2.2. Material und Methodik
2.3.3. Voroperationen Häufigkeit und Ausprägungsform
2.3.3. Voroperationen Häufigkeit und Ausprägungsform
In Abbildung 2.32. wird veranschaulicht, dass von den 238 untersuchten Patienten 106 aufgrund eines Rezidives oder einer Progression bereits voroperiert worden sind (= eigene voroperierte und auswärtig voroperierte Patienten). Das entspricht einem Verhältnis von 55% : 45%.
35%
32%
14%
8% 4% 7%
1 Vor-Op.
2 Vor-Op.
3 Vor-Op.
4 Vor-Op.
5 Vor-Op.
> 5 Vor-Op.
Abbildung 2. 32 .: Anzahl der Voroperationen bei Morbus Dupuytren-Erkrankten Ungefähr ein Drittel (35%) des Patientenkollektives ist bereits einmal voroperiert worden. Bei weiteren 32% handelte es sich um zwei und bei 14%
um drei Voroperationen. Elf Erkrankte waren zum fünften Operationstermin oder bereits öfter in der Klinik erschienen. Die Höchstzahl an Operationen findet sich bei einem Patienten, bei dem zehn operative Eingriffe durchgeführt worden sind.
Die Verhältnisse zwischen den beiden Gruppen (voroperierte und auswärtig Voroperierte) stellten sich als ausgeglichen dar.
33 32
35 19
0 10 20 30 40 50 60 70
Anzahl [Operationen]
Rezidiv Progression Operation
ausw.vorop.
vorop.
Abbildung 2.33.: Aufteilung Rezidiv : Progression
Aus der Abbildung 2.33. wird ersichtlich, dass 45% der Patienten bereits aufgrund einer Progression und 55% wegen eines Rezidives operativ behandelt worden sind.
Die nachfolgende Abbildung 2.34. stellt die Beziehung der Abhängigkeit des Patientenalters bei der ersten Operation zur Anzahl der Gesamtoperationen graphisch dar.
Abbildung 2.34.: Lebensalter bei Erstoperation und Rezidivhäufigkeit
Eine Übersicht über diese Beziehungen gewährt Tabelle 2.3.15.:
Anzahl Voroperationen 60-Jährigen am häufigsten betroffen (35%). Die Patienten im vierten bis fünften Lebensjahrzehnt folgen mit 30%.
Erkrankte mit zwei, drei und vier Voroperationen sind größtenteils unter den 40- bis 50-Jährigen zu finden, gefolgt von den 50 bis 60 Jahre alten Patienten.
Die Zahl der jüngeren Patienten, d.h. Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Erstvorstellung zwischen ihrem 20. und 40. Lebensjahr befanden, nimmt mit
der Anzahl der Voroperationen zu. Dabei waren die im Verhältnis meisten Erkrankten bereits zwei oder fünf Mal voroperiert worden.
Es lässt sich erkennen, dass sich die Patienten mit den häufigsten Voroperationen zwischen ihrem 40. und 60. Lebensjahr (= 67%) befanden, wobei die 40- bis 50 Jährigen 32% und die 50- bis 60-Jährigen 35%
ausmachten.
Die Gründe, weshalb die bereits voroperierten Patienten erneut zu einem Operationstermin in der Klinik erschienen, zeigt Abbildung 2.35.. Diese waren zum Großteil (52%) die wiederkehrenden einschränkenden Beugestellungen der Finger. Darauf folgten mit 22% postoperative Sensibilitätsstörungen. 17% der Rezidiv- oder Progressionspatienten gaben störende Sekundärheilungen als Operationsgrund an. 3% der Patienten erschienen aufgrund von Durchblutungsstörungen und genauso viele Erkrankte hatten bereits eine Amputation hinter sich (vgl. Tabelle 2.3.16.).
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Anzahl [Patienten] Kontrakturen Sensibilitätsstörungen Sekundärheilungen Durchblutungsstörungen Bow-Stringing Nekrosen Amputationen
voroperierte Patienten ausw. voroperierte Patienten Abbildung 2.35.: Präoperativer Status
Voroperierte ausw.
Voroperierte
gesamt
Kontrakturen 47 42 89 (52%)
Sensibilitätsstörungen 19 18 37 (22%)
Sekundärheilungen 15 13 28 (17%)
Durchblutungsstörungen 0 5 5 (3%)
Bow-Stringing 3 1 4 (2%)
Nekrosen 0 1 1 (1%)
Amputationen 3 2 5 (3%)
Tabelle 2.3.16.
Die Abbildung 2.36. veranschaulicht das Wiederauftreten der Beugestellung im Bereich der Operation (= Rezidiv) sowie die Progression, die die Ausbreitung eines Kontrakturstranges in einem im Rahmen einer vorhergehenden Operation nicht erfassten Gebiet darstellt.
0 5 10 15 20 25 30
Anzahl [Patienten]
1. 2. 3. 4. 1. 2.
Rezidiv Progression
vorop.
ausw. vorop.
Abbildung 2.36.: Rezidiv-/ Progressionshäufigkeit
44% der Erkrankten (n = 53) waren von einer Progression betroffen und 56%
der Patienten (n = 67) an einem Rezidiv erkrankt. Dabei machten 30% (n = 36) den Anteil der von einem Erstrezidiv betroffenen Patienten aus. 17% (n = 20) waren schon am zweiten Rezidiv erkrankt und bei 6% (n = 7) kam es zum vierten Rückfall. 3% (n = 4) waren bereits aufgrund eines vierten Rezidives und somit zur fünften Operation in der Klinik.
37% (n = 45) der Patienten waren aufgrund einer ersten Progression in der Klinik erschienen und 7% (n = 8) aufgrund des Auftretens einer zweiten Progression.
Das Verhältnis der an einer Progression Erkrankten zu den Rezidiv-Patienten ist in Abbildung 2.37. veranschaulicht.
37%
7%
30%
17%
6% 3% Progression 1.
Progression 2.
Rezidiv 1.
Rezidiv 2.
Rezidiv 3.
Rezidiv 4.
Abbildung 2.37.: Verhältnis Progression/Rezidiv
Abbildung 2.38. stellt graphisch dar, wie lange der letzte Operationstermin bei den 106 voroperierten Patienten (57 eigene Voroperierte; 49 auswärtig Voroperierte) zurücklag.
0 5 10 15 20 25
Anzahl [Patienten]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Jahre vorop. ausw. vorop.
Abbildung 2.38.: Zeitraum zwischen vorangegangener und aktueller Operation Der Hauptteil der Operationen (= 19%) lag zwei Jahre zurück, gefolgt von den nur ein Jahr zuvor operierten Patienten (= 18%). Bei 29% der Erkrankten lag die Voroperation drei bis vier Jahre zurück.
In der Gruppe der auswärtig voroperierten Patienten sind 48% bereits nach einem oder zwei Jahren zur erneuten Operation erschienen, während in der Gruppe der eigenen voroperierten Patienten 29% ein bis zwei Jahre nach der letzten Operation zum erneuten Operationstermin kamen. Das Verhältnis der drei bis vier Jahre zurückliegenden Operationen war annähernd gleich und lag bei 28% bei den auswärtig voroperierten Patienten und bei 29% bei den eigenen voroperierten Patienten. Das Patientenverhältnis derjenigen, die nach fünf bis zehn Jahren aufgrund eines Rezidives operiert wurden, lag bei 36% ( eigen voroperierte Patienten) zu 16% (auswärtig Voroperierte). Mehr
als zehn Jahre lag die Voroperation bei insgesamt 14% der Patienten zurück.
Dabei fand die am längsten zurückliegende Operation vor fünfzehn Jahren statt (vgl. Tabelle 2.3.17.).
Jahre zur Voroperation
voroperierte Patienten
ausw. vorop.
Patienten Pat. gesamt
1 9 (15%) 10 (20%) 19 (18%)
2 8 (14%) 13 (28%) 21 (19%)
3 7 (12%) 8 (16%) 15 (14%)
4 10 (17%) 6 (12%) 16 (15%)
5 4 (7%) 0 4 (4%)
6 5 (9%) 3 (6%) 8 (8%)
7 2 (4%) 1 (2%) 3 (%)
8 1 (2%) 3 (6%) 4 (4%)
9 4 (7%) 1 (2%) 5 (5%)
10 4 (7%) 0 4 (4%)
11 2 (4%) 1 (2%) 3 (3%)
12 1 (2%) 2 (4%) 3 (3%)
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 1 (2%) 1 (2%)
Tabelle 2.3.17.
2.3.4. Operationsergebnisse
Von den insgesamt 238 Operationen, darunter 197 Männer und 41 Frauen, aufgrund eines Morbus Dupuytren, die in Abbildung 2.39. dargestellt sind, befanden sich 132 in der Gruppe der Erstoperierten. Von den bereits voroperierten Patienten wurden 57 Hände operativ behandelt. 49 Eingriffe fanden bei den auswärtig voroperierten Erkrankten statt.
21
19 70
65
80 90
134
0 50 100 150 200
Anzahl [Strahlen]
I° II° III° IV°
Kontrakturausprägung
links rechts 238
192 182
0 50 100 150 200 250
Anzahl [Hände/Strahlen]
operierte Hände rechts links
gesamt Fingerstrahlen
Abbildung 2.39.: Operierte Hände / Strahlen
Abbildung 2.40. zeigt die Stadien der Flexionskontraktur gemäß ISELIN (vgl. S.25 (92)) der einzelnen Fingerstrahlen zum Zeitpunkt der Operation.
Insgesamt wurde das Stadium III zu 47% am häufigsten behandelt. Stadium II folgte mit 37%. Zu 11% wurde das Erkrankungsstadium I und nur zu 5%
der Ausprägungsgrad IV operiert.
Abbildung 2.40.: Erkrankungsstadium bei Operation
In der folgenden Tabelle 2.3.18. werden die operierten Fingerstrahlen, aufgeteilt nach betroffener Seite und Kontrakturgrad, in den entsprechenden Gruppen verglichen.
Fingerstrahl Kontrakturgrad Seite Erstop. ausw.
vorop. vorop. gesamt
Die Abbildung 2.41. veranschaulicht die Verteilung, unterteilt in die drei Gruppen, noch einmal graphisch. Dabei zeigte sich, dass in allen Gruppen der Kleinfinger mit n=163 (43%) am häufigsten operiert wurde. In allen Gruppen wurde der Kleinfinger zum Großteil im Stadium III nach ISELIN operiert.
Bei den Erstoperierten befand sich das Maximum mit n = 33 (16%) rechtsseitig im Stadium III. Bei den auswärtig voroperierten Patienten wurde der gleiche Finger der linken Hand im Stadium III mit n = 13 (17%) am öftesten operativ behandelt. Genauso wie bei den eigenen bereits voroperierten Erkrankten, deren Operations-Maximum (n = 19; 19%) des fünften Fingers auch bei der linken Hand im Stadium III lag.
Mit 36% (n = 137) war der vierte Fingerstrahl der am zweithäufigsten operierte Finger. Dabei wurden die Erstoperierten zum Großteil am rechten Ringfinger behandelt, der sich im Stadium II befand. Bei den auswärtig Voroperierten lag hauptsächlich ein drittes Stadium des rechten Ringfingers vor, ebenso wie bei den eigenen voroperierten Patienten, hier allerdings linksseitig.
Nach dem fünften und vierten Strahl wurde am dritten Finger eine Operationshäufigkeit von 15% (n = 57) gesehen. Der Daumen wurde zu 4%
operativ behandelt und der zweite Strahl am seltensten mit 2% (n = 9) (vgl.
Tabelle 2.3.18.).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Anzahl [Operationen]
1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4° 1° 2° 3° 4°
I II III IV V
Strahl
Erstop. ausw. vorop. vorop.
Abbildung 2. 41.: Kontrakturstadium der Fingerstrahle bei OP
In der folgenden Abbildung 2.42. ist die Häufigkeit der unterschiedlichen Kontrakturgrade der Dupuytrenschen Erkrankung veranschaulicht. Neben knotigen und strangförmigen Formen wurden typische Lokalisationen unterschieden.
Die Finger waren zu 64% betroffen, die Hohlhand dagegen nur in 36% der Fälle. 72% des strangförmigen Typs standen 28% der Knoten-Form gegenüber.
Abbildung 2.42.: Erscheinungsform der Kontraktur
Die Hohlhand war bei dem gesamten operierten Patientengut zu 41%
betroffen, während bei 59% der Patienten die Fingerstrahlen betroffen waren.
Knapp ein Drittel (28%) der Patienten waren am Knoten- und fast zwei Drittel (72%) am Strangtyp erkrankt.
0
Anzahl [Strahlen] FHS FHK FKS HKS FS HS FK HK FHKS
Kombinationen
Abbildung 2.43.: Häufigkeit der Kombinationen
Abbildung 2.43. zeigt die Häufigkeit der verschiedenen Kombinationen der Erscheinungsformen des Dupuytrenschen Erkrankung (H=Hohlhand, F=Finger, K=Knoten und S=Strang).
Die mit 32% häufigste Kombination stellte die Finger-Strang Gruppierung dar, gefolgt von der Finger-Hohlhand-Strang (18%) und Finger-Knoten-Strang - Zusammenstellung (14%). Zu 10% waren Hohlhand und Finger zusammen mit dem Knoten- und Strangtyp befallen. Am seltensten lagen
Paarungen aus Hohlhand- und Knotentyp , sowie Finger- und Knotentyp (jeweils 4%) vor.
Zu 27% (n=98) waren Finger und Hohlhand zusammen betroffen. In 29% der Fälle lag ein gemeinsames Auftreten vom Knoten- und vom Strangtyp vor.
In Abbildung 2.44. wird die Anzahl der durchgeführten Operationen von den jeweiligen Chirurgen als Übersicht veranschaulicht. Die Operateure wurden in zwei Hauptgruppen eingeteilt (I = Chefarzt, II = Oberärzte und Fachärzte).
Dabei stellte der Chefarzt den Operateur dar, der die meisten Operationen durchführte und somit über die größte Operationserfahrung verfügte. Die Gruppe der Oberärzte und Fachärzte besaß einen mittleren bis mäßigen Erfahrungsgrad, der jeweils von der Anzahl der durchgeführten Operationen abhängig war. Abbildung 2.44.: Operationsanzahl der Chirurgen
Insgesamt führte der Operateur der Gruppe I (= sehr erfahrener Chirurg), wie in Abbildung 2.44.a) zu erkennen, 31% aller Operationen (n = 74) durch.
Nach Einteilung der zweiten Gruppe der Ober- und Fachärzte in zwei weitere Untergruppen mit mittlerem und geringem Erfahrungsgrad führten vier erfahrene Operateure (A, B, C und D) insgesamt 135 (= 56%) Operationen durch. Bei den Operateuren E, F, G und H handelte es sich um mäßig erfahrene Chirurgen, welche 32 Patienten operativ behandelten.
welche Gruppe wie viele Fingerstrahlen in welchem Erkrankungsstadium operierte.
Anzahl [Strahlen] Chefarzt Operateur A Operateur B Operateur C Operateur D Operateur E Operateur F Operateur G Operateur H
I II
Abbildung 2.45.: Operierte Kontrakturausprägungen
Es lässt sich erkennen, dass der erfahrenste Operateur den Großteil der Finger in den Stadien III und IV operierte. Dabei behandelte er alleine 39% (n = 66) der Grad III betroffenen Finger, die zweite Gruppe operierte 52% und die dritte Gruppe nur 9% der Strahlen. Von den Fingern die sich im Stadium IV befanden, operierte er drei Viertel (= 76%), während die Gruppen zwei und drei das andere Viertel (= jeweils 12%) übernahmen. Bei den Fingern im zweiten Erkrankungsstadium betrug das Verhältnis der Gruppe eins zur Gruppe zwei 21% zu 59%, die dritte Gruppe operierte 20% der Fälle.
Lediglich bei den erstgradig betroffenen Strahlen wurde die Gruppe eins (=
16%) von einem Operateur der zweiten Gruppe (= 67%) übertroffen; Gruppe drei behandelte 5% des Patientenkollektives.
Abbildung 2.46. stellt die Anzahl der unterschiedlich durchgeführten Operationstechniken in den verschiedenen Gruppen dar. Bei 10% (n=23) der Operationsberichte wurde keine Angabe zur Art der Fasziektomie gemacht. In allen drei Gruppen nahm die partielle Fasziektomie den Hauptteil der Operationsarten mit insgesamt 69% (n = 162) ein.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Anzahl [Operationen] subtotale partielle o.A. Amputation
Fasziektomie
ausw.vorop.
vorop.
Erstop.
Abbildung 2.46.: Operationsarten
Sowohl bei den Erstoperierten (= Gruppe I), als auch bei den bereits voroperierten Dupuytren-Erkrankten (= Gruppe II) folgte der partiellen Fasziektomie zahlenmäßig die subtotale Fasziektomie.
Bei 1% der Patienten musste eine Amputation vorgenommen werden.
Zu zwei Dritteln (=66%) stellte die Z-Plastik, wie in Abbildung 2.47.
ersichtlich, die Methode der Wahl dar. Die Schnittführung nach Bruner wurde in 24% der Fälle benutzt und der Hautschnitt nach Millesi fand in 10% der
Abbildung 2.47.: Schnittführungen
Abbildung 2.48 zeigt, dass es während einer Erstoperation zu verhältnismäßig wenigen Komplikationen kam, im Gegensatz zu Operationstechniken bei bereits voroperierten Patienten. Bei Erkrankten, die zum ersten Mal operiert wurden, lag das Verhältnis von komplikationsfreien Eingriffen zu solchen mit Komplikationen bei 92% : 8%. Bei bereits voroperierten Patienten betrug das Verhältnis 80% : 20%.
Weiterhin ist auffällig, dass es bei den Patienten der Gruppe I in 70% zu einer Naht des Nerv- bzw. Gefäßschadens kam. Bei der Gruppe II waren es 50%
und bei den auswärtig Voroperierten nur noch 20%. Die restlichen 80% der Komplikationen konnten durch wiederherstellende Maßnahmen nicht mikrochirurgisch verbessert werden.
Komplikationen [Prozent] Nervschäden Gefäßschäden Belassen Naht
Kompl. Therapie
ausw. vorop.
vorop.
Erstop.
Abbildung 2.48.: Intraoperative Komplikationen
Wie Abbildung 2.49. zu entnehmen ist, wurde insgesamt bei 6% aller Operationen (n = 238) auf einen mikrochirurgischen Einsatz zurückgegriffen.
Dabei waren 5% der erstoperierten Patienten betroffen, sowie 8% (n=106) der bereits voroperierten Erkrankten, also sowohl Voroperierte als auch auswärtig Voroperierte.
Abbildung 2.49.: Mikrochirurgisches Vorgehen
Abbildung 2.50. zeigt, dass bei 84% der operativ behandelten Fingerstrahlen die Fingerstellung intraoperativ als frei streckbar zu erkennen war. 3% der operierten Fingerstrahlen konnten nach einer Kapsulotomie frei gestreckt werden und bei 8% bestand trotz Kapsulotomie noch immer eine Rückfederungstendenz. 3% der behandelten Finger blieben kontrakt. Nur bei 5% der erstoperierten Patienten bestand eine intraoperative Rückfederungstendenz oder Kontraktur, dagegen bei 19% der bereits Voroperierten.
0 50 100 150 200
Anzahl [Patienten] frei streckbat n. Kaps. frei streckbar n. Kaps. rückfedernd kontrakt
ausw. vorop.
vorop.
Erstop.
Abbildung 2.50.: Intraoperative Fingerstellung
Fünfzehn Patienten (=6%) wurden mit einer Drahtarthrodese versorgt. Davon entfielen 2% auf die erstoperierten Patienten und 11% auf die Voroperierten.
Zwölf Patienten trugen die Arthrodese vierzehn Tage, während sie bei drei Erkrankten erst nach 21 Tagen entfernt wurde.