er zunehmende Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung stellt die Medizin vor neue wichtige Aufgaben. Die zunehmende Lebenserwartung – insbesondere der Frau – verleiht dieser Situation eine besondere Dynamik. Aus diesem Grunde erhalten präventive und kura- tive Maßnahmen während dieser Le- bensjahrzehnte eine besondere Bedeu- tung. Die zahlreichen positiven Aus- wirkungen der Hormontherapie sind allgemein bekannt und werden weiter intensiv erforscht. Dabei kommt im- mer mehr zum Ausdruck, daß be- stimmte Krankheitsformen und auch insbesondere die häufigsten Todesur- sachen, Herz-Kreislauf-Erkrankun- gen, durch eine gezielte Hormonsub- stitution vermindert werden können.
Die Einstellung zur Hormonsub- stitution ist bei den betroffenen Frau-
en als auch unter der Ärzteschaft in erheblichem Maße von Vorurteilen geprägt. Häufig wird die Ablehnung der Hormone damit begründet, daß es sich bei den klimakterischen Ver- änderungen um einen natürlichen Vorgang handelt, in den man nicht eingreifen sollte. Dabei spielt die Angst vor Nebenwirkungen, insbe- sondere vor Krebs, eine wichtige Rol- le. Grundlage dieser überwiegend ir- rationalen Bedenken sind meist In- formationslücken, die bereitwillig mit Hilfe simpler pauschaler Urteile ge- schlossen werden. Auf der Basis der Evidence Based Medicine soll dem in der Praxis tätigen Arzt ein Funda- ment gegeben werden, seine Patien- tinnen zu beraten. Im Vordergrund steht dabei die individuelle, gezielte, auf Indikation basierende Substituti- on (Grafik).
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998 (53)
Verlangsamung
degenerativer Prozesse
Die Folgen eines Östrogenabfalls sind bekanntlich klimakterische Be- schwerden. Sie treten in unterschiedli- chem Ausmaß bei etwa 80 Prozent der Frauen auf. Unumstritten ist, daß nicht nur vegetative Störungen wie Hitzewallungen und Schweißaus- brüche besonders gut auf derartige Medikationen ansprechen, sondern auch zahlreiche psychische Sympto- me wie depressive Verstimmungen, Schlafstörungen und Reizbarkeit. In dieser positiven Beeinflussung der Gehirnfunktion liegt zur Zeit das Hauptinteresse der Forschung. Sie widmet sich den Amyloid-Peptidfi- brillen. Stoffwechselreaktionen aus Entzündungsabläufen, die vom Inter- leukin-6 abhängig sind, werden dabei ebenfalls diskutiert. Da an all diesen Punkten Östrogene angreifen, kann hier mit Recht eine positive Wirkung auf das Aufhalten von degenerativen
Prozessen, unter anderem bei Morbus Alzheimer, gefolgert werden. Diese Situation gilt dann nicht nur allein für die Frau, sondern auch für den Mann.
Diese Beispiele zeigen bereits die Wichtigkeit des interdisziplinären An- satzes der Hormontherapie. Insbeson- dere für die Pharmakotherapie gilt die Forderung nach einer sinnvollen inter- disziplinären Kopplung der Fachge- biete, um zahlreiche Medikamente einzusparen. Wenn der physiologische Abfall des Östrogenspiegels ausgegli- chen wird, kann die Funktion einzel- ner Organe besser erhalten werden.
Dieser Bogen spannt sich von der Ophthalmologie, beispielsweise bei der Conjunctivitis sicca oder bei Kon- taktlinsenträgerinnen, bis zur Allge- meinmedizin (bei der heutzutage sehr häufigen Verordnung von Psycho- pharmaka), wo eine sinnvolle Hor- monsubstitution beherrschbar ist.
Die Rheumatologie und Or- thopädie kann nichtsteroidale Anti- rheumatika (NSAR) einsparen, da
durch das Vorhandensein von Östro- genrezeptoren im Knorpel und im Knochen häufig die Funktionalität der Gelenke besser erhalten werden kann. Zweifellos gilt das auch für die Veränderungen im Urogenitalsystem, weil eine Östrogentherapie zu ei- ner Steigerung des Kollagengehaltes führt und damit einen besseren Gewe- beturgor verursacht; dadurch werden gleichzeitig Muskulatur und Bindege- webe im Bereich der Vagina, der Ure- thra und des Diaphragma urogenitale sowie des Beckenbodens gestärkt.
Weniger
Kontraindikationen durch selektive Östrogene
Eine derartige Hormontherapie ist jedoch nur dann sinnvoll, wenn die unterschiedlichen Wirkungen der Östrogene selbst und ihrer Dosierung vom verordnenden Arzt erkannt und sie auch sinnvoll individuell dosiert eingesetzt werden. Gleichzeitig – so konnte Kuhl, Frankfurt, ausführen – können durch die Palette der unter- schiedlichen Möglichkeiten der Gabe von Östrogenen Patientengruppen, die früher einer Hormontherapie nicht zugänglich waren, mit in diese Medikation einbezogen werden. Das gilt einerseits für Patientinnen, die an Resorptionsstörungen leiden, wie auch für die, bei denen man früher eine Kontraindikation für die Hor- montherapie sah. Durch die Ein- führung der selektiv wirkenden Östrogene wird die Zahl derjenigen, die eine Kontraindikation für Hormo- ne aufweisen, immer niedriger und die Zahl derjenigen, die heutzutage einer Hormonmedikation zugeführt wer- den sollten, höher. Dies bedeutet:
Kontraindikationen von gestern sind Indikationen für heute.
Bei Frau und Mann sind Herz- Kreislauf-Erkrankungen die Haupt-
Hormonbehandlung des alternden Menschen
22. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 28. bis 31. Januar 1998
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todesursache in unserer Bevölkerung.
Windler, Hamburg, hob aber hervor, daß die Erstinfarkt-Mortalität bei Frauen doppelt so hoch ist wie bei Männern.
Die Serumkonzentration des LDL-Cholesterins und des Lipopro- teins (a), das besonders atherogen wirkt, nehmen nach der Menopause zu. Die Risiken potenzieren sich, wenn gleichzeitig Rauchen und Über- gewicht die Patientin belasten. Hier liegt der Vorteil der Östrogene: Sie senken das LDL-Cholesterin bis zu 20 Prozent und heben gleichzeitig das HDL bis zu 20 Prozent, maximal bis zu 30 Prozent an. Dabei spielt die ora- le Therapie mit Östrogenen eine we- sentliche Rolle.
Liegt jedoch eine Triglyzerid- ämie vor, ist eher einer transdermalen (Pflaster oder Creme) Therapie der Vorzug zu geben. Gleichzeitig wies Kuhl auf die richtige Wahl des Gesta- gens hin. Gestagene der 19-Nortesto- steron-Reihe haben eher die Ten- denz, das LDL zu erhöhen und das HDL zu senken. Die Gelbkörperhor- mone der 17-Hydroxyprogesteron- Reihe gelten hier als günstiger. Um eine Veränderung des Endometriums zu vermeiden, ist eine Kombination mit der Östrogentherapie mit Gesta- genen erforderlich. Selbst bei ungün- stiger Konstellation der Fettparame- ter werden die positiven Seiten der Östrogentherapie gegenüber den ne- gativen des Gestagens nicht aufgeho- ben.
Die zunehmenden Fallkontroll- Studien zeigen, daß die Hormonsub- stitution in der Menopause zur Zeit eines der Mittel der Wahl ist, Morbi- dität und Mortalität von Herz-Kreis- lauf-Erkrankungen bei der Frau bis zu 50 Prozent und mehr zu senken.
Schlußfolgerung ist es, daß koronare Herzerkrankung keine Kontraindika- tion, sondern ganz im Gegenteil eine Indikation für die Hormonsubstituti- on ist. Dies gilt für die Apoplex-Pro- phylaxe ebenso wie die Behandlung nach bereits abgelaufenen Herzin- farkten.
Kuhl wie auch Windler nahmen dazu Stellung, daß die prozentual im- mer wieder berichtete Steigerung der Zunahme der Mammakarzinom-Ra- ten in diesem Alter zu relativieren ist, denn nach fünfjähriger Hormonsub-
stitution erhöht sich bei 1 000 Frauen die Zahl der Brustkarzinome um zwei, während nach zehnjähriger Substitution die Zahl sich auf sechs Fälle erhöht. Demgegenüber stehen die Reduktion um die Hälfte der Er- krankten zum Beispiel beim Kolon- karzinom.
Verminderung der Osteoporose
Frau Dören, London, informier- te über die Osteoporose. Sie ist ein natürliches Begleitphänomen des höheren Lebensalters bei Frau und Mann. Gerade bei diesem Krank- heitsbild kommt der Kostenfaktor besonders zum Tragen. Kranken- hausentlassungs-Statistiken zeigen, daß zur Zeit etwa vier bis sechs Mil- lionen Menschen in Deutschland an einer manifesten Osteoporose er- krankt sind.
Etwa 80 Prozent davon sind ältere Frauen. Schenkelhalsfraktu- ren sind bei Frauen zweimal häufiger als bei Männern. Im Jahr 1993 war die Zahl der osteoporosebedingten Frakturen zum Beispiel 186 000 bei Frauen und lediglich 46 000 bei Män- nern, die stationär behandelt wur- den.
Für die Krankenhausbehandlung waren allein 2,6 Milliarden Mark auf- zubringen. Die Summe aller Behand- lungskosten ist doppelt so hoch. Durch sinnvolle Prophylaxe kann mehr als ein Drittel derartiger Brüche vermie- den werden. Nicht nur die Östro- gentherapie spielt dabei eine Rolle, sondern es gehören auch die Motivati- on zu regelmäßiger Bewegung und die Information über eine dementspre- chende Ernährung mit einem ausrei- chenden Angebot von Kalzium und Vitamin D3dazu. Auch stehen heute weitere Präparate zum Knochenauf- bau zur Verfügung. Demnach hängt der therapeutische Erfolg einer Sub- stitution nicht nur von der Akzeptanz der Patientin, sondern auch vom fach- lichen Wissen, dem Engagement und Fingerspitzengefühl der beratenden Ärzte ab. Dies insbesondere, weil die Hormonsubstitution mit anderen Hormonen, wie zum Beispiel dem Schilddrüsenhormon oder Insulin, im- mer eine gute Compliance findet, doch
seltsamerweise hier bei den Sexual- hormonen unverständlicherweise eine Zurückhaltung verspürt wird. Dies liegt auch an der mangelnden Infor- mation der verordnenden Ärzte ande- rer Fachgebiete über die Wirksamkeit der Sexualhormone .
Wie wichtig die interdisziplinäre Betrachtungsweise der Osteoporose auch bei einem ausreichenden Ange- bot an Kalzium und Vitamin D ist, zeigte Kocher, Greifswald, als Para- dentologe. Man braucht möglicher- weise Frauen nur in den Mund zu schauen, um ein Risiko für eine Osteoporose zu erkennen. Er konnte an Zahlenbeispielen nachweisen, wie die Osteoporose und auch ande- re Erkrankungen mit einer Parodon- titis oder Zahnausfall vergesellschaf- tet sind.
Bereits hier frühzeitig präventiv tätig zu sein, um für eine Zahnerhal- tung und damit für die Vermeidung vieler Krankheiten zu sorgen, war das Hauptanliegen seines Vortrages.
Hier spielt die Östrogensubstitution ebenfalls eine Rolle, ohne bisher ge- rade in der Zahnmedizin die Beach- tung zu bekommen, wie sie dies ei- gentlich verdient hätte. Denn gerade chronische dentale Infektionen bil- den einen nicht zu vernachlässigen- den Risikofaktor auch für kardiovas- kuläre Erkrankungen, wobei gerade im Mund- und Rachenraum Infek- tionen mit anaeroben und gramne- gativen Keimen die Ursache für die Veränderungen sind und den irrever- siblen Abbau des Zahnhalteappara- tes und des Alveolarknochens för- dern.
Das Erleben des
Klimakteriums – ein sozio- kultureller Abstieg?
Unter Berücksichtigung einer ge- forderten interdisziplinären Sichtwei- se muß neben einer rein somatischen Betrachtungsweise die psychische Si- tuation der Betroffenen mit beurteilt werden. Rosemeier, Berlin, stellte auf- grund seiner epidemiologischen Da- ten zum Klimakteriumsverhalten und -erleben dar, daß die Beschwerden nur zum Teil persönlichkeitsspezifisch sind. Es ergeben sich individuelle Be- wältigungsstrategien, die in drei empi- A-1174
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risch gewonnene Gruppen eingeord- net wurden. Ein Drittel der befrag- ten Frauen wurde als die „Leidenden“
eingestuft. In diesem Kollektiv sind diejenigen Frauen mit den stärksten vegetativen Beschwerden. Sie äußer- ten das niedrigste Selbstwertgefühl, das höchste Maß an Verlusterleben und die deutlichsten subjektiven Attraktivitätseinbußen. Sozial gese- hen fanden sich hier meist Frauen mit einem niedrigen Bildungsstand. Der Anteil geschiedener und allein leben- der Frauen war
auffälligerweise besonders hoch.
Dem gegen- über stand die
„Bewußte“. Die- se Gruppe sieht in den Wechsel- jahren eine Phase der Neuorientie- rung im Sinne ei- ner positiven per- sönlichen Her- ausforderung. Sie setzt sich kritisch und selbstbewußt mit dem Problem des Klimakteri- ums auseinander und ist ärztlichen Ratschlägen ge-
genüber am meisten aufgeschlossen.
Gleichzeitig ist es sozial die Gruppe mit dem höchsten Bildungsstand.
Hier sind fast ausschließlich berufs- tätige Frauen zu finden.
Die dritte Gruppe sind die relativ
„Problemlosen“. Für diese Frauen än- derte sich im Hinblick auf ihre Le- bensqualität wenig. Für sie bestand auch kaum ein Anlaß zur Neuorien- tierung oder Verlusten. Sie verfügen über ein gutes Selbstwertgefühl und dementsprechend wenige vegetative Beschwerden. Demographisch ist die Gruppe der Problemlosen normal verteilt.
Wichtig ist, daß für die Frau in den Wechseljahren ein gewisser sozia- ler Rollenwandel deutlich wird. Be- dingt durch die höhere Lebenserwar- tung, erlebt sie die Phase der Nachel- ternschaft noch mehr als 30 Jahre.
Aus diesem Grunde sucht sie nach adäquaten Lebensaufgaben.
Unter Berücksichtigung der jetzi- gen Arbeitssituation bauen sich ver-
ständlicherweise für eine Berufskar- riere weitere Barrieren auf, die abge- baut werden müssen.
Aus diesen zahlreichen positiven Argumentationen ist verständlich, daß von seiten des Mannes für diesen Lebensabschnitt des Alters die Frage nach einer geeigneten Hormonsub- stitution gestellt wird. Denn auch Männer durchleben eine Art von Wechseljahren. Altwein, München, zeigte auf, daß zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr der Testosteron-Spie-
gel des Mannes jährlich um etwa ein Prozent sinkt. Mit Abnahme der Hormonproduktion kommt es eben- falls zu vegetativen Beschwerden, aber auch zu Libido- und Potenz- störungen. Die Männer sind gereizt, schneller müde, und die Kondition läßt nach. Auch hier sind Osteoporo- se und kardiovaskuläre Erkrankun- gen die Folge. Gerade im Hinblick auf die endokrine Therapie des al- terndes Mannes sind in der letzten Zeit die Diskussionen über das De- hydroepiandrosteron (DHEA) im- mer wieder aufgeflammt. Diese Sub- stanz ist zum Beispiel in Amerika frei verkäuflich und wird hier als trans- dermales Skrotalpflaster angeboten.
Die Indikation einer derartigen The- rapie ist jedoch sehr eng, weil gerade bei Langzeitanwendungen die benig- ne Prostatahyperplasie (BPH) und auch das Prostatakarzinom induziert werden könnten. Eine individuelle Hormonsubstitution ist nur dann sinnvoll, wenn sie von kontinuierli-
chen Ultraschalluntersuchungen der Prostata und Kontrollen der PSA be- gleitet wird. Letztlich sind die Erfol- ge der Hormonsubstitution beim Mann nicht denen der Frau gleichzu- ordnen und bedürfen noch weiterer Forschung.
Aus diesen Gründen leitet sich ab, daß beim Climacterium virile die Therapie mit Sexualhormonen nicht die gleichen Erfolge aufweist wie bei Frauen im gleichen Lebensabschnitt.
Die psychische Situation des Mannes in diesem Zeitraum stellte Thiele, Frankfurt, dar. Sie ergibt kei- ne Korrelation der Hormonsituation, wie sie Rosemeier bei der Frau dar- stellte. Unabhängig vom Testoster- ongehalt des Blutes sind die vegetati- ven und somatischen Beschwerden der Männer verteilt. Auch andere Erkrankungen treten nicht in dem Maße wie bei der Frau auf und spre- chen auf eine Hormonsubstitution an.
Bei den zurückgehenden Res- sourcen im Gesundheitswesen gilt es, durch die Bündelung des Wissens unseren Patientinnen und Patienten gezielt zu helfen und ihnen ein Opti- mum einer Medikation zugute kom- men zu lassen. Dabei steht die per- sönliche Situation der einzelnen im Vordergrund, um sie für einen positi- ven Blick in die weiteren Lebens- jahrzehnte nach dem Klimakterium zu motivieren, um eine positive Le- bensqualität zu erhalten. Dabei soll die Morbidität möglichst lange zurückgehalten und auf die letzten Lebensjahre komprimiert werden.
Dies ist jedoch nicht allein die Auf- gabe der Ärzte, sondern alle sind aufgerufen, durch eine sinnvolle Aufklärung die zahlreichen Mög- lichkeiten der Eigenverantwortlich- keit für die Gesundheit anzuspre- chen und jeden einzelnen zu motivie- ren. Dieses Ziel kann jedoch nur dann erreicht werden, wenn ein sinn- volles Miteinander der unterschied- lichen Fachdisziplinen zum Wohle unserer Patientinnen und Patienten erfolgt.
Prof. Dr. med. Ernst-Gerhard Loch Stiftung Deutsche Klinik
für Diagnostik GmbH Aukammallee 33 65191 Wiesbaden
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500
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Herzinfarkt Brustkrebs Korpuskarzinom
40 50 60 70 80 90 Alter (Jahre)
Grafik
Altersabhängige Entwicklung wesentlicher Todesursachen der Frau. Mortalität pro Jahr und 100 000 Frauen.
