1.7. Klinisches Bild
1.8.5. Die Fasziektomie ergänzende Eingriffe
zum Ausgleich sekundärer Hautschrumpfungen beschränkt. MILLESI empfiehlt ihre Anwendung nur bei Vorliegen günstiger allgemeiner und lokaler Bedingungen und bei Kontraktur des am meisten betroffenen Fingers unter 45° (123, vgl. 59).
1.8.5. Die Fasziektomie ergänzende Eingriffe
Da jede Dupuytrensche Kontraktur ihre eigenen Besonderheiten aufweist, sind immer wieder Variationen in der Operationsplanung sinnvoll, wie zusätzliche Schnittführungen für atypisch lokalisierte Stränge oder ein zweizeitiges Vorgehen im Abstand von zwei bis drei Monaten bei einem ausgedehnten Befund mit Kontrakturen aller vier Langfinger.
Einige der die Fasziektomie ergänzenden Eingriffe seien hier aufgeführt:
Spaltung des Retinaculum flexorum
Kapsulotomie an der Mittelgelenkbeugeseite
Dermatofasziektomie (Ersatz der betroffenen Haut durch Vollhauttrans- plantat)
Arthrodese des PIP-Gelenkes Neurolysen
Arterolysen
Einsatz von OP-Mikroskopen Amputation
Open-Palm -Technik
Auf den zuletzt genannten Eingriff soll an dieser Stelle näher eingegangen werden:
Ist der Wundverschluss im Hohlhandbereich schwierig, so kommt bei Ersteingriffen auch die Anwendung der sogenanten Open-Palm -Technik in Frage (172). Die Open-Palm -Technik, d.h. das Offenlassen der Querwunde nach der Operation der Dupuytrenschen Kontraktur vor allem in der Hohlhand, jedoch auch am Finger ist mit dem Namen McCASH verbunden (109). Doch bereits DUPUYTREN gab 1833 unter den wesentlichen Prinzipien der operativen Behandlung dieser Erkrankung an, die Wunden offen zu lassen und eine Heilung durch Granulation zu erlauben (47). Nach WULLE verheilt die offengelassene Wunde der Hand mit einer feinen zarten
Narbe, die kaum erkennbar ist. Es würden sich keine überschießenden Granulationen bilden und es entständen keine hypertrophen keloidartigen Narben (172). SALVI spricht von einer Heilung durch die first delayed intention (144). Die zarte strichförmige Narbe sei nicht von einer durch primäre Wundheilung entstandenen Narbe zu unterscheiden (7). Die Vorteile dieser Behandlung liegen nach WULLE in der Vorbeugung des Hämatomverhaltens und der Schwellung der Hand. Weiterhin entstehe aufgrund erhöhter Hautspannung keine Wundrandnekrose und es seien weder eine Schiene noch ein Transplantat erforderlich (172).
In der Poliklinik Münster wird diese Methode allerdings schon allein aus ästhetischen Gründen nur im Einzelfall angewandt. Auch sollte die psychische Belastung für den Patienten, welcher beim Verbandswechsel auf die mehr oder weniger offene Anatomie der Hohlhand blicken wird, nicht unterschätzt werden.
1.8.6. Schnittführungen
Die Anzahl der angegebenen Schnittführungen ist groß. Sie kennzeichnet den Weg von der von Unzufriedenheit begleiteten Geschichte der operativen Behandlung der Dupuytren-Kontraktur (9). In der Literatur werden mehr als dreißig verschiedene Schnittführungen angegeben (172), die verschiedene Vor- und Nachteile hinsichtlich der präoperativen Übersicht und der Gefährdung der Hautdurchblutung aufweisen.
Die einzelnen Schnitte lassen sich in Anlehnung an MLLESI in folgende Gruppen gliedern (123):
1. Inzisionen, die im Hohlhandbereich eine ausgeprägte quere Komponente aufweisen
2. Inzisionen, die vorwiegend längs verlaufen 3. Isolierte Inzisionen am Finger
Bei der Wahl der Hautschnitte ist es von großer Bedeutung Durchblutungsstörungen der unterminierten Haut zu vermeiden. Nach den Untersuchungen von CONWAY und STARK aus dem Jahre 1954 weist die Haut der Hohlhandmitte die geringste Gefäßdichte auf und ist am schlechtesten durchblutet. Sie wird von Gefäßen versorgt, die radial auf sie zustreben und im Bereich der Monticuli aus der Tiefe der Haut aufsteigen
(40). Inzisionen im distalen Hohlhandbereich, die parallel zur distalen Beugefalte verlaufen, oder Schnittführungen zwischen dem Thenar oder Hypothenar und der Hohlhandmitte gefährden daher prinzipiell die radiäre Blutversorgung und haben eventuell ein Nekrosenbildung zur Folge.
Nach der in der Vergangenheit häufig benutzten L-förmigen Inzision mit radialgestieltem Lappen wird der quere Hautschnitt in der distalen Hohlhandbeugefurche wegen der kaum sichtbaren Narbe bevorzugt angewendet (31, 112). MILLESI empfiehlt zur bestmöglichen Schonung der Blutgefäßversorgung den Y-förmigen Schnitt in der Hohlhand (123).
Ohne dass andere Verfahren als ungeeignet angesehen werden können, haben sich als Standardinzision hauptsächlich zwei Schnittführungen durchgesetzt.
Für die partielle Fasziektomie empfiehlt sich die totale Z-Plastik in der von Iselin angegebenen Weise, und für eine vollständige Fasziektomie die Mercedes®-Stern- oder Y-förmige Inzision in Hohlhandmitte nach MILLESI (90, 123). Diese kann auch ohne Gefahr mit einer Brunerschen Inzision der Finger verbunden werden, um eine optimale Übersicht zu erhalten.
Nach BRUG besteht heute noch bezüglich der Schnittführung Uneinigkeit, ob der Hautschnitt in den Hohlhandfalten oder möglichst nicht in den Hautfalten verlaufen soll (25). BRUG selber legt den Schnitt grundsätzlich nicht in die Hohlhandfalten, sondern beginnt im Interthenarraum und führt den Schnitt nahezu gerade zwischen dem dritten und vierten Strahl bis zur proximalen Hohlhandquerfalte. Bei betroffenem Klein- oder Ringfinger verwendet er einen Schnitt bis zur jeweiligen Grundgliedbeugefalte, um dann mit einem Bruner-Schnitt fort zu fahren. Falls erforderlich wird eine Z-Plastik mit eingeschaltet. Wenn zusätzlich radiale Finger betroffen sind, verwendet er den Millesi-Schnitt. Allerdings sei nach BRUG die Indikation zu dieser Schnittführung in den letzen 15 Jahren nur bei 2 bis 5% seiner Patienten gegeben (25).
Die Behandlungsmethoden und Schnittführungen der Dupuytrenschen Kontraktur, sowie die Nachbehandlung werden in den Abbildungen 1.8.I 1.8.VII graphisch dargestellt.
Die Abbildungen 1.8.I. und 1.8.II. zeigen die Operationsmethode nach SKOOG.
SKOOG geht davon aus, dass in den längs verlaufenden Fasern die Hauptursache der Dupuytrenschen Kontraktur liegt, und exzidiert deshalb diese Fasern unter Belassung der queren Fasern. Da bei schweren Fällen die Differenzierung längs und quer gerichteter Schwierigkeiten bereiten kann, empfiehlt sich hierbei die Exzision aller Faseranteile (vgl. Abb. 1.8.I.).
Die Abbildung 1.8.II. zeigt ausgeführte Z-Plastiken nach Exzision des Kontrakturgewbes.
Abb. 1.8.I. Schnittführung (91) Abb. 1.8.II. postoperatives Ergebnis (91)
Die Y-V-Methode ist in den nachfolgenden Abbildungen 1.8.III. und 1.8.IV.
wiederum mit Schnittführung und Operationsergebnis dargestellt.
Abb. 1.8.III. Schnittführung Abb. 1.8.IV. Postoperatives Ergebnis (91)
Die Abbildungen 1.8.V.- 1.8.VII. veranschaulichen die Längsinzision und die Z-Plastik.
Abb. 1.8.V. Schnittführung (91)
Bei der Abpräparation der Haut ist das Skalpell in verschiedener Winkelrichtung zu führen, um Hautquetschungen zu vermeiden. Manchmal ist hierbei auch der Messerrücken hilfreich. Die Verwendung verschiedener
Skalpellklingen und Scheren erleichtert ein präzises operatives Vorgehen (Abbildung 1.8.V.).
Abb. 1.8.VI. Exzision der Palmaraponeurose Abb. 1.8.VII. Nachbehandlung (91)
Bei der Exzision ist das Operationsgebiet großzügig freizulegen, damit die Palmaraponeurose in möglichst atraumatischer Technik vollständig entfernt werden kann. Die Präparation ist zwischen die Mittelhandstrahlen hinein und auf die Beugeseiten der Finger fortzusetzen, damit auch hier das Kontrakturgewebe komplett reseziert werden kann. Besondere Beachtung muß hierbei dem Verlauf der Gefäßnervenbündel gelten, die durch Verziehung unter einem bogigen Strang verborgen oder in das Kontrakturgewebe einbezogen sein können. Dieses darf deshalb erst nach genauer Identifikation der Strukturen reseziert werden (Abb. 1.8.VI.).
Nach Lösen der Blutleere ist auf exakte Blutstillung zu achten und gegebenenfalls eine Drainage einzulegen. Kann die Haut in der Hohlhand nach Aufheben der Kontraktur nicht spannungsfrei geschlossen werden, kann evtl. die open palm -Technik mit Sekundärheilung angewandt werden. Die Hand wird unter Kompression der Hohlhand verbunden und auf einer dorsalen Gipsschiene für zwei Wochen ruhiggestellt (Abb.1.8.VII.). Aus der Schiene heraus ist frühzeitig mit Übungsbehandlungen zu beginnen (91).
1.8.7. Operationsablauf (in der Klinik und Poliklinik für Unfall- und Handchirurgie in Münster)
Die Operation wird immer in Blutleere durchgeführt, da diese für die Übersicht und Identifikation der wichtigen anatomischen Strukturen der Hand unabdingbar ist.
Die Operation verläuft in zwei Phasen. Zuerst erfolgt der Hautschnitt mit der Anlage von Z-Plastiken und der Präparation der Dupuytrenschen Verwachsungen sowie deren Entfernung bis zur angestrebten freien Streckbarkeit des Fingers. Als zweiter Schritt erfolgt nach Öffnen der Blutleere und Blutstillung durch zehnminütige Kompression und subtile Elektrokoagulation einzelner Hautvenen mit stärkerer Blutung, die unter Umständen zeitlich ebenso aufwendige Hautnaht und die Anlegung des Gipsverbandes.
Bei der kompletten Fasziektomie wird der Hautschnitt Y-förmig angelegt, wobei sich die Schenkel der dreistrahligen Inzision in der Mitte der Hohlhand treffen. Durch Schonung der an den Basen der drei Hautlappen zur Haut aufsteigenden Gefäße, insbesondere im Bereich der Monticuli, lassen sich Durchblutungs- und Wundheilungsstörungen sicher vermeiden.
Bei der partiellen Fasziektomie wird der Hautschnitt als längsgerichtete, zickzack- oder bajonettartige Inzision angelegt, wobei die Beugefalten niemals senkrecht gekreuzt werden. Ist ein Längengewinn zum Ausgleich einer sekundären Hautschrumpfung notwendig, empfiehlt sich ein Längsschnitt mit mehreren Z-Plastiken.
Muss die Haut so dünn abpräpariert werden, dass eine Durchblutungsstörung und damit eine Nekrose der Zipfel unvermeidlich ist, so wird die dünne Haut primär abgetragen und eine Defektdeckung durch ein Hauttransplantat angestrebt, wie es bei der Dermofasziektomie primär geplant ist. Nach Inzision der Haut erfolgt ihre Unterminierung zwischen Haut, Subkutangewebe und Bindegewebskörper.
Amputationen an den kontrakten Fingern sind mit der angegebenen übersichtlichen Technik weitgehend vermeidbar. Nach lange bestehenden Kontrakturen entwickeln sich artikuläre Kontrakturen, so dass weitere Eingriffe zum Erreichen eines frei streckbaren Fingers notwendig werden. In erster Linie handelt es sich um die Kapsulotomie an den proximalen
Interphalangealgelenken nach Curtis. Führt diese Maßnahme nicht zur passiven freien Streckbarkeit, dann erfolgt die beidseitige ovaläre Exzision der lateralen Teile des Fibrocartilago volaris und aus dem Ligamentum volare accessorium. Reicht die Kapsulektomie nicht zur Funktionsverbesserung aus, dann können auch noch Eingriffe an den Beugesehnen das Gleichgewicht zwischen Beugern und Streckern wieder herstellen. Letztendlich ist auch eine Arthrodese des proximalen Interphalangealgelenkes in 25° bis 35°
Beugestellung zu erwägen (175).
Beachtet werden sollte auf jeden Fall, dass das Ziel der Operation die Funktionsverbesserung der Hand ist. Übertriebene Radikalität muss im Sinne der Schonung von Gefäßen, Nerven, Sehnen und der Haut vermieden werden.
1.8.8. Nachbehandlung (in der Klinik und Poliklinik für Unfall- und Handchirurgie in Münster)
Postoperativ wird nach Stillen der Blutung, Einlage einer Redon-Drainage und Wundverschluss ein Kompressionsverband angelegt. Zusätzlich wird eine dorsale Unterarm-Gipsschiene zur Ruhigstellung so angelegt, dass alle Fingergelenke frei beweglich sind.
Dadurch ist es möglich bereits 24 bis 48 Stunden postoperativ mit Bewegungsübungen der Finger zu beginnen. Auch mit dem Schulter- und Ellenbogengelenk werden Bewegungsübungen durchgeführt.
Der erste Verbandswechsel stellt einen Teil der Operation dar und liegt damit in de Hand des Operateurs. Ein erster Verbandswechsel mit definitiver Gipsabnahme, Wundkontrolle und Neuanlage eines leichteren Verbandes findet etwa am fünften bis siebten postoperativen Tag statt. Nach einer weiteren Woche (etwa zwölfter bis vierzehnter postoperativer Tag) findet die Entfernung des Hautnahtmaterials statt und es wird mit Warmwasserübungen begonnen, die täglich mehrmals für jeweils 5 bis 10 Minuten durchgeführt werden.
Bei Komplikationen wie Nekrosebildung, schlechten Durchblutungs-verhältnissen, Infektionszeichen, Nahtinsuffizienzen oder Mazerationen ist die Kontrolle engmaschiger und häufiger vorzunehmen. Der Patient soll in solchen Fällen weiter in der Obhut des Operateurs oder eines erfahrenen Arztes verbleiben.
Eigenbeübung der Finger durch aktives und passives Strecken und Dehnen sind sinnvoll. Zur Massage der Narbenbereiche werden lediglich Hausmittel wie Vaseline oder Melkfett empfohlen. Eine spezielle Narbenpflege wird, ebenso wie Krankengymnastik für die Hand, nicht verordnet. In sehr seltenen Fällen kann Ergotherapie für die Hand indiziert sein.
Wenn keine Komplikationen auftreten, kann der Verlauf frühestens nach etwa drei bis sechs Wochen zeigen, ob es zu einer unbemerkten Nervläsion gekommen ist, falls sich die Sensibilitätsstörung nicht verbessert.
1.8.9. Komplikationen
Die operative Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur durch erfahrene Handchirurgen führt bei kritischer Beurteilung in etwa 80 - 87% zu guten oder sehr guten Ergebnissen (54, 76, 112, 130, 141, 174). Doch trotz exakter atraumatischer Operationstechnik, ungestörter Wundheilung und adäquater Vor- und Nachbehandlung sind Komplikationen verschiedenster Art möglich (130). McFARLANE gibt die Gesamtkomplikationsrate mit 17 bis 20% an (111). Allerdings finden sich postoperative Komplikationen vor allem bei trophisch gestörten, pastösen und indurierten Händen (170). Die schwerwiegendste Komplikation stellt die Mangeldurchblutung eines Fingers dar. Vor allem bei Rezidivoperationen muss damit gerechnet werden, dass eine oder beide Arterien bei der vorausgegangenen Operation ligiert worden waren (12). In leichteren Fällen kommt es zu vorübergehenden Schmerzen, die von der Hand zur Schulter hin ausstrahlen, zu geringfügigen Ödemen von Fingern und Hand oder Parästhesien.
Die Infektionsgefahr ist mit weniger als 1% geringer ausgeprägt als in anderen Organen. In der Klinik und Poliklinik für Unfall- und Handchirurgie in Münster liegt die Infektionsrate in einem Zeitraum von 25 Jahren bei 0,68%.
Im schlechtesten Fall kann die Infektion zu einem (Teil-)Verlust des Fingers führen.
In einer Untersuchung von NAGAY im Jahre 1985 waren ein Drittel der auftretenden Komplikationen Sudeck-ähnliche neutrophische Störungen, die als Folge eines schmerzbedingten Nervenirritationssyndroms im Operationsgebiet erklärt worden sind. Aus diesem Grund testete er die zweizeitige operative Behandlung der Dupuytrenschen Kontraktur. Hierbei
dient der erste Akt in Form der halboffenen Fasziotomie gleichzeitig als Bindegewebstest . Bei 42 operierten Patienten ließen sich in keinem Fall bleibende, zur Invalidität führende neutrophische Komplikationen beobachten (130).
WILHELM und ENGLERT befassten sich 1989 mit der Problematik der bis heute nicht zur Verfügung stehenden exakten Parameter für den zu erwartenden postoperativen Verlauf. Als Ursache postoperativer Ödeme erkannten sie eine venöse Abflussstörung im Bereich der Vena subclavia. Aus diesem Grund stelle die präoperative Abklärung der venösen Abflußverhältnisse eine wichtige diagnostische Maßnahme zur Absicherung der Indikationsstellung und zur prognostischen Beurteilung des postoperativen Verlaufes und der Behandlungsdauer dar (170).
EIDE und JURGEIT beobachteten im Jahre 1984 eine bessere Wundheilung und bessere frühfunktionelle Ergebnisse durch die Anwendung des Fibrinklebers Tissucol® als zusätzlichen Wundverschluss. Auch die Ausdehnung von Hohlhandhämatomen bei ausgeprägten Kontrakturen sei durch den Fibrinkleber deutlich zurückgegangen (50).
Eine Heilung der Dupuytren-Erkrankung ist auf operativem Wege bisher nicht zu erwarten. Durch Überprüfungen von Spätergebnissen zeigt sich in einem hohen Prozentsatz ein Fortbestehen der Krankheitsaktivität in Form eines Rezidives im Bereich einer vorangegangenen Operation oder als fortschreitenden Befall bisher nicht berührter Fasersysteme (12).
1.8.10. Prognose
Der postoperative Heilverlauf bei der Dupuytrenschen Kontraktur wird nicht nur durch das Alter des Patienten und das Stadium der Erkrankung, sondern auch durch das Vorliegen von bestimmten Begleiterkrankungen, sowie durch allgemeine und lokale Faktoren beeinflusst.
Die Einheit von Indikation, Operation und Nachbehandlung ist eine notwendige organisatorische Forderung (9). Die Prognose ist abhängig von der korrekten Wahl der geeigneten Operationsmethode im Einzelfall, sowie vom Erfahrungsgrad des Operateurs. Schlechte Ergebnisse lassen sich nie ausschliessen. Generell ist nach BUCK-GRAMCKO die Aussicht auf Heilung bei älteren Patienten günstiger als bei jüngeren, die durch die sich
summierenden Rezidive und Operationsnarben oft in ihrer Funktion behindert werden. Eine vorübergehende Sensibilitätsstörung durch Irritation der Nerven tritt häufig auf (29, 170).
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* Die deutsche Schreibweise des Namens ist in der Literatur uneinheitlich. Einige Autoren verwenden zwei t : Felix Platter. Die Schreibweise mit einem t entspricht der Schreibweise des Wortstammes, die zu Lebzeiten Platers auf der Titelseite seiner Werke benutzt wurde (8).