D
ie Zahl der Diabetiker in Deutsch- land wurde bislang auf vier Millio- nen geschätzt, liegt aber vermutlich doppelt so hoch (24). So nehmen diabeti- sche Folgeerkrankungen wie das diabeti- sche Fußsyndrom (DFS) zu (9). Es um- fasst alle krankhaften Veränderungen am Fuß des Diabetikers, geht oft mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrank- heit (pAVK) einher und bedingt in Deutschland 15 000 Majoramputationen (Amputation oberhalb der Fußwurzel) jährlich (25). Die arteriosklerotischen Verschlüsse des Patienten mit DFS be- treffen vor allem die Unterschenkel- schlagadern, wohingegen die Oberschen- kel- und Fußarterien kaum stenosiert sind.Obwohl internationale Leitlinien bei pAVK der Beine eine multidisziplinäre Diagnostik und Therapie durch Ge- fäßspezialisten fordern (33), sind Dia- betiker diesbezüglich noch unterver- sorgt. Stattdessen fördert der Mythos, gefäßchirurgische Maßnahmen seien wegen der „obliterierenden Mikroan- giopathie des diabetischen Fußes“ sinn- los, einen gefährlichen diagnostischen und therapeutischen Nihilismus mit der Folge von Majoramputation ohne Ge- fäßdiagnostik (27). Falsch ist auch die Annahme, die Operationsergebnisse seien schlechter als bei Nichtdiabeti- kern, und die pAVK vom Unterschen- keltyp eigne sich nicht für Revaskulari- sationen (6).
Würden Diabetiker häufiger als bis- her einem Gefäßspezialisten vorge- stellt, könnte bei 70 bis 95 Prozent der Patienten die Beindurchblutung durch eine Gefäßoperation oder in- terventionelle Kathetertechniken (bei- spielsweise perkutane transluminale Angioplastie, PTA) (31, 32) verbessert werden. Das würde viele Diabetiker vor verstümmelnden Majoramputatio- nen bewahren und hätte große volks- wirtschaftliche und gesundheitsökono- mische Vorteile.
Häufigkeit und Pathophysiologie
Das diabetische Fußsyndrom wird durch Infektionen, Ulzerationen und/
oder Zerstörung des tiefen Gewebes am Fuß, in Verbindung mit neurologi- schen Veränderungen und verschiede- nen Graden einer pAVK der Bein- schlagadern charakterisiert (9). Jeder vierte Diabetiker ist davon bedroht, bei jährlich fünf Prozent entwickeln sich Fußulzera (5). Sie bedingen 20 Prozent der Einweisungen und 50 Pro- zent aller Krankenhaustage von Dia- betikern (36). Die diabetische Poly- neuropathie ist der wichtigste Risiko- faktor für die Ulkusentstehung, wohin- gegen die pAVK für die ausbleibende Wundheilung und die Majoramputati- on ursächlich ist (15). Mehr als 50 Pro- zent der Patienten mit DFS haben eine klinisch relevante pAVK (33).
Die motorische Neuropathie führt über muskuläre Imbalancen zur Aus- bildung von Hammer- und Krallenze- hen. Über den Mittelfußköpfchen ent- stehen beim Gehen extreme, wegen der sensiblen Neuropathie nicht schmer- zende Drücke. Es bilden sich Schwie- len, die unterbluten und sich infizieren können. Dann kommt es über Schwie- lenabszesse zum Malum perforans, das
Gefäßchirurgie
bei Diabetikern mit Fußproblemen
Zusammenfassung
Diabetiker werden immer älter, und ihre Zahl steigt. Dadurch nehmen Späterkrankungen wie das diabetische Fußsyndrom (DFS) zu. In- folge der diabetischen Polyneuropathie, einer Verschlusskrankheit vor allem der Unterschen- kelschlagadern, sowie von Infektionen entste- hen neuroischämische Läsionen der Füße. In Deutschland werden deswegen jährlich mehr als 30 000 Amputationen bei Diabetikern durchgeführt, in 50 Prozent der Fälle Majoram- putationen der Beine. Mehr als 80 Prozent wären vermeidbar, wenn die Füße der Diabeti- ker häufiger inspiziert und wenn diese Patien- ten rechtzeitig einem Gefäßspezialisten vorge- stellt würden. Die Anlage von Bypässen auf Unterschenkel- und Fußarterien sowie inter- ventionelle Maßnahmen bei Patienten mit DFS verhindern in den meisten Fällen die Amputati- on des gefährdeten Beins. Die auf Diabetiker spezialisierte Gefäßchirurgie trägt damit ent- scheidend zur Verbesserung der Lebensqua- lität bei. Die Ergebnisse sind bei Diabetikern ebenso gut wie bei Nichtdiabetikern.
Schlüsselwörter: Diabetes mellitus, diabetischer Fuß, chirurgische Therapie, Amputation
Summary
Vascular Surgery in Diabetic Patients with Foot Problems
The prevalence and age of diabetic patients is increasing. Accordingly late complications such as the diabetic foot syndrome (DFS) are be- coming more frequent. Diabetic polyneuro- pathy, occlusive disease of the crural arteries as well as infections induce neuroischemic foot lesions. The latter account for more than 30 000 amputations/year in Germany; 50 per cent are major amputations of the leg. More than 80 per cent of these could be avoided if the feet of diabetics would generally receive more atten- tion, and if a vascular specialist would be con- sulted earlier. Bypasses on crural or pedal arter- ies as well as interventional procedures in pa- tients with DFS can prevent major amputation in most cases. Vascular surgery specialized in diabetics thus significantly improves their qual- ity of life. The results are not different from non-diabetics.
Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, vascular surgery, amputation
1Gefäßzentrum Oberrhein, Speyer-Mannheim (Leiter: Dr.
med. Klaus Amendt, Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf), Chirurgische Klinik, Diakonissen-Stiftungskrankenhaus, Speyer
2Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Direktor:
Prof. Dr. med. Christian-Friedrich Vahl), Johannes Guten- berg-Universität, Mainz
3Klinik für Gefäßchirurgie (Direktor: Priv.-Doz. Dr. med.
Klaus Dieter Wölfle), Klinikum Augsburg
4Gefäßchirurgie (Leiter: Prof. Dr. med.Werner Lang), Chir- urgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med.Werner Hohenber- ger) der Friedrich-Alexander-Universität, Erlangen-Nürn- berg, Erlangen
Gerhard Rümenapf1 Achim Neufang2, Walther Schmiedt2 Klaus Dieter Wölfle3, Werner Lang4
auf tiefere Strukturen übergreift. Die autonome Neuropathie führt zur „Au- tosympathektomie“ mit trockener, ris- siger, hyperkeratotischer Haut. Neuro- pathische Ulzera entstehen meist durch unbemerkte Verletzungen, beispiels- weise durch drückende Schuhe. Der neuropathische Fuß ist gut durchblu- tet, aufgrund pathologischer arterio- venöser Shunts überwärmt, und die Fußpulse sind tastbar.
Ischämische Ulzera sind schmerz- haft und meist an den Zehen, der Fußaußenkante oder über den Streck- sehnen des Fußrückens lokalisiert.
Häufig sind die Füße kühl und blass.
Knöchel- und Fußpulse sind nicht tast- bar. Neuroischämische Fußläsionen stellen hinsichtlich Lokalisation, Puls- status und des Erscheinungsbildes Mischformen dar (Abbildung 1). Die kritische Ischämie ist beim DFS häufig
maskiert. So kann der typische Ischä- mieschmerz aufgrund der sensiblen Neuropathie fehlen, und die autonome Neuropathie sowie lokale Entzündun- gen täuschen durch Überwärmung und Rötung der Haut eine gute Durchblu- tung vor.
Diabetische Fußläsionen sollten in Anlehnung an den Fuß-Dokumentati- onsbogen der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Dia- betes-Gesellschaft (DDG) beschrie- ben werden (Tabelle 1). Dies erleich- tert die interdisziplinäre Kommunika- tion und ist Grundlage für strukturier- te Behandlungsprogramme.
Verteilungsmuster der pAVK
Bis vor wenigen Jahren überwog in der Gefäßchirurgie die Zahl der Raucher und Hypertoniker mit Verschlüssen der Becken- und Oberschenkelarte- rien („Raucherbein“). Durch den Anstieg des Diabetes und die verbes- serten Überlebensraten hat sich das Spektrum gewandelt. Heute sind die meisten Patienten mit kritischer Bein- ischämie Diabetiker mit multisegmen- talen Verschlüssen der Unterschenkel- schlagadern. Abgesehen von der tie- fen Oberschenkelarterie (A. profunda femoris) sind die vorgeschalteten Ar- terien häufig wenig verändert (35).
Der Kniekehlenpuls ist oft noch tast- bar und kann bei flüchtiger körper- licher Untersuchung eine normale Durchblutung des Unterschenkels vor- täuschen. Diabetiker mit pAVK sind in der Regel jünger als Nichtdiabetiker, beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen (9).
Gefäßdiagnostik
Die Gefäßdiagnostik bei Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom hat zwei Ziele: das Erkennen einer kri- tischen Minderperfusion und die Pla- nung der Revaskularisation. Lokalisa- tion und das äußere Erscheinungsbild einer diabetischen Fußläsion lassen den zugrunde liegenden Pathomecha- nismus oftmals nicht erkennen. Nach der Inspektion und der Prüfung von Hauttemperatur und -sensibilität ist eine rasche und rationale Gefäßdia- gnostik erforderlich, weil die Amputa- tionsgefahr sehr hoch ist (13).
Ein vollständiger bilateraler Puls- status (Leiste, Kniekehle, Knöchel, Fußrücken) muss erhoben werden.
Tastbare Knöchel- und Fußpulse redu- zieren die Wahrscheinlichkeit einer Majoramputation erheblich (3). Ihre Beurteilung ist aber selbst bei geübten Diagnostikern unzuverlässig, und Ver- änderungen distal der Palpation wer- den nicht erfasst (17). Deshalb muss die dopplersonographische Bestim- mung des Knöchelarterienverschluss- druckes sowie des Knöchel-Arm-Ver- schlussindex folgen (33).
Die letzt genannte Untersuchung ist bei vielen Diabetikern aufgrund der Mönckeberg-Mediasklerose nicht verwertbar (9, 25). In diesen Fällen kann die Messung der Druckwerte an den Zehenarterien oder der einfache Pole-Test (Beurteilung der Doppler- signale im Liegen unter Anheben des Fußes) durchgeführt werden. Messun- gen des transkutanen Sauerstoffparti- aldrucks (TcPO2) oder eine Oszillo- graphie ergänzen die Differenzialdia- gnostik (13). Beim DFS gelten im Ver-
´ Tabelle 1 ´
Klassifikation der diabetischen Fußläsion nach Wagner/Armstrong
0 1 2 3 4 5
A Prä- oder post- Oberflächliche Wunde Wunde reicht Wunde reicht bis Nekrose von Nekrose des
ulzerative Läsion bis Sehne oder Knochen oder Gelenk Fußteilen gesamten
Kapsel Fußes
B Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion
C Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie
D Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion
und Ischämie und Ischämie und Ischämie und Ischämie und Ischämie und Ischämie
Die Wagner-Klassifikation beschreibt die Ausdehnung der Läsion (Grad 0–5). Sie wird ergänzt durch Informationen über das Vorliegen einer Infektion bzw. einer Ischämie (Stadium A–D).
Abbildung 1: Neuroischämischer Fuß Wagner/
Armstrong Grad 4C mit trockenen Nekrosen der ersten und zweiten linken Zehe
gleich zur pAVK höhere Grenzwerte der kritischen Ischämie zur sicheren Abheilung einer Fußläsion (Tabelle 2).
Nur bei sicher beurteilbaren Fußpul- sen, einem verwertbaren Knöchel- Arm-Index von mehr als 0,9, tripha- sischen Knöchelpulskurven und rasch abheilenden Fußläsionen kann auf weitere Untersuchungen verzichtet werden. Ansonsten ist bei DFS eine Becken-Bein-Angiographie mit Dar- stellung der Unterschenkel- und Fuß- gefäße obligat. Eine Majoramputation bei chronischer kritischer Ischämie ohne oder mit unzureichender bildge- bender Diagnostik muss als Behand- lungsfehler angesehen werden.
Die intraarterielle digitale Subtrakti- onsangiographie (DSA) gilt hier noch als Goldstandard. Eine gute Alternative ist die Kernspinangiographie (MRA) (10, 11), weil sie weniger invasiv ist und hier auf jodhaltiges Kontrastmittel ver- zichtet werden kann. Die Stärke der MRA liegt in der Darstellung von arte- riellen Gefäßsegmenten mit niedriger Flussgeschwindigkeit. Hierin ist sie der DSA überlegen, bei ausgedehnten Ent- zündungen des Fußes ist sie jedoch schlechter.
Auch die farbcodierte Duplexsono- graphie kann bei geübten Untersu- chern schon ausreichend über peri- phere Anschlussmöglichkeiten infor- mieren, wobei vor allem die pedalen Anschlussgefäße (Arteria dorsalis pe- dis und Arteria plantaris) dargestellt werden können.
Amputation
Amputationen oberhalb der Lisfranc- schen Gelenklinie werden als Major- amputation bezeichnet. In der San- Vincente-Deklaration von 1989 wur- de in Anlehnung an die WHO eine Halbierung der Amputationsrate bei Diabetikern innerhalb von fünf Jah- ren gefordert. Diese Maßgabe ist in Deutschland bisher nicht erfüllt wor- den. Eher trifft das Gegenteil zu. Einer Erhebung des wissenschaftlichen Insti- tuts der AOK von 2001 (www.wido.de) zufolge werden in Deutschland jähr- lich mehr als 30 000 Amputationen bei
Diabetikern durchgeführt, bei 50 Pro- zent Majoramputationen. Bei 90 Pro- zent gehen Ulzera an den Füßen vor- aus (9). Das Amputationsrisiko ist im Vergleich zur Normalbevölkerung zwi- schen 20- und 100fach erhöht. Jährlich verliert einer von 200 Diabetikern ein Bein. Die Majoramputation reduziert die Lebensqualität, schafft Pflegefälle, senkt die Lebenserwartung, und ist as- soziiert mit einer hohen perioperati- ven Mortalität (20 Prozent). Jährlich wird bei zehn Prozent dieser Patienten bei einer weiteren Majoramputation das zweite Bein amputiert (7, 28). Re- habilitationsmaßnahmen, insbesonde-
´ Tabelle 2 ´
Relevante Grenzwerte der Dopplerdruckmessung bei chronischer kritischer Ischämie und DFS
Doppler- Knöchelarteriendruck < 60 mm Hg Symptom: Ruheschmerz druckmessung Zehenarteriendruck < 40 mm Hg Symptom: Ruheschmerz
Knöchelarteriendruck < 40 mm Hg Symptom: Ulkus oder Gangrän Zehenarteriendruck < 30 mm Hg Symptom: Ulkus oder Gangrän Prädiktiver Indikator für Heilung bei DFS mit Ulkus/Gangrän
(nach TASC-Kriterien):
Knöchelarteriendruck > 70 mm Hg Zehenarteriendruck > 50 mm Hg
TcPO2-Messung Vorfußmessung > 30 mm Hg Ausreichende Perfusion
< 30 mm Hg Kritische Perfusion
< 40 mm Hg Kritisch bei Ulkus oder Gangrän Prädiktiver Indikator für Heilung bei DFS mit Ulkus/Gangrän
(nach TASC-Kriterien):
Vorfußmessung > 40 mm Hg Ausreichende Perfusion, mit Abheilung ohne Revaskularisation kann gerechnet werden DFS, diabetisches Fußsyndrom;TASC,TransAtlantic Inter-Society Consensus; es bestehen unterschiedliche Grenzwerte beim DFS (13)
Abbildung 2: Digitale Subtraktionsangiographie eines 3 Jahre zuvor angelegten femorokruralen „distal-origin“-Venenbypass am linken Bein eines 63-jährigen Diabetikers
a) Obere Bypassanastomo- se mit der linken Arteria fe- moralis superficialis 12 cm distal ihres Abgangs b) Verlauf des Bypass durch die linke Kniekehle hin- durch; die A. femoralis su- perficialis ist ab Mitte Ober- schenkel verschlossen c) untere Bypassanastomo- se mit dem Truncus tibiofi- bularis, welcher eine asym- ptomatische Abgangssteno- se aufweist. Rechtsseitig fin- det sich ein bereits mehrere Tage alter Verschluss der Oberschenkel- und Knie- schlagader
a b c
re die Versorgung mit Beinprothesen, sind bei amputierten Diabetikern häu- figer erfolglos als bei Nichtdiabetikern (9, 33). Kostenanalysen haben erge- ben, dass Majoramputationen wesent- lich teurer sind als arterielle Rekon- struktionen mit Erhalt des Beines (4).
Dabei sind noch nicht die hohen Folge- kosten berücksichtigt, die sich aus der amputationsbedingten Immobilität er- geben (Pflegefälle).
Die Begriffe Teilamputation und Grenzzonenamputation sind auf den deutschen Sprachraum beschränkt.
Hierunter wird eine Kombination aus Amputation in der Grenze zum vitalen Gewebe, Nekrosektomie und Debride- ment verstanden (26).
Es wird möglichst viel vitales Ge- webe vor allem des Fußskeletts erhal- ten, um eine gute Rehabilitation zu er- reichen. Aszendierende Infektionen werden vermieden, die Behandlungs- dauer verkürzt. Keinesfalls entspricht die Grenzzonenamputation der oft un- terstellten „Salami-Taktik“, welche die Majoramputation nur hinauszögert. In diesem Zusammenhang sei auf die Differenzialtherapie des akralischämi- schen und des Charcot-Fußes hinge- wiesen (25).
Grundzüge der Therapie
Oft reicht bei einer schlechten Durch- blutung eine sorgfältige Pflege für die Integrität des diabetischen Fußes aus.
Erst bei Verletzungen kommt es zur Er- schöpfung der Durchblutungsreserve, die Läsion heilt nicht. Dann ist eine Verbesserung der Durchblutung not- wendig (Tabelle 1). Durch Vermeiden von Fußverletzungen und Information der Betroffenen über sinnvolle präven- tive Maßnahmen durch multidiszi- plinäre Präventions- und Schulungs- programme (14) könnte die Zahl der amputationsbedrohten Diabetiker um bis zu 85 Prozent verringert werden.
Die Füße von Diabetikern werden oft immer noch vernachlässigt (29). Nur wenige Diabetiker untersuchen ihre Füße regelmäßig, und viele sind hierzu gar nicht in der Lage (Sehstörungen, Adipositas).
Konservative Therapie
Wenn Zeichen einer Ischämie fehlen, wird das neuroischämische diabetische Fußsyndrom konservativ behandelt.
Dies beinhaltet eine Optimierung des
Glucose- und Fettstoffwechsels, dia- betikergerechtes Schuhwerk, Gehpro- gramme sowie Vermeidung von Risi- kofaktoren wie beispielsweise Zigaret- tenrauchen. Zur Senkung der kardio- vaskulären Komorbidität wird Acetyl- salicylsäure (ASS) empfohlen (9, 18).
Kleine Fußläsionen werden bei ausrei- chender Durchblutung (TcPO2 > 40 mm Hg) (Tabelle 1) konservativ be- handelt, solange die Wunde eine Hei- lungstendenz zeigt. Eine arterielle Ge- fäßdiagnostik muss in diesem Stadium immer erfolgen. Das bei Claudicatio intermittens übliche Gehtraining zur Steigerung der schmerzfreien Geh- strecke ist bei Diabetikern mit chroni- scher, kritischer Ischämie aufgrund der fehlenden Ischämieschmerzen gefähr- lich.
Die wichtigste Aufgabe der konser- vativen medikamentösen Therapie des DFS ist die adäquate Schmerzbehand- lung, die häufig trotz der sensiblen Neuropathie notwendig ist („painful painless leg“). Sie sollte die definitive Behandlung der pAVK nicht verzö- gern (33). Die alleinige Behandlung des neuroischämischen diabetischen Fußsyndroms mit durchblutungsför- dernden Medikamenten ist indiziert,
Abbildung 3: Krurokruraler Bypass am rechten Unterschenkel bei einer 73-jährigen Diabetikerin mit DFS
a) Nach distal verschlossene A. tibialis anterior; über eine retrotibiale Kollaterale füllt sich die schmächtige A. tibialis posterior. b) Interposition eines circa 7 cm langen Venenbypasses zwischen A. tibialis anterior und posterior, dem Verlauf der Kollaterale folgend. c) Durch die Erhöhung des Perfusionsdrucks hat sich die A.
tibialis posterior zu einem kräftigen Gefäß entwickelt. Die Fußläsionen sind abgeheilt.
a b c
wenn interventionelle oder gefäßchir- urgische Maßnahmen unmöglich sind.
Dies erfordert eine gefäßchirurgische Beurteilung, weil in mehr als 90 Prozent der Fälle chirurgisch oder interventio- nell eine Verbesserung der Durchblu- tung möglich ist (31).
Vasoaktive Substanzen, kontrollier- te Defibrinogenierung, Hämodilution und anderes bringen nur kurzfristige Effekte. Prostanoide werden bei Pati- enten eingesetzt, die nicht oder nur mit geringen Erfolgsaussichten arteri- ell rekonstruierbar sind, bei denen dies bereits gescheitert ist oder als letzte Option vor der Amputation (Empfehlung des TransAtlantic Inter- Society Consensus, TASC 85) (33).
Die CT-gesteuerte lumbale Sympath- ektomie soll über eine periphere Vaso- dilatation zu einer indirekten Durch- blutungssteigerung führen, wird aber abgelehnt (TASC-Empfehlung 102) (33), weil beim DFS oft bereits eine
„Autosympathektomie“ besteht. Bei geringer Neuropathie kann ihr Effekt mittels vorübergehender Sympathiko- lyse und Messung des TcPO2 abge- schätzt werden. Die Rückenmarksti- mulation, durch die eine Vasodilatati- on und Schmerzlinderung erreicht werden soll, wird nicht empfohlen (TASC-Empfehlung 100) (33).
Gefäßchirurgische Möglichkeiten
Die Gefäßchirurgie beim DFS erfor- dert eine Spezialisierung. Idealerweise ist sie Bestandteil eines multidiszi- plinären Gefäßzentrums mit Angiolo- gen, Diabetologen, interventionellen Radiologen, spezialisierten Anästhesi- sten (rückenmarknahe Narkosen, pe- rioperative Schmerztherapie über Pe- riduralkatheter), Nephrologen (Dialy- se), Neurologen, Orthopäden, einer diabetologischen Fußambulanz sowie einer Diabetes-Fußstation.
Prinzipiell gilt: zentrale Stenosen oder Verschlüsse müssen zuerst korri- giert werden. Mit sowenig Aufwand wie nötig sollte eine maximale Durch- blutung erreicht werden, Überkorrek- turen („Röntgenbildkosmetik“) soll- ten vermieden, die OP-Zeiten kurz ge- halten und ein möglichst geringer
Weichteilschaden verursacht werden.
Bei Verschlüssen der Becken- und Oberschenkelschlagadern werden ge- fäßchirurgische oder interventionelle Standardtechniken verwendet, bei- spielsweise perkutane translumina- le Angioplastie der Beckenarterien, Stent, femorofemoraler Crossover- bypass, Profunda-Erweiterungsplastik oder ein femoropoplitealer Bypass.
Oft reicht dies auch bei Mehretagen- verschlüssen zur Abheilung der Fuß- läsion aus.
Liegt allerdings die typische pAVK vom Unterschenkeltyp vor, sind knie- gelenksüberschreitende oder erst un- terhalb des Knies entspringende By- pässe notwendig („below knee“-By- pass). Eine misslungene krurale oder pedale Bypassoperation kann zur Am- putation führen. Deshalb wird die In- dikation für solche Eingriffe nur bei kritischer, amputationsbedrohender Ischämie gestellt. Dann allerdings müssen, wenn möglich, Gefäßrekon- struktionen bei DFS erfolgen, weil der Spontanverlauf meist in der Majoram- putation endet.
Der klassische infrainguinale By- pass von der Leistenschlagader (Arte- ria femoralis communis) auf ein Un- terschenkel-Empfängergefäß ist bei Patienten mit DFS oftmals nicht not- wendig. Immer häufiger werden „di- stal origin“-Bypässe (Abbildung 2) an- gelegt, bei denen die Oberschenkelar- terie in ihrem Verlauf zum Knie oder die Knieschlagader selbst als Spender- gefäß genutzt werden (popliteodista- ler Bypass). Die Vorteile sind ein- leuchtend: kürzere Bypässe, sparsa- mer Verbrauch von körpereigenem Venenmaterial, weniger Weichteil- trauma, Schonung der für Wundhei- lungsstörungen prädestinierten Lei- ste, kürzere Operationszeiten und höhere Durchgängigkeitsraten (2, 28).
Entsprechend der individuellen Mor- phologie können hier auch sehr distale Spenderarterien infrage kommen, bei- spielsweise autologe kruropedale By- pässe.
Als Bypassmaterial dienen über- wiegend die ipsilaterale V. saphena magna, gegebenenfalls die V. saphena parva oder Armvenen. Die Vene kann komplett entnommen und um 180° ge- dreht („reversed bypass“) oder, nach
Inzision der Venenklappen, „non-re- versed“ eingesetzt werden. Als Alter- native gilt das In-situ-Verfahren, bei dem die Bypassvene im Gewebever- bund verbleibt und nur im Bereich der Anastomosen mobilisiert wird (28).
Die Ergebnisse hinsichtlich der Offen- heit des Bypass und des Beinerhalts sind bei allen Verfahren gleich gut, wo- hingegen Kunststoffbypässe schlech- ter abschneiden. Lediglich die kürze- ren OP-Zeiten und das geringere Weich- teiltrauma stellen einen Vorteil dar.
Abbildung 4: Typischer Anschluss eines By- passes an die A. dorsalis pedis mit nicht um- gedrehter V. saphena magna (Darstellung in zwei Ebenen). Oft zeigt erst die intra- oder postoperative Angiographie die noch vor- handenen guten Abstromgefäße.
a
b
Synthetische Gefäßprothesen werden implantiert, wenn kein autologes Ve- nenmaterial verfügbar ist. Alternativ kann auch die denaturierte humane Nabelschnurvene als „biologischer“
Blutleiter genommen werden. Die Er- gebnisse einzelner Abteilungen sind hiermit sehr gut.
Bei „below knee“-Bypässen liegen die Wunden im kritischen Ischämiege- biet. Wundheilungsstörungen schon bei leichter mechanischer Alteration der Haut (beispielsweise durch Wund-
spreizer) sind häufiger als bei Nicht- diabetikern (20), insbesondere nach Revisionsoperationen.
Femorokruraler Bypass
Der femorokrurale Bypass ist der häufigste kniegelenksüberschreitende Bypass. Er wird meist bei länger- streckigen Verschlüssen mehrerer Eta- gen (A. femoralis und A. poplitea) ein- gesetzt. Häufig wird er als „distal ori- gin“-Bypass angelegt. Er speist den Truncus tibiofibularis oder eine der drei Unterschenkelschlagadern ein.
Während die typischen Fußpulse bei durchgehenden Unterschenkelarteri- en postoperativ wieder tastbar werden, ist dies beim Fibularisbypass nicht der Fall. Diese Arterie endet in perimal- leolären Kollateralen zum Fuß. Funk- tionell ist der Fibularisbypass den an- deren aber ebenbürtig (23, 33, 38).
Popliteokruraler Bypass
Als Spenderarterie dient die gesamte A. poplitea. Empfängerarterien sind al- le drei Unterschenkelarterien. Die po- pliteo-kruralen Venenbypässe sind oft nur wenige Zentimeter lang und zeich- nen sich durch eine hohe Durchgängig- keitsrate aus (2, 28).Vorteilhaft ist, dass die Transplantatvene oftmals über ei- nen einzigen Zugang entnommen und als Bypass eingesetzt werden kann.
Krurokruraler Bypass
Mitunter liegen die Verschlüsse soweit distal, dass sogar eine Unterschenkel- arterie als Spendergefäß dienen kann.
Die Offenheit dieser Bypässe ent- spricht der der übrigen kruralen By- pässe. Kurze Bypässe, ein geringer Ve- nenverbrauch und kleine Zugänge werden als Vorteile genannt (Abbil- dung 3). Die proximalen Einstromge-
fäße (Oberschenkel- und Knieschlag- adern) unterliegen nur selten einer ra- schen Progression der Arteriosklero- se. Die kurzen distalen Bypässe sind hierdurch kaum gefährdet. Kommt es ausnahmsweise zu signifikanten Ste- nosierungen der Einstromgefäße, sind diese meist einer schonenden Inter- vention zugänglich.
Pedale Bypässe
Bei Diabetikern sind häufig noch Fußarterien erhalten (Arteria dorsalis pedis, Arteria plantaris), an die ein Venenbypass angeschlossen werden kann (Abbildungen 4, 5). Wichtige Voraussetzung für die Operationspla- nung ist die ausreichende Bildgebung mit kompletter Darstellung aller er- haltenen pedalen Arterien. Neben der speziellen Operationstechnik spielt bei diesen Bypässen die Nachsorge ei- ne entscheidende Rolle (20). Der Weichteilmantel an Knöchel und Fuß ist sehr empfindlich. Hier kann es postoperativ zu Wundnekrosen, Naht- dehiszenzen oder einem Lymphödem kommen.
Ergebnisse der kruropedalen Bypasschirurgie
Bei mehr als 90 Prozent der Patienten mit neuroischämischem diabetischem Fußsyndrom ist eine arterielle Rekon- struktion möglich (31). Die Ergebnis- se der gefäßchirurgischen Operatio- nen bei Diabetikern unterscheiden sich nicht von denen bei Nichtdiabeti- kern (39).
Die primäre kumulative Offenheit der Venenbypässe beträgt nach fünf Jahren zwischen 48 Prozent und 84 Prozent (36), die sekundäre – nach By- passrevision wegen eines Verschlusses – liegt etwas höher. Die Reduktion der Majoramputationen ist mit allen kru- ralen und pedalen Bypasstypen etwa gleich hoch. Die Beinerhaltungsrate liegt in vielen Serien nach fünf Jah- ren um 80 Prozent (20, 22, 36). Die Er- gebnisse mit kruralen Kunststoffby- pässen sind schlechter. So liegt die 5-Jahres-Offenheitsrate bei etwa 30 Prozent (8), die Beinerhaltungsrate liegt aber bei mehr als 50 Prozent.
Dies spricht dafür, einen Bypass auch Abbildung 5: Sequenzieller Anschluss eines po-
pliteopedalen Venenbypass auf erhaltene Seg- mente der A. tibialis posterior und der medialen Plantararterie beim DFS mit Fersengangrän. Der Bypass ermöglichte die dauerhafte Abheilung der Fersenläsion und ist noch nach 7 Jahren un- verändert funktionstüchtig.
a
b
bei schlechter Prognose anzulegen.
Bei abgeheilter Läsion kann das Bein trotz Bypassverschluss erhalten blei- ben.
Der üblicherweise für Bypassoffen- heit und Beinerhalt herangezogene Zeitraum von fünf Jahren ist für Dia- betiker mit neuroischämischem dia- betischen Fußsyndrom zu lang, denn mehr als 50 Prozent der Patienten sind dann bereits aufgrund meist kardio- vaskulärer Ursache gestorben.Vor die- sem Hintergrund sind auch die krura- len Kunststoffbypässe zum Erhalt des Beines gerechtfertigt.
Interventionelle Therapie
Interventionelle Eingriffe haben bei Diabetikern mit pAVK vom Unter- schenkeltyp erheblich zugenommen.
Die Indikation entspricht der von ge- fäßchirurgischen Operationen: Hier- mit soll die Amputationsgefahr bei ei- ner kritischen Ischämie abgewendet werden.
Prinzipiell sind die Unterschenkel- arterien nach orthograder Punktion der Leistenschlagader über die offene Oberschenkel- und Kniearterie gut zu erreichen und können mit sehr gu- ten Primärergebnissen dilatiert wer- den. Auch kann durch interventionelle Maßnahmen an Unterschenkelgefä- ßen oder an einer stenosierten Bypass- anastomose ein drohender Bypassver- schluss abgewendet werden. In einzel- nen Serien wird über Beinerhaltungs- raten von 77 Prozent nach fünf Jahren berichtet (40), wobei die sorgfältige Auswahl von geeigneten Patienten für den technischen und klinischen Erfolg wichtig ist.
Im Allgemeinen sind die Ergebnis- se infrainguinaler Dilatationen erheb- lich schlechter als die der entprechen- den gefäßchirurgischen Operationen (16, 21). Die regelmäßige Kontrolle der revaskularisierten Gefäßabschnit- te und rechtzeitige Reinterventionen scheinen die Ergebnisse der perkuta- nen transluminalen Angioplastie (PTA) an den Unterschenkelarterien zu ver- bessern (34), erfordern aber einen er- heblichen zeitlichen und finanziellen Aufwand. Die Angioplastie kann auch
intraoperativ vom Gefäßchirurgen ein- gesetzt werden, um beispielsweise bei Anlage des Bypasses durch eine in- traoperative transluminale Angiopla- stie (ITA) den Ein- oder Ausstrom zu verbessern. Es ist prinzipiell möglich, eine Angioplastie als Rekanalisations- versuch vor einer operativen Rekon- struktion durchzuführen. Es muss je- doch gewährleistet sein, dass die Mög- lichkeit einer Bypassanlage nicht zer- stört wird, beispielsweise durch eine Anschlussthrombose der Gefäße oder durch eine periphere Embolisation.
Nur wenn die Angioplastie vorher mit dem Gefäßchirurgen abgesprochen wird, ist eine erfolgreiche Therapie des Diabetespatienten gewährleistet. Man sieht immer noch Patienten mit „aus- dilatierten“ Gefäßen, die nie zuvor einem Gefäßchirurgen vorgestellt wor- den sind, und bei denen nach mehrfa- chen PTAs keine gefäßchirurgische Rekonstruktionsmöglichkeit mehr be- steht.
Nachsorge der Bypass-OP
Bypässe verschließen sich meist ohne Warnsignal. Deshalb bleibt die Ursa- che des Verschlusses häufig unbekannt.
Mehr als 50 Prozent der Bypassver- schlüsse treten im ersten postoperati- ven Jahr auf (12). Bei etwa 20 Prozent aller Bypässe besteht dieses Risiko.
Durch rechtzeitige Beseitigung der Ur- sache kann der Verschluss vermieden werden. „Below knee“-Venenbypässe sollten deshalb alle drei bis sechs Mo- nate duplexsonographisch kontrolliert werden, wohingegen dies bei Bypäs- sen aus Polytetrafluoroethylen (PTFE) als nicht sinnvoll angesehen wird (1, 12, 37).
Mit der Duplexsonographie werden Stenosen im Bypass frühzeitig erkannt und quantifiziert. Bei einer systoli- schen Spitzengeschwindigkeit in der Stenose von mehr als 3 m/s oder von weniger als 45 cm/s im restlichen Bypass sollte eine angiographische Kontrolle des Bypasses erfolgen (19).
Die Ursachen des drohenden Bypas- sverschlusses können meist chirur- gisch oder interventionell behoben werden (12).
Medikamentöse Therapie nach Gefäßrekonstruktion
Die verschiedenen Ursachen eines Verschlusses der Gefäßrekonstrukti- on (unter anderem Thrombogenizität der Materialien, niedriger Fluss, myo- intimale Hyperplasie, Progression der Grunderkrankung) erfordern unter- schiedliche postoperative Begleitthe- rapien wie beispielsweise die Hem- mung der Thrombozytenfunktion mit ASS und/oder Clopidogrel, eine Kom- bination von ASS mit Dipyridamol, die Antikoagulation mit unfraktio- niertem oder niedermolekularem He- parin sowie mit Cumarinen und die Gabe von Prostaglandinen (PGE1 oder PGI2). In der BAO-Studie wurde eine verbesserte Durchgängigkeit von Venenbypässen unter oraler Antiko- agulation gegenüber ASS nachgewie- sen. Hier wurde eine orale Antikoagu- lation bis zu einem INR-Wert zwischen 3,5 und 4,5 mit der Gabe 80 mg ASS pro Tag verglichen. Bei der oralen An- tikoagulation traten allerdings mehr Blutungskomplikationen auf. Bei Pati- enten mit Kunststoffbypass scheint ASS überlegen zu sein (7). Bislang be- steht aber noch keine einheitliche, wis- senschaftlich gesicherte Empfehlung (18, 30).
Die Autoren dieses Artikels sind Mitglieder der Arbeits- gruppe „Diabetischer Fuß“ der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie.
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskript eingereicht: 23. 6. 2004, revidierte Fassung angenommen: 4. 8. 2004
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3348–3354 [Heft 49]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4904 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerhard Rümenapf Gefäßzentrum Oberrhein
Speyer-Mannheim Chirurgische Klinik
Diakonissen-Stiftungskrankenhaus Hilgardstraße 26
67346 Speyer
E-Mail: n.u.g.ruemenapf@t-online.de
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Literaturverzeichnis Heft 49/2004:
Gefäßchirurgie bei Diabetikern mit Fußproblemen
Gerhard Rümenapf1, Achim Neufang2, Walther Schmiedt2, Klaus Dieter Wölfle3, Werner Lang4
