Konservative Therapie

1.8. Therapie

Eine ursächliche Therapie der Dupuytrenschen Kontraktur gibt es aufgrund der mangelnden Kenntnis über ihre Ätiologie nicht (24, 28, 43, 61, 64, 74, 133). Angesichts der bestehenden formal- und kausalpathogenetischen Ungewissheiten ist die Therapie bisher auf empirische Verfahren beschränkt (12). Als Behandlungsmöglichkeiten können die konservative und die operative Therapie in Betracht gezogen werden.

1.8.1. Konservative Therapie

Konservativen Maßnahmen kommt derzeit kaum Bedeutung zu (43, 61, 64, 133, 145). Für unterschiedliche konservative Behandlungsverfahren, die empfohlen und auch angewandt wurden, gibt es zahlreiche Beispiele:

Kortisontherapie und Zytostatika Peroxinormtherapie

Ultraschalltherapie

Längerfristige Einnahmen von Vitamin E Bäder und Massagen

Schienung

Hyaluronidasetherapie Röntgenbestrahlung

Alle diese konservativen Behandlungsvorschläge haben in den letzten Jahren einer kritischen Langzeitüberprüfung nicht standgehalten.

Während viele Autoren sich darüber einig sind, dass beispielsweise eine Strahlentherapie keinen positiven Effekt erbringt, da sie das Risiko einer späteren Operation durch Gewebeschädigung beträchtlich erhöht (29, 75), besagen andere Theorien eine Beeinflussung der Veränderung des Bindegewebes durch die Röntgenbestrahlung (143). KÖHLER sieht in der leichten Dupuytrenschen Kontraktur (Grad I nach ISELIN) sogar eine Indikation zur Bestrahlung, da in diesem Stadium der Erkrankung eine Operation nicht zu empfehlen ist. Seiner Studie folgend konnte bei etwa 80%

der Fälle die Erkrankung aufgehalten werden (94). Jedoch wurde auch hier kein vollständiger Rückgang der Kontraktur erreicht.

Ein überzeugender Erfolg einer konservativen Therapie wird heute von der Mehrzahl der Autoren abgelehnt. BUCK-GAMACKO hielt 1976 einzelne Erfolgsberichte angesichts von spontanen Erkrankungsstillständen und Remissionen für nicht beweiskräftig (28).

So verbleibt als Methode der Wahl nur die operative Behandlung. Diese vermag die Erkrankung jedoch auch nicht zu heilen, sondern sie verbessert oder erhält als palliativer Eingriff die Funktion der Hand.

1.8.2. Operationsindikation

Die einzig sinnvolle Maßnahme ist die Operation (30, 58, 64, 160). Jedoch darf die Diagnose Dupuytren-Erkrankung nicht zu dem voreiligen Rückschluss führen, sofort operieren zu müssen (60). Ein I-gradiger Befund (in Anlehnung an ISELIN) beispielsweise stellt im allgemeinen noch keine Operationsindikation dar. Falls der Patient jedoch über subjektive Beschwerden, beispielsweise Schmerzen beim Grobgriff, berichtet, kann auch hier eine Operation erwogen werden. Die Indikation zur Operation, bzw. den genauen Operationszeitpunkt, stellt der Patient somit selbst.

Kommt es zu einer zunehmenden Streckhemmung, sollte mit einer Operation nicht zu lange gewartet werden, damit sich keine sekundären Schrumpfungen der Haut, der Sehnen oder der Gelenkkapseln ausbilden können. MILLESI führt im Jahre 1981 zum Zeitpunkt der beginnenden Streckhemmung in vielen Fällen noch eine komplette Fasziektomie durch, für ihn lassen sich die Vorteile dieses Verfahrens bei einem relativ niedrigen Komplikationsrisiko nutzen. Leider kommen viele Patienten erst, wenn die Erkrankung bereits weit fortgeschritten ist und sich bereits sekundäre Schrumpfungsprozesse abgespielt haben. Hier ist der optimale Zeitpunkt für eine Operation verpasst (123).

Bei der Indikationsstellung sind Beschwerden, Beruf und Alter des Patienten in die Überlegung zum Zeitpunkt und zur Methode der Operation einzubeziehen.

Bei der Wahl des Zeitpunktes der Operation muss auch die Progredienz der Erkrankung berücksichtigt werden. Bei einem eher langsamen Verlauf, der sich über Jahre hinweg entwickelt hat, kann man eine abwartendere Haltung einnehmen, als bei einem raschen Fortschreiten des Leidens.

Bei beidseitigem Befall wird die zweite Hand frühestens ein viertel Jahr nach der ersten operiert, wobei in der Regel bei unterschiedlichem Grad der Kontraktur die Hand zuerst operiert wird, bei der die Veränderungen weiter fortgeschritten sind (12). Nach BUCK-GRAMCKO erfolgt die Operation der zweiten Hand sogar frühestens ein halbes Jahr nach der Erstoperation. Bei zu rascher Operationsfolge war eine Häufung postoperativer Komplikationen zu beobachten (28).

1.8.3. Verfahrenswahl

Da jede Dupuytrensche Kontraktur ihre eigenen Besonderheiten aufweist, sind immer wieder Variationen in der Operationsplanung sinnvoll, wie zusätzliche Schnittführungen für atypisch lokalisierte Stränge oder ein zweizeitiges Vorgehen. Bei beidhändigem Vorkommen sollte vor der Operation abgewartet werden, bis der Patient die zuerst operierte Hand wieder problemlos bewegen kann (143).

1.8.4. Operationstechniken

COOPER gab im Jahre 1823 als erster Autor die Möglichkeit einer operativen Behandlung an. Wenn sich die Veränderung auf die Aponeurose beschränkte und der Strang schmal war, führte er eine Durchtrennung aus und stellte den Finger in Streckstellung auf einer Schiene ruhig. Waren die Finger selbst befallen, sah er keine Möglichkeit einer Verbesserung des Zustandes (41).

Auch DUPUYTREN nahm die Durchtrennung der Palmaraponeurose vor, ergänzte sie aber durch multiple transversale Inzisionen auch am Finger (46).

Von GOYRAND wurde die Exzision von Kontrakturgewebe durch einen longitudinalen Hautschnitt empfohlen (66). KOCHER nahm 1887 eine Strangresektion in Blutleere von einem Längsschnitt aus vor (93). Die Sorge um Rezidive führte zur totalen Fasziektomie, die nach Einführung der allgemeinen Prinzipien der Handchirurgie bei favorisierten Operateuren zu ausgezeichneten Ergebnissen führte. LEXER exzidierte zusätzlich die Haut der Hohlhand wegen ihrer immer vorliegenden Beteiligung am Krankheitsprozess und nahm Hauttransplantationen vor, um Rezidive zu verhindern. Komplikationen nach den ausgedehnten Eingriffen ließen jedoch

auch weiterhin Verfahren mit begrenzter Ausdehnung der Resektion berechtigt erscheinen (101).

Heute stehen grundsätzlich vier operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:

Die Fasziotomie (Einfache Strangdurchtrennung)

Bei der Fasziotomie als einfachste Maßnahme werden die subkutanen Kontrakturstränge ohne Entfernung des befallenen Fasziengewebes durchtrennt (143). Dieses Verfahren wurde von DUPUYTREN empfohlen. Da es allerdings bereits nach wenigen Monaten zu ausgeprägten Rezidiven kommt, ist dieses Vorgehen nur noch als vorbereitender Eingriff gerechtfertigt, wenn schwerste Strangkontrakturen vorliegen und die Ausgangssituation für eine ausgedehnte Fasziektomie verbessert werden soll (26). In Ausnahmefällen wird diese Methodik bei alten Patienten vorgeschlagen, insbesondere wenn diese Begleiterkrankungen wie Leberleiden, Diabetes mellitus, Gicht, Rheuma oder Angina pectoris aufweisen (23, 166). Der Eingriff ist kurz, schonend und komplikationsarm (163). Allerdings wird die Rezidivquote mit 76% angegeben (104).

Die lokale Exzision

Dieses Verfahren ist wie die Fasziotomie kein routinemäßiger Eingriff.

Indikationen sind zum Beispiel der auf den Kleinfinger beschränkte Strang, Kontrakturstränge in der ersten Zwischenfingerfalte sowie einzelne druckschmerzhafte Knoten an den Fingern ohne Befall der Hohlhand (24). Die lokale Exzision ist als kleiner Eingriff an der Hand relativ schonend und garantiert im allgemeinen einen raschen Heilungsverlauf, da hier lediglich das befallene Gewebe entfernt wird (81). Dennoch kommt ihr nur eine begrenzte Indikation bei isolierten degenerativen Veränderungen im Hohlhand-Fingerbereich zu (28, 64). Auch diese Methode weist eine hohe Rezidivrate auf; nach einer Untersuchung von ZACHARIAE im Jahre 1970 liegt diese bei 70% (174). Häufig wird eine rasche Ausbildung neuer Veränderungen in benachbarten Bindegewebsabschnitten beobachtet.

Wesentlich günstiger bezüglich der Rezidivgefahr sind die radikaleren Verfahren der partiellen oder subtotalen Fasziektomie.

Die partielle Fasziektomie (partielle Entfernung der Palmaraponeurose) Diese Art der Fasziektomie beschränkt sich auf die Herauspräparation lediglich des Stranges aus der Hohlhand bis in den Finger hinein. Dies ist meist der ulnare Teil. Da sich die Erkrankung bei einem Großteil der Patienten nicht in operationswürdiger Weise auf den radialen Anteil ausdehnt, ist dieses Verfahren oft ausreichend (69). Die partielle Fasziektomie kommt bevorzugt bei der reinen Strangform des Morbus Dupuytren, also bei Greisen und bei weiblichen Patienten, in Frage (24). Die Risiken der partiellen Fasziektomie sind geringer als bei der totalen Entfernung der Palmaraponeurose. Es hat sich bewährt bei stärkeren Fingerkontrakturen, Stadium III und IV, in hohem Lebensalter oder aber bei jüngeren Patienten mit Befall nur eines Strahles dieses Verfahren anzuwenden (143). Denn für die älteren Patienten steht in solchen Stadien die Wiedererlangung einer guten Fingerbeweglichkeit bei möglichst ungestörter Wundheilung im Vordergrund. Da aber diese Patienten meistens mehr als einmal operiert werden müssen, gestaltet sich die zweite Operation technisch einfacher, wenn sie in unvernarbten Handanteilen stattfindet (29).

MILLESI wandte diese Methode im Jahre 1981 in weiter fortgeschrittenen Erkrankungsstadien an, d.h. bei Kontraktur des am meisten befallenen Fingers über 45°. Die Rezidivquote gibt er mit 44% an (vgl. 12, 123).

Die komplette oder subtotale Fasziektomie (vollständige Entfernung der Palmaraponeurose)

Bei der kompletten Fasziektomie wird die möglichst vollständige Entfernung der straffen Bindegewebsstrukturen der Hohlhand angestrebt. Sie hat den Vorteil der geringeren Rezidivquote und den Nachteil der größeren Komplikationsquote. Sie ist gerade bei der aggressiv verlaufenden knotigen Dupuytren-Erkrankung angezeigt (24). Liegen mehrere kontrakte Stadien oder eine mehr flächenhafte Verlaufsform mit Befall mehrerer Längsfaserzüge in der Palmaraponeurose vor, ist diese Methode vorzuziehen, vor allem wenn es sich um jüngere Patienten mit schneller Progredienz der Veränderungen handelt (143). Da dieses Verfahren eine umfangreichere Freilegung der Hohlhandstrukturen bedingt, muss bei ihr eine Inzision mit ausgeprägter querer Komponente benutzt werden, was die Präparation in der palmo-digitalen Übergangszone in der Regel erschwert. Auch sind die Möglichkeiten

zum Ausgleich sekundärer Hautschrumpfungen beschränkt. MILLESI empfiehlt ihre Anwendung nur bei Vorliegen günstiger allgemeiner und lokaler Bedingungen und bei Kontraktur des am meisten betroffenen Fingers unter 45° (123, vgl. 59).