Vor- und Nachteile der Mittelbereiche als regionale

Im Zusammenhang mit dem demographischen Wandel und z. T. starken Be-völkerungsrückgängen in ländlichen Regionen wird die Kooperation von Ge-meinden innerhalb von Mittelbereichen und die integrierte Konzeption von Maßnahmen zur Sicherung der Daseinsfürsorge in den Mittelzentren als ein zentrales Instrument der Raumplanung gesehen, um gleichwertige Lebensbe-dingungen in den Teilräumen zu gewährleisten (vgl. Segebade 2011). Die Mit-telbereiche haben sich bereits als geeigneter räumlicher Rahmen erwiesen, die Bereitstellung mittelzentraler Funktionen und die interkommunale Kooperati-on im Bereich der Grundversorgung unter Berücksichtigung der ökKooperati-onomischen Tragfähigkeit abzubilden (vgl. Kuhn & Schröder 2009). In den Bereichen Bil-dungsplanung und Einzelhandelsnahversorgung werden die Mittelbereiche als regionale Analyseebene in verschiedenen Bundesländern bereits eingesetzt.

Auch werden in der Landes- und Regionalplanung z. T. die Ausstattung mit und die Erreichbarkeit von ambulanten Versorgungsangeboten im Rahmen des Zen-trale-Orte-Konzepts beschrieben, wobei eine Verzahnung zwischen Raumpla-nung und BedarfsplaRaumpla-nung bislang nicht stattfindet (vgl. Hillingardt 2010).

In vier Fällen wird in der aktuellen Definition der Mittelbereiche die trenn-scharfe Zuordnung nach Bundesländern jedoch durchbrochen, was Regelungsbe-darf bei der Verwendung der Mittelbereiche als regionale Ebene bei Planung und Ressourcenallokation schafft. Die Sicherstellung liegt in der Verantwortung der re-gionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) bzw. der Bundesländer, die nur für ihre Region zuständig sind. Für einige Gemeindeverbände der Mittelbereiche Geesthacht, Bremen, Bremerhaven und Hamburg musste daher im Zuge der Be-darfsplanung eine rechtssichere Sonderlösung gefunden werden (vgl. BPlR Anlage 3.1), die in den folgenden Analysen übernommen wird. An dieser Stelle wird durch die Analyse nach KV-Regionen die lebensweltliche Einteilung vermutlich durch-brochen, da die Bewohner dieser neuen Mittelbereiche traditionell die ärztliche Versorgung in den anliegenden Großstädten Bremerhaven, Bremen und Hamburg

in Anspruch zu nehmen scheinen, was bei den ursprünglichen BBSR-Einteilun-gen berücksichtigt wurde. Solange die Aufgabe der Sicherstellung der Versorgung bei den einzelnen regionalen KVen und Bundesländern liegt, ist dieses Problem nicht zu lösen. In der Bedarfsplanung besteht zudem die Möglichkeit aufgrund regionaler Besonderheiten von der BBSR-Einteilung der Mittelbereiche individuell auf regionaler Ebene abzuweichen (vgl. § 99 Abs. 1 SGB V). In einigen KV-Regi-onen wurde von dieser Möglichkeit im Jahr 2013 Gebrauch gemacht⁷. Soweit die verwendeten Datengrundlagen von der Veränderung der Mittelbereichszuschnitte laut der Bedarfspläne 2013 betroffen sind, wurden diese Veränderungen für die Analysen übernommen. Insgesamt werden so im Folgenden 879 Mittelbereiche analysiert.

Ein Nachteil der Mittelbereiche ist die bislang eingeschränkte Datenverfüg-barkeit für diese räumliche Einheit. Für die Analysen können neue Daten auf Mittelbereichsebene häufig nur über die Aggregation von Gemeinde- oder Ge-meindeverbandsdaten ermittelt werden, die aus Datenschutzgründen häufig nicht veröffentlicht werden. Allerdings können Schätzverfahren wie die „small area analysis“ Datengrundlagen, die auf regionaler Ebene vorliegen, für kleinräu-mige Analysen auf Ebene der Mittelbereiche erschließen (vgl. Kroll & Lampert 2011; Nowossadeck, Kroll et al. 2011). Etabliert sich das Zentrale Orte Konzept in einem so großen Feld wie dem Gesundheitswesen, ist davon auszugehen, dass sich die Datengrundlage für die Mittelbereiche künftig verbessert. Bis dahin werden alle bei den statistischen Landesämtern auf Gemeindeebene verfügbaren Datengrundlagen für die Annäherung der Parameter, die zur Analyse der regi-onalen Zusammenhänge von Versorgungsbedarf, Inanspruchnahme und Ange-bot von ärztlichen Leistungen benötigt werden, geprüft und ggf. verwendet.

Die Planung der ambulanten Versorgung der Hausärzte nach Mittelbereichen ist ein Novum und wurde in den zum 30.06.2013 veröffentlichten Bedarfsplänen der KVen erstmals umgesetzt. Die positiven Erfahrungen in der KV Brandenburg, wo bereits seit dem 24. November 2010 auf Beschluss des Landesausschuss der

7 In Bayern wurde ein Mittelbereich geteilt, in Mecklenburg-Vorpommern wurden fünf Mittelbereiche geteilt und eine Verschiebung von Gemeindeverbänden vorgenommen, in Sachsen erfolgten zwei Zusammenlegungen, drei Verschiebungen und zwei Tei-lungen von Mittelbereichen und in Schleswig-Holstein wurden die acht an Hamburg angrenzenden Mittelbereiche zu zweien zusammengefasst und fanden drei Verschie-bungen von Gemeindeverbänden (Berücksichtigung Insellage) statt.

Ärzte und Krankenkassen die von der Gemeinsamen Landesplanungsabteilung Berlin-Brandenburg definierten 46 Mittelbereiche als Planungsbereiche zu Grun-de gelegt werGrun-den, sprechen für eine erfolgreiche Einführung Grun-der Mittelbereiche als wohnortnahe Planungsebene in Gesamtdeutschland. Auch für die stationä-re Versorgung, insbesondestationä-re für Krankenhäuser der Grundversorgung, werden die Mittelbereiche als gute Planungs- und Versorgungsregionen empfohlen (vgl.

Spangenberg 2012).

Trotz einer erforderlichen Anpassung der Mittelbereichsstruktur in vier Fäl-len, um eine KV-genaue Abgrenzung zu gewährleisten, und einer noch einge-schränkten Datenverfügbarkeit eignen sich die Mittelbereiche für die Analyse der Zusammenhänge zwischen Bedarf, Inanspruchnahme und Angebot bei all-gemeinen ärztlichen Fachgruppen mit wohnortnahem Versorgungsauftrag da-her aus den folgenden Gründen:

• Traditionelle Verhaltensmuster der Bevölkerung bei der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen können abgebildet werden und die grenzüberschreiten-de Inanspruchnahme ist durch die Konzeption grenzüberschreiten-der Mittelbereiche minimal.

• Das Erreichbarkeitskriterium beim Zuschnitt der Mittelbereiche garantiert die Wohnortnähe des regionalen Analysekonzeptes.

• Einflussfaktoren auf den Versorgungsbedarfs wie Arbeitsmarktsituation, Um-welteinflüsse, soziale Struktur oder Bildungsstruktur der Bevölkerung lassen sich auf Ebene der Mittelbereiche abbilden und lassen eine Analyse der re-gionalen Heterogenität zu, ohne zu kleinräumig und zu werden und weisen damit eine geringere Anfälligkeit für regionale Ausreißer auf.

Für Arztgruppen, die ein großes Einzugsgebiet der Patienten aufweisen, weil Pa-tienten bereit sind längere Strecken für einen Arztbesuch zurück zu legen und die ein spezialisiertes Versorgungsangebot leisten (z. B. fachärztlich tätige Inter-nisten, Anästhesisten), sind die Mittelbereiche hingegen ein zu kleinräumiges Konzept, das der überörtlich tätigen Funktion dieser Arztgruppen nicht gerecht werden würde (vgl. Fülöp, Kopetsch et al. 2009). Bei diesen Arztgruppen kön-nen die Raumordnungsregiokön-nen, ebenfalls Bestandteil des Zentrale Orte Kon-zepts des BBSR, eine geeignete räumliche Planungsebene bilden. Diese Arbeit beschränkt sich aufgrund der gegenwärtigen Diskussion um kleinräumige Pla-nung und regionale Einflussmöglichkeiten ausschließlich auf die hausärztliche Versorgung und damit auf die Mittelbereiche als Analyseebene.

Exkurs: Regionale Differenzierung der Großstädte

Die Großstädte bilden bei der Analyse des Zusammenhangs zwischen Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme der hausärztlichen Versorgung eine besondere Herausforderung.

Eine kleinräumige Betrachtung ist unter der Maßgabe der Wohnortnähe der Versor-gung auch hier notwendig, kann allerdings durch das Konzept der Mittelbereiche nicht gewährleistet werden, da hier die Großstädte nicht weiter untergliedert werden, sondern als eine räumliche Einheit betrachtet werden. Die Funktion des Kernzentrums, das An-gebote des höheren Bedarfs vorhält, wie bei den Mittelbereichen der Fall, verteilt sich in Großstädten auf mehrere Teilzentren. Diese sind allerdings nicht gesondert gekenn-zeichnet. Im Vergleich zu ländlichen und kleinstädtischen Regionen ist in Großstädten typischerweise die Mobilität der Bevölkerung innerhalb der Stadt (tägliche Pendelwege zwischen Arbeitsplatz, Kita, Schule, Einkaufen, Kulturangebote etc.), begünstigt durch ausgeprägte Infrastruktureinrichtungen, besonders hoch. Dabei entstehen innerhalb der Stadt z. T. ausgeprägte Wanderungsbeziehungen, die nicht notwendigerweise mit der Bedarfsplanung ausgeglichen werden müssen/können.

Das Beispiel Berlin hat allerdings in der Vergangenheit gezeigt, dass innerhalb einer Großstadt sehr große Versorgungsunterschiede im ambulanten Bereich bestehen kön-nen, die sich nicht mit dem Ziel der gleichwertigen Lebensverhältnisse vereinbaren lassen (vgl. Pieper & Schweikart 2009). Hier wurden im Jahr 2003 die innerstädtischen Planungsbezirke zu einem einzigen Planungsbereich vereinigt, was Praxisverlagerun-gen von sozial schwachen in einkommensstarke Stadtbezirke zur Folge hatte (vgl.

Kopetsch & John 2012). Laut Gesundheitssenator Czaja et al. (2012) ist die aktuelle vertragsärztliche Versorgungssituation in den Bezirken nicht am morbiditätsbeding-ten und soziokulturellen Versorgungsbedarf der Bevölkerung ausgerichtet und verhält sich eher konträr zu diesem: In Bezirken mit hoher Morbidität gibt es vergleichsweise wenig Ärzte und umgekehrt.

Der Morbiditätsatlas Hamburg, den die Behörde für Gesundheit und Verbrau-cherschutz der Stadt Hamburg beauftragt hat, zeigt, dass auch hier die Krankheits-last auf Stadteilebene sehr heterogen verteilt ist und sich dadurch in den Teilräumen sehr unterschiedliche Anforderungen an die medizinische Versorgung ergeben (vgl. Erhart, Hering et al. 2013). Die Landeskonferenz Versorgung, die seit Anfang 2013 Aufgaben eines gemeinsamen Landesgremiums nach § 90a SGB V in Ham-burg übernimmt, soll sich künftig mit den Fragen der Berücksichtigung regionaler Disparitäten zwischen Stadtteilen auseinandersetzten und dafür die Datengrundla-ge des Morbiditätsatlas nutzen.

In Berlin hat das im März 2013 eingerichtete Gemeinsame Landesgremium nach

§ 90a SGB V bereits eine Empfehlung zur Versorgungssteuerung auf Bezirksebene in einem Letter of Intent verfasst⁸. Danach soll ein Sozialindex bei der Ermittlung des hausärztlichen Versorgungsgrades auf Bezirksebene berücksichtigt werden und die Zulassungsgremien bei Entscheidungen über Praxisverlegungen nach § 24 Abs. 7 der

8 Vgl. http://www.berlin.de/imperia/md/content/sen-gesundheit/gesundheitspolitik/

landesgremium/2013_09_18_letter_of_intent.pdf?start&ts=1382682856&file=2013_

09_18_let ter_of_intent.pdf, letzter Zugriff am 12.03.2014.

Ärzte-ZV nur noch Umzüge von Ärzten aus besser in schlechter versorgte Bezirke ermöglichen. Allerdings sind die Zulassungsausschüsse per Gesetz nicht weisungs-gebunden und können die Vereinbarung des Landesgremiums ignorieren.

Die verfügbare Datengrundlage zur gesundheitlichen Versorgung und demografi-schen, sozioökonomischen oder anderen Einflussfaktoren auf Stadtteils- oder Stadt-bezirksebene ist für die deutschen Großstädte sehr heterogen: Jede Stadt pflegt eine eigene Datenbank, ein statistisches Jahrbuch o. ä. mit unterschiedlichen regionalen In-dikatoren⁹. Es besteht bislang kein einheitliches Konzept, wie mit regionalen Disparitä-ten innerhalb der Großstädte, die als ein Planungsbereich definiert sind, umgegangen werden soll. Die fehlende Vergleichbarkeit der Datengrundlagen und Abgrenzungen der regionalen Gebiete innerhalb der Großstädte (z. B. 25 Stadtbezirke in München bei insgesamt 1,38 Mio. Einwohnern und 12 Stadtbezirke in Berlin bei 3,5 Mio. Ein-wohnern) erschwert eine Versorgungsanalyse, die den anderen Planungsregionen in Deutschland entspricht. Zudem ist unklar nach welchen Kriterien entschieden wird, ob eine kleinräumige Analyse unterhalb der Mittelbereichsebene in einer Stadt not-wendig ist oder nicht. In der vorliegenden Analyse wird daher von einer weiteren Dif-ferenzierung der Großstädte unterhalb der Ebene der Mittelbereiche abgesehen.