns gegen alle Even- tualitäten des Lebens versichern, doch uns über das Sterben nur wenige Gedanken machen, erklärte Prof. Dr.
Rita Kielstein, Magdeburg. Bei der Niederschrift einer Patientenverfü- gung, oft auch Patiententestament ge- nannt, sei grundsätzlich der mögliche Konflikt zwischen der Forderung nach der Akzeptanz von Patienten- verfügungen und dem Primat des ärzt- lichen Paternalismus zu berücksichti- gen. Häufig würden Verfügungen von Ärzten als Bevormundung oder Ein- engung erlebt. Die Verfügungen soll- ten auch der Spannung zwischen dem aktuellen Wertbild des Betroffenen und den Prioritäten und Wünschen in einer künftigen Krankheitssituation, von welcher ein heute noch Gesunder eigentlich keine Vorstellung haben könnte, gerecht werden.
Einen Lösungsansatz in diesem Spannungsfeld sieht Kielstein in soge- nannten wertanamnestischen Verfü- gungen. An Hand klinischer Fallbei- spiele werden die Patienten aufgefor- dert, Stellung zu beziehen und Ent- scheidungen zu treffen. Thematisiert
werden Fragen wie Multimorbidität und Operationsindikation, Krebs- krankheit und Aufklärung oder Sui- zid und ärztliche Behandlungspflicht.
Durch dieses narrative Verfahren sei- en differenzierte Aussagen der Pati- enten zur Wahrheit am Krankenbett, zur Palliativbehandlung oder zum Recht auf Behandlungsverweigerung zu erhalten. Allgemein werde davon ausgegangen, daß Patientenverfügun- gen niedergeschrieben würden, um einen Behandlungsabbruch zu verfü- gen. Untersuchungen von Kielstein bei Dialysepatienten zeigen jedoch, daß gerade diese chronisch Kranken so lange wie möglich leben wollen.
Dabei hänge die Befürwortung oder Ablehnung von Interventionen er- heblich von dem sozialen Umfeld ab.
In den USA und einigen europäi- schen Ländern gelten sogenannte Living Wills, in denen der Patient do- kumentiert, welche Entscheidung er für den Fall eines Herz-Kreislauf-Still- standes und einer kardiopulmonalen Reanimation treffen würde. Prof. Dr.
Wolfgang Dick, Mainz, wies in einem
„Internationalen Vergleich ethischer Empfehlungen“ darauf hin, daß diese Living Wills beachtet werden müßten, obgleich nicht generell und zweifels- frei offenkundig sei, ob sich der Pati- ent in der konkreten Situation nicht anders entscheiden würde. Nach den Richtlinien der American Heart Asso- ciation seien der Beginn oder die Fortsetzung von Wiederbelebungs- bemühungen als offensichtlich sinnlos anzusehen, wenn diese nicht innerhalb eines definierten Zeitraums zu einem Spontankreislauf führen würden, so- wie bei Patienten mit metastasieren- den Tumorerkrankungen oder pro- gressivem Schock trotz maximaler Therapie. Weitere Entscheidungshil- fen seien, so Dick, ein verfügbarer Pa- tientenwille und der zeitliche Ablauf der Reanimationsmaßnahmen.
Die ethische Legitimation
Prof. Dr. Jan P. Beckmann, Ha- gen, charakterisierte das Handeln in der Notfallsituation als ein Handeln unter Risiko, das unter Rationalitäts- und Ausweisbarkeitsansprüchen ste- he. Er verwies darauf, daß eine Unter- A-656 (36) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 11, 14. März 1997
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ie Frühdiagnose von Hörstörun- gen bei Kindern zu verbessern ist Anliegen des Projektverbun- des der Medizinischen Hochschule Hannover, der Ludwig-Maximilians- Universität München und des Zen- tralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, Köln. Für die bestmögli- che Entwicklung hörgeschädigter Kinder müsse eine Therapie bereits im ersten Lebensjahr beginnen.„Durch zu späte Diagnosen verlorene Zeit kann ein Kind nicht wieder auf- holen“, erklärte Prof. Dr. med. Tho- mas Lenarz, Direktor der Hals-Na- sen-Ohren-Klinik Hannover, auf ei- ner Tagung des Projektverbundes En- de Februar in Köln. 50 Wissenschaft- ler, Ärzte, Eltern betroffener Kinder, Vertreter der Krankenkassen und der Politik diskutierten die Ergebnisse des 1996 gestarteten Projekts.
Zwei Ansätze
Zwei Wege stellte der Projekt- verbund vor, um den Diagnosezeit- punkt von Schwerhörigkeit bei Kin- dern entscheidend vorzuverlegen: ein flächendeckendes apparatives Scree- ning bei Neugeborenen und den Ein- satz eines Fragebogens für Eltern. Für das apparative Screening hält der Ver- bund die Methode der evozierten oto- akustischen Emissionen (OAE) be- sonders geeignet. Dieser objektive Test ermögliche es, bereits unter Neu- geborenen diejenigen auszusieben, bei denen der Verdacht auf eine Hör- störung bestünde. Prof. Dr. Lenarz wies auf sehr gute Ergebnisse der Pi- lotstudien in Hannover und München hin. Das OAE-Verfahren habe außer-
dem den Vorteil, daß die neuen Scree- ning-Geräte leicht zu handhaben sei- en. Medizinisches Assistenzpersonal könnte die Untersuchungen überneh- men. Kinder mit erhöhtem Risiko ei- ner Innenohrschwerhörigkeit glaubt der Verbund durch den Einsatz eines Fragebogen für Eltern früher als bis- her erfassen zu können. Dieser soll Eltern von Kindern im Alter von vier Wochen bis zu einem Jahr nach eige- nen Beobachtungen und Risikofakto- ren fragen. Beide Ansätze hält der Verbund für erfolgversprechend. Ein Vergleich neuer Testdaten mit den In- formationen des Deutschen Zentral- registers für kindliche Hörstörungen in Berlin gebe Aufschluß über die Wirksamkeit beider Verfahren.
Derzeit stehe der Nutzen der Fragebögen in den Regionen Mün- chen und Niederbayern auf dem Prüf- stand. Finanziert sei diese Untersu- chung jedoch nur noch bis Ende die- ses Jahres. Auch für eine geplante Feldstudie zum apparativen Hör- screening in sechs Hannoveraner Kli- niken fehlten bislang die Mittel. „Wir haben viele Steuermänner, aber kei- nen Ruderer. Der Kahn bewegt sich nicht“, umschreibt Prof. Dr. Lenarz die Situation. Drei Millionen DM ko- steten beide Studien, 12,8 Millionen DM die flächendeckende Einführung der Fragebögen und des apparativen Hörscreenings. Diesen Ausgaben stellte Dr. med. Agnes Hildmann, Chefärztin des Instituts für Phoniatrie und Pädaudiologie der Vestischen Kinderklinik in Datteln, Einsparun- gen über 40 Millionen DM gegenüber.
Vor allem Kosten für heilpädagogi- sche Erziehung und für Therapie fie-
len weg. Josy Wübben
A-657 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 11, 14. März 1997 (37)
T H E M E N D E R Z E I T TAGUNGSBERICHT/BERICHTE
scheidung zwischen Handeln und Un- terlassen in der Notfallsituation aus ethischen Gründen irrelevant sei, da Handeln und Unterlassen drei strukturidentische Merkmale hätten.
Handeln und Unterlassen gebe es nur mit Absicht, hätten immer ein Ziel und immer Konsequenzen. Das Er- gebnis eines Reanimationsversuches gehe nicht notwendig in die ethische Qualität dieser Analyse ein.
Die Frage für das Entscheiden und Handeln im Notfall lautet: Wel- che Begründung, welches ethische Prinzip wird herangezogen? Zunächst ist das Prinzip der Schadensabwen- dung und das Prinzip des Patienten- wohls zu nennen. Für den Notarzt könne das bonum facere durchaus auch bedeuten, daß er in Würde den unaufhaltsamen Prozeß des Sterbens begleitet.
Die Schadensabwendung und das Patientenwohl stünden noch unter höhergeordneten Prinzipien, dem des Interesses und dem der Autonomie des Patienten. Beckmann widersprach der Ansicht, beim bewußtlosen Not- fallpatienten könne von Autonomie nicht die Rede sein. Unter Berufung auf Kant sei ein essentieller Bestand- teil der Autonomie, auch des Notfall- patienten, seine absolute Unverfüg- barkeit und die Selbstzweckhaftigkeit des Menschen. Alle notfallmedizini- schen Maßnahmen wären ethisch de- fizitär, wenn sie aufgrund ihrer medi- zinischen und apparativen Machbar- keit erfolgen würden. Nicht schon die medizinische Aussichtslosigkeit läßt das Unterlassen von Notfallmaßnah- men ethisch unbedenklich erscheinen, sondern erst die Forderung des Pati- enten aufgrund seiner Autonomie oder wenn zweifelsfrei angenommen werden kann, daß er, wäre er an- sprechbar, eine solche Forderung er- heben würde.
Die Symposiumsbeiträge werden in diesem Jahr in einem Buch des Springer-Verlages (Heidelberg) ver- öffentlicht.
Dr. med. Michael Mohr Georg-August-Universität Göttingen
Zentrum Anaesthesiologie Rettungs- und Intensivmedizin Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen
