A. Einleitung
Def.: Bei der als Dupuytrensche Kontraktur bezeichneten Erkrankung (synonymer Begriff: Palmarfibromatose) handelt es sich um anfangs knotige oder flächenhafte Veränderungen im hohlhandseitigen Bindegewebe mit der Tendenz, in späteren Stadien derbe Kontrakturstränge bis in die Finger hinein auszubilden (147).
In Deutschland sind 1,9 Millionen Menschen durch eine digitopalmare Flexionskontraktur chronisch erkrankt (20). Trotz Jahrhunderte andauernder Forschung und jährlich zahlreich erscheinender neuer Veröffentlichungen zur Dupuytrenschen Erkrankung sind bisher nur wenige ätiologische und pathogenetische Faktoren gesichert.
In den Jahren 1974 1999 wurden in der Klinik und Poliklinik für Unfall- und Handchirurgie des Universitätsklinikums zu Münster 2.210 Patienten aufgrund eines Morbus Dupuytren operativ behandelt. Die retrospektive Auswertung der ambulanten und stationären Patientenakten dieser Jahre erfolgte durch acht Doktoranden.
Die vorliegende Studie befasst sich mit der retrospektiven Auswertung ambulanter und stationärer Krankenakten von 260 Patienten, die den Behandlungszeitraum vom 22.11.1994 18.02.1996 im Rahmen dieser bisher weltweit größten Gesamtstudie abdecken.
Durch die Einteilung der Dupuytren-Patienten in unterschiedliche Gruppen von Erkrankten erfolgten die kompletten Auswertungen aller Doktoranden unter einheitlichen Gesichtspunkten. Bei diesen drei Teilbereichen handelt es sich um folgende Gruppen:
Gruppe I: Erstoperierte (n = 132; 55%)
Es handelt sich hierbei um die Patienten, die das erste Mal aufgrund eines Morbus Dupuytren operativ behandelt wurden.
Gruppe II: Voroperierte Patienten (n = 57; 24%)
Diese Gruppe besteht aus eigenen , in der Klinik und Poliklinik für Unfall- und Handchirurgie des Universitätsklinikums Münster bereits aufgrund eines Morbus Dupuytren operierten Patienten.
Gruppe III: Auswärtig Voroperierte (n = 49; 21%),
Hierbei handelt es sich um bereits operativ behandelte Dupuytren- Patienten, die nicht in der Poliklinik, sondern in einem anderen Krankenhaus oder in der Praxis eines Facharztes operiert wurden.
Die Ätiologie ist bis heute zwar immer wieder neu untersucht, aber bislang noch nicht abschließend geklärt worden. Viele Theorien wurden aufgestellt;
die letztendliche Ursache konnte bis jetzt aber noch nicht herausgefunden werden. Dies ist Anlass zu einem Vergleich der Literatur mit den Ergebnissen dieser Studie.
Durch die große Erfassungsbandbreite über einen Zeitraum von 30 Jahren der Behandlung der Dupuytrenschen Erkrankung an der Universitätsklinik für Unfall- und Handchirurgie in Münster ist eine Vergleichsmöglichkeit des älteren Patientengutes mit der jüngeren Zeit gegeben; eventuell lassen sich häufig zitierte Theorien zum Thema Morbus Dupytren sogar in Frage stellen bzw. durch neue Erkenntnisse erweitern oder korrigieren.
Dabei versucht diese Untersuchung einen Zusammenhang zwischen dem Morbus Dupuytren und anderen Auffälligkeiten oder Erkrankungen festzustellen. Insbesondere sollen identische sowie reproduzierbare pathogenetische Wege und damit eine einheitliche Ätiologie gefunden werden.
B. Allgemeiner Teil
1.1. Historischer Überblick
Bereits im 12. und 13. Jahrhundert finden sich erste Hinweise auf die heute als Dupuytrensche Kontraktur bekannte Erkrankung. In isländischen Sagen berichten der EARL OF ORKNEY und der BISCHOF VON ISLAND im Zusammenhang mit Wunderheilungen über dieses Krankheitsbild (167).
Der Baseler Arzt und Anatom FELIX PLATER [* S.44] beschrieb 1614 als Erster im mitteleuropäischen Kulturkreis die Erkrankung in der medizinischen Literatur, niedergeschrieben in seinem Werk Observationes in hominis affectibus plerisque corpori et animo functionum laesione, dolore, aliave molestia et vitio insensis libri tres . Allerdings bezeichnet er die Ursache der Kontrakturen noch als Crispatura tendinum und führte sie auf eine Luxation und Verkürzung der Fingerbeugesehnen zurück (39, 51, 58).
Dem englischen Arzt Sir HENRY CLINE wurde bisher das Verdienst zugesprochen, als erster im Jahre 1777 vor COOPER im Jahre 1823, und DUPUYTREN im Jahre 1832, die Palmaraponeurose als anatomische Grundlage der Erkrankung erkannt zu haben (38, 41, 46). Dem französischen Anatomen und Chirurgen GUILLAUME DUPUYTRN verdanken wir im Jahre 1831 die erste genaue und anatomisch begründete Darstellung dieser Fingerkontraktur, die er aufgrund eines größeren Krankengutes ausführen konnte.
GOYRAND hingegen beschrieb 1834 die Ursache der Erkrankung als eine von der Haut ausgehende Veränderung der Faserzüge an den Fingern (66).
1.1.1. Baron Guillaume Dupuytren
Geboren am 05. Oktober 1777 begann Dupuytren 1789 das Studium der Anatomie und Chirurgie in Paris.
Mit 23 Jahren wurde er zum chef des traveaux anatomiques
(Leiter des anatomischen Institutes) ernannt.
1802 wurde er chirurgien en second (Oberarzt) an der Klinik Hôtel-Dieu in Paris, 6 Jahre später war er bereits chirurgien en chef adjoint (stellvertretender Direktor) (15).
Nachdem er 1812 zum Professor der Chirurgie an der medizinischen Fakultät aufgestiegen war, wurde er 1815 zum chirurgien en chef , zum Direktor und Leiter des Lehrstuhles für operative Chirurgie des Hôtel-Dieu in Paris ernannt. An der Spitze des Hôtel-Dieu machte er diese Klinik zur berühmtesten seiner Zeit. Seine Vielseitigkeit auf dem Gebiet der Gesamtmedizin war erstaunlich. Er besaß eine bewunderungswürdige Gabe bei der Stellung von Diagnosen und erfand mehrere Operationsmethoden und Instrumente. Als einer der Ersten wagte er 1812 die Resektion eines Unterkiefers und führte Ligaturen der großen Arterien aus.
1831 folgte eine ausführliche Beschreibung der nach ihm benannten Dupuytrenschen Kontraktur (46, 123). Ihm verdankt die Medizin aufgrund der Durchtrennung von Fasziensträngen und der Beugesehne sowohl die Lokalisation des Erkrankungsherdes als auch die Sicherstellung als eine Erkrankung der Palmaraponeurose (45, 58, 148).
Neben seinem Lehramt war er Leibarzt zweier Könige, Ludwig XVIII. und Karl X., Mitglied des Conseil de salubrité (Gremium für Hygiene) und Inspecteur général (Oberaufseher) der Universität.
Nach einem Schlaganfall, den er 1833 erlitt, verstarb Baron Guillaume Dupuytren am 8. Februar 1835.
1.1.2. Felix Plater
Plater wurde 1536 in Basel geboren. Nach Abschluss des Gymnasiums besuchte er die medizinische Schule in Montpellier. Sein besonderes Interesse galt der Anatomie.
1557 kehrte er nach Basel zurück. Sein ärztliches Handeln zeichnete sich durch Fleiß, genaue Beobachtung der Krankheitssymptome und eine gewissenhafte Behandlung aus. In Zeiten der Pestepidemien bemühte er sich mit Hingabe um die Erkrankten, während andere sich zurückhielten.
Plater erwarb ein sehr hohes Ansehen und wurde 1571 zum Stadtarzt und Rektor der Universität Basel ernannt. Er verhalf der anatomischen Lehre durch öffentliche Sektionen und Vorlesungen zu einer neuen praktischen Anwendung (16, 118).
Im Jahre seines Todes, 1614, veröffentlichte Felix Plater unter dem Titel:
Observationes in hominis affectibus plerisque, corpori et animo, functionum
laesione, dolore, aliave molestia et vitio incommodantibus erstmals eine Sammlung seiner wichtigsten ärztlichen Erfahrungen (16, 62).
Nach bisheriger Auffassung hielt Plater die Ursache der Beugekontraktur für eine Folge der Schrumpfung der Beugesehnen (123, 139). Dies beruhte nach BELUSA allerdings auf einer Fehlinterpretation der Übersetzung aus dem Lateinischen. Die wörtliche Übersetzung sei ohne Wissen um Platers anatomische Kenntnisse zweideutig (8). Bei Kenntnis der anatomischen Anschauungen Platers aber komme man zu einer neuen Interpretation des Textes aus seinem Werk: Krankheitsbeobachtungen aus dem Jahre 1614 (16,118). Er unterscheide eindeutig in seinen anatomischen Darstellungen die an den Fingern ansetzenden sehnigen Ausläufer des Musculus palmaris longus von den darunter liegenden Fingerbeugesehnen. Entgegen der bisherigen Interpretation muss man annehmen, dass es sich dabei um erkrankte longitudinale Fasern der Palmaraponeurose und deren digitale Ausläufer gehandelt hat. Felix Plater beschrieb bereits 1614 das heute als Dupuytren- Erkrankung bezeichnete Krankheitsbild (135). Die Diskussion der Dupuytrenschen Erkrankung, sowohl der Ätiologie, als auch der Therapie, reißt folglich seit fast 400 Jahren nicht ab.
Plater erkannte mehr als 150 Jahre vor CLINE, COOPER und DUPUYTREN die Palmaraponeurose als anatomisches Substrat der Flexionskontraktur (38, 41, 46).
1.2. Die Anatomie der Palmaraponeurose
Abb. 1.2.I.
Palmaraponeurose (175)
Im folgenden Abschnitt werden die Grundzüge des palmaren Bindegewebsgerüstes der Hand beschrieben (vgl. Abb. 1.2.I.) und in Abbildungen graphisch wiedergegeben.
1.2.1. Aponeurosis palmaris
Der Bindegewebsapparat der Hand ist ein wesentlicher Bestandteil für die Funktion und die Muskelgliederung der Hand. Er besteht aus Faszie und Aponeurose, Bindegewebssepten und Sehnenscheiden (146).
Die Palmaraponeurose ist für die Handchirurgie von einmaliger Bedeutung. In ihrer vielschichtigen Ausprägung wohl auf den Menschen beschränkt, zeigt sie in der Dupuytrenschen Kontraktur eine ununterbrochen beforschte, aber doch kaum verstandene Erkrankung, die eines der großen Rätsel der Gegenwart bleibt (156).
Die kontrakten Stränge der Dupuytrenschen Kontraktur entsprechen lediglich einer übertriebenen Ausbildung der normalen Palmaraponeurose und ihrer Ansätze, die im Folgenden beschrieben wird (32).
Die laterale Begrenzung der Hohlhand bildet das Daumen- und Kleinfingerfach. Den Zwischenteil bildet das Mittelfach, welches zugleich auch eine Durchgangsstation für Nerven, Gefäße und Sehnen vom Unterarm
zu den Fingern darstellt (147). Dieses für die Dupuytrensche Erkrankung bedeutende Fach teilt sich in drei Schichten auf: Der oberflächliche Hohlhandgefäßbogen sowie Äste des Nervus medianus und ulnaris bilden die oberste Schicht. Darauf folgt eine Muskel-Sehnen-Schicht mit den Sehnen der langen Fingerbeuger und den Musculi lumbricales. Die untere Schicht besteht aus einer Gefäß-Nerven-Schicht des tiefen Hohlhandbogens und des Ramus nervus ulnaris.
Über dem Dorsum manus, dem Handrücken, ist die Faszie (Fascia dorsalis manus) dünn. Auf der Handinnenseite, der Palmarseite, überzieht sie gesondert die Muskulatur von Thenar und Hypothenar. Zwischen beiden wird sie zur annähernd dreieckigen Aponeurosis palmaris verstärkt, welche im wesentlichen aus einer Fortsetzung der Fasern der Sehne des Musculus palmaris longus besteht (122, 146).
Als wesentlicher Bestandteil des dreidimensionalen Hohlhandbindegewebs- körpers unterliegen die Fasersysteme der Aponeurosis palmaris einer sehr willkürlich erscheinenden Einteilung bzw. Abgrenzung (136).
Nach Millesi können sieben Fasersysteme unterschieden werden, welche durch die Präparationsmethode zur Darstellung gebracht werden konnten (120):
Die Verstärkung der Palmaraponeurose erfolgt durch straffe längsverlaufende Faserzüge, die proximal am Retinaculum flexorum befestigt sind. Diese Fasciculi longitudinalis divergieren distal fächerförmig und heften sich schließlich an den osteofibrösen Führungsröhren für die Sehnen und an den Köpfen der Ossa metacarpalia II bis V (146).
Die in Längsrichtung zu den Fingern verlaufenden Faserbündel in der proximalen Hohlhand sind sehr dicht angesiedelt und teilen sich nach distal. Es verbleiben fensterartige Aussparungen (Monticuli), in welchen sich die Mittelhand-Nervengefäßbündel befinden. Von hier aus erfolgt die Blutversorgung für die distalen Hautbezirke der Hohlhand (143).
Die oberflächlichen, quer verlaufenden Faserbündel im distalen Hohlhandbereich bauen die Ligamenta interdigitalia (Ligamenta natatoria) nach Gerdy bzw. Braune auf. Die einzelnen Faserbündel umgreifen die Basis eines, manchmal auch zweier Finger. Dieses
Fasersystem findet seine Fortsetzung im dorsolateralen Band am Finger (159).
Skoog hebt 1967 besonders die queren Faserzüge in der Hohlhandmitte, unterhalb der Längsfasern hervor. Sie verbinden die Faszie des Thenars mit der des Hypothenars (35).
In der Faszie des Hypothenars befinden sich im distalen Bereich querverlaufende Faserbündel vom oberflächlichen queren System.
Weiter proximal entspringen von der ulnaren Handkante schräg verlaufende Faserzüge. Dieses Fasersystem erstreckt sich zwischen der den Hypothenarmuskel verdeckenden Faszie und der Haut. Zwischen diesem Faserbündel ist der M. palmaris brevis befestigt, der in die Subcutis einstrahlt und zur Spannung der Palmaraponeurose beiträgt (146).
An der Ulnar- bzw. Radialseite des Thenars überwiegen die Längsfasern. Dazwischen liegende, netzförmig angeordnete Faserbündel enthalten reichlich Fettgewebe.
Die Längsfasern an den Seitenflächen der Finger erstrecken sich von den queren Faserzügen der Interdigitalfalten bis zur Gelenkkapsel des DIP- Gelenkes (65, 159).
Die folgenden Abbildungen 1.2.II. und 1.2.III. stellen die oberflächliche, sowie mittlere Schicht der Hohlhand graphisch dar:
Abbildung 1.2.II.:
Hohlhand (Palma Manus): Oberflächliche Schicht (131)
Abbildung 1.2.III.:
Hohlhand (Palma Manus) Mittlere Schicht (131)
1.2.2. Die Funktion der Palmaraponeurose
Die Funktionalität des palmaren Bindegewebssystemes wird in der Literatur kontrovers diskutiert.
Während DUPUYTREN noch die Hauptaufgabe der Palmaraponeurose in einer Verstärkung der Hohlhand und in der Hemmung der Hyperextension sah, wird von SCHMITT und BÄTZNER sowie SCHIEBLER die Meinung vertreten, dass die Palmaraponeurose dem Schutz der Nerven, Gefäße und Sehnen diene, da sonst leicht Quetschungen, wie beispielsweise bei einem kraftvollen Faustschlag, auftreten könnten (123, 146, 148).
Auch die Handflächenpolsterung zum Schutz tieferliegender Strukturen wird in der Literatur als Aufgabe der Aponeurose der Hand angegeben (136).
Laut MILLESI liegt die Hauptaufgabe der Palmaraponeurose darin, die Haut der Hohlhand entsprechend der Fingerstellung dosierbar zu fixieren, um einen optimalen Greifakt zu ermöglichen und die tiefen Weichteile durch ein Druckpolster zu schützen (120).
Interessant erscheint in diesem Zusammenhang auch, dass nach totaler Aponeurektomie nur in Ausnahmefällen Beeinträchtigungen der Handfunktion auftreten, die auf das Fehlen der Aponeurose zurückgeführt werden können (121, 152, 153).
1.3. Pathohistologie
Auch die pathohistologische Darstellung der Dupuytrenschen Erkrankung bietet noch kein einheitliches Bild. Für die Mehrzahl der wissenschaftlichen Untersucher steht jedoch fest, dass die Palmaraponeurose das präformierte Substrat darstellt, von dem die Erkrankung ihren Ausgang nimmt (99, 152).
Der Nährboden der Dupuytrenschen Erkrankung, das Bindegewebe, besteht zu einem Großteil aus fibrillär geformten, kollagenen Fasern, Retikulinfasern und elastischen Fasern, welche für die mechanischen Aufgaben zuständig sind. Bei der Grundsubstanz handelt es sich um interstitielle Flüssigkeit, sowie um Mukopolysaccharide (37).
Es überwiegt die Meinung, dass die Kontraktur mit einer Zellproliferation beginnt, ihren Weg über ein Stadium der Faserproduktion fortsetzt, um zu dem Endzustand des Narbenstadiums zu gelangen. Nach MILLESI tritt jedoch die Zellproliferation niemals in gesundem Gewebe, sondern nur in bereits beträchtlich veränderten kollagenen Faserbündeln auf. Diese Zellproliferation sieht er bereits als sekundäres Geschehen in einem primär veränderten Fasersystem an (123).
Grundsätzlich kann man zwei histologische Aspekte unterscheiden, die noduläre (= zellreiche) Form, sowie die lamelläre (= faserrreiche) Form:
Die knotige, noduläre Verdickung von 0,5 bis 1 mm Durchmesser besteht aus Fibroblasten und Fibrozyten, welche konzentrisch angeordnet sind.
Die Knoten sind stark vaskularisiert.
Die lamelläre Verdickung besteht aus homogenen regelmäßig angeordneten Faszikeln. Sie beinhaltet wenige Zellen und langgestreckte kollagene Fasern.
Aufgrund der heterogenen Struktur der Dupuytrenschen Kontraktur lassen sich zwischen diesen beiden histologischen Erscheinungsformen viele Übergänge finden (162).
MILLESI teilte den morphologischen Ablauf der pathologisch-anatomischen Veränderungen in drei Stadien ein:
1.Stadium: Die Dupuytrensche Erkrankung beginnt mit dem Stadium der Faserveränderungen der Bindegewebsfasern in den Faserbündeln, welche aufgrund ihrer Elastizität einen gewellten Verlauf aufweisen. Untersuchungen an den Palmaraponeurosen von Leichen zeigen als erste Veränderung den Verlust der Wellenstruktur bei gleichzeitiger Verdickung der kollagenen Fasern. Es liegt eine normale Bündelstruktur vor.
2.Stadium: Als zweites Stadium folgt eine Zellproliferation von Fibroblasten. Die kollagenen Fasern verschwinden und die Bündelstruktur wird zerstört.
3.Stadium: Zwischen den gereiften Fibroblasten lassen sich viele präkollagene und später kollagene Fasern nachweisen. Die Bündelstruktur besteht nicht mehr (123).
Die Grundfrage, warum es zu den bindegewebigen Veränderungen und damit zur Schrumpfung der Palmaraponeurose der Hohlhand kommt, ist nach MILLESI auch bis heute eine Diskussion, die noch nicht abgeschlossen ist (80). Die Histiogenese der Ursprungszellen des Morbus Dupuytren ist ungeklärt.
Der Pathologe findet in seinem Untersuchungsmaterial meist nur narbiges Gewebe vor und nicht mehr die bereits vorher durchlaufenen Stadien (73).
Morphologisch findet er in reseziertem Fasziengewebe charakteristische Ansammlungen einer speziellen Art von Fibroblasten, in denen sich als Besonderheit kontraktile Elemente nachweisen lassen. Durch diese Myofibroblasten soll die geordnete Bündelstruktur des Fasziengewebes zerstört und durch neu gebildetes Kollagengewebe ersetzt werden, in
welchem, wie in Narbengeweben, entsprechende Schrumpfungsvorgänge ablaufen. Im allgemeinen sind diese Zellen zahlreicher in den Knoten und seltener in den geschrumpften Kontraktursträngen zu finden (143).
Auch GABBIANI und MAJNO verlegten bereits 1972 aufgrund elektronen- mikroskopischer Untersuchungen den Kontraktionsmechanismus in die Zelle.
Sie konnten modifizierte Fibroblasten nachweisen, die als Myofibroblasten bezeichnet wurden, deren kontraktiles Element Actinomyosin ist. Sie nahmen an, dass diese Zellen die Kontraktur einleiten (56).
BRENNER versuchte 1996 nach GABBIANI, BERGER, BRANDES und GÄSSLER Wissen über die Modulationsfähigkeit der Myofibroblasten, die histogenetische Herkunft, sowie Ursache der zellulären Proliferation der Myofibroblasten zu erlangen. Jedoch blieb der Indikator der Endothelproliferation ungewiss (12, 18, 21, 56, 57). Allerdings wurde eine Proliferation kapillärer Endothelzellen und deren Auswandern als Perizyten in das Fasergewebe diskutiert (92, 128, 168). In ähnlicher Weise beschreiben McCALLUM und HUESTON 1962 die Genese des Dupuytren-Gewebes als Sequenz einer vaskulären Invasion über eine perivaskuläre Zellproliferation und Knotenreife hin zu einem relativ zellarmen, dichten und atrophischen Sehnenband. Der Ursprung des pathologischen Geschehens befand sich ihrer Meinung nach im supraaponeurotischen Raum, welcher zwischen der Palmaraponeurose und der Haut lokalisiert ist (110).
Aus histologischen Untersuchungen gehen weiterhin Veränderungen des subkutanen Fettgewebes hervor. HUSTON stellte 1969 die Theorie auf, dass das Kontrakturgewebe innerhalb der Subkutis entsteht und Fett zu fibrösem Gewebe umgewandelt wird (83). MADELUNG hatte bereits im Jahre 1870 die Frage der Beteiligung des Fettgewebes aufgeworfen (106). Während HUNTER und ODGON 1975 eine Adaption des veränderten Bindegewebes an mechanische Belastung beschrieben (85), ging MARTINI 1985 von einem hypoplastischen Charakter des Bindegewebes aus (107).
1972 sind die Veränderungen der Nerven und der Nervenendigungen, im Besonderen der Vater-Pacini-Körperchen (= große Lamellenkörperchen von Nervenfasern in der Unterhaut für Wahrnehmung von Vibration) von CHOUKOV und WASSILEV näher untersucht worden (36). Sie stellten bei der Untersuchung der Vater-Pacini-Körperchen bei Dupuytrenkranken fest,
dass die Nervenfasern des inneren Kolbens verschwunden waren. An ihre Stelle waren proliferierte kollagene Fibrillen getreten.
Die reiche Gefäßproliferation bei der Dupuytrenschen Erkrankung stellt einen Gegensatz zur Gefäßarmut der normalen Aponeurose dar. Diese Gefäßveränderungen gehen mit abnorm verhärteten und verdickten Gefäßwänden einher und werden von einigen Autoren als ursächliches Agens betrachtet (162). Auch in der Umgebung der Dupuytren-Veränderungen, beispielsweise im angrenzenden Fettgewebe, sind im Vergleich zu den normalen Verhältnissen vermehrt Gefäße zu beobachten (113, 132, 152).
Bereits 1902 beschrieb JANNSEN eine auffallende Gefäßvermehrung (123).
Eine Bestätigung bekam der Befund 1958 von NEZELOF und TUBIANA, welche eine deutliche Verdickung der Muskelwand bemerkten (132).
Bis heute haben die verschiedenen histologischen Befunde es nicht ermöglicht, den Ursprung dieser Erkrankung zu präzisieren. Sie können lediglich zur Unterstützung von Theorien hinsichtlich der Ätiologie herangezogen werden.
1.4. Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie der Dupuytrenschen Erkrankung ist bis heute nicht abschließend geklärt. Zahlreiche Theorien wurden aufgestellt, sie sind in ihrem Spektrum jedoch uneinheitlich und nicht befriedigend.
Festzustehen scheint allerdings, dass es nicht einen auslösenden Faktor für die Erkrankung gibt, sondern dass eine multifaktorielle Genese vorliegt (45).
Auch GELDMACHER hoffte 1970 nicht mehr darauf nur einen Erreger zu finden. Seiner Meinung nach müssten exogene Faktoren (wie z.B.
Infektionen, chronische Intoxikationen, Traumen, mechanisch und vegetativ- nervale Irritationen) mit einer dominant vererblichen Disposition zusammentreffen, welche dann zu Entmischungszuständen der Bindegewebsgrundsubstanz führen, die dann eine Bindegewebsproliferation induzieren (59).
Wegen der Vielzahl an Erklärungsversuchen werden im Folgenden die häufigsten Hypothesen aufgeführt:
1.4.1. Traumatische Theorie
Ebenso alt wie die Dupuytren-Historie selbst ist auch der Versuch, einen Zusammenhang zwischen einem Trauma der Hand und der Entstehung der digitopalmaren Kontraktur herzustellen.
Vom Patienten selbst wird nicht selten eine Verletzung für den Beginn der Erkrankung verantwortlich gemacht. Da Traumen der Hand im täglichen Leben sehr häufig auftreten, sind diese Angaben allerdings kritisch zu werten.
In einigen Fällen scheint der Zusammenhang jedoch auffällig häufig zu bestehen, dass er einer eingängigen Untersuchung bedarf (169). Das chronische, beruflich bedingte Trauma ist von besonderem Interesse.
Die von DUPUYTREN 1831 herangezogene Traumatheorie wurde schon ein Jahr später von GOYRAND in Zweifel gezogen, der weder im Beruf noch in den Gewohnheiten seiner beiden jeweils beidhändig erkrankten Patienten ätiologische Hinweise erkennen konnte (46, 66). COOPER führte im Jahre 1823 Arbeiten mit Hammer, Ruder und Pflug als Ursache an (41). MILLESI fand 1981 in seinem Patientengut 25,7% sogenannte Kopfarbeiter, 23,3%
Angestellte mit leichten manuellen Arbeiten und 51% Handarbeiter (123).
BECK sah 1954 die Dupuytren Kontraktur bei 7,19% von 4835 Pressluftarbeitern (6). HUESTON dagegen hielt im Jahre 1963 Beruf und Trauma für bedeutungslose Faktoren. Er glaubte an die herabgesetzte Handaktivität als auslösenden Faktor bei Dupuytren-Diathese (82). Für eine Anerkennung als Berufserkrankung gab es im Jahre 1964 nach BÜRKLE DE LA CAMP keinen Grund (34). MARX und SCHUNK lehnten den Einfluss der Arbeitsschwere und auch der die Handinnenfläche belastende Arbeit als maßgebliche Faktoren bei der Entstehung oder Verschlimmerung einer Dupuytrenschen Kontraktur ab (108). BAUMGARTEL und LUCK veröffentlichten ähnliche Ergebnisse (4, 104). Jedoch bestätigten MARX und SCHUNK im Jahre 1982 mit ihrer Exposition zum Vibrationstrauma die von BECK 1949 gefundenen Auffälligkeiten bei einer an über 20.000 Zechenangestellten durchgeführten Morbiditätsstudie (5, 11).
In der Literatur sind Einzelbeispiele der Anerkennung der Dupuytrenschen Kontraktur als Unfallfolge bekannt. Die Anerkennung der Verschlimmerung der Dupuytren-Erkrankung als Unfallfolge konnte nicht nachgewiesen werden (173). Auch FISK war im Jahre 1970 der Meinung, dass Trauma und
Ätiologie sich nicht beeinflussen. Ein prädisponierter Patient würde früher oder später an der Dupuytrenschen Kontraktur erkranken. Allerdings sei eine Beziehung zwischen einer einmaligen Verletzung und dem Auftreten einer lokalisierten Dupuytrenschen Erkrankung möglich (52).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine einmalige Verletzung der Hand eine Reaktion hervorrufen kann, welche der Dupuytrenschen Kontraktur ähnelt, oder die Aufmerksamkeit des Patienten auf eine vorher unbeobachtet gebliebene Läsion der Hand lenkt; allerdings verursacht ein einmaliges Trauma die Dupuytrensche Erkrankung nicht (52).
1.4.2. Neurogene Theorie
Unter den verschiedenen ätiologischen Faktoren wird seit 1883 auch der neurogene Ursprung in Betracht gezogen. Frühere Beobachtungen bezogen sich neben den zerebralen und spinal lokalisierten Erkrankungen (wie z. B.
Apoplexia cerebri, Epilepsie, Paralysis progressiva, Myelitis) auch auf Schädigungen des Plexus brachialis - in erster Linie dabei des Nervus ulnaris und auf Beschädigung der mit ihm verlaufenden sympathischen Fasern (126, 137, 142, 150, 151). MUMENTHALER nahm im Jahre 1970 an, dass die chronische Reizung der Fasern des N. ulnaris in erster Linie in der Ellenbogengegend auftritt. Die oft erwähnte Einwirkung von erblichen Faktoren sah er in der Vererbung gewisser anatomischer Anomalien (127).
MLLESI stellte allerdings 1970 die Gegenbehauptung auf, dass die Ausfälle des N. ulnaris im Bereich der Hand zum größeren Teil nicht eine Ursache, sondern vielmehr eine Folge der Dupuytrenschen Kontraktur darstellen. Sie seien Ausdruck einer Kompression des N. ulnaris in der Guyonschen Loge bzw. knapp distal davon durch Kontrakturstränge (122). SCHOLZ und DAVIS erklärten das Zustandekommen der Erkrankung durch eine Störung der Gefäßinnervation (44, 150). Auch anhand einer klinischen Studie, in der elektroklinische Untersuchungen im Jahre 1971 durch SZENDRÖI und GALAMBOS durchgeführt wurden, wird angenommen, dass eine Läsion des Ulnarisnerves für die Genese der Dupuytrenschen Kontraktur verantwortlich ist. In dieser Studie wurde an 50 Dupuytren-Patienten eine neurologische Untersuchung durchgeführt. Bei 23 Patienten wurde auf einer oder beiden Seiten die Leitungsgeschwindigkeit der motorischen Nervenfasern des N.
ulnaris gemessen. Aufgrund der geringen gefundenen klinischen Symptome und Herabsetzung der Leitungsgeschwindigkeit wird angenommen, dass eine N. ulnaris-Läsion eine Bedeutung für die Genese der Erkrankung haben könnte (158).
1981 stellte MiILLESI die These auf, dass sich aus der Ulnarisläsion nie eine dauerhafte Schädigung entwickelt. Diese Tatsache führt er darauf zurück, dass der Kontrakturstrang mit zunehmender Kontraktur des Fingers nach palmar bogensehnenartig vorspringt und dadurch der Druck auf den Nerven allmählich nachlässt (123).
1.4.3. Hereditäre Theorie
Da vorwiegend Menschen nordeuropäischer Abstammung unter der Dupuytrenschen Erkrankung leiden und zudem familiäre Häufungen auftreten, während die Krankheit bei Afrikanern und Asiaten weitgehend unbekannt ist, kann man eine genetische Determinierung des Leidens nicht ausschließen (82, 96, 103, 116). GOYRAND wies bereits 1834 auf eine hereditäre Komponente bei der Entstehung der Dupuytren-Kontraktur hin (66). Durch ausgedehnte Untersuchungen durch EARLY und LING wurde der hereditäre Faktor gesichert. LING untersuchte die Familien von 50 Dupuytren-Patienten und erklärte danach einen monogenen, dominanten Vererbungsmodus für wahrscheinlich (48, 102).
Der prozentuale Anteil der positiven Familienanamnesen wird in der Literatur unterschiedlich hoch angegeben. MILLESI wies 1981 hereditäres Vorkommen in 27 % der Fälle, SKOOG im Jahre 1974 dagegen in 44 % der Fälle nach (123, 15). Die Darstellung überzeugender familiärer Häufung sagt allerdings nach MUMENTHALER noch nichts darüber aus, was eigentlich vererbt wird:
Entweder eine abnorme Reaktionsbereitschaft der anatomischen normalen Palmarfaszie oder aber auch eine endogene Stoffwechselstörung (127).
Tendenziell fällt auf, dass der Morbus Dupuytren in Ländern mit geringer Bevölkerungsdichte vorherrscht (vgl. Tabelle 1.6.1; S. 23) und sich in einer ethnischen Gruppe ausweitet. Aufgrund des Erbgangs mit hoher Expressivität erkranken vornehmlich Männer, und zwar überwiegend mit keltischen Vorfahren. Ungefähr 1500-50 v. Chr. entwickelten diverse keltische Stämme eine hochstehende Zivilisation, die vorwiegend durch die Römer ausgelöscht
wurde (111). Folglich ist die Prävalenz in den Mittelmeerländern niedrig. Es lässt sich ein deutliches Nord-Süd-Gefälle feststellen.
Dabei demonstriert BROUET im Jahre 1986 eine Besonderheit hinsichtlich der Verbreitung der Dupuytrenschen Kontraktur unter der französischen Bevölkerung. Bedingt durch die Invasion Südfrankreichs und Siziliens durch den Bruder von Wilhelm dem Eroberer im Jahre 1066, gibt es in Toulon zum einen blauäugige Bewohner, die auf nordische Vorfahren zurückgehen und eine deutliche Befallhäufigkeit mit Dupuytren-Kontraktur zeigen, zum anderen dunkeläugige Touloner. Letztere sind römischen Ursprungs und von der Erkrankung weniger befallen. Mit 17% verzeichnet die Mittelmeerstadt Toulon die höchste Prävalenz (22). Vergleichbare Häufigkeitsangaben stellte man für die gleichfalls durch die Invasoren okkupierte Normandie und die Bretagne fest. Diese Erscheinungen lassen sich nur zum Teil durch genetische Spontanmutationen erklären. Wahrscheinlicher ist eine ethnische Migration, die z.B. dazu führte, dass in der Region Osaka und Kobe in Japan eine ähnliche Dupuytren-Inzidenz vorherrscht wie unter der nordeuropäischen Bevölkerung (49).
1.4.4. Korrelation zwischen Alkohol und Morbus Dupuytren
Angaben zur Korrelation zwischen Alkohol und Morbus Dupuytren waren bislang vielfach ambivalent.
WEGMANN und GEISER hielten 1964 den chronischen Äthylismus für eine Ursache oder einen Teilfaktor der Dupuytrenschen Kontraktur. Sie sahen die Dupuytren-Erkrankung selbst als ein Verdachtszeichen für chronischen Alkoholabusus an (165).
KOSTECK nahm im Jahre 1965 bei Alkoholikern einen Daueralarmzustand des Mesenchyms an, der eine bindegewebige Reaktion auf diverse Noxen (intercurrente Infekte, Traumata, Unterernährung) darstellt. Diese allgemeine Mesenchymreaktion führe dann unter anderem zu einer Dupuytrenschen Kontraktur (95).
Während bei HURST im Jahre 1990 der Anteil der regelmäßigen Alkoholkonsumenten mit 35,5% bei der Kontrollgruppe und 39% unter den Dupuytren Patienten annähernd gleich war, lag die Quote der Gewohnheitstrinker mit digitopalmarer Kontraktur nach BRENNER im Jahre
2001 lediglich bei 14,7% (20, 86). BRADLOW stufte 23% seiner Patienten als starke Trinker
ein (17). Wegen der häufig fehlenden Objektivität des täglichen Alkoholkonsums verraten jedoch anamnestische Angaben zum Äthylmissbrauch meist mehr über den untersuchenden Chirurgen - und insbesondere seinen Standpunkt hinsichtlich Alkoholgenuss - als über die tatsächlich konsumierte Alkoholmenge des Dupuytren-Kranken. Basierend auf dem AUDIT ( Alcohol Use Disorders Identification Test ) der WHO wies BURGE 1997 für die Region Oxford/ Großbritannien in ihrer prospektiven Studie nach, dass der Alkoholverbrauch der Dupuytren- Gruppe mit 7,3 Einheiten denjenigen der Kontrollgruppe mit 5,4 Einheiten wöchentlich signifikant übersteigt (33).
RABINOWITZ zufolge verursacht Alkohol eine unvollständige Oxidation einzelner Fettsäuren, einen exzessiven Octanoatanstieg sowie eine konsekutive Leberhypoxie. Pathologische Gewebskonzentrationen von Methylesthern, freiem Cholesterol, kann man in Dupuytren-Resektaten finden.
Verminderten faszialen Phospolipiden standen signifikante Erhöhungen von Octanoat und anderen kurzkettigen Fettsäuren gegenüber. Diese Marker der lipogenetischen Aktivität scheinen somit Ausdruck einer milden Hypoxie zu sein, welche eine Fibroblastenproliferation einerseits zur Leberzirrhose und andererseits zur digitopalmaren Fibromatose anregen kann (129, 138).
1.4.5. Korrelation zwischen Nikotinabusus und Morbus Dupuytren Beeinträchtigungen der lokalen Mikrozirkulation und die Generation von Sauerstoffradikalen werden sowohl für die äthyltoxische Dupuytren- Pathogenese als auch für die Verknüpfung zwischen Nikotinabusus und der Flexionskontraktur herangezogen. Bei AN liegen beispielsweise im Jahre 1988 Häufungen von 68,2% Nikotinabusus unter Dupuytren-Erkrankten vor (1). In einer Studie konnte BURGE nachweisen, dass bei 22 Dupuytren- Patienten der jährliche Zigarettenkonsum bei 16,7 Päckchen liegt, während der durchschnittliche jährliche Verbrauch von Vergleichsgruppen pro Jahr mit 12,0 Päckchen angegeben wird (33).
1.4.6. Korrelation zwischen Diabetes mellitus und Morbus Dupuytren Die Assoziation zwischen der Dupuytrenschen Kontraktur und Diabetes mellitus wird ebenso als ätiologischer Faktor angesehen. Nach Hochrechnungen der WHO wird die Zahl der Diabetiker von derzeit etwa 140 Millionen auf 3 Milliarden bis zum Jahr 2025 ansteigen. In Deutschland alleine leben bereits über fünf Millionen Betroffene. Das entspricht etwa 6%
der Gesamtbevölkerung, wobei der Anteil der Typ 2-Diabetiker bei ca. 90%
liegt (78).
PAESLACK betrieb 1962 umfangreiche Studien mit Diabetikern und einer Kontrollgruppe. Bei seinen Patienten bestand jedoch keine Korrelation zwischen Auftreten und Schweregrad der Dupuytren-Kontraktur einerseits und dem Schweregrad des Diabetes und dem Insulinverbrauch andererseits. Für ihn stand fest, dass die Dupuytrensche Kontraktur keine Folge oder Symptom des manifesten Diabetes ist, da sie häufig schon vor dessen Ausbruch besteht.
Er führte beide Erkrankungen auf einen gemeinsamen genetischen Faktor zurück. Die Dupuytren-Erkrankung sei nicht eine Folge des Diabetes, es würden vielmehr gemeinsame unbekannte Auslösefaktoren existieren (134).
Auch GÜNTHER fand 1972 unter Diabetikern eine Häufung von Dupuytren Kranken. Er verstand die Kontraktur als Spätkomplikation (68).
BRENNER beschrieb im Jahre 2001in seiner Studie eine häufigere Assoziation (8,2%) zwischen der Dupuytren-Kontraktur und Diabetes mellitus als in anderen Literaturmitteilungen (20).
Zu erwähnen bleibt, dass Blutzuckerkranke in der Regel einen moderaten Krankheitsverlauf durchlaufen und mehrheitlich keiner chirurgischen Intervention bedürfen (3, 19).
1.4.7. Korrelation zwischen Epilepsie und Morbus Dupuytren Schon LUND beobachtete 1941 ein auffallend hohes Vorkommen der Dupuytrenschen Kontraktur bei Epileptikern in Skandinavien. Er sah den ursächlichen Faktor in der bei Epileptikern angewandten Luminalmedikation.
Wie auch SKOOG im Jahre 1948 nahm LUND an, dass Barbitursäurederivate (= Luminal) das Bindegewebe pathologisch beeinflussen und somit, obschon nicht alleine krankmachend, den Krankheitsprozeß auslösen und dessen Verlauf mitbestimmen können (105, 152).
HUESTON war 1963 der Meinung, dass die Fingerkontraktur in Kombination mit einer Epilepsie schwerere Grade erreicht, eine schlechtere Prognose besitzt und zu Rezidiven neigt. Er vermutet ein Zusammentreffen erblicher Faktoren (vgl. 95).
WEGMANN und GEISER allerdings führen 1964 das gemeinsame Auftreten auf chronischen, bei Epileptikern gehäuft auftretenden Alkoholismus zurück (165).
Die in der Normalbevölkerung mit 0,5% auftretende Epilepsie registrierte BRENNER im Jahre 2001 in Zusammenhang mit dem Morbus Dupuytren in 1,3% der Fälle (20). Diese Zahl ist deutlich geringer als die Ergebnisse anderer Autoren, die zwischen 3 und 8,6% schwanken (55, 86).
Neben diesen Verbindungen zu anderen Erkrankungen werden als Ursache der Dupuytren-Erkrankung autoimmunologische Vorgänge, chronische Entzündungen, periphere Durchblutungsstörungen und gutartige Gewebsneubildungen vermutet. Ein gesicherter Beweis fehlt jedoch (29).
Die hier aufgeführten Theorien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sie versuchen einen Überblick über wichtige und wahrscheinliche Erklärungsversuche zur Ätiologie des Morbus Dupuytren wiederzugeben.
1.5. Verwandte Erkrankungen
Außerhalb der Manifestationsorte der Dupuytrenschen Kontraktur gibt es eine Anzahl von Bindegewebsveränderungen, die dieser sehr ähnlich sind (125).
Zu den Begleiterkrankungen des Morbus Dupuytren zählen Bindegewebserkrankungen an anderen Körperstellen, die in Beziehung zum Morbus Dupuytren der Hand stehen und das gleiche histologische Bild aufweisen (28). Diese histologischen Bilder gleichen sich teilweise so stark, dass einige Autoren Überlegungen anstellen, ob es sich hier um eine Erkrankung, die an mehreren Körperregionen auftritt, handeln könnte (27, 97, 124, 152, 155).
Gleichartige Veränderungen können auch im Bereich der Fußsohle gefunden werden. Sie werden mit dem Namen Ledderhose, der 1897 über knotige Irritationen in der Plantaraponeurose berichtete (100), in Verbindung gebracht
und weisen in den meisten Fällen die gleichen histomorphologischen Befunde auf, wie sie für die Dupuytrensche Kontraktur charakteristisch sind. GROHS allerdings trennte 1957 die von LEDDERHOSE beschriebenen Veränderungen scharf von der Dupuytren-Erkrankung, da sich die Knoten der Plantaraponeurose nach seinen Erkenntnissen spontan zurückbilden können, so dass ein anderer Mechanismus anzunehmen sei (67).
Ein verwandtes Krankheitsbild stellt auch die Induratio penis plastica dar, die durch entsprechende Verhärtungen im Bindegewebe der Tunica albuginea zu Knickbildungen des Penis vor allem bei der Erektion führt. Die Erkrankung beginnt wie die Dupuytrensche Kontraktur zwischen dem 40. und 65.
Lebensjahr (72).
Gelegentlich sind alle drei Krankheitsbilder gemeinsam bei einem Patienten festzustellen.
Bei den sogenannten Fingerknöchelpolstern (engl.: knuckle pads) handelt es sich um fibröse, teilweise schmerzhafte Verdickungen der Streckaponeurose über den proximalen Interphalangealgelenken bis zur Erbsengröße. Obwohl sie isoliert auftreten können, gehören sie zum Erscheinungsbild der Dupuytren-Kontraktur und sind gelegentlich deren Vorboten.
Begleitende Fingerknöchelpolster mit der Dupuytrenschen Kontraktur werden in der Literatur zwischen 40% und 75% angegeben (122). HAUER und WILHELM fanden sie im Jahre 1978 bei 12,2% aller Patienten (71), HUESTON gab sie bei 75% der Patienten mit rezidivierender Dupuytren- Kontraktur an (82). Dagegen traten allerdings in der Studie von BRENNER im Jahre 2001 ektope Depots nur in 0,9% der Fälle als penile Fibromatose, des weiteren in 2% als Fingerknöchelpolster und 3,7% der Patienten als Plantarfibromatose auf (20).
Naheliegend ist auch die Beziehung zwischen einer Neigung zu Keloidbildung und der Dupuytrenschen Kontraktur. Denn das Keloid lässt histologische wie auch klinische Ähnlichkeiten, z.B. den nodös-sklerotischen Charakter der Herde, zur Dupuytrenschen Erkrankung erkennen. Einzelfälle beschreibt WINKLER im Jahre 1960, bei denen eine starke Keloiddisposition mit einer vorhandenen Dupuytrenschen Kontraktur kombiniert ist (171). ISELIN empfiehlt 1955 die Bestrahlung der Operationsnarben, um einer Keloidbildung
entgegenzuwirken (89). Auffällig ist allerdings, dass bei einem komplikationslosen Heilungsverlauf nie Narbenkeloide beobachtet werden (123).
1.6. Epidemiologie
1.6.1. Häufigkeit und Verteilung unter den Völkern
Die Angaben über die Erkrankungshäufigkeit für die Gesamtbevölkerung ist als ein unsicherer Faktor anzusehen.
Nach den Ergebnissen von BECK und SCHARIZER wird eine Erkrankungshäufigkeit von ungefähr 2% angegeben. Dieser Wert liegt im Rahmen der Angaben von MEISTER aus dem Jahre 1976, der je nach Altersgruppe eine Inzidenz der nordeuropäischen Bevölkerung zwischen 1,2%
und 5,1% erwähnt. Laut BRENNER sind 1,9 Millionen Menschen durch eine digitopalmare Flexionskontraktur chronisch erkrankt. Betrachtet man allerdings nur die Gruppe der über 60-jährigen Männer, finden sich gar Morbiditätsziffern bis zu 30% (6, 20, 84, 115, 145).
Unter den Autoren herrscht Einigkeit bezüglich der ethnischen Besonderheit der Erkrankung: Es liegt eine Häufung der Dupuytrenschen Kontraktur in der weißen Bevölkerung primär des nordeuropäischen und keltischen Kulturraums vor (20).
Die Inzidenz in der norwegischen Bevölkerung beträgt 9,4% der Männer und 2,8% der Frauen. Während SCHNITZLER im Jahre 1935 die Häufigkeit für Süddeutschland mit 0,15% angibt, beträgt sie in Rheinland-Pfalz unter Männern 9,82% und 3,28% unter Frauen. BECK nennt im Jahre 1954 eine Befallshäufigkeit durch die Dupuytren-Kontraktur von 2,39% unter der Bevölkerung des Ruhrgebietes (6, 149). Tendenziell fällt auf, dass der Morbus Dupuytren in Ländern mit geringer Bevölkerungsdichte vorherrscht, wie die Tabelle 1.6.I. veranschaulicht:
Süd-
Deutschland Ruhrgebiet ehem. DDR vereintes
Deutschland Norwegen
Inzidenz 0,15% 2,39% 2,40% 2,40% 9,40%
Tabelle 1.6.I. (6, 149)
Weltweit variiert die Prävalenz des Morbus Dupuytren beträchtlich. Bei Afrikanern und Asiaten trete die Krankheit so gut wie nie auf (12, 29, 74, 82, 103). Auch GONZALES ist der Ansicht, dass die Fibromatose im südlichen Mittelmeerraum und dem nahen Osten nahezu unbekannt sei (63). Asiaten und Afroamerikaner, ebenso wie Sinti, Roma oder Indianer weisen allenfalls in Einzelfällen eine Dupuytren-Kontraktur auf. So wie zum Beispiel durch den Fallbericht von MENNEN und GRÄBE aus dem Jahre 1979 (117) belegt. In diesem Fall litt der Patient zusätzlich noch unter einem Morbus Ledderhose.
1.6.2. Altersdisposition
Der Morbus Dupuytren tritt sehr häufig in fortgeschrittenem Alter auf, vornehmlich zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr (123). Am zahlreichsten erkranken Patienten um das 50. Lebensjahr. Bei Frauen liegt die größte Erkrankungshäufigkeit im Vergleich zu Männern zehn Jahre später, im sechsten Lebensjahrzehnt (88). Mit zunehmendem Lebensalter der Dupuytren-
Patienten nimmt die Verhältniszahl der Geschlechterverteilung ab (vgl.
Tabelle 1.6.II) (20).
Lebensalter Verhältniszahl
[Jahrzehnte] Männer Frauen
4 16 1
5 14 1
6 7,4 1
7 4,6 1
8 5,4 1
9 2 1
10 1 1
Tabelle 1.6.II
Gechechtervereilung (20)
Über 60 Jahre alte Menschen sind zu 20% erkrankt (82, 145). Je jünger die Patienten sind, desto aggressiver ist der Verlauf der Erkrankung. So müssen bei Patienten die sich zum Zeitpunkt der Erstoperation zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr befinden, oft nach kurzer Zeit Rezidive hingenommen werden.
Nur in wenigen Fällen wird berichtet, dass die Erkrankung bereits bei Patienten unter 21 Jahren auftrat (98, 104). Es wurden aber auch Dupuytren- Patienten im Alter von zehn und zwölf Jahren beschrieben (48, 112).
BERGER und GURR beobachteten 1985 sogar bei einem zweijährigen Kind Veränderungen im Rahmen der Palmaraponeurose im Sinne einer
frühkindlichen Dupuytrenschen Erkrankung. In diesem Fall wurde im Bereich des 2. und 3. Fingerstrahls eine im 7. Lebensmonat aufgetretene Kontraktur beobachtet, die rasch deutlich zunahm. Klinisch war die Diagnostik zunächst nicht eindeutig, jedoch deutete das makroskopische Bild auf eine Dupuytrensche Kontraktur hin. Die mikroskopischen Untersuchungen zeigten Veränderungen, die auch im Rahmen des Dupuytrenschen Kontrakturkreises vorkommen könnten und weisen zusammen mit der positiven Familienanamnese auf eine Frühform der Erkrankung hin (13).
1.6.3. Geschlechtsdisposition
Es erkranken vorwiegend Männer an der Dupuytrenschen Kontraktur, wobei die Angaben über das Geschlechtsverhältnis bei Männern und Frauen zwischen 2:1 und 10:1 schwanken (29).
EARLY fand 1962 eine Altersabhängigkeit der Geschlechtsdisposition, nach der die Erkrankung bei Frauen zwar später beginnt, dann allerdings einen rascheren Verlauf nimmt (48). Interessant ist, dass bei jungen Dupuytren- Patienten unter dreißig Jahren Frauen häufiger als Männer befallen werden (43).
1.6.4. Extremitätenbefall
Wie schon MILLESI anschaulich zeigen konnte, beginnt die Flexionskontraktur überwiegend unilateral, mit zunehmendem Lebensalter manifestiert sie sich jedoch auch an der anderen Hand, so dass die doppelseitige Erkrankung überwiegt (123). Daten, die eine scheinbare Bevorzugung der rechten Hand belegen, stammen hauptsächlich aus Studien, die an operierten Patienten erhoben wurden. Somit verdeutlichen diese Angaben lediglich, dass die Patienten mehrheitlich Rechtshänder waren und demzufolge meist auch im Alltagsleben die rechtsseitige Kontraktur als deutliches Handikap empfanden, weshalb man auch diese Seite primär vermehrt fasziektomierte (20).
Die Erkrankung soll am häufigsten über dem vierten Hohlhandstrahl beginnen. Es folgen, mit absteigender Häufigkeit, der Klein-, der Mittel- und Zeigefinger. Am seltensten soll der Daumen betroffen sein (58, 96).
1.7. Klinisches Bild
1.7.1. Stadieneinteilung
Abbildung 1.7.I.
Fingerextension versus Fingerflexion (115)
Es gibt verschiedene Einteilungen der Erkrankungsstadien der Dupuytrenschen Kontraktur in vier bis fünf Schweregrade. So soll die Vergleichbarkeit von Daten und die Dokumentation gewährleistet sein.
Neben der Einteilung nach MEYERDING und EINARSSON (vgl. 42), sowie der Bewertung der Kontrakturwinkel von TUBIANA und MICHON, ist eine der gebräuchlichen Einteilungen die nach ISELIN und DIECKMANN (60, 123).
Einteilung nach TUBIANA und MICHON:
Stadium 0: keine Läsion vorhanden Stadium N: mit Knoten ohne Kontraktur
Stadium 1: mit der Gesamtkontraktur von 0-45°
Stadium 2: mit der Gesamtkontraktur von 46-90°
Stadium 3: mit der Gesamtkontraktur von 91-135°
Stadium 4: mit der Gesamtkontraktur >135°
Einteilung nach ISELIN und DIECKMANN (1951):
Stadium I: Knoten in der Hohlhand ohne Streckbehinderung Stadium II: Beugekontraktur im Grundgelenk
Stadium III: Beugekontraktur im Grund- und Mittelgelenk Stadium IV: Beugekontrakturen im Grund- und Mittelgelenk, Überstreckhaltung im Endgelenk
Bei der Einteilung nach ISELIN und DIECKMANN findet der Grad der Fingerkontraktur Bedeutung. Der Grad der Einbeziehung von Kutis, Nerven und Gefäßen in den pathologischen Veränderungen bleibt bei dieser Einteilung allerdings unberücksichtigt.
1.7.2. Erkrankungsbeginn und Krankheitsverlauf
Der Beginn der Erkrankung ist schleichend, vom Patienten oft nicht bemerkt oder beachtet. Eine Knotenbildung kann Jahre hindurch unverändert bestehen bleiben oder sich sogar spontan zurückbilden (29). So ist das Initialstadium meistens bereits überschritten, wenn dupuytrenerkrankte Patienten den Arzt aufsuchen. Weil die Patienten erst nach Knoten- und Strangbildungen auf die Veränderungen aufmerksam werden, ist auch der tatsächliche Erkrankungsbeginn schwer feststellbar.
Bei typischem Verlauf beginnt die Erkrankung mit der Ausbildung von knotigen Verdickungen in straffen Faserzügen der Palmaraponeurose über dem vierten und fünften Mittelhandstrahl in der Region der queren Hohlhandfurche (143).
Die typischen Beugekontrakturen treten bei den einzelnen Patienten nach sehr unterschiedlichen Zeiträumen auf. Es finden sich Kontrakturen der Fingergrund- und Mittelgelenke. Die Endgelenke zeigen selten eine Beugekontraktur, weisen aber manchmal auch eine Extensionskontraktur auf (89, 120, 121). Bei einem Teil der Patienten finden sich Abduktionshemmungen und Achsenverdrehungen an den Fingern. Abhängig vom Ausmaß der Bewegungseinschränkung können die Patienten bestimmte Tätigkeiten des täglichen Lebens nicht mehr uneingeschränkt ausführen.
Je nach Erkrankungstyp bilden sich danach in Zeiträumen von einigen Monaten bis Jahren zunehmend strangförmige oder mehr flächenhaft knotige Veränderungen aus. Unbehandelt kommt es im Allgemeinen zum Fortschreiten der Kontraktur bis zum Stadium IV nach ISELIN, in welchem der betroffene Finger gebrauchsunfähig ist und wegen der fixierten Beugehaltung mit Mazerationen der Haut zusätzlich zu Behinderung auch ein hygienisches Problem darstellt. Nicht erkrankte Nachbarfinger werden in diesem Stadium ebenfalls bei der Streckung behindert.
Schmerzen treten nur in Ausnahmefällen auf, wenn Knoten auf Finger- oder Mittelhandnerven drücken. Selbst bei ausgeprägten Veränderungen werden Sensibilitätsstörungen nur selten angegeben und haben dann oft andere Ursachen (z.B. Arthrose, Synovialitis, Sulcus ulnaris-Syndrom). Gelegentlich geben die Patienten einen dumpfen Schmerz in der Hohlhand an, der sie den festen Grobgriff meiden lässt. Die Entstehung dieses Schmerzes wird so erklärt, dass ein kontrakter Strang beim Grobgriff auf einen unter ihm liegenden Nerven drückt. Auch von nächtlichen Schmerzen wird berichtet (60, 123).
Die zeitliche Entwicklung einer Dupuytrenschen Kontraktur von Stadium I bis Stadium IV nach ISELIN ist individuell sehr unterschiedlich. Sie reicht von rascher Progredienz innerhalb weniger Monate bis zu jahrzehntelangem langsamen Fortschreiten. Schubweise Verläufe und Stillstand in jedem Stadium sind keine Seltenheit. Sogar spontane Remissionen können auftreten (30). Von einigen Autoren wird die Ansicht vertreten, dass sich die Erkrankung bei älteren Patienten tendenziell langsamer entwickelt als bei jüngeren (28, 82).
Trotz der Gutartigkeit der Erkrankung kommen auch Verläufe vor, die einen fulminanten Charakter aufweisen. Bei diesen treten die Veränderungen selbst nach ausgedehnten Resektionen der Palmaraponeurose, in den übrigen Fasersystemen der palmaren Hand rasch erneut auf. Ohne Exstirpation führen sie zu atypischen Kontrakturformen (75, 123, 143).
In der nachfolgenden Abbildung 1.7.II. werden die Ausprägungsformen der Dupuytrenschen Kontraktur, sowie die Inzisionslinienen veranschaulicht:
Abbildung 1.7.II. (91)
a) Hauteinziehung b) Kontenbildung c) Strangbildung (Frühform)
1.7.3. Diagnose
Besondere Verfahren oder Untersuchungen zur Erkennung einer Dupuytrenschen Erkrankung gibt es nicht. Das Vorhandensein der Dupuytren- Kontraktur und der Stränge an der typischen Lokalisation ist pathognomonisch und so typisch, dass bei der Diagnose nur Schwierigkeiten auftreten sollten, wenn sie mit anderen Krankheiten derselben Hand kombiniert ist (29, 32).
MILLESI berichtet 1965 über das Phänomen der passageren Hauteinziehung im Frühstadium bei forcierter Krallenstellung der betroffenen Finger (121).
Die Erfassung von Frühstadien ist von wissenschaftlichem Interesse, wenn auch aus der Diagnose dieser Frühform keine therapeutischen Konsequenzen gezogen werden können (123). Diagnostische Schwierigkeiten bereiten nur isolierte Stränge oder Knoten in atypischer Lokalisation, wie beispielsweise Kontrakturstränge an den Fingerseitenflächen. Typische Zeichen sind das Fehlen von Fett zwischen den kontrakten Strängen und der Epidermis, die harten Knoten und die Verdickungen in der Hand (32).
Bei einer fortgeschrittenen Dupuytrenschen Kontraktur finden sich gelegentlich Mykosen in den Zwischenfingerfalten, welche präoperativ saniert werden müssen. Wenn ein Rezidiv vorliegt, muss zwischen echten Rezidiven, Neubildungen und Narbenkontrakturen unterschieden werden.
1.8. Therapie
Eine ursächliche Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur gibt es aufgrund der mangelnden Kenntnis über ihre Ätiologie nicht (24, 28, 43, 61, 64, 74, 133). Angesichts der bestehenden formal- und kausalpathogenetischen Ungewissheiten ist die Therapie bisher auf empirische Verfahren beschränkt (12). Als Behandlungsmöglichkeiten können die konservative und die operative Therapie in Betracht gezogen werden.
1.8.1. Konservative Therapie
Konservativen Maßnahmen kommt derzeit kaum Bedeutung zu (43, 61, 64, 133, 145). Für unterschiedliche konservative Behandlungsverfahren, die empfohlen und auch angewandt wurden, gibt es zahlreiche Beispiele:
Kortisontherapie und Zytostatika Peroxinormtherapie
Ultraschalltherapie
Längerfristige Einnahmen von Vitamin E Bäder und Massagen
Schienung
Hyaluronidasetherapie Röntgenbestrahlung
Alle diese konservativen Behandlungsvorschläge haben in den letzten Jahren einer kritischen Langzeitüberprüfung nicht standgehalten.
Während viele Autoren sich darüber einig sind, dass beispielsweise eine Strahlentherapie keinen positiven Effekt erbringt, da sie das Risiko einer späteren Operation durch Gewebeschädigung beträchtlich erhöht (29, 75), besagen andere Theorien eine Beeinflussung der Veränderung des Bindegewebes durch die Röntgenbestrahlung (143). KÖHLER sieht in der leichten Dupuytrenschen Kontraktur (Grad I nach ISELIN) sogar eine Indikation zur Bestrahlung, da in diesem Stadium der Erkrankung eine Operation nicht zu empfehlen ist. Seiner Studie folgend konnte bei etwa 80%
der Fälle die Erkrankung aufgehalten werden (94). Jedoch wurde auch hier kein vollständiger Rückgang der Kontraktur erreicht.
Ein überzeugender Erfolg einer konservativen Therapie wird heute von der Mehrzahl der Autoren abgelehnt. BUCK-GAMACKO hielt 1976 einzelne Erfolgsberichte angesichts von spontanen Erkrankungsstillständen und Remissionen für nicht beweiskräftig (28).
So verbleibt als Methode der Wahl nur die operative Behandlung. Diese vermag die Erkrankung jedoch auch nicht zu heilen, sondern sie verbessert oder erhält als palliativer Eingriff die Funktion der Hand.
1.8.2. Operationsindikation
Die einzig sinnvolle Maßnahme ist die Operation (30, 58, 64, 160). Jedoch darf die Diagnose Dupuytren-Erkrankung nicht zu dem voreiligen Rückschluss führen, sofort operieren zu müssen (60). Ein I-gradiger Befund (in Anlehnung an ISELIN) beispielsweise stellt im allgemeinen noch keine Operationsindikation dar. Falls der Patient jedoch über subjektive Beschwerden, beispielsweise Schmerzen beim Grobgriff, berichtet, kann auch hier eine Operation erwogen werden. Die Indikation zur Operation, bzw. den genauen Operationszeitpunkt, stellt der Patient somit selbst.
Kommt es zu einer zunehmenden Streckhemmung, sollte mit einer Operation nicht zu lange gewartet werden, damit sich keine sekundären Schrumpfungen der Haut, der Sehnen oder der Gelenkkapseln ausbilden können. MILLESI führt im Jahre 1981 zum Zeitpunkt der beginnenden Streckhemmung in vielen Fällen noch eine komplette Fasziektomie durch, für ihn lassen sich die Vorteile dieses Verfahrens bei einem relativ niedrigen Komplikationsrisiko nutzen. Leider kommen viele Patienten erst, wenn die Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist und sich bereits sekundäre Schrumpfungsprozesse abgespielt haben. Hier ist der optimale Zeitpunkt für eine Operation verpasst (123).
Bei der Indikationsstellung sind Beschwerden, Beruf und Alter des Patienten in die Überlegung zum Zeitpunkt und zur Methode der Operation einzubeziehen.
Bei der Wahl des Zeitpunktes der Operation muss auch die Progredienz der Erkrankung berücksichtigt werden. Bei einem eher langsamen Verlauf, der sich über Jahre hinweg entwickelt hat, kann man eine abwartendere Haltung einnehmen, als bei einem raschen Fortschreiten des Leidens.
Bei beidseitigem Befall wird die zweite Hand frühestens ein viertel Jahr nach der ersten operiert, wobei in der Regel bei unterschiedlichem Grad der Kontraktur die Hand zuerst operiert wird, bei der die Veränderungen weiter fortgeschritten sind (12). Nach BUCK-GRAMCKO erfolgt die Operation der zweiten Hand sogar frühestens ein halbes Jahr nach der Erstoperation. Bei zu rascher Operationsfolge war eine Häufung postoperativer Komplikationen zu beobachten (28).
1.8.3. Verfahrenswahl
Da jede Dupuytrensche Kontraktur ihre eigenen Besonderheiten aufweist, sind immer wieder Variationen in der Operationsplanung sinnvoll, wie zusätzliche Schnittführungen für atypisch lokalisierte Stränge oder ein zweizeitiges Vorgehen. Bei beidhändigem Vorkommen sollte vor der Operation abgewartet werden, bis der Patient die zuerst operierte Hand wieder problemlos bewegen kann (143).
1.8.4. Operationstechniken
COOPER gab im Jahre 1823 als erster Autor die Möglichkeit einer operativen Behandlung an. Wenn sich die Veränderung auf die Aponeurose beschränkte und der Strang schmal war, führte er eine Durchtrennung aus und stellte den Finger in Streckstellung auf einer Schiene ruhig. Waren die Finger selbst befallen, sah er keine Möglichkeit einer Verbesserung des Zustandes (41).
Auch DUPUYTREN nahm die Durchtrennung der Palmaraponeurose vor, ergänzte sie aber durch multiple transversale Inzisionen auch am Finger (46).
Von GOYRAND wurde die Exzision von Kontrakturgewebe durch einen longitudinalen Hautschnitt empfohlen (66). KOCHER nahm 1887 eine Strangresektion in Blutleere von einem Längsschnitt aus vor (93). Die Sorge um Rezidive führte zur totalen Fasziektomie, die nach Einführung der allgemeinen Prinzipien der Handchirurgie bei favorisierten Operateuren zu ausgezeichneten Ergebnissen führte. LEXER exzidierte zusätzlich die Haut der Hohlhand wegen ihrer immer vorliegenden Beteiligung am Krankheitsprozess und nahm Hauttransplantationen vor, um Rezidive zu verhindern. Komplikationen nach den ausgedehnten Eingriffen ließen jedoch
auch weiterhin Verfahren mit begrenzter Ausdehnung der Resektion berechtigt erscheinen (101).
Heute stehen grundsätzlich vier operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:
Die Fasziotomie (Einfache Strangdurchtrennung)
Bei der Fasziotomie als einfachste Maßnahme werden die subkutanen Kontrakturstränge ohne Entfernung des befallenen Fasziengewebes durchtrennt (143). Dieses Verfahren wurde von DUPUYTREN empfohlen. Da es allerdings bereits nach wenigen Monaten zu ausgeprägten Rezidiven kommt, ist dieses Vorgehen nur noch als vorbereitender Eingriff gerechtfertigt, wenn schwerste Strangkontrakturen vorliegen und die Ausgangssituation für eine ausgedehnte Fasziektomie verbessert werden soll (26). In Ausnahmefällen wird diese Methodik bei alten Patienten vorgeschlagen, insbesondere wenn diese Begleiterkrankungen wie Leberleiden, Diabetes mellitus, Gicht, Rheuma oder Angina pectoris aufweisen (23, 166). Der Eingriff ist kurz, schonend und komplikationsarm (163). Allerdings wird die Rezidivquote mit 76% angegeben (104).
Die lokale Exzision
Dieses Verfahren ist wie die Fasziotomie kein routinemäßiger Eingriff.
Indikationen sind zum Beispiel der auf den Kleinfinger beschränkte Strang, Kontrakturstränge in der ersten Zwischenfingerfalte sowie einzelne druckschmerzhafte Knoten an den Fingern ohne Befall der Hohlhand (24). Die lokale Exzision ist als kleiner Eingriff an der Hand relativ schonend und garantiert im allgemeinen einen raschen Heilungsverlauf, da hier lediglich das befallene Gewebe entfernt wird (81). Dennoch kommt ihr nur eine begrenzte Indikation bei isolierten degenerativen Veränderungen im Hohlhand- Fingerbereich zu (28, 64). Auch diese Methode weist eine hohe Rezidivrate auf; nach einer Untersuchung von ZACHARIAE im Jahre 1970 liegt diese bei 70% (174). Häufig wird eine rasche Ausbildung neuer Veränderungen in benachbarten Bindegewebsabschnitten beobachtet.
Wesentlich günstiger bezüglich der Rezidivgefahr sind die radikaleren Verfahren der partiellen oder subtotalen Fasziektomie.
Die partielle Fasziektomie (partielle Entfernung der Palmaraponeurose) Diese Art der Fasziektomie beschränkt sich auf die Herauspräparation lediglich des Stranges aus der Hohlhand bis in den Finger hinein. Dies ist meist der ulnare Teil. Da sich die Erkrankung bei einem Großteil der Patienten nicht in operationswürdiger Weise auf den radialen Anteil ausdehnt, ist dieses Verfahren oft ausreichend (69). Die partielle Fasziektomie kommt bevorzugt bei der reinen Strangform des Morbus Dupuytren, also bei Greisen und bei weiblichen Patienten, in Frage (24). Die Risiken der partiellen Fasziektomie sind geringer als bei der totalen Entfernung der Palmaraponeurose. Es hat sich bewährt bei stärkeren Fingerkontrakturen, Stadium III und IV, in hohem Lebensalter oder aber bei jüngeren Patienten mit Befall nur eines Strahles dieses Verfahren anzuwenden (143). Denn für die älteren Patienten steht in solchen Stadien die Wiedererlangung einer guten Fingerbeweglichkeit bei möglichst ungestörter Wundheilung im Vordergrund. Da aber diese Patienten meistens mehr als einmal operiert werden müssen, gestaltet sich die zweite Operation technisch einfacher, wenn sie in unvernarbten Handanteilen stattfindet (29).
MILLESI wandte diese Methode im Jahre 1981 in weiter fortgeschrittenen Erkrankungsstadien an, d.h. bei Kontraktur des am meisten befallenen Fingers über 45°. Die Rezidivquote gibt er mit 44% an (vgl. 12, 123).
Die komplette oder subtotale Fasziektomie (vollständige Entfernung der Palmaraponeurose)
Bei der kompletten Fasziektomie wird die möglichst vollständige Entfernung der straffen Bindegewebsstrukturen der Hohlhand angestrebt. Sie hat den Vorteil der geringeren Rezidivquote und den Nachteil der größeren Komplikationsquote. Sie ist gerade bei der aggressiv verlaufenden knotigen Dupuytren-Erkrankung angezeigt (24). Liegen mehrere kontrakte Stadien oder eine mehr flächenhafte Verlaufsform mit Befall mehrerer Längsfaserzüge in der Palmaraponeurose vor, ist diese Methode vorzuziehen, vor allem wenn es sich um jüngere Patienten mit schneller Progredienz der Veränderungen handelt (143). Da dieses Verfahren eine umfangreichere Freilegung der Hohlhandstrukturen bedingt, muss bei ihr eine Inzision mit ausgeprägter querer Komponente benutzt werden, was die Präparation in der palmo- digitalen Übergangszone in der Regel erschwert. Auch sind die Möglichkeiten
zum Ausgleich sekundärer Hautschrumpfungen beschränkt. MILLESI empfiehlt ihre Anwendung nur bei Vorliegen günstiger allgemeiner und lokaler Bedingungen und bei Kontraktur des am meisten betroffenen Fingers unter 45° (123, vgl. 59).
1.8.5. Die Fasziektomie ergänzende Eingriffe
Da jede Dupuytrensche Kontraktur ihre eigenen Besonderheiten aufweist, sind immer wieder Variationen in der Operationsplanung sinnvoll, wie zusätzliche Schnittführungen für atypisch lokalisierte Stränge oder ein zweizeitiges Vorgehen im Abstand von zwei bis drei Monaten bei einem ausgedehnten Befund mit Kontrakturen aller vier Langfinger.
Einige der die Fasziektomie ergänzenden Eingriffe seien hier aufgeführt:
Spaltung des Retinaculum flexorum
Kapsulotomie an der Mittelgelenkbeugeseite
Dermatofasziektomie (Ersatz der betroffenen Haut durch Vollhauttrans- plantat)
Arthrodese des PIP-Gelenkes Neurolysen
Arterolysen
Einsatz von OP-Mikroskopen Amputation
Open-Palm -Technik
Auf den zuletzt genannten Eingriff soll an dieser Stelle näher eingegangen werden:
Ist der Wundverschluss im Hohlhandbereich schwierig, so kommt bei Ersteingriffen auch die Anwendung der sogenanten Open-Palm -Technik in Frage (172). Die Open-Palm -Technik, d.h. das Offenlassen der Querwunde nach der Operation der Dupuytrenschen Kontraktur vor allem in der Hohlhand, jedoch auch am Finger ist mit dem Namen McCASH verbunden (109). Doch bereits DUPUYTREN gab 1833 unter den wesentlichen Prinzipien der operativen Behandlung dieser Erkrankung an, die Wunden offen zu lassen und eine Heilung durch Granulation zu erlauben (47). Nach WULLE verheilt die offengelassene Wunde der Hand mit einer feinen zarten